AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...
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3. Anspruchsvoraussetzungen (1) Voraussetzung für die Leistung nach § 39 SGB XI ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens 6 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Dies ist jedoch nicht so zu verstehen, dass dieselbe Pflegeperson den Pflegebedürftigen 6 Monate gepflegt haben muss. Die Gesetzesmaterialien geben hierzu keine Hinweise. Diese Regelung wird dahingehend ausgelegt, dass die Wartezeit von 6 Monaten auch erfüllt ist, wenn sich mehrere Personen die Pflege zeitlich geteilt haben. Die Pflege muss nicht ununterbrochen ausgeführt worden sein. Unterbrechungstatbestände, die den Voraussetzungen des § 39 SGB XI entsprechen und nicht länger als vier Wochen dauern, sind für die Erfüllung der Wartezeit unschädlich. Hat die Unterbrechung länger als vier Wochen gedauert, so verlängert sich die Frist um den Zeitraum der Hemmung. Nicht erforderlich ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor jeder neuen Unterbrechung der Pflegetätigkeit wiederum 6 Monate gepflegt haben muss. Im Hinblick auf die ab 01.07.2008 geltende verkürzte Wartezeit sind Leistungsfälle der Ersatzpflege ab dem 01.07.2008 generell als „erstmalige Verhinderung“ im Sinne der Vorschrift zu verstehen, auch wenn bereits zuvor erstmalig Ersatzpflege beantragt, die Leistung jedoch wegen Nichterfüllung der Wartezeit abgelehnt wurde. Beispiel: Im Februar 2008 wird erstmalig Ersatzpflege für die Zeit vom 10.02. bis 15.02.2008 beantragt. Der Pflegebedürftige wird seit 1. Dezember 2007 in häuslicher Umgebung gepflegt. Zwischenergebnis: Die Pflegekasse lehnt den Leistungsanspruch ab, da die Wartezeit von 12 Monaten nicht erfüllt wird. Im September 2008 wird erneut Ersatzpflege beantragt. Die Ersatzpflege soll vom 15.09. bis 20.09.2008 erfolgen. Ergebnis: Auf die Ersatzpflege im September ist die seit 01.07.2008 geltende Wartezeit von 6 Monaten anzuwenden, auch wenn die erstmalige Verhinderung im Februar 2008 lag. Da die 6monatige Wartezeit im September 2008 erfüllt ist, besteht nunmehr Anspruch auf Ersatzpflege. Hinsichtlich der Ersatzpflege im Februar 2008 verbleibt es bei der Ablehnung des Leistungsanspruchs. (2) Anspruchsvoraussetzung ist nicht, dass die Leistung im Voraus beantragt wird. Seite 4 zu § 39 SGB XI
3.1 Ersatzpflege außerhalb der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen Da die Ruhensvorschrift nach § 34 Abs. 2 Satz 1 SGB XI hier ausdrücklich nicht gilt, ist die Erbringung dieser Leistung nicht auf die Ersatzpflege im Haushalt des Pflegebedürftigen beschränkt. Es gilt vielmehr ein erweiterter Häuslichkeitsbegriff. Die Ersatzpflege kann daher insbesondere in - einem Wohnheim für behinderte Menschen, - einem Internat, - einer Krankenwohnung, - einem Kindergarten, - einer Schule, - einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, - einem Krankenhaus oder - einer Pflegeeinrichtung (unabhängig von einer Zulassung nach § 72 SGB XI) durchgeführt werden (zum Anspruch auf Ersatzpflege im Ausland vgl. Ziffer 1 Abs. 1 zu § 34 SGB XI). Bei der Kostenübernahme für diese oder vergleichbare Einrichtungen ist jedoch darauf zu achten, dass nur die pflegebedingten Aufwendungen berücksichtigt werden können. Investitionskosten, Kosten für Unterkunft und Verpflegung oder für Zusatzleistungen sowie die Behandlungspflege und soziale Betreuung dürfen hier jedoch nicht übernommen werden. Falls in diesem Zusammenhang lediglich eine Gesamtsumme oder ein Tagessatz – ohne weitere Spezifizierung – in Rechnung gestellt wird, sollte ein Prozentsatz in Höhe von mindestens 20 v. H. von der Summe des Rechnungsbetrages für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten, medizinische Behandlungspflege und soziale Betreuung in Abzug gebracht werden. Soweit mit Einrichtungen auf der Grundlage des 8. Kapitels des SGB XI Vergütungsverhandlungen geführt wurden, und damit auch der pflegebedingte Anteil am Pflegesatz feststeht, ist dieser entsprechend zu berücksichtigen. Soweit entsprechende Pflegesatzvereinbarungen bzw. Vergütungsregelungen von derartigen Einrichtungen mit dem zuständigen Träger der Sozialhilfe getroffen worden sind, kann der pflegebedingte Anteil ebenfalls ermittelt und für die Leistungsgewährung herangezogen werden. Seite 5 zu § 39 SGB XI
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3.1 Ersatzpflege außerhalb <strong>der</strong> Häuslichkeit des <strong>Pflege</strong>bedürftigen<br />
Da die Ruhensvorschrift nach § 34 Abs. 2 Satz 1 SGB XI hier ausdrücklich nicht gilt, ist<br />
die Erbringung dieser Leistung nicht auf die Ersatzpflege im Haushalt des <strong>Pflege</strong>bedürftigen<br />
beschränkt. Es gilt vielmehr ein erweiterter Häuslichkeitsbegriff. Die Ersatzpflege<br />
kann daher insbeson<strong>der</strong>e in<br />
- einem Wohnheim für behin<strong>der</strong>te Menschen,<br />
- einem Internat,<br />
- einer Krankenwohnung,<br />
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- einer Schule,<br />
- einer Vorsorge- o<strong>der</strong> Rehabilitationseinrichtung,<br />
- einem Krankenhaus o<strong>der</strong><br />
- einer <strong>Pflege</strong>einrichtung (unabhängig von einer Zulassung nach § 72 SGB XI)<br />
durchgeführt werden (zum Anspruch auf Ersatzpflege im Ausland vgl. Ziffer 1 Abs. 1 zu §<br />
34 SGB XI). Bei <strong>der</strong> Kostenübernahme für diese o<strong>der</strong> vergleichbare Einrichtungen ist jedoch<br />
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können. Investitionskosten, Kosten für Unterkunft und Verpflegung o<strong>der</strong> für Zusatzleistungen<br />
sowie die Behandlungspflege und soziale Betreuung dürfen hier jedoch nicht<br />
übernommen werden. Falls in diesem Zusammenhang lediglich eine Gesamtsumme o<strong>der</strong><br />
ein Tagessatz – ohne weitere Spezifizierung – in Rechnung gestellt wird, sollte ein Prozentsatz<br />
in Höhe von mindestens 20 v. H. von <strong>der</strong> Summe des Rechnungsbetrages für<br />
Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten, medizinische Behandlungspflege und soziale<br />
Betreuung in Abzug gebracht werden. Soweit mit Einrichtungen auf <strong>der</strong> Grundlage<br />
des 8. Kapitels des SGB XI Vergütungsverhandlungen geführt wurden, und damit auch<br />
<strong>der</strong> pflegebedingte Anteil am <strong>Pflege</strong>satz feststeht, ist dieser entsprechend zu berücksichtigen.<br />
Soweit entsprechende <strong>Pflege</strong>satzvereinbarungen bzw. Vergütungsregelungen von<br />
<strong>der</strong>artigen Einrichtungen mit dem zuständigen Träger <strong>der</strong> Sozialhilfe getroffen worden<br />
sind, kann <strong>der</strong> pflegebedingte Anteil ebenfalls ermittelt und für die Leistungsgewährung<br />
herangezogen werden.<br />
Seite 5 zu § 39 SGB XI
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