AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...

(4) Die Vertrags-Pflegeeinrichtung, die beauftragte Pflegefachkraft oder die anerkannte
Beratungsstelle rechnen die Kosten des Beratungseinsatzes direkt mit der Pflegekasse
ab. Dies gilt auch für Beratungseinsätze bei Versicherten mit eingeschränkter Alltagskompetenz,
die nicht die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllen. In diesen Fällen gilt die
für Pflegebedürftige der Pflegestufen I und II vereinbarte Vergütung (§ 37 Abs. 3 Satz 6
SGB XI). Für Beihilfeberechtigte gilt § 28 Abs. 2 SGB XI (vgl. Ziffer 2 zu § 28 SGB XI). In
der Pflegestufe I und II können bis zu 21,00 EUR und in der Pflegestufe III bis zu
31,00 EUR auf der Grundlage der vertraglichen Vereinbarungen abgerechnet werden. Bei
den im Gesetz vorgesehenen Vergütungsbeträgen handelt es sich nicht um Fest-, sondern
um Höchstbeträge, die durch Vereinbarung unterschritten werden können. Mit dem
Höchstbetrag sind alle Kosten (z. B. Fahrkosten-/Hausbesuchspauschalen) abgegolten, d.
h. über die Höchstbeträge hinaus können keine zusätzlichen Kosten – weder gegenüber
dem Versicherten/Pflegebedürftigen noch der Pflegekasse – berechnet werden.
4.5 Nachweis über die Durchführung des Beratungseinsatzes
(1) Die Inanspruchnahme der verpflichtenden Beratungseinsätze ist gegenüber der Pflegekasse
nachzuweisen. Sofern Pflegeberater eine qualifizierte Beratung im vorgenannten
Sinne halb- bzw. vierteljährlich in der häuslichen Umgebung durchgeführt haben, gilt die
Beratung als durchgeführt und der Nachweis als erbracht. Weist der Pflegebedürftige den
Beratungseinsatz nicht nach, ist das Pflegegeld angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall
zu entziehen. Als angemessen ist eine Kürzung des Pflegegeldes von 50 v. H.
anzusehen. Hierbei ist die Situation im Einzelfall zu berücksichtigen.
(2) Der Beratungseinsatz ist der Pflegekasse von Pflegebedürftigen der Pflegestufen I und
II in halbjährlichen und von Pflegebedürftigen der Pflegestufe III in vierteljährlichen Abständen
nachzuweisen. Aus verwaltungspraktikablen Gründen bietet sich bei der Nachweispflicht
das Kalenderhalbjahr bzw. -vierteljahr an. Danach besteht die Nachweispflicht
des Pflegebedürftigen jeweils für die Zeit vom 01.01. bis 30.06. und vom 01.07. bis 31.12.
bzw. vom 01.01. bis 31.03., vom 01.04. bis 30.06., vom 01.07. bis 30.09. und vom 01.10.
bis 31.12. Hierauf wird bereits im Bewilligungsbescheid aufmerksam gemacht. Insofern
handelt es sich bei der 3- bzw. 6-Monats-Frist um eine starre – sich aneinander unmittelbar
anschließende – Frist. Auch ein verspätet geführter Nachweis löst keine neue Frist
aus.
Seite 23 zu § 37 SGB XI