AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...

3. Anspruchsvoraussetzungen
(1) Voraussetzung für die Leistung nach § 39 SGB XI ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen
vor der erstmaligen Verhinderung mindestens 6 Monate in seiner häuslichen
Umgebung gepflegt hat. Dies ist jedoch nicht so zu verstehen, dass dieselbe Pflegeperson
den Pflegebedürftigen 6 Monate gepflegt haben muss. Die Gesetzesmaterialien
geben hierzu keine Hinweise. Diese Regelung wird dahingehend ausgelegt, dass die Wartezeit
von 6 Monaten auch erfüllt ist, wenn sich mehrere Personen die Pflege zeitlich geteilt
haben. Die Pflege muss nicht ununterbrochen ausgeführt worden sein. Unterbrechungstatbestände,
die den Voraussetzungen des § 39 SGB XI entsprechen und nicht
länger als vier Wochen dauern, sind für die Erfüllung der Wartezeit unschädlich. Hat die
Unterbrechung länger als vier Wochen gedauert, so verlängert sich die Frist um den Zeitraum
der Hemmung. Nicht erforderlich ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen
vor jeder neuen Unterbrechung der Pflegetätigkeit wiederum 6 Monate gepflegt haben
muss.
Im Hinblick auf die ab 01.07.2008 geltende verkürzte Wartezeit sind Leistungsfälle der
Ersatzpflege ab dem 01.07.2008 generell als „erstmalige Verhinderung“ im Sinne der Vorschrift
zu verstehen, auch wenn bereits zuvor erstmalig Ersatzpflege beantragt, die Leistung
jedoch wegen Nichterfüllung der Wartezeit abgelehnt wurde.
Beispiel:
Im Februar 2008 wird erstmalig Ersatzpflege für die Zeit vom 10.02. bis 15.02.2008 beantragt.
Der Pflegebedürftige wird seit 1. Dezember 2007 in häuslicher Umgebung gepflegt.
Zwischenergebnis:
Die Pflegekasse lehnt den Leistungsanspruch ab, da die Wartezeit von 12 Monaten nicht
erfüllt wird.
Im September 2008 wird erneut Ersatzpflege beantragt. Die Ersatzpflege soll vom 15.09.
bis 20.09.2008 erfolgen.
Ergebnis:
Auf die Ersatzpflege im September ist die seit 01.07.2008 geltende Wartezeit von 6 Monaten
anzuwenden, auch wenn die erstmalige Verhinderung im Februar 2008 lag. Da die 6monatige
Wartezeit im September 2008 erfüllt ist, besteht nunmehr Anspruch auf Ersatzpflege.
Hinsichtlich der Ersatzpflege im Februar 2008 verbleibt es bei der Ablehnung des
Leistungsanspruchs.
(2) Anspruchsvoraussetzung ist nicht, dass die Leistung im Voraus beantragt wird.
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