Kein Folientitel - Transfusionsmedizin Universitaet Rostock ...
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Diagnostik und<br />
klinische Bedeutung<br />
erythrozytärer<br />
Alloantikörper<br />
R.Lehmann<br />
Universität <strong>Rostock</strong>,<br />
Klinik für Innere Medizin,<br />
Abt. für <strong>Transfusionsmedizin</strong>
Erythrozytäre Blutgruppenantigene des Menschen<br />
System Wichtigste Antigene und ihre ungefähre AG (n)<br />
Frequenz bei Weißen (%)<br />
AB0 A1(37), A2 (11), B (12), H (44) > 10<br />
MNSs M (78), N (72), S (57), s (88), U (> 99,99) > 26<br />
P P1(80), P s (> 99,99), P k (< 0,01) 5<br />
Rhesus D (85), C (70), E (30), c (80), e (98) 42<br />
LW LW a (> 99,9), LW b (0,2) 3<br />
Lutheran Lu a (8), Lu b (99,9) 12<br />
Kell K (5), k (99,8), Kp a (2), Kp b (> 99,9), Js a (< 0,1), 22<br />
Js b (> 99,9)<br />
Lewis Le a (22), Le b (94) 5<br />
Duffy Fy a (66), Fy b (83) 5<br />
Kidd Jk a (77), Jk b (73) 3
System Wichtigste Antigene und ihre ungefähre AG (n)<br />
Frequenz bei Weißen (%)<br />
Diego Di a (< 0,01), Di b (> 99,9) 2<br />
Cartwright Yt a (99,7), Yt b (8) 2<br />
Auberger Au a (82) 1<br />
Dombrock Do a (67), Do b (83) 2<br />
Colton Co a (99,7), Co b (10) 3<br />
Sid Sd a (96), Cad (< 0,1) 2<br />
Scianna Sc1 (> 99,9), Sc2 (1) 2<br />
XgXg a (88 bei Frauen, 66 bei Männern) 1<br />
Indian In a (< 0,1), In b (> 99,9) 2<br />
Gerbich Ge2 (> 99,99), Ge3 (> 99,99), Wb (< 0,01) 4<br />
I, i I (> 99,99), i (< 0,01) 2<br />
Wright Wr a (0,1), Wr b (> 99,9) 2
Häufige Antigene<br />
Vel, Lan, Gy a , Hy, At a , Jr a , Jo a , JMH, Er a , Ok a ,<br />
Cr a , Tc a , Cr a , Tc a u.a.<br />
Seltene Antigene<br />
An a , Bi, Bp a , Bx a , By, Chr a , Dh a , Fr a , Gf, Good,<br />
Heibel, Hey, Hov, Ht a , Je a , Jn a , Kennedy, Li a ,<br />
Ls a , Mo a , Or a , Os a , Pe, Poll, Pt a , Rb a , Rd, Re a ,<br />
Rl a , Sk a , Sw a , To a , Tr a , Ts, Vg a , Wd a , Wu, Zd,<br />
Zt a , u.a.
Erythrozytenserologische Untersuchungstechniken:<br />
Reaktionsmilieu<br />
• Ansatz in isotonischer Kochsalzlösung<br />
(“NaCl”-Ansatz)<br />
• Supplement<br />
(Albumin, LISS, Polyethylenglycol)<br />
• Reaktion mit enzymbehandelten Erythrozyten<br />
(Bromelin, Papain, Ficin)<br />
• Antihumanglobulintest<br />
(AHG-Test, Coombs-Test)<br />
- Indirekter<br />
- Direkter
Schematische Darstellung des Reaktionsablaufes<br />
beim indirekten Coombstest
Erythrozytenserologische Untersuchungstechniken:<br />
Antikörperscreening<br />
• Prinzip:<br />
Patientenserum wird mit zwei oder drei Suchzellen<br />
in einer “empfindlichen Methode zum Nachweis von<br />
erythrozytären Antikörpern” inkubiert:<br />
indirekter Antihumanglobulintest (AHG-Test) oder<br />
Verfahren mit vergleichbarer Sensitivität und Spezifität.<br />
• Anlaß:<br />
- bei jeder Blutgruppenbestimmung<br />
- bei jeder Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe),<br />
wenn die Blutentnahme zum vorausgegangenen<br />
Screening länger als 3 Tage zurückliegt.
Erythrozytenserologische Untersuchungstechniken:<br />
Antikörperdifferenzierung<br />
• Anlaß: Nach jedem positiven Antikörperscreening und jeder<br />
reaktiven Verträglichkeitsprobe<br />
• Fragestellung: Serologische Alloantikörperspezifität ?<br />
Ggf. Gemisch von Alloantikörpern<br />
• Prinzip: Zellen eines Testpanels (8-12 Zellen) werden mit<br />
Patientenserum inkubiert. Reaktionsmuster werden mit<br />
Mustern der Testerythrozyten verglichen<br />
• Reaktionsmilieu: Testkonfiguration, in der das Screening / die<br />
Verträglichkeitsprobe auffiel
Hämolytische Transfusionsreaktion<br />
- Häufigkeit -<br />
Akute hämolytische TR 1:30 000 (ABO)<br />
Verzögerte hämolytische TR (DHTR) 1:5 405<br />
Verzögerte serologische TR (DSTR) 1:2 990<br />
Vamvakas EC et al. (1995), Transfusion 35:26-32
Hämolytische Transfusionsreaktion<br />
Akute TR Verzögerte TR<br />
Vorliegen hochtitriger, präformierte irregul. erythr. Ak zum<br />
klinisch relevanter erythr. Transf.-zeitpunkt nicht nachweisbar<br />
Ak gegen transfundierte<br />
Erythrozyten zum sekundäre Immunantwort gegen<br />
Transfusionszeitpunkt inkompatible Erythrozyten<br />
→ intravasale Hämolyse → rascher Ak.Titeranst. „Boosterung“<br />
(plus extravasale → Abbau der inkompatiblen<br />
Hämolyse) Erythrozyten (Tage bis Wochen)<br />
→ klinisch selten wahrgenommen,<br />
extravasale Hämolyse
Mechanismen der Immunhämolyse
Hämolytische TR: TR:<br />
Aktivierung der der<br />
Kaskadensysteme<br />
und und mögliche<br />
Interferenzen
Serologische Untersuchungsergebnisse<br />
1. Phase:<br />
• keine Allo-Ak im Serum nachweisbar, DCT positiv, Eluat positiv<br />
→ Ak bereits an transfundierte Erythrozyten fixiert<br />
• nach Boosterung: freie Ak nachweisbar<br />
2. Phase:<br />
• Allo-Ak nur im Serum nachweisbar<br />
• DCT: mit Anti-IgG negativ, Eluat negativ, mit Anti-C3d positiv<br />
→ Erythrozyten bereits eliminiert
Erythrozytenserologische Untersuchungstechniken:<br />
• Prinzip:<br />
Direkter Antihumanglobulintest<br />
Erythrozyten werden gewaschen und mit<br />
Antihumanglobulin (Anti-IgG, C3d, z. T. IgM, IgA)<br />
inkubiert.<br />
• Positive Testresultate bei:<br />
- Autoimmunhämolytischer Anämie,<br />
- Feten, Neugeborenen mit morbus haemolyticus<br />
neonatorum,<br />
- akuter, verzögerter Transfusionsreaktion
Diagnostik fetomaternaler<br />
Inkompatibilitäten<br />
Im Zusammenhang mit dem morbus haemolyticus neonatorum sind<br />
die “Mutterschaftsrichtlinien” des Bundesausschusses der Ärzte und<br />
Krankenkassen zu beachten:<br />
-nach Feststellung einer Schwangerschaft ABO-Merkmale und Rh D bestimmen,<br />
und eine Ak-Suche durchzuführen; bei positivem Befund Titerbestimmung<br />
vornehmen, Verlaufskontrolle von Ak-Titern im Vergleich zur Vorprobe,<br />
-bei negativem Antikörperbefund in der 24. – 27. SSW weiteren Suchtest<br />
vornehmen,<br />
-bei Neugeborenen von Rh negativen Müttern Merkmal D bestimmen und<br />
direkten Antiglobulintest durchführen.
Klinische und immunologische Unterschiede zwischen AB0- und Rh-Erythroblastose<br />
Morbus haemolyticus neonatorum<br />
Erthrozyt. Erythrozyt.<br />
Acetylcholinesterase<br />
ABH-System Rh-System<br />
Erkrankung des ersten Kindes häufig selten<br />
Progredienz der Schädigung<br />
mit der Kinderzahl<br />
Intrauteriner Fruchttod,<br />
Hydrops<br />
nein häufig<br />
kommt praktisch nicht vor relativ häufig (15 - 20 %)<br />
Erkrankung Frühgeborener selten oft (meist schwer)<br />
Anämie meist gering oft stark<br />
Kugelzellen oft zahlreich vereinzelt<br />
vermindert normal<br />
Direkter Coombstest meist negativ immer positiv<br />
Korrelation der Erkrankung<br />
zum serologischen Befund<br />
schlecht gut
Einteilung der hämolytischen Anämien<br />
1. Hämolytischen Anämien durch korpuskuläre Defekte<br />
Angeboren · Membrandefekt<br />
· Enzymdefekte<br />
· Globinsynthesedefekte<br />
Erworben · Defekte Membranproteine (PNH)<br />
2. Hämolytischen Anämien durch extrakorpuskuläre Defekte<br />
Immunhämolysen · Alloantikörper (TR, Mhn.)<br />
· Autoantikörper<br />
- vom Wärmetyp<br />
- vom Kältetyp (Kälteagglutininkrankheit)<br />
- paroxysmale Kältehämoglobinurie<br />
(Donath-Landsteiner)<br />
- Medikamentinduziert<br />
Mechanische Hämolysen<br />
Toxische Hämolysen<br />
Lipidstoffwechselstörungen
Autoimmunhämolytische Anämie<br />
vom Wärmetyp<br />
• Verkürzte Überlebenszeit der Erythrozyten, verursacht durch IgG,<br />
IgM, selten IgA Wärmeautoantikörper<br />
• Inzidenz ca. 1 : 30 – 60 000<br />
• Idiopathische und symptomatische Formen sind etwa gleich häufig<br />
• Erkrankung tritt in allen Altersstufen auf, bevorzugt über 6o Jahre;<br />
Frauen erkranken häufiger als Männer (ca. 2:1)<br />
• Klinische Ausprägung sehr unterschiedlich; chronisch asymptomatisch<br />
kompensierte bis hyperakut lebensbedrohliche Hämolyse<br />
(akute Phase: z.T. Leuko ↑, heridit. Sphärozytose, Retikulozyten ↑)<br />
• Symptome einer typischen Anämie: Blässe, Tachykardie, Schwächegefühl,<br />
Ikterus, selten Fieber, Hämoglobinurie
Serologische Untersuchungsergebnisse<br />
bei AIHA vom Wärmetyp<br />
Direkter Antihumanglobulintest (Coombstest) positiv<br />
mit polyspezifischen und monospezifischen Seren<br />
IgG (meist IgG1, IgG3, selten IgG2 und IgG4) 30 %<br />
IgG + C3d 40 – 50 %<br />
IgG und/ oder C3d/ IgM/ IgA 20 %<br />
Differenzierung des Eluates fast immer<br />
Antikörper häufig gegen alle Erythrozytenantigene gerichtet<br />
einige Patienten haben Ak mit Rhesusspezifität<br />
(Anti-e) selten gegen Antigene Jk, K, Fy, ABO, M, N ,S u.a.<br />
Auto-Ak oft scheinbare Ak-spezifität (“ab with mimicking specificity”)<br />
Untersuchung des Serums auf freie Ak<br />
Antikörperscreening und –differenzierung,<br />
Indirekter Antihumanglobulintest<br />
mit oder ohne “Ak-spezifität” 40 – 60 %
Maligne Erkrankungen bei Patienten mit einer<br />
(sekundären) AIHA vom Wärmetyp (n=109)<br />
Diagnose n<br />
CLL 79<br />
NHL 13<br />
M. Waldenström 4<br />
Andere maligne lymphat. Erkrankungen 3<br />
“Präleukämie” 1<br />
M. Hodgkin 12<br />
Solide Tumoren 10<br />
Engelfriet et al., 1992
Patienten mit Autoimmunerkrankungen und erythrozytären<br />
Autoantikörpern vom Wärmetyp (n=141)<br />
Diagnose n<br />
SLE 42<br />
Perniziöse Anämie 25<br />
Rheumatoide Arthritis 20<br />
Patienten mit Auto-Ak gegen verschied. Organe 20<br />
Evans Syndrom 14<br />
Autoimmunthyreoiditis 12<br />
Myasthenia gravis 3<br />
Autoimmunhepatitis 3<br />
Sklerodermie 1<br />
“Pure red cell anemia” 1<br />
Engelfriet et al., 1992
Therapie der AIHA vom Wärmetyp<br />
• Kortikosteroide<br />
• Azathioprin/ Cyclophosphamid<br />
• Bluttransfusionen:<br />
Pos. serolog. Verträglichkeitsprobe (freie Auto-Ak) darf bei<br />
Pat. mit dekompensierter AIHA Transfusion nicht verzögern<br />
oder verhindern !<br />
kein Patient mit AIHA vom Wärmetyp (0/ 53) bildete nach<br />
Transfusion erythrozytäre Alloantikörper (Salama et al.,<br />
Lancet 1992:340:1515)<br />
• Splenektomie<br />
• Plasmaaustausch, Immunadsorption: ?
Autoimmunhämolytische Anämie vom Kältetyp (Kälteagglutininkrankheit)<br />
1. 1. Akute passagere AIHA (sekundäre Kälteimmunhämolysen)<br />
• Erkrankung selten, reversibel, im Lebensalter 14 – 40 Jahren<br />
• oft nach viralen Infektionen<br />
• Hämolyse durch IgM-Autoantikörper (I, i, Pr, Gd)<br />
Mycoplasma pneumoniae-Infektion: Anti-I<br />
Infektiöse Mononukleose: Anti-i<br />
• In der Kälte Agglutination der Erythrozyten,<br />
Komplementaktivierung (intravasale Hämolyse)<br />
• Hämolyserate abhängig von Temperaturamplitude,<br />
Ak-Konzentration und betroffener Gesamterythrozytenmenge<br />
Symptome/ Befunde:<br />
- Anämiezeichen (Blässe, Leistungsabfall, Tachykardie)<br />
- Klinische und laborchemische Hämolysezeichen, Ikterus<br />
- nach Kälteexposition Nachweis feies Hämoglobin im Serum und Urin möglich<br />
- Nachweis hochtitriger Kälteragglutinine, stark pos. DAT (C3d)<br />
Therapie: Schutz vor Kälteeinwirkung, ggf. Bluttransfusionen
Autoimmunhämolytische Anämie vom Kältetyp (Kälteagglutininkrankheit)<br />
2. 2. Chronische AIHA vom Kältetyp<br />
• bei Patienten jenseits des 60. Lebensjahres<br />
• symptomatisch, meist Patienten mit B-Zelllymphomen<br />
• Klinik kälteexpositionsbedingte Akrozyanose,<br />
schubweise akute, intravasale Hämolysen � Anämie-,<br />
Hämolysezeichen (Hämoglobinurie)<br />
• Blutbild je nach Hämolysestärke Polychromasie, Sphärozyten,<br />
Erythroblasten<br />
• Serologie hochtitrige Kälteagglutinine<br />
Stark positiver DCT mit Anti-C3d<br />
Elutions/ Adsorptionsverfahren oft unerlässlich, um<br />
blutgruppenserologischen Untersuchungen zu ermöglichen (ABD<br />
Blutgruppenbestimmung, Verträglichkeitsprobe)
Autoimmunhämolytische Anämie vom Donath-Landsteiner-Typ<br />
(DL-AIHA) (paroxysmale Kältehämoglobinurie)<br />
• Akute passagere Form im frühen Kindesalter nach Virusinfektion (grippale Infekte,<br />
Impfungen, spontane Rückbildung innerhalb weniger Tage (schnelle Diagnostik)<br />
• Chronische Verlaufsform bei Erwachsenen (Luesinfektion)<br />
• Symptome: Hämoglobinurie, Ikterus, Hb 2,5-10 g/dl, vergrößerte Milz, Leber (25 %)<br />
• Ursache der Hämolyse: komplementaktivierende, niedrigtitrige Kälteautoantikörper<br />
der Klasse IgG, selten IgM (Anti-P)<br />
• Diagnostik: “Donath-Landsteiner Test” (“biphasische” Kältehämolysine)<br />
• Therapie: Schutz vor Kälte, ggf. Bluttransfusionen (Wärmegerät)
Medikamentinduzierte Immunhämolyse<br />
1. Auslösung durch<br />
Autoantikörper<br />
α-Methyldopa<br />
L-Dopa<br />
Mefenaminsäure<br />
Procainamid<br />
Phenacetin<br />
Chlorpromazin<br />
Streptomycin<br />
3. Auslösung durch Erythrozyten<br />
adsorbierte/gebundene Ak<br />
Penicilline<br />
Cephalosporine<br />
2. Auslösung durch<br />
medikamentenabhängige Antikörper<br />
Paracetamol Phenacetin<br />
Aminophenazon Chinin<br />
p-Aminosalicylsäure Chinidin<br />
Carbimazol Rifampizin<br />
Fluorouracil Streptomycin<br />
Isoniazid Sulfonamide<br />
Butizid Triamteren<br />
Methotrexat<br />
Nomifensine<br />
mod. n. Petz, 1996
Relative Häufigkeit<br />
erworbener immunhämolytischer Anämien<br />
bei 347 Patienten<br />
Anzahl Prozent<br />
AIHA vomWärmetyp 244 70.3<br />
AIHA vom Kältetyp (Kälteagglutininkrankheit) 54 15.6<br />
Paroxysmale Kältehämoglobinurie 6 1.7<br />
Medikamentös induzierte Immunhämolysen 43 12.4<br />
Petz & Garraty, 1980
Differentialdiagnostik<br />
Allo-Antikörper Auto-Antikörper<br />
Mischagglutination<br />
direkter Coombstest direkter Coombstest<br />
mit Anti-IgG: mit Anti-IgG:<br />
schwach positiv stark positiv<br />
oder negativ<br />
freie Antikörper Autoantikörper<br />
im Serum zellgebunden<br />
(zusätzlich frei im<br />
Serum möglich)<br />
indirekter Coombstest indirekter Coombstest<br />
positiv schwach positiv<br />
oder negativ