Technische Dokumentation zur - GeQiK

Technische Dokumentation zurSpezifikation „Schlaganfall“der Geschäftsstelle Qualitätssicherungim Krankenhaus (GeQiK ® )für QS-Dokumentationssoftware 5.0zur Datenerfassung, Plausibilitätsprüfung undDatenübermittlung im Rahmen der externenvergleichenden Qualitätssicherung in derSchlaganfallversorgung in Baden-WürttembergStand: 14.08.2007Version: 5.0, gültig ab dem 01.01.2008Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus (GeQiK ® )Birkenwaldstrasse 15170191 StuttgartTelefon: 0711 / 25777 - 42Fax: 0711 / 25777 - 39E-Mail: info@geqik.deHomepage: www.geqik.de

Die Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus (GeQiK ® )übernimmt keinerlei Haftung für Fehler und Irrtümer, die in dieserSpezifikation enthalten sein können.- 2 -

Inhaltsverzeichnis1 Einleitung ............................................................................................................................52 Dokumentation 2008 ..........................................................................................................73 Änderungen von 2007 auf 2008 ........................................................................................93.1 Ein- und Ausschlussdiagnosen ...................................................................................93.2 Fachabteilung..............................................................................................................93.3 strukturelle Voraussetzung für Lyse vorhanden........................................................103.4 NIH Stroke Scale (bei Aufnahme) .............................................................................103.5 CCT / MRT (vor / nach Aufnahme) ...........................................................................113.6 sonstige Schlüsseländerungen .................................................................................113.7 Ausfüllhinweise .........................................................................................................124 TabellenUebernahmeBQS ...............................................................................................134.1 unnoetig ....................................................................................................................134.2 1zu1 ..........................................................................................................................134.3 neu ............................................................................................................................134.4 angepasst..................................................................................................................145 Hinweis für QS-Filter........................................................................................................156 Sollstatistik .......................................................................................................................16- 3 -

TabellenverzeichnisTabelle 1: Fachabteilungsschlüssel 2007......................................................................................9Tabelle 2: Schlüsseländerung .....................................................................................................11Tabelle 3: Anpassung der Ausfüllhinweise ..................................................................................12Tabelle 4: Ausfüllhinweise zu Abschnitten...................................................................................14Tabelle 5: Differenzen der Einschlussdiagnosen 2007................................................................15- 4 -

1 EinleitungSeit 2004 wird gemäß Beschluss des Lenkungsgremiums zur Qualitätssicherung in derstationären Krankenhausbehandlung in Baden-Württemberg ein flächendeckendes Qualitätssicherungsverfahrenzur Schlaganfallversorgung auf Landesebene umgesetzt. Erfasstwerden alle Patienten, die in baden-württembergischen Krankenhäusern aufgrund einesSchlaganfalls akut versorgt werden. Dokumentationspflichtig sind demnach alle Patientengemäß den Auslösekriterien:• Schlaganfall nicht älter als 1 Woche und• Alter größer oder gleich 18 Jahre und• mindestens eine Einschlussdiagnose und• keine Ausschlussdiagnose.Die Facharbeitsgruppe Schlaganfall hat für das neue Verfahrensjahr 2008 versucht, dieDatensätze der neuen Spezifikation im Vergleich zum Vorjahr weitgehend stabil zu halten.Geringfügige Modifikationen beziehen sich nur auf einzelne Datenfelder des ärztlichenDokumentationsbogen (Basisbogen B) sowie Anpassungen und Ergänzungen bei denAusfüllhinweisen. Die Veränderungen im Vergleich zur Spezifikation „Schlaganfall“ 4.0 ausdem Erhebungsjahr 2007 werden im Kapitel 3 erläutert. In den Delta-Tabellen der Datenbank(DeltaAttribut, DeltaGeloescht und DeltaNeu) sind die detaillierten Aufschlüsselungenzu den Änderungen und Neuerungen enthalten.Seit der Spezifikation 4.0 ist der ADSR-Teildatensatz, für die freiwillige Dokumentation imRahmen der Arbeitsgruppe Deutsches Schlaganfallregister (ADSR), vollständig in den Basis-und Pflegebogen integriert. Weiterhin wurde die Datenbank der Spezifikation „Schlaganfall“Version 5.0 an das Format der Spezifikation 11.0 der Bundesgeschäftsstelle QualitätssicherunggGmbH (BQS) angepasst, so dass alle Vorgaben in der Spezifikation abgebildetsind. D. h. es existieren keine Besonderheiten mehr, die nur auf dem Dokumentationsbogenoder in der Technischen Dokumentation ersichtlich sind.- 5 -

Durch die Angleichung der Datenbank der Spezifikation „Schlaganfall“ an die Struktur derBQS-Spezifikation kann die Technische Dokumentation zur BQS-Spezifikation für QS-Dokumentationssoftware 11.0 als Hilfe teilweise heran gezogen werden. Um Redundanzenzu vermeiden, wird in dieser Technischen Dokumentation nur auf die Sonderfälle derQualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung 2008 eingegangen, die von der obengenannten Technischen Dokumentationen grundsätzlich abweichen oder diese ergänzen.Die Gemeinsamkeiten und Unterschiede der zwei Access-Datenbanken werden im Kapitel4 genauer beschrieben.Sollten die Ausfüllhinweise zur Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung 2008 unddie Technische Dokumentation dennoch formale und inhaltliche Fragen offen lassen, zusätzlicheErläuterungen notwendig sein oder sollten Sie Anregungen zur Verbesserungdes Verfahrens haben, können Sie sich jederzeit gern an die Geschäftsstelle Qualitätssicherungim Krankenhaus (GeQiK ® ) wenden.- 6 -

2 Dokumentation 2008Im GeQiK ® -Newsletter vom 31.07.2007 zum Thema „QS Schlaganfall 2008: Dokumentationsbögenund Spezifikation“ wurde mitgeteilt, dass auf der Homepage der Geschäftsstelleunter dem Menü "QS Schlaganfall" die für das Jahr 2008 angepassten Dokumentationsbögenveröffentlicht wurden:• Basisbogen "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2008• Anlage 1: Fachabteilung• Anlage 2: NIH Stroke Scale• Anlage 3: Ein- und Ausschlussdiagnosen• Anlage 4: Entlassungsgrund• Pflegebogen "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2008• Ausfüllhinweise "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2008• Zusammenfassung der Änderungen zum Vorjahr (2007)Die Änderungen zum Vorjahr 2007 sind in den oben genannten PDF-Dateien farblich hervorgehoben sowie in einer entsprechenden Datei zusammen gefasst. Unmarkierte Dokumentationsbögenkönnen jederzeit bei der Geschäftsstelle angefordert werden.Weiterhin steht die elektronische Spezifikation „Schlaganfall“ Version 5.0 als ZIP-Archivzum Download zur Verfügung (sa-spez-50.mdb). Zum 03.08.2007 mussten nachträglichWidersprüche in der Spezifikation korrigiert werden, da sonst eine Erfassung im Erhebungsjahr2008 unmöglich gewesen wäre. Betroffen sind die Attribute: Regel 34, 35 und36 sowie die Mehrfachregeln 21, 22 und 23, in denen die Datumsangaben aus dem Erfassungsjahr2007 nicht für 2008 angepasst wurden. Die einzelnen Änderungen wurden inder Tabelle DeltaAttribut (idDeltaAttribut 43 bis 57) dokumentiert. Daher ist zumaktuellen Zeitpunkt die Spezifikation 5.0 mit dem Stand vom 03.08.2007 verbindlich (dementsprechendwurde das Publikationsdatum der Spezifikation in der Tabelle Version(Version.Pub) vom 31.07.2007 auf den 03.08.2007 geändert).- 7 -

Die GeQiK ® stellt auch weiterhin das Erfassungsprogramm „ApoDok“ zur EDV-gestütztenDokumentation in den betroffenen Fachabteilungen zur Verfügung. Bis zum Jahresende2007 wird es an die neue Spezifikation 5.0 angepasst. ApoDok 5.0 ist als Netzwerkwerkversionerhältlich, so dass mehrere Anwender gleichzeitig auf einer gemeinsamen Datenbankdokumentieren können. Das Programm kann ebenso als Einzelplatzversion verwendetwerden. Unbedingt zu beachten ist, dass ApoDok nicht als Update sondern nur alsVollversion zu erhalten ist. D. h. zum einen, dass vorgenommene Einstellungen (Systemparameterund Benutzerverwaltung) erneut gemacht werden müssen und zum andereneine neue Registriernummer verwendet werden muss. Diese ist bei Frau Heinrich (Tel.:0711 / 25777 - 53, E-Mail: heinrich@geqik.de) zu erfragen.Krankenhäuser, Softwareanbieter oder sonstige Interessenten ohne Internetschluss könnensowohl die Spezifikation als auch ApoDok auf CD-ROM und die Dokumentationsbögensowie die Technische Dokumentation als Ausdruck bei der Geschäftsstelle anfordern.- 8 -

3 Änderungen von 2007 auf 20083.1 Ein- und AusschlussdiagnosenLaut www.aerzteblatt.de vom 13.08.2007 hat das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentationund Information (DIMDI) eine vorläufige Fassung der ICD-10-GM für das Jahr2008 vorgestellt. Die Vorabversion ist auf der Internetseite www.dimdi.de im Bereich„Quicklinks/ICD online“ zu finden. Dementsprechend wurde am 14.08.2007 auf der Homepageder Geschäftsstelle die Liste der Ein- und Ausschlussdiagnosen für die Qualitätssicherungin der Schlaganfallversorgung 2008 (Anlage 3 zum Basisbogen) publiziert. Eswurde lediglich in der Exklusion des ICDs G45.- eine Ergänzung vorgenommen. Von Seitender Facharbeitsgruppe sind keine weiteren Änderungen vorgesehen.Die endgültige amtliche Fassung der ICD-10-GM für das Jahr 2008 werde das DIMDI veröffentlichen,sobald die letzten noch offenen Fragen geklärt seien. Erst anschließend könnendie verbindlichen Ein- und Ausschlussdiagnosen für 2008 in einem entsprechendenService-Release zur Spezifikation „Schlaganfall“ 5.0 bekannt gegeben werden.3.2 FachabteilungDem Feld 3 „Fachabteilung“ (FachAbt) wurden neue Schlüssel zugeordnet. Die Bisherigen,die nur einen geringen Auszug aus der Datenübermittlung nach § 301 Abs. 3 SGB V(Schlüssel 6 aus Anlage 2) darstellen:Tabelle 1: Fachabteilungsschlüssel 2007Code Bezeichnung100 Innere Medizin200 Geriatrie2800 Neurologie3700 sonstige Fachabteilung- 9 -

wurden gelöscht und zum 01.01.2008 der vollumfängliche Fachabteilungsschlüssel für dieDokumentation eingeführt. Dieser externe Schlüssel (www.dkgev.de) ist auch in Anlage 1zum Basisbogen und der Tabelle SchluesselWert zu finden.3.3 strukturelle Voraussetzung für Lyse vorhandenDieses Feld mit der Nummer 4 wird neu eingeführt. Dementsprechend wurde die laufendeNummer der nachfolgenden Felder auf dem Basisbogen, der Tabelle BogenFeld (ZeileAufBogen)und der Tabelle ExportFormat (LfdNr) angepasst.Die Eingabe, ob strukturelle Voraussetzungen für eine Lyse vorhanden sind oder nicht,bezieht sich auf die gesamte Einrichtung (Institution bzw. Betriebsstätte) und nicht auf eineeinzelne Fachabteilung innerhalb eines Hauses. Demnach braucht dieses Feld nicht in jedemBogen vom Anwender ausgefüllt zu werden, sondern kann analog dem Institutionskennzeichenund der Betriebsstättennummer für das jeweilige Krankenhaus z. B. in denStammdaten der QS-Software vorbelegt werden, da sich die Angabe im Regelfall auchnicht ändert.3.4 NIH Stroke Scale (bei Aufnahme)Für die Erfassung von Schlaganfallpatienten, die im Jahr 2007 aufgenommen wurden, istder NIH Stroke Scale (Feld 41) nur dann anzugeben, wenn Thrombolyse i.a und / oder i.v.durchgeführt wurde. Für das Jahr 2008 wurde das Feld aus dieser Abhängigkeit herausgelöst und in den Abschnitt „Neurologischer Befund / Symptome“ bei Aufnahme verschoben(Feld 25). Daraus folgend wurde die Feldgruppe NIHSS sowie die Regel 121 gelöscht.Der NIH Stroke Scale ist im Erhebungsjahr 2008 verpflichtend zu dokumentieren, wennstrukturelle Voraussetzungen für Lyse vorhanden sind (Feld 4 = 1), siehe Regel 237. Sollteein Krankenhaus jedoch über keine strukturellen Voraussetzungen für Lyse verfügen (Feld4 = 0) und dennoch den NIH Stroke Scale erheben, kann dieser auch freiwillig in demKann-Feld erfasst werden.- 10 -

3.5 CCT / MRT (vor / nach Aufnahme)Bei dem Feld 31 „CCT / MRT“ wurde der Ausdruck „(vor / nach Aufnahme)“ direkt auf demDokumentationsbogen ergänzt, da es in der Vergangenheit diesbezüglich immer wieder zuRückfragen aus den dokumentierenden Abteilungen kam. In der Datenbank wurde die Bezeichnungdes Feldes in den Tabellen BogenFeld und Feld angepasst sowie im Text derFehlermeldungen in der Tabelle Regeln, die sich auf das Feld CCTMRT beziehen.3.6 sonstige SchlüsseländerungenIn der Tabelle SchluesselWert wurde die Bezeichnung des Schlüssels „nicht bestimmt“bei folgenden Feldern auf „nicht bestimmt / bestimmbar“ erweitert:Tabelle 2: SchlüsseländerungFeldbezeichnungergänzende Zeile- fkSchluesselBezeichnung AufBogenParesen bei Aufnahme 21 ParesenSprachstörung bei Aufnahme 22 SprachSprechSprechstörung bei Aufnahme 23 SprachSprechParesen bei Entlassung 66 ParesenSprachstörung bei Entlassung 67 SprachSprechSprechstörung bei Entlassung 68 SprachSprechda die Bestimmung dieser Items z. B. bei komatöser Bewusstseinlage bei Aufnahme (Feld20) und / oder bei Entlassung (Feld 65) teilweise nicht möglich ist.- 11 -

3.7 AusfüllhinweiseWie bereits in Kapitel 3.3 und 3.4 beschrieben, ist im Basisbogen 2008 ein Feld neu hinzugekommenund eines verschoben worden, so dass im Text der Ausfüllhinweise dieZeileAufBogen angepasst werden muss. Ebenfalls neu ist die Anlage 1 mit den Fachabteilungsschlüsseln.Demzufolge hat sich auch die laufende Nummerierung der weiterenAnlagen geändert.Tabelle 3: Anpassung der AusfüllhinweiseAHinweisgeändertZeileAufBogen Anlagennr. TextAllgemeinxFachAbt x xLyseEinschlussxAnfallDatumAnfallSchaetzxPatVersorgxNIHSS x xCCTMRTDatumxKomplikatxEntlDatumxEntlDiagxEntlGrundxneuxxDer Ausfüllhinweis AnfallSchaetz bezieht sich nur noch auf das gleichnamige Feld. DieVerbindung des Ausfüllhinweises auch zu dem Feld AnfallZeit wurde entfernt.- 12 -

4 TabellenUebernahmeBQS4.1 unnoetigDa für die Auslösung des Moduls 80/1 nur Diagnosen (ICDs) heran gezogen werden, sinddie BQS-Tabellen OPSListe und OPSWert für den Schlaganfall nicht relevant.4.2 1zu1Alle Tabellen, die unter dieser Kategorie einen Haken haben, wurden unverändert von derBQS-Spezifikation für den Schlaganfall übernommen, d. h. es wurde weder die Strukturnoch die Daten der Tabelle verändert.Bei allen anderen Tabellen, die keinen Haken haben, wurde nur der Aufbau der Tabellevon der BQS-Spezifikation beibehalten, aber die enthaltenen Datensätze entweder geändertoder durch neue ersetzt. (Die Delta-Tabellen beziehen sich auf die Abweichung zurSpezifikation „Schlaganfall“ 4.0 aus dem Vorjahr und nicht auf die Abweichung zur BQS-Spezifikation 11.0.)4.3 neuDie Tabelle TabellenUebernahmeBQS soll einen Überblick über die Abweichung derSpezifikation „Schlaganfall“ 5.0 gegenüber der BQS-Spezifikation 11.0 geben, damit derenBesonderheiten, auf die geachtet werden müssen, leichter identifiziert werden können.Die Tabelle NIHSS (analog Anlage 2 zum Basisbogen) soll die automatische Berechnungdes NIH Stroke Scale durch die QS-Erfassungssoftware unterstützen.Im Gegensatz zur BQS-Spezifikation 11.0, in der die Ausfüllhinweise in externen HTM-Dateien abgelegt sind, wurden die Ausfüllhinweise für die Qualitätssicherung der Schlag-- 13 -

anfallversorgung in der Tabelle AHinweis direkt in die Spezifikationsdatenbank integriert.Das soll den Softwareanbietern erleichtern, in der QS-Erfassungssoftware jedem Item einenAusfüllhinweis für die Anwender in den Krankenhäusern zu hinterlegen.4.4 angepasstIn der Spezifikation „Schlaganfall“ 5.0 ist das Feld TabelleUebernahmeBQS.angepasstnur bei den Tabellen Abschnitt und BogenFeld angehakt, da sich die Struktur der Tabellengegenüber der BQS-Spezifikation 11.0 geändert hat.Das Feld AHinweis der Tabelle BogenFeld in der BQS-Spezifikation 11.0 ist ein reinesTextfeld ohne Referenz auf eine andere Tabelle. Da aber, wie in Kapitel 4.3 beschrieben,die Ausfüllhinweise für den Schlaganfall in der Datenbank enthalten sind, kann in der Spezifikation„Schlaganfall“ 5.0 direkt auf die „Nachschlagetabelle“ AHinweis verwiesen werden.Dafür wurde das Textfeld in ein entsprechendes Listenfeld umgewandelt und imFeldnamen „fk“ (foreign key / Fremdschlüsselattribut) ergänzt.Eine weitere Neuerung in der Spezifikation „Schlaganfall“ ist, dass es nicht nur zu einzelnenBogenfeldern Ausfüllhinweise gibt, sondern auch zu übergeordneten Abschnitten:Tabelle 4: Ausfüllhinweise zu AbschnittenBogen Bezeichnung des Abschnitts Ausfüllhinweis80/1:B Basisdokumentation ALLGEMEIN80/1:B Neurologischer Befund / Symptome AUFNSYMPTOME80/1:B Verlauf VERLAUF80/1:B Information des PatientenINFOund / oder der Angehörigen80/1:F Barthel-Index (bei Aufnahme) AUFNBARTDaher wurden in der Tabelle Abschnitt die Felder fkAHinweisTyp und fkAHinweisergänzt.- 14 -

5 Hinweis für QS-FilterWie im Kapitel 3.1 darauf hingewiesen, werden voraussichtlich erst im Oktober 2007 dieendgültigen Ein- und Ausschlussdiagnosen für die Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung2008 publiziert.Dennoch muss auf folgenden Sachverhalt hingewiesen werden, durch den es in der Vergangenheitimmer wieder zu Anfragen kam: in der BQS-Spezifikation für QS-Filter-Software 11.0 (spez-qsfilter-110.mdb) sind in den Tabellen ICDListe und ICD-Wert unter dem Namen SA_ICD Einschlussdiagnosen für den akuten Schlaganfall definiert.Diese gehören jedoch zu dem Modul SA_HESSEN, d. h. zur Qualitätssicherung derSchlaganfall-Akutbehandlung wie sie im Bundesland Hessen durchgeführt wird, siehe dazuTabelle Modul und ModulAusloeser. Für die Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgungin Baden-Württemberg gelten eigene Ein- und Ausschlussdiagnosen, die inder Anlage 3 zum Basisbogen und dieser Spezifikation zu finden sind. Die Liste der Einschlussdiagnosenvon Baden-Württemberg unterscheidet sich von der aus Hessen:Tabelle 5: Differenzen der Einschlussdiagnosen 2007Baden-Württemberg Hessen- G45.4*- I60.*I62.00 -I62.01 -I62.1 -I62.9 -I67.0 -Darüber hinaus existieren für Hessen keine expliziten Ausschlussdiagnosen und das Auslösekriterium„Schlaganfall nicht älter als 1 Woche“ gilt nur für Baden-Württemberg.- 15 -

6 SollstatistikBei dem QS-Modul 80/1 handelt es sich um die Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorungin Baden-Württemberg, d. h. es ist ein Landesverfahren. Die Sollstatistik enthält jedochnur bundesweit verpflichtende bzw. freiwillige Leistungsbereiche. Der Schlaganfall istdaher nicht mit der Kennung „L“ (bundesweit freiwilliges Modul, aber im Land verpflichtenddokumentiert) und, wie im vorherigen Kapitel aufgeführt, mit dem Modul SA_HESSEN(Schlaganfall-Akutbehandlung – nur Hessen) zu verwechseln.Nach Abschluss eines Erfassungsjahres erstellt das Krankenhaus die Sollstatistik, welcheeine Aufstellung der im Verfahrensjahr dokumentierten Leistungen ist. Das Schlaganfallmoduldarf in die offiziellen Berechnungen nicht einbezogen und in der Sollstatistik nichtaufgeführt werden.- 16 -