AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...

1.3 Zuzahlung
(1) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Pflegehilfsmittel
eine Zuzahlung in Höhe von 10 v. H., höchstens jedoch 25 EUR je Pflegehilfsmittel,
zu zahlen. Eine Zuzahlungspflicht besteht nicht bei zum Verbrauch bestimmten
Pflegehilfsmitteln sowie bei leihweise überlassenen Pflegehilfsmitteln.
(2) In analoger Anwendung der Regelung des § 62 SGB V ist die Zuzahlung für Versicherte
auf die individuelle Belastungsgrenze in Höhe von zwei v. H. der jährlichen Bruttoeinnahmen
zum Lebensunterhalt begrenzt. Für Pflegebedürftige, die nach den Regelungen
des § 62 Abs. 1 Satz 2 2. Halbsatz SGB V als chronisch krank anerkannt sind, gilt als Belastungsgrenze
auch im Recht der Pflegeversicherung der reduzierte Wert von ein v. H.
der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Die Regelung im Recht der GKV,
wonach die Belastungsgrenze bei Versicherten, die Vorsorgeuntersuchungen nicht in Anspruch
nehmen, generell bei zwei v. H. der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt
liegt, findet hingegen keine Anwendung.
(3) In die Berechnung der maßgeblichen Zuzahlungen für den Abgleich mit der individuellen
Belastungsgrenze sind die Zuzahlungen des Pflegebedürftigen für Pflegehilfsmittel
nach § 40 Abs. 3 SGB XI sowie für Hilfsmittel nach § 33 Abs. 8 SGB V einzubeziehen.
Nicht berücksichtigt werden
• Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel, die über 31 EUR
monatlich hinausgehen,
• Mehrkosten für eine vom Versicherten gewünschte, nicht notwendige Ausstattung
von Pflegehilfsmitteln sowie
• vom Versicherten zu tragende Kosten bei Ablehnung einer leihweisen Überlassung
eines Pflegehilfsmittels.
Versicherte, die im Bereich der GKV wegen Erreichung der Belastungsgrenze von weiteren
Zuzahlungen befreit sind, sind damit automatisch auch von Zuzahlungen im Bereich
der Pflegekasse befreit. Dies ist auf den Bescheinigungen über die Befreiung (vgl. § 62
Abs. 3 SGB V) zu berücksichtigen.
1.4 Leistungsabgrenzung zur Krankenversicherung
Wie unter Ziffer 1.1 Absatz 2 ausgeführt, enthält das Pflegehilfsmittelverzeichnis Produkte,
die generell nach ihrer Konstruktion, Ausstattung, Funktion und Zweckbestimmung die
Pflege erleichtern, Beschwerden lindern bzw. eine selbständigere Lebensführung ermöglichen.
Das Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V enthält Produkte, die nach ihrer Konstruktion,
Ausstattung, Funktion und Zweckbestimmung dazu geeignet sind, den Erfolg
der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine
Behinderung auszugleichen.
Seite 3 zu § 40 SGB XI