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Beispiel 2 Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe III ruft Sachleistungen durch eine ambulante Pflegeeinrichtung ab. Seine Ehefrau pflegt ihn zusätzlich. In der Zeit vom 15.08. bis 14.09.2008 (31 Kalendertage) ist die Ehefrau durch Urlaub an der Pflege gehindert. Für die Dauer des Urlaubs wird die zusätzliche Pflege durch eine Nachbarin erbracht, die in keinem verwandtschaftlichen Verhältnis zu dem Pflegebedürftigen steht. Hierfür hat ihr der Versicherte 1.860,00 EUR (täglich 60,00 EUR) gezahlt. Ergebnis: Neben der Pflegesachleistung können für die Zeit vom 15.08. bis 11.09.2008 max. 1.470,00 EUR im Rahmen der Ersatzpflege erstattet werden, da der Höchstbetrag (60,00 EUR x 28 Kalendertage = 1.680,00 EUR) überschritten wird. Der Anspruch auf Ersatzpflege für das laufende Kalenderjahr ist erschöpft. 3.6 Ausschöpfung des Leistungsanspruchs (1) Ist der Leistungsanspruch für das laufende Kalenderjahr bereits ausgeschöpft, kann bei Ersatzpflege im häuslichen Bereich für die weitere Dauer der Ersatzpflege Pflegegeld gezahlt werden, sofern die Voraussetzungen dafür erfüllt sind. (2) Sofern der Leistungsrahmen der Ersatzpflege entweder in der Höhe oder von den Kalendertagen ausgeschöpft ist, stehen dem Pflegebedürftigen bereits ab diesem Zeitpunkt für den weiteren – kurzzeitigen – Aufenthalt in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung grundsätzlich bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen die Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI zur Verfügung, wenn die Pflegeeinrichtungen nach § 72 SGB XI zur Kurzzeitpflege bzw. vollstationären Pflege zugelassen sind (vgl. Ziffer 4.4 zu § 42 SGB XI). Ist die Pflegeeinrichtung nicht nach § 72 SGB XI zur Kurzzeitpflege bzw. vollstationären Pflege zugelassen, kommt aufgrund der insoweit sichergestellten Pflege die Zahlung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI in Betracht. Ist der Pflegebedürftige in einer nicht zugelassenen Pflegeeinrichtung (nicht Einrichtungen nach § 71 Abs. 4 SGB XI) untergebracht, steht ihm nach Ausschöpfung des Leistungsrahmens entweder in der Höhe oder von den Kalendertagen ab diesem Zeitpunkt für die weitere Unterbringung Pflegegeld nach § 37 SGB XI entsprechend der festgestellten Pflegestufe zu. Seite 14 zu § 39 SGB XI
Beispiel Ein Pflegebedürftiger in der Pflegestufe II stellt für den Zeitraum vom 01.09. bis 15.10.2008 einen für dieses Kalenderjahr erstmaligen Antrag auf Ersatzpflege für die Unterbringung in einer nicht zugelassenen Pflegeeinrichtung. Die pflegebedingten Aufwendungen betragen täglich 57,00 EUR. Ergebnis: Der Höchstbetrag in Höhe von 1.470,00 EUR wird bereits am 26.09.2008 ausgeschöpft. Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 SGB XI besteht für den 01.09.2008 und für die Zeit ab dem 26.09.2008 für die restliche Dauer der Unterbringung. Seite 15 zu § 39 SGB XI
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PQsG: Am 21.06.2001 hat der Deutsch
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I n h a l t s v e r z e i c h n i s
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§ 17 SGB XI - Richtlinien der Pfle
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6. Kombination von ambulanten und s
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8.3.2 Spezielle Maßnahmen in beson
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§ 45c SGB XI - Weiterentwicklung d
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(1) … (2) … (3) … (4) … Soz
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(3) Den religiösen Bedürfnissen d
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Art und Umfang der Leistungen § 4
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Vorrang von Prävention und medizin
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Aufklärung, Beratung § 7 SGB XI (
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- auf das Stellen von Leistungsantr
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(2) Auf Wunsch erfolgt die Pflegebe
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lebt erfolgen. Der Begriff „Einri
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(1) .......... (2) .......... Gemei
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gehende oder ergänzende Leistungen
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Betreuungsleistungen nach § 45b SG
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steht. Für diesen Hilfebedarf kann
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4. Umfang des Hilfebedarfs Maßnahm
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Das Rasieren Das Rasieren (auch ein
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Wenn in unmittelbarem zeitlichen un
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Nicht berücksichtigt wird das Verl
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Das Wechseln und Waschen der Wäsch
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1. Allgemeines (1) Der Leistungsans
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3. Besonderheiten bei Kindern Pfleg
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Verfahren zur Feststellung der Pfle
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1. Allgemeines (1) Das Verfahren zu
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(2) Steht das Ergebnis der Begutach
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(2) Beantragt der Pflegebedürftige
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2. Heilfürsorge- und Beihilfeberec
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Wirtschaftlichkeitsgebot § 29 SGB
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Vorrang der Rehabilitation vor Pfle
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Vorläufige Leistungen zur medizini
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1. Antragstellung (1) Die Leistungs
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Beispiel 4 Antrag auf Pflegegeld 12
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Beispiel 3 Pflegebedürftiger erhä
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nachzuweisen. Mit Wirkung ab 01.07.
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Zeiten einer freiwilligen Weiterver
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Der Anspruch auf Leistungen der soz
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(2) Der Anspruch auf Leistungen ruh
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Beispiel 1 Pflegegeld in der Pflege
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sowie die Versorgung mit Pflegehilf
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Teilnahme an einem trägerübergrei
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Pflegesachleistung § 36 SGB XI (1)
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müssen mittelbar oder unmittelbar
Seite 93 und 94: Im Übrigen müssen die Pflegebedü
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Seite 121 und 122: (4) Da die Vertrags-Pflegeeinrichtu
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Seite 185 und 186: (5) Bei vorübergehender Abwesenhei
Seite 187 und 188: Monaten in eine höhere Pflegestufe
Seite 189 und 190: - in der Pflegestufe III bei Heimen
Seite 191 und 192: Beispiel Pflegestufe III Vermindert
Seite 193 und 194: Die Leistungsvorschriften machen zu
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Berechnung des Heimentgelts der Pfl
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Beispiel: Pflegebedürftiger in Pfl
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Verzinsung 9,72 EUR (1.145,00 EUR :
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(2) Der dem pflegebedürftigen Bewo
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In diesen Fällen kann für die Zei
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Zusätzliche Leistungen bei Pflegez
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Pflegekurse für Angehörige und eh
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Leistungen für Versicherte mit erh
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6. Unfähigkeit, die eigenen körpe
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Zusätzliche Betreuungsleistungen
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nen sowie infrastrukturfördernde E
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- Niedrigschwellige Betreuungsangeb
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Wird dieser Anspruch bis zum 30.06.
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Weiterentwicklung der Versorgungsst
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Zu den Voraussetzungen und Zielen s
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Vergütungszuschläge für Pflegebe
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Kostenerstattung § 91 SGB XI (1) Z
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Bezieher von Leistungen nach den bi
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(Pflegestufe II). Zwar kann nach §
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en der Feststellung der Pflegebedü
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3. Merkmale der Pflegebedürftigkei
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3.4.2 Die Vor- und Nachbereitung zu
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gen des täglichen Lebens übernimm
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4.1.2 Pflegestufe II - Schwerpflege
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handelnden Ärzten, den betreuenden
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- Aussagen über die im Bereich der
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Anlage 2 zum Gemeinsamen Rundschrei
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1 Allgemeines Menschen mit demenzbe
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der Pflegebedürftigkeit gemäß SG
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- in die Wohnräume uriniert oder e
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Hinweis: Hier sind nur Beeinträcht
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4. Umsetzungsempfehlung 4.1 Bisheri
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Anlage 3 zum Gemeinsamen Rundschrei
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oder - die Grundpflege für den Pfl
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B. Fall wie A., aber: Ehegatte selb
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Ausgangsfall 2 (Witwenfall: E-F): E
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Ja:_________ Nein:_____X___ Für da
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Ja:_____X___ Nein:_________ wenn Be
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1. Ausgangslage Inhaltsverzeichnis
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1. Ausgangslage 1.1 Ruhen der Leist
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(2) Der Leistungsanspruch bei vorü
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(2) Hat die Krankenkasse eine der f
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aus anderen Versicherungszweigen in
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Insgesamt erhält der Versicherte d
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häuslichen Umgebung pflegen (nicht
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(5) Leistungen für Pflegepersonen
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Anlage 1 Übersichten über Leistun
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Leistung Bezeichnung / Rechtsgrundl
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Anlage 2 Formulare für den Nachwei
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Die Pflegefachkraft schätzt die in
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Anspruchsbescheinigung und Abrechnu
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