Kein Folientitel - Transfusionsmedizin Universitaet Rostock ...

Diagnostik und
klinische Bedeutung
erythrozytärer
Alloantikörper
R.Lehmann
Universität Rostock,
Klinik für Innere Medizin,
Abt. für Transfusionsmedizin

Erythrozytäre Blutgruppenantigene des Menschen
System Wichtigste Antigene und ihre ungefähre AG (n)
Frequenz bei Weißen (%)
AB0 A1(37), A2 (11), B (12), H (44) > 10
MNSs M (78), N (72), S (57), s (88), U (> 99,99) > 26
P P1(80), P s (> 99,99), P k (< 0,01) 5
Rhesus D (85), C (70), E (30), c (80), e (98) 42
LW LW a (> 99,9), LW b (0,2) 3
Lutheran Lu a (8), Lu b (99,9) 12
Kell K (5), k (99,8), Kp a (2), Kp b (> 99,9), Js a (< 0,1), 22
Js b (> 99,9)
Lewis Le a (22), Le b (94) 5
Duffy Fy a (66), Fy b (83) 5
Kidd Jk a (77), Jk b (73) 3

System Wichtigste Antigene und ihre ungefähre AG (n)
Frequenz bei Weißen (%)
Diego Di a (< 0,01), Di b (> 99,9) 2
Cartwright Yt a (99,7), Yt b (8) 2
Auberger Au a (82) 1
Dombrock Do a (67), Do b (83) 2
Colton Co a (99,7), Co b (10) 3
Sid Sd a (96), Cad (< 0,1) 2
Scianna Sc1 (> 99,9), Sc2 (1) 2
XgXg a (88 bei Frauen, 66 bei Männern) 1
Indian In a (< 0,1), In b (> 99,9) 2
Gerbich Ge2 (> 99,99), Ge3 (> 99,99), Wb (< 0,01) 4
I, i I (> 99,99), i (< 0,01) 2
Wright Wr a (0,1), Wr b (> 99,9) 2

Häufige Antigene
Vel, Lan, Gy a , Hy, At a , Jr a , Jo a , JMH, Er a , Ok a ,
Cr a , Tc a , Cr a , Tc a u.a.
Seltene Antigene
An a , Bi, Bp a , Bx a , By, Chr a , Dh a , Fr a , Gf, Good,
Heibel, Hey, Hov, Ht a , Je a , Jn a , Kennedy, Li a ,
Ls a , Mo a , Or a , Os a , Pe, Poll, Pt a , Rb a , Rd, Re a ,
Rl a , Sk a , Sw a , To a , Tr a , Ts, Vg a , Wd a , Wu, Zd,
Zt a , u.a.

Erythrozytenserologische Untersuchungstechniken:
Reaktionsmilieu
• Ansatz in isotonischer Kochsalzlösung
(“NaCl”-Ansatz)
• Supplement
(Albumin, LISS, Polyethylenglycol)
• Reaktion mit enzymbehandelten Erythrozyten
(Bromelin, Papain, Ficin)
• Antihumanglobulintest
(AHG-Test, Coombs-Test)
- Indirekter
- Direkter

Schematische Darstellung des Reaktionsablaufes
beim indirekten Coombstest

Erythrozytenserologische Untersuchungstechniken:
Antikörperscreening
• Prinzip:
Patientenserum wird mit zwei oder drei Suchzellen
in einer “empfindlichen Methode zum Nachweis von
erythrozytären Antikörpern” inkubiert:
indirekter Antihumanglobulintest (AHG-Test) oder
Verfahren mit vergleichbarer Sensitivität und Spezifität.
• Anlaß:
- bei jeder Blutgruppenbestimmung
- bei jeder Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe),
wenn die Blutentnahme zum vorausgegangenen
Screening länger als 3 Tage zurückliegt.

Erythrozytenserologische Untersuchungstechniken:
Antikörperdifferenzierung
• Anlaß: Nach jedem positiven Antikörperscreening und jeder
reaktiven Verträglichkeitsprobe
• Fragestellung: Serologische Alloantikörperspezifität ?
Ggf. Gemisch von Alloantikörpern
• Prinzip: Zellen eines Testpanels (8-12 Zellen) werden mit
Patientenserum inkubiert. Reaktionsmuster werden mit
Mustern der Testerythrozyten verglichen
• Reaktionsmilieu: Testkonfiguration, in der das Screening / die
Verträglichkeitsprobe auffiel

Hämolytische Transfusionsreaktion
- Häufigkeit -
Akute hämolytische TR 1:30 000 (ABO)
Verzögerte hämolytische TR (DHTR) 1:5 405
Verzögerte serologische TR (DSTR) 1:2 990
Vamvakas EC et al. (1995), Transfusion 35:26-32

Hämolytische Transfusionsreaktion
Akute TR Verzögerte TR
Vorliegen hochtitriger, präformierte irregul. erythr. Ak zum
klinisch relevanter erythr. Transf.-zeitpunkt nicht nachweisbar
Ak gegen transfundierte
Erythrozyten zum sekundäre Immunantwort gegen
Transfusionszeitpunkt inkompatible Erythrozyten
→ intravasale Hämolyse → rascher Ak.Titeranst. „Boosterung“
(plus extravasale → Abbau der inkompatiblen
Hämolyse) Erythrozyten (Tage bis Wochen)
→ klinisch selten wahrgenommen,
extravasale Hämolyse

Mechanismen der Immunhämolyse

Hämolytische TR: TR:
Aktivierung der der
Kaskadensysteme
und und mögliche
Interferenzen

Serologische Untersuchungsergebnisse
1. Phase:
• keine Allo-Ak im Serum nachweisbar, DCT positiv, Eluat positiv
→ Ak bereits an transfundierte Erythrozyten fixiert
• nach Boosterung: freie Ak nachweisbar
2. Phase:
• Allo-Ak nur im Serum nachweisbar
• DCT: mit Anti-IgG negativ, Eluat negativ, mit Anti-C3d positiv
→ Erythrozyten bereits eliminiert

Erythrozytenserologische Untersuchungstechniken:
• Prinzip:
Direkter Antihumanglobulintest
Erythrozyten werden gewaschen und mit
Antihumanglobulin (Anti-IgG, C3d, z. T. IgM, IgA)
inkubiert.
• Positive Testresultate bei:
- Autoimmunhämolytischer Anämie,
- Feten, Neugeborenen mit morbus haemolyticus
neonatorum,
- akuter, verzögerter Transfusionsreaktion

Diagnostik fetomaternaler
Inkompatibilitäten
Im Zusammenhang mit dem morbus haemolyticus neonatorum sind
die “Mutterschaftsrichtlinien” des Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen zu beachten:
-nach Feststellung einer Schwangerschaft ABO-Merkmale und Rh D bestimmen,
und eine Ak-Suche durchzuführen; bei positivem Befund Titerbestimmung
vornehmen, Verlaufskontrolle von Ak-Titern im Vergleich zur Vorprobe,
-bei negativem Antikörperbefund in der 24. – 27. SSW weiteren Suchtest
vornehmen,
-bei Neugeborenen von Rh negativen Müttern Merkmal D bestimmen und
direkten Antiglobulintest durchführen.

Klinische und immunologische Unterschiede zwischen AB0- und Rh-Erythroblastose
Morbus haemolyticus neonatorum
Erthrozyt. Erythrozyt.
Acetylcholinesterase
ABH-System Rh-System
Erkrankung des ersten Kindes häufig selten
Progredienz der Schädigung
mit der Kinderzahl
Intrauteriner Fruchttod,
Hydrops
nein häufig
kommt praktisch nicht vor relativ häufig (15 - 20 %)
Erkrankung Frühgeborener selten oft (meist schwer)
Anämie meist gering oft stark
Kugelzellen oft zahlreich vereinzelt
vermindert normal
Direkter Coombstest meist negativ immer positiv
Korrelation der Erkrankung
zum serologischen Befund
schlecht gut

Einteilung der hämolytischen Anämien
1. Hämolytischen Anämien durch korpuskuläre Defekte
Angeboren · Membrandefekt
· Enzymdefekte
· Globinsynthesedefekte
Erworben · Defekte Membranproteine (PNH)
2. Hämolytischen Anämien durch extrakorpuskuläre Defekte
Immunhämolysen · Alloantikörper (TR, Mhn.)
· Autoantikörper
- vom Wärmetyp
- vom Kältetyp (Kälteagglutininkrankheit)
- paroxysmale Kältehämoglobinurie
(Donath-Landsteiner)
- Medikamentinduziert
Mechanische Hämolysen
Toxische Hämolysen
Lipidstoffwechselstörungen

Autoimmunhämolytische Anämie
vom Wärmetyp
• Verkürzte Überlebenszeit der Erythrozyten, verursacht durch IgG,
IgM, selten IgA Wärmeautoantikörper
• Inzidenz ca. 1 : 30 – 60 000
• Idiopathische und symptomatische Formen sind etwa gleich häufig
• Erkrankung tritt in allen Altersstufen auf, bevorzugt über 6o Jahre;
Frauen erkranken häufiger als Männer (ca. 2:1)
• Klinische Ausprägung sehr unterschiedlich; chronisch asymptomatisch
kompensierte bis hyperakut lebensbedrohliche Hämolyse
(akute Phase: z.T. Leuko ↑, heridit. Sphärozytose, Retikulozyten ↑)
• Symptome einer typischen Anämie: Blässe, Tachykardie, Schwächegefühl,
Ikterus, selten Fieber, Hämoglobinurie

Serologische Untersuchungsergebnisse
bei AIHA vom Wärmetyp
Direkter Antihumanglobulintest (Coombstest) positiv
mit polyspezifischen und monospezifischen Seren
IgG (meist IgG1, IgG3, selten IgG2 und IgG4) 30 %
IgG + C3d 40 – 50 %
IgG und/ oder C3d/ IgM/ IgA 20 %
Differenzierung des Eluates fast immer
Antikörper häufig gegen alle Erythrozytenantigene gerichtet
einige Patienten haben Ak mit Rhesusspezifität
(Anti-e) selten gegen Antigene Jk, K, Fy, ABO, M, N ,S u.a.
Auto-Ak oft scheinbare Ak-spezifität (“ab with mimicking specificity”)
Untersuchung des Serums auf freie Ak
Antikörperscreening und –differenzierung,
Indirekter Antihumanglobulintest
mit oder ohne “Ak-spezifität” 40 – 60 %

Maligne Erkrankungen bei Patienten mit einer
(sekundären) AIHA vom Wärmetyp (n=109)
Diagnose n
CLL 79
NHL 13
M. Waldenström 4
Andere maligne lymphat. Erkrankungen 3
“Präleukämie” 1
M. Hodgkin 12
Solide Tumoren 10
Engelfriet et al., 1992

Patienten mit Autoimmunerkrankungen und erythrozytären
Autoantikörpern vom Wärmetyp (n=141)
Diagnose n
SLE 42
Perniziöse Anämie 25
Rheumatoide Arthritis 20
Patienten mit Auto-Ak gegen verschied. Organe 20
Evans Syndrom 14
Autoimmunthyreoiditis 12
Myasthenia gravis 3
Autoimmunhepatitis 3
Sklerodermie 1
“Pure red cell anemia” 1
Engelfriet et al., 1992

Therapie der AIHA vom Wärmetyp
• Kortikosteroide
• Azathioprin/ Cyclophosphamid
• Bluttransfusionen:
Pos. serolog. Verträglichkeitsprobe (freie Auto-Ak) darf bei
Pat. mit dekompensierter AIHA Transfusion nicht verzögern
oder verhindern !
kein Patient mit AIHA vom Wärmetyp (0/ 53) bildete nach
Transfusion erythrozytäre Alloantikörper (Salama et al.,
Lancet 1992:340:1515)
• Splenektomie
• Plasmaaustausch, Immunadsorption: ?

Autoimmunhämolytische Anämie vom Kältetyp (Kälteagglutininkrankheit)
1. 1. Akute passagere AIHA (sekundäre Kälteimmunhämolysen)
• Erkrankung selten, reversibel, im Lebensalter 14 – 40 Jahren
• oft nach viralen Infektionen
• Hämolyse durch IgM-Autoantikörper (I, i, Pr, Gd)
Mycoplasma pneumoniae-Infektion: Anti-I
Infektiöse Mononukleose: Anti-i
• In der Kälte Agglutination der Erythrozyten,
Komplementaktivierung (intravasale Hämolyse)
• Hämolyserate abhängig von Temperaturamplitude,
Ak-Konzentration und betroffener Gesamterythrozytenmenge
Symptome/ Befunde:
- Anämiezeichen (Blässe, Leistungsabfall, Tachykardie)
- Klinische und laborchemische Hämolysezeichen, Ikterus
- nach Kälteexposition Nachweis feies Hämoglobin im Serum und Urin möglich
- Nachweis hochtitriger Kälteragglutinine, stark pos. DAT (C3d)
Therapie: Schutz vor Kälteeinwirkung, ggf. Bluttransfusionen

Autoimmunhämolytische Anämie vom Kältetyp (Kälteagglutininkrankheit)
2. 2. Chronische AIHA vom Kältetyp
• bei Patienten jenseits des 60. Lebensjahres
• symptomatisch, meist Patienten mit B-Zelllymphomen
• Klinik kälteexpositionsbedingte Akrozyanose,
schubweise akute, intravasale Hämolysen � Anämie-,
Hämolysezeichen (Hämoglobinurie)
• Blutbild je nach Hämolysestärke Polychromasie, Sphärozyten,
Erythroblasten
• Serologie hochtitrige Kälteagglutinine
Stark positiver DCT mit Anti-C3d
Elutions/ Adsorptionsverfahren oft unerlässlich, um
blutgruppenserologischen Untersuchungen zu ermöglichen (ABD
Blutgruppenbestimmung, Verträglichkeitsprobe)

Autoimmunhämolytische Anämie vom Donath-Landsteiner-Typ
(DL-AIHA) (paroxysmale Kältehämoglobinurie)
• Akute passagere Form im frühen Kindesalter nach Virusinfektion (grippale Infekte,
Impfungen, spontane Rückbildung innerhalb weniger Tage (schnelle Diagnostik)
• Chronische Verlaufsform bei Erwachsenen (Luesinfektion)
• Symptome: Hämoglobinurie, Ikterus, Hb 2,5-10 g/dl, vergrößerte Milz, Leber (25 %)
• Ursache der Hämolyse: komplementaktivierende, niedrigtitrige Kälteautoantikörper
der Klasse IgG, selten IgM (Anti-P)
• Diagnostik: “Donath-Landsteiner Test” (“biphasische” Kältehämolysine)
• Therapie: Schutz vor Kälte, ggf. Bluttransfusionen (Wärmegerät)

Medikamentinduzierte Immunhämolyse
1. Auslösung durch
Autoantikörper
α-Methyldopa
L-Dopa
Mefenaminsäure
Procainamid
Phenacetin
Chlorpromazin
Streptomycin
3. Auslösung durch Erythrozyten
adsorbierte/gebundene Ak
Penicilline
Cephalosporine
2. Auslösung durch
medikamentenabhängige Antikörper
Paracetamol Phenacetin
Aminophenazon Chinin
p-Aminosalicylsäure Chinidin
Carbimazol Rifampizin
Fluorouracil Streptomycin
Isoniazid Sulfonamide
Butizid Triamteren
Methotrexat
Nomifensine
mod. n. Petz, 1996

Relative Häufigkeit
erworbener immunhämolytischer Anämien
bei 347 Patienten
Anzahl Prozent
AIHA vomWärmetyp 244 70.3
AIHA vom Kältetyp (Kälteagglutininkrankheit) 54 15.6
Paroxysmale Kältehämoglobinurie 6 1.7
Medikamentös induzierte Immunhämolysen 43 12.4
Petz & Garraty, 1980

Differentialdiagnostik
Allo-Antikörper Auto-Antikörper
Mischagglutination
direkter Coombstest direkter Coombstest
mit Anti-IgG: mit Anti-IgG:
schwach positiv stark positiv
oder negativ
freie Antikörper Autoantikörper
im Serum zellgebunden
(zusätzlich frei im
Serum möglich)
indirekter Coombstest indirekter Coombstest
positiv schwach positiv
oder negativ