AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...

Monaten in eine höhere Pflegestufe oder von nicht erheblicher zu erheblicher Pflegebedürftigkeit
eingestuft wird.
1. Allgemeines
(1) Der Anspruch auf vollstationäre Pflege ist zunächst davon abhängig, dass häusliche
oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen
Falles nicht in Betracht kommt.
Vollstationäre Pflege kann nach den konkretisierenden Aussagen in den Pflegebedürftigkeits-Richtlinien
(vgl. Ziffer 4.4) insbesondere erforderlich sein bei
- Fehlen einer Pflegeperson,
- fehlender Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen,
- drohender oder bereits eingetretener Überforderung der Pflegepersonen,
- drohender oder bereits eingetretener Verwahrlosung des Pflegebedürftigen,
- Selbst- und Fremdgefährdungstendenzen des Pflegebedürftigen,
- räumlichen Gegebenheiten im häuslichen Bereich, die keine häusliche Pflege ermöglichen,
und durch Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes
(§ 40 Abs. 4 SGB XI) nicht verbessert werden können.
Bei Schwerstpflegebedürftigen kann die Erforderlichkeit von vollstationärer Pflege wegen
Art, Häufigkeit und zeitlichem Umfang des Pflegebedarfs unterstellt werden.
(2) Die aufgezeigten Kriterien machen deutlich, dass es individuell von den Betroffenen
abhängt, ob die Notwendigkeit der Pflege in vollstationären Einrichtungen gegeben ist.
Dies entspricht auch dem in § 2 SGB XI garantierten Selbstbestimmungsrecht der Pflegebedürftigen.
Als Leistung ist bei einer nicht erforderlichen vollstationären Pflege (§ 43
Abs. 4 SGB XI) ein Zuschuss zu den pflegebedingten Aufwendungen bis zur Höhe der in
§ 36 Abs. 3 Nr. 1 und 2 SGB XI für die jeweilige Pflegestufe genannten Höchstbeträge
vorgesehen. Bei der Pflegestufe III wird von der Erforderlichkeit der vollstationären Pflege
ausgegangen. Somit kann in diesen Fällen die Leistung nach § 43 Abs. 2 Nr. 3 und 4 SGB
XI zur Verfügung gestellt werden.
2. Leistungsinhalt/Leistungshöhe
(1) Die Pflegekassen übernehmen die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen
für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der sozialen Betreuung in pauschalierter
Form.
Seite 4 zu § 43 SGB XI