AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...

Sofern die Tages- und Nachtpflegeeinrichtungen eine sog. "Abwesenheitsvergütung" aufgrund
der bestehenden vertraglichen Regelungen berechnen, ist diese bei der Leistungsgewährung
bis zu den in § 41 SGB XI genannten Beträgen zu berücksichtigen.
Fahrkosten werden nicht gesondert erstattet; sie sind Bestandteil der mit den teilstationären
Pflegeeinrichtungen vereinbarten Pflegesätze.
In der Regel werden neben der Tages- und Nachtpflege
- die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI,
- das Pflegegeld nach § 37 SGB XI,
- eine Kombination von Pflegesachleistung und Pflegegeld nach § 38 SGB XI
in Anspruch genommen.
In Fällen der Kombination von Tages- und Nachtpflege mit Pflegesachleistungen erfüllt die
Pflegekasse nach dem Grundsatz des Vorrangs der häuslichen Pflege zunächst die Forderung
des ambulanten Pflegedienstes (Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI).
3.2 Kombination der Pflegesachleistungen mit Tages- und Nachtpflege
Werden neben der Tages- und Nachtpflege nur Pflegesachleistungen in Anspruch genommen,
darf der Gesamtanspruch je Kalendermonat das 1,5-fache der in § 36 Abs. 3
und 4 SGB XI vorgesehenen Leistungshöchstbeträge der jeweiligen Pflegestufe nicht übersteigen.
Der Anspruch auf Pflegesachleistungen bleibt dabei in voller Höhe erhalten,
soweit Leistungen der Tages- und Nachtpflege im Umfang von bis zu 50 v. H. der Leistungshöchstbeträge
nach § 41 Abs. 2 SGB XI in Anspruch genommen werden. Wird Tages-
und Nachtpflege im Umfang von mehr als 50 v. H. der Leistungshöchstbeträge nach
§ 41 Abs. 2 SGB XI in Anspruch genommen, wird der Sachleistungsanspruch um den über
50 liegenden Vomhundertsatz gemindert. Eine Aufstockung des Sachleistungsanspruchs
auf über 100 v. H. der Leistungshöchstbeträge nach § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI
erfolgt hingegen bei Inanspruchnahme der Leistungen der Tages- und Nachtpflege im
Umfang von weniger als 50 v. H. nicht. Dies gilt auch für den umgekehrten Fall der Inanspruchnahme
der Pflegesachleistungen unterhalb von 50 v. H. der in § 36 Abs. 3 und 4
SGB XI vorgesehenen Höchstbeträge.
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