Alla Wormatia - Wormatia Worms
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41Aufnahmeantrag für den <strong>Wormatia</strong> SiegerclubIch will die <strong>Wormatia</strong> siegen sehen und unterstütze die Regionalliga-Mannschaft desVfR <strong>Wormatia</strong> 08 in der Saison 2010/11 pro Sieg mit einem Betrag von15 Euro 10 Euro 15 Euro 20 Euro 25 Euro ................ EuroNameStraßeTelefonVornameOrtTelefaxE-MailBeginn und Ende der MitgliedschaftDie Mitgliedschaft beginnt am ........................... und endet am 30. Juni 2011,ohne dass es einer Kündigung bedarf.Mit einer Veröffentlichung meines Namens in der Teilnehmerliste bin ich1einverstanden1nicht einverstandenOrt, DatumUnterschriftEinzugsermächtigungIch ermächtige den VfR <strong>Wormatia</strong> 08 <strong>Worms</strong> e.V. – jederzeit widerrufbar – den Mitgliedsbeitragbei Fälligkeit von meinem Konto abzubuchen. Sollte mein Konto nicht die notwendigeDeckung aufweisen, ist die Bank nicht verpflichtet, die Abbuchung durchzuführen.Konto-NummerBankOrt, DatumBankleitzahlKonto-InhaberUnterschriftVfR <strong>Wormatia</strong> 08 <strong>Worms</strong> e.V., Alzeyer Straße 131, 67549 <strong>Worms</strong>Tel. 06241 2020- 0, Fax: 06241 2020-29, www.wormatia.de
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