AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...
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Mit stationären Hospizen können Versorgungsverträge als stationäre Pflegeeinrichtung nach § 72 Abs. 1 SGB XI geschlossen werden, wenn die Voraussetzungen des § 71 SGB XI erfüllt sind, das Hospiz einen Versorgungsauftrag wünscht und das Einvernehmen nach § 72 Abs. 2 SGB XI hergestellt wird. Versicherte, die in ihrer letzten Lebensphase zur palliativ-medizinischen Versorgung in ein stationäres Hospiz aufgenommen werden, haben bei Vorliegen der Voraussetzungen Anspruch auf einen Zuschuss nach § 39a Abs. 1 SGB V gegenüber ihrer Krankenkasse. Nach § 39a Abs. 1 Satz 3 SGB V sind diese Zuschüsse allerdings nachrangig gegenüber den Leistungen anderer Sozialleistungsträger. Leistungen anderer Sozialleistungsträger sind insbesondere die Leistungen nach dem SGB XI. Ausgehend von der Zielsetzung, dass Versicherte, die in einem stationären Hospiz aufgenommen werden, einer Krankenhausbehandlung nicht mehr bedürfen bzw. eine Versorgung im Haushalt oder in der Familie kurzfristig nicht realisierbar ist, handelt es sich bei einem Aufenthalt in einem Hospiz – auch wenn das Hospiz als stationäre Pflegeeinrichtung zugelassen ist – immer um eine vorübergehende Maßnahme. Dies ist vergleichbar mit der Zielsetzung der Kurzzeitpflege. Sofern die leistungsrechtlichen Voraussetzungen der §§ 42 und 43 SGB XI sowie des § 39a Abs. 1 SGB V vorliegen, sind bei Hospizaufenthalten vorrangig die Kurzzeitpflege und die vollstationäre Pflege auszuschöpfen. Etwaige Restbeträge sind durch den Zuschuss nach § 39a Abs. 1 SGB V abzudecken. Beispiel Ein Pflegebedürftiger mit der Pflegestufe II befindet sich vom 01.08. bis 28.09.2008 in einem Hospiz Tagesbezogener Bedarfssatz des Hospizes 194,25 EUR ./. Eigenleistung des Hospizes für Erwachsene (10 v. H.) 19,43 EUR = allgemeine Vergütungsklasse 174,82 EUR Das Hospiz ist zugleich als stationäre Pflege- einrichtung zugelassen. Der Pflegesatz in der Pflegeklasse II beträgt 133,15 EUR + Unterkunft und Verpflegung 16,51 EUR + Investitionskosten 25,16 EUR = Heimentgelt 174,82 EUR Die Krankenkasse zahlt einen satzungsgemäßen Zuschuss nach § 39a Abs. 1 Satz 2 SGB V in Höhe von 149,10 EUR (Stand: 01.01.2008) Zeitraum vom 01.08. bis 31.08.2008 Rechnung des Hospizes in Höhe von 5.419,42 EUR (31 Tage x 174,82 EUR) Leistung der Pflegekasse nach § 42 SGB XI (vom 01.08. bis 12.08. = 12 Tage x 133,15 EUR = Seite 7 zu § 42 SGB XI
1.597,80 EUR) 1.470,00 EUR Leistung der Pflegekasse nach § 43 SGB XI (vom 13.08. bis 31.08. = 19 Tage x 174,82 EUR = 3.321,58 EUR davon 75 v. H. = 2.491,19EUR) 1.279,00 EUR Gesamtleistung der Pflegekasse 2.749,00 EUR Leistung der Krankenkasse nach § 39a Abs. 1 SGB V (31 Tage x 149,10 EUR = 4.622,10 EUR) 2.670,42 EUR Zeitraum vom 01.09. bis 28.09.2008 Rechnung des Hospizes in Höhe von (28 Tage x 174,82 EUR) 4.894,96 EUR Leistung der Pflegekasse nach § 43 SGB XI (vom 01.09. bis 28.09. = 28 Tage x 174,82 EUR = 4.894,96 EUR davon 75 v. H. = 3.671,22 EUR) 1.279,00 EUR Leistung der Krankenkasse nach § 39a Abs. 1 SGB V (28 Tage x 149,10 EUR = 4.174,80 EUR) 3.615,96 EUR Durch das Zusammentreffen der drei Leistungsarten hat der Pflegebedürftige keinen Eigenanteil zu tragen. Seite 8 zu § 42 SGB XI
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1.597,80 EUR) 1.470,00 EUR<br />
Leistung <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>kasse nach § 43 SGB XI<br />
(vom 13.08. bis 31.08. = 19 Tage x 174,82 EUR =<br />
3.321,58 EUR davon 75 v. H. = 2.491,19EUR) 1.279,00 EUR<br />
Gesamtleistung <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>kasse 2.749,00 EUR<br />
Leistung <strong>der</strong> Krankenkasse nach § 39a Abs. 1 SGB V<br />
(31 Tage x 149,10 EUR = 4.622,10 EUR) 2.670,42 EUR<br />
Zeitraum vom 01.09. bis 28.09.2008<br />
Rechnung des Hospizes in Höhe von<br />
(28 Tage x 174,82 EUR) 4.894,96 EUR<br />
Leistung <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>kasse nach § 43 SGB XI<br />
(vom 01.09. bis 28.09. = 28 Tage x 174,82 EUR =<br />
4.894,96 EUR davon 75 v. H. = 3.671,22 EUR) 1.279,00 EUR<br />
Leistung <strong>der</strong> Krankenkasse nach § 39a Abs. 1 SGB V<br />
(28 Tage x 149,10 EUR = 4.174,80 EUR) 3.615,96 EUR<br />
Durch das Zusammentreffen <strong>der</strong> drei Leistungsarten hat <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>bedürftige keinen Eigenanteil<br />
zu tragen.<br />
Seite 8 zu § 42 SGB XI
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