und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

Strukturierter 

Qualitätsbericht 

gemäß §137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008 

2008

Inhaltsverzeichnis 

Einleitung ............................................................................................................................................................................3 

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses .......................................................4 

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen ... 13 

B-1 Rheumatologie (0900) ........................................................................................................................................13 

Unsere Tagesklinik ...............................................................................................................................................14 

Integrierte Versorgung in der Rheumatologie........................................................................................16 

B-2 Orthopädie mit SP Rheumatologie (2309) ................................................................................................23 

Integrierte Versorgung bei Knie- und Hüftendoprothetik ...............................................................25 

B-3 Anästhesie (3700) .................................................................................................................................................31 

C Qualitätssicherung ............................................................................................................. 35 

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung 

nach § 137 SGB V (BQS-Verfahren) ...............................................................................................................35 

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ............................................35 

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) 

nach § 137f SGB V .................................................................................................................................................35 

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung .....35 

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V ...............................................36 

C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur 

Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V 

[neue Fassung] („Strukturqualitätsvereinbarung“) .............................................................................36 

D Qualitätsmanagement ...................................................................................................... 37 

D-1 Qualitätspolitik .....................................................................................................................................................37 

D-2 Qualitätsziele .........................................................................................................................................................39 

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ............................................................40 

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements ................................................................................................42 

D-5 Qualitätsmanagementprojekte ....................................................................................................................43 

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements ...................................................................................................44 

Qualitätsbericht Rheinisches Rheuma-Zentrum St. Elisabeth-Hospital Meerbusch-Lank 

2

Einleitung 

Wir machen Qualität transparent 

Als Fachklinik für Rheumatologie und Orthopädie/Rheumaorthopädie mit entsprechender Differenzierung 

in Diagnostik und Therapie haben wir uns zum Ziel gesetzt, die uns anvertrauten 

Patienten bestmöglich zu behandeln und zu betreuen. Unser Einzugsgebiet erstreckt sich überregional 

am Niederrhein bis in die nahegelegenen Niederlande, wo wir uns nun seit vielen Jahren 

als rheumatologisches Kompetenzzentrum etabliert haben. 

Offenheit und Transparenz begleiten unser Handeln. Seit vielen Jahren ist unsere Arbeit am 

gemeinsamen Leitbild ausgerichtet, das mit den Methoden des umfassenden Qualitätsmanagement 

umgesetzt wird. Qualitätsarbeit zum Wohle der Patienten hat im Hause eine lange Tradition. 

Das St. Elisabeth-Hospital in Meerbusch-Lank ist seit 2005 das Qualitätssiegel nach KTQ (Kooperation 

für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) und proCum Cert (konfessionelle 

Zertifizierungsgesellschaft) zertifiziert und im Jahr 2008 erfolgreich rezertifiziert worden. Damit 

wurde der kontinuierliche Verbesserungsprozess im Hause nachhaltig gewürdigt. 

Im Mittelpunkt des Zertifizierungsverfahrens stehen die Abläufe und Behandlungsprozesse im 

Krankenhaus. Sie müssen bestimmten, sehr hohen Qualitätskriterien standhalten und sich insbesondere 

an den Bedürfnissen der Patienten orientieren und für diese transparent sein. Mit dem 

vorliegenden Qualitätsbericht möchten wir Ihnen unsere Qualitätsarbeit vorstellen und Sie über 

unsere Leistungen informieren. 

Unser spezifisches Leistungsspektrum soll Ihnen einen Überblick über unser Haus verschaffen 

und Zusammenhänge deutlich machen. Im Qualitätsteil präsentieren wir Ihnen ausgewählte 

Projekte aus dem Bereich des Qualitätsmanagements, in dem die Patientenorientierung stets 

an oberster Stelle steht. Schließlich geben wir einen Ausblick in die zukünftige Planung unseres 

Hauses. 

Da wir uns bemühen, unsere Qualität immer weiter zu verbessern, freuen wir uns jederzeit über 

Anregungen, die wir in unsere tägliche Arbeit einfließen lassen können. 

Das Direktorium, vertreten durch Dr. Ludger Obermann (Ärztlicher Direktor), Anja Reiners (Pflegedirektorin), 

Theodor Wigge (Geschäftsführer), ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im 

Qualitätsbericht. 


3

A Struktur- und Leistungsdaten 

des Krankenhauses 

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 

Rheinisches Rheuma-Zentrum St. Elisabeth-Hospital 

Hausanschrift: 

Rheinisches Rheuma-Zentrum 

St. Elisabeth-Hospital 

Hauptstraße 74 – 78 

40668 Meerbusch-Lank 

Telefon / Fax 

Tel. 02150/917– 0 

Fax 02150/917– 111 

Internet 

E-Mail: Info@rrz-meerbusch.de 

www.rrz-meerbusch.de 

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 

Institutionskennzeichen: 260512679 

A-3 Standort(nummer) 

Standort(nummer): 00 


4



A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 

A-4.1 Name des Krankenhausträgers 

Das St. Elisabeth-Hospital wird zusammen mit dem St. Josefshospital Uerdingen in der St. 

Elisabeth-Hospitalgesellschaft Niederrhein mbH geführt. Gesellschafter ist die Franziskus- 

Stiftung Münster. Die Franziskus-Stiftung Münster wurde von der Ordensgemeinschaft der 

Franziskanerinnen von Münster/St. Mauritz gegründet, welche seit 1844 vor allem in der 

Krankenpflege tätig ist. Die Stiftung hat sich durch ihre Satzung verpflichtet, die übernommenen 

Werke in der Intention der Ordensgemeinschaft mit ihren kirchlichen und franziskanischen 

Grundsätzen weiter zu führen. 

Zur Stiftung gehören Krankenhäuser, Fachkliniken, Seniorenheime sowie Einrichtungen der 

Behindertenhilfe. Darüber hinaus hat sie Beteiligungen an Hospizen, ambulanten Reha- 

Zentren und Pflegediensten erworben und gewerbliche Gesellschaften im Bereich der logistischen 

Versorgung und des Facility Managements errichtet. 

Hohe Kompetenz in allen Fachbereichen, menschliche Zuwendung und modernste technische 

Ausstattung prägen die Arbeit in unseren Einrichtungen. Dabei unterstützt uns ein 

gemeinsames Leitbild, das im Arbeitsalltag mit den Methoden des umfassenden Qualitätsmanagements 

umgesetzt wird. Diesem Anspruch fühlen wir uns verpflichtet, damit für die 

uns anvertrauten Menschen gilt: Bei uns sind Sie IN GUTEN HÄNDEN. 

A-4.2 Art des Krankenhausträgers 

� freigemeinnützig 

� öffentlich 

� privat 

� Sonstiges 

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 

� Ja 

� Nein 

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 

Wir über uns 

Das Rheinische Rheuma-Zentrum St. Elisabeth-Hospital Meerbusch-Lank verfügt insgesamt 

über 102 Planbetten – davon 7 tagesklinische Plätze – die zur Behandlung aller akuten und 

chronischen rheumatischen Erkrankungen zur Verfügung stehen. Hand in Hand arbeiten 

unsere internistischen Rheumatologen mit den orthopädischen, chirurgisch-orientierten 

Rheumatologen, den Therapeuten und der Pflege zum Wohl des Patienten zusammen. Die 

Konzeption des Rheinischen Rheuma-Zentrums erfolgt in enger Anlehnung an die Vorstellungen 

der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie und der Deutschen Rheumaliga. 


5



A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 

Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? 

� Ja 

� Nein 

� Trifft bei uns nicht zu 

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte 


Nr. FachabteilungsübergreifenderVersorgungsschwerpunkt 

VS00 Rheuma- 

Akademie 

VS00 Osteo- 

Densitometrie 

(Knochendichtemessung 

nach 

dem DXA-Verfahren) 

Fachabteilungen, die 

an dem Versorgungsschwerpunkt 

beteiligt sind 

Rheumatologie, 

Orthopädie 


Orthopädie 

Kommentar/Erläuterungen 

Bundesweit erstmalig hat das Rheinische Rheuma-Zentrum 

eine Rheuma-Akademie ins Leben 

gerufen. Sie wurde gegründet, um die Verbreitung 

von Wissen über rheumatische Erkrankungen 

sowohl an Betroffene (Patienten, Angehörige) 

als auch an Fachleute (Ärzte, Therapeuten usw.) 

und alle Interessierten zu fördern. Zugleich soll 

die Akademie Anlaufstelle für die Beantwortung 

komplexer Fragen bei Diagnose und Therapie 

rheumatischer Erkrankungen sein. Das Programm 

erscheint halbjährlich und umfasst neben unterschiedlichen 

Bewegung- uns Entspannungskursen 

auch interessante medizinische Fachvorträge. 

Die Bedeutung der rechtzeitigen (d.h. vor einer 

Fraktur) Diagnose einer Osteoporose und der 

aus dieser Diagnose abzuleitenden Therapie hat 

einen steigenden Stellenwert. 

Es gibt nur wenige Möglichkeiten, einen Verlust 

an Knochenmasse zu objektivieren. Eine davon 

ist die Knochendichtemessung mittels sehr 

schwacher Röntgenstrahlen. In den Leitlinien des 

Dachverbandes der deutschsprachigen osteologischen 

Fachgesellschaften wird derzeit dieses 

DXA–Verfahren (Dual Energy X-Ray Absorptiometry) 

zur Objektivierung der Knochendichte 

empfohlen. Der Vorteil dieses Verfahrens liegt 

in der geringen Strahlenbelastung (1 – 3 mRem, 

entsprechend 1/10 bis 1/100 einer normalen 

Röntgenaufnahme, oder entsprechend einem 

Bruchteil der Strahlenbelastung, die z.B während 

eines Transatlantikflugs auf den Körper einwirkt. 

Die Strahlendosis ist auch vergleichbar mit der 

Dosismenge, die auf den Menschen im Laufe 

einer Woche als natürliche Strahlung einwirkt). 


6



VS00 Integrierte 

Versorgung 


Orthopädie 

Das Hospital hat sich schon frühzeitig an dem 

neuen Behandlungskonzept der Integrierten 

Versorgung beteiligt und Verträge mit verschiedenen 

Krankenkassen für den Bereich der Knie- 

und Hüftendoprothetik sowie bei rheumatischen 

Erkrankungen geschlossen. Mit dieser Versorgung 

wird dem Patienten eine deutliche effizientere 

Verzahnung der medizinischen Behandlungskette 

garantiert. Kooperationen bestehen 

mit niedergelassenen Ärzten und Betreibern von 

Rehabilitationseinrichtungen. Für die reibungslose 

Koordination sorgt ein ausgebildeter Patientenbetreuer. 

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische 

Leistungsangebote des Krankenhauses 

Pflegedirektorin Anja Reiners 

Gesundheits- und Krankenpflege 

Die Grundlage für die Gesundheits- und Krankenpflege im Rheinischen 

Rheuma-Zentrum St. Elisabeth-Hospital ist das christliche 

Menschenbild, das auf der Botschaft des Evangeliums, dem Zeugnis 

der Liebe gegenüber kranken und hilfsbedürftigen Menschen, 

beruht. Die Philosophie und die sich daraus ergebenden Maßnahmen 

sind im „Leitbild“ der St. Franziskus-Stiftung festgelegt und in 

unserem „Pflegeleitlinien konkretisiert. Der Patient steht für uns im 

Mittelpunkt unseres pflegerischen Handelns. Dies wird durch den 

Pflegedienst neben einer fachlich-medizinischen Behandlung auch 

mit der Betreuung und Begleitung der zu uns kommenden Kranken 

mit dem Schwerpunkt unseres pflegerischen Handelns umgesetzt. 

Jeder Mensch wird mit seinen individuellen Bedürfnissen angenommen. Daran orientieren wir 

uns mit persönlichem Engagement, Einfühlungsvermögen sowie fachlicher Kompetenz. Eines 

unserer Ziele ist es, die Eigenständigkeit unserer Patienten zu erhalten oder durch motivierende 

Pflege wieder herzustellen. Die Selbstpflegebereitschaft des Patienten wird dabei geachtet und 

mit in die Pflege einbezogen. 

Wir verstehen uns als Berater und Begleiter. Das Hauptziel unseres Pflegeverständnisses besteht 

darin, den Patienten bei der Bewältigung seiner Krankheit zu unterstützen und die Professionalisierung 

und Qualitätssicherung der Pflege voranzutreiben. Der Patient soll befähigt werden, seine 

Erkrankung und das tägliche Leben zu organisieren. 

Professionelle Pflege bedeutet für uns: 

• Prävention, um gesundheitsbewusstes Verhalten zu fördern und Krankheiten vorzubeugen. 

• Pflegerische Hilfestellung zur Gesundheitserhaltung, Gesundheitsförderung und 

Prävention bzw. mit Behandlungen und Therapien umgehen zu können. 

• Hilfestellung, mit dem Verlauf gesundheitsbedingter Veränderungen leben zu können. 


7



Pflegerische Angebote 

• Spezielles pflegerisches Leistungsangebot: Übergabe am Patientenbett in allen Bereichen 

• Fallmanagement/Casemanagement 

• Bereichspflege im gesamten Haus 

• Besondere Form/Konzept der Betreuung von Sterbenden in enger Kooperation 

mit der Seelsorge 

• Kinästhetik wird durch MitarbeiterInnen der Pflege auf allen Stationen praktiziert 

Maßnahmen der Qualitätssicherung und die Qualifikation sind ein kontinuierlicher Prozess. Ständig 

erhöhen wir durch interne sowie externe Schulungsmaßnahmen, klinische Besprechungen, 

Teamsitzungen und hausübergreifende Arbeitskreise die fachliche und fachübergreifende 

Kompetenz aller Mitarbeiter und damit die Qualität der Patientenversorgung. Das Qualitätshandbuch 

unterstützt das einheitliche Vorgehen sowie die Einarbeitung neuer Mitarbeiterinnen und 

Mitarbeiter.Durch die gute Zusammenarbeit mit allen Berufsgruppen trägt die Pflege dazu bei, 

den Krankheitsverlauf unserer Patienten positiv zu beeinflussen. 

Auf den Stationen werden die Patienten im Rahmen von Bereichspflege durch möglichst feste 

Ansprechpartner betreut. Die tägliche Übergabe am Patientenbett bezieht auf allen Stationen 

den Patienten in die Gestaltung der Pflege mit ein. 

Seelsorge 

Die Seelsorgerische Betreuung der Patienten und deren Angehörige ist uns ein besonderes Anliegen. 

Für die katholische Seelsorge begleitet der Pastoralreferent, Patienten und Angehörige durch 

Gespräche, Wortgottesdienste und Kommunionfeier sowie Begleitung in Krisensituationen. 

Auch ein evangelischer Pfarrer besucht regelmäßig als Krankenhausseelsorger die Patienten und 

bietet zusätzlich Gottesdienste an. 

Grundsätzlich sind alle Seelsorger für alle Patienten, Angehörige und Mitarbeiter ansprechbar. 

Gerne wird auf Wunsch der Kontakt mit einem Vertreter der jeweiligen Gemeinde oder Konfession 

hergestellt. 

Die Kapelle steht als Raum der Stille allen Patienten und Besuchern offen. 

Besuchsdienst 

Der Besuchsdienst ist ein Team von ehrenamtlichen, die den Patienten durch besuche und 

kleineren Dienstleistungen den Aufenthalt in unserer Klinik erleichtert. 

Sozialdienst 

Der Sozialdienst in unserem Hause erfüllt die Aufgabe, Patienten und Angehörige mit sozialen 

und persönlichen Problemen zu beraten, die im Zusammenhang mit ihrer Erkrankung und deren 

Behandlung stehen. Es wird gemeinsam versucht eine angemessene Lösung zu finden. 

Er unterstützt Sie z.B. bei der Beantragung und Planung von Rehabilitationsmaßnahmen und 

hilft bei der Auswahl der geeigneten Klinik. 

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar/Erläuterungen 

MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ 

-seminare 

MP04 Atemgymnastik/ -therapie In Kooperation mit der Reha Rheinland 

MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter 

MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung 

MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik In Kooperation mit der Reha Rheinland 


8



Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar/Erläuterungen 

MP11 Bewegungstherapie In Kooperation mit der Reha Rheinland 

MP14 Diät- und Ernährungsberatung In Kooperation mit der FAC`T GS im St. 

Bernhard-Hospital 

MP15 Entlassungsmanagement/ Brückenpflege/ 

Überleitungspflege 

MP16 Ergotherapie/ Arbeitstherapie In Kooperation mit der Reha Rheinland 

MP17 Fallmanagement/ Case Management/ 

Primary Nursing/ Bezugspflege 

MP24 Manuelle Lymphdrainage In Kooperation mit der Reha Rheinland 

MP25 Massage In Kooperation mit der Reha Rheinland 

MP26 Medizinische Fußpflege In Kooperation mit einem externen 

Anbieter 

MP29 Osteopathie/ Chiropraktik/ Manuelle 

Therapie 

MP30 Pädagogisches Leistungsangebot siehe Programm Rheumaakademie 

MP31 Physikalische Therapie/ Bädertherapie In Kooperation mit der Reha Rheinland 

MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik als 

Einzel- und/ oder Gruppentherapie 

In Kooperation mit der Reha Rheinland 

MP33 Präventive Leistungsangebote/ 

Präventionskurse 

siehe Programm der Rheumaakademie 

MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches 

Leistungsangebot/ Psychosozialdienst 

MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung/ Wirbelsäulengymnastik 


MP40 Spezielle Entspannungstherapie 

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik 

MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen 

In Kooperation mit der Orthopädietechnik 

Lorenz 

MP49 Wirbelsäulengymnastik In Kooperation mit der Reha Rheinland 

MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen 

Intensive Zusammenarbeit mit der 

Rheumaliga e.V. und weiteren Selbsthilfegruppen. 

A-10 Fachabteilungsübergreifende nicht-medizinische 

Serviceangebote des Krankenhauses 

Nr. Serviceangebot Kommentar/Erläuterungen 

SA01 Aufenthaltsräume Auf der Station 2/3 ist ein zentraler Aufenthaltsraum 

eingerichtet. Weitere Aufenthaltsmöglichkeiten gibt es auf 

allen Stationen und im freundlich gestalteten Foyer sowie 

der Cafeteria. 

SA02 Ein-Bett-Zimmer Auf Wunsch kann als Wahlleistung diese Option gewählt 

werden. 

SA03 Ein-Bett-Zimmer mit 

eigener Nasszelle 

Auf Wunsch kann als Wahlleistung diese Option gewählt 

werden. 

SA04 Fernsehraum Auf der Station 2/3 ist ein zentraler Aufenthaltsraum mit 

Fernsehgerät eingerichtet. 


9




SA06 Rollstuhlgerechte 

Nasszellen 

Teilweise vorhanden. 

SA08 Teeküche für Patienten In Absprache mit den Pflegekräften der Station ist eine 

Nutzung bedingt möglich. 

SA09 Unterbringung Begleitperson 

Wird im Bedarfsfall zur Verfügung gestellt. 

SA10 Zwei-Bett-Zimmer Auf Wunsch kann als Wahlleistung diese Option gewählt 

werden. 

SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit Auf Wunsch kann als Wahlleistung diese Option gewählt 

eigener Nasszelle werden. 

SA13 Elektrisch verstellbare Einige Zimmer sind mit elektrisch verstellbaren Betten 

Betten 

ausgestattet. 

SA14 Fernsehgerät am Bett/ 

im Zimmer 

Einige Zimmer sind mit Fernsehgeräten ausgestattet. 

SA16 Kühlschrank Einige Zimmer sind mit Kühlgeräten ausgestattet. 

SA17 Rundfunkempfang am 

Bett 

In allen Patientenzimmern möglich. 

SA18 Telefon In allen Patientenzimmern gegen Entgelt möglich. 

SA19 Wertfach/ Tresor am 

Bett/ im Zimmer 

Einige Zimmer sind mit Tresor ausgestattet. 

SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung 

(z.B. Mineralwasser) 

Mineralwasser wird allen Patienten kostenlos angeboten. 

SA22 Bibliothek An bestimmten Tagen zu festgelegten Zeitpunkten für 

Patienten geöffnet. 

SA23 Cafeteria Die Cafeteria kann von Patienten, Angehörigen und Gästen 

zu den definierten Öffnungszeiten genutzt werden. 

SA24 Faxempfang für Patienten Ist am Empfang möglich. 

SA25 Fitnessraum Kann nur unter Aufsicht der Physiotherapie genutzt werden. 

SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglich- Direkt gegenüber dem Krankenhaus ist ein Kiosk vorhanden. 

keiten 

Zeitungen, Süßwaren und Getränke sind in der Cafeteria 

erhältlich. 

SA29 Kirchlich-religiöse Die Kapelle steht als Raum der Stille allen Patienten und 

Einrichtungen (Kapelle, 

Meditationsraum) 

Besuchern offen. 

SA30 Klinikeigene Parkplätze Die vorhandenen Parkplätze auf dem Gelände sind kostenfrei, 

für Besucher und 

die Plätze vor dem Haupteingang sind mit Parkscheibe 

Patienten 

nutzbar. 

SA31 Kulturelle Angebote 

SA33 Parkanlage 

SA34 Rauchfreies Krankenhaus Das rauchfreie Krankenhaus ist seit 2008 im gesamten 

Gebäude umgesetzt. Eine Rauchermöglichkeit ist im Bereich 

eines Nebengebäudes eingerichtet. 

SA36 Schwimmbad/ Bewegungsbad 

SA38 Wäscheservice Auf Wunsch kann als Wahlleistung diese Option gewählt 

werden. 


10




SA39 Besuchsdienst/ „Grüne 

Damen“ 

Der Besuchsdienst ist ein Team von Ehrenamtlichen, die den 

Patienten durch Besuche und kleineren Dienstleistungen 

den Aufenthalt in unserer Klinik erleichtert. 

SA41 Dolmetscherdienste Eine Liste von Mitarbeitern für Übersetzerdienste ist in der 

Einrichtung etabliert. 

SA40 Empfangs- und Begleitdienst 

für Patienten und 

Besucher 

Wird durch die Mitarbeiter des Empfangs individuell 

sichergestellt. 

SA42 Seelsorge Die Seelsorgerische Betreuung der Patienten und deren 

Angehörige ist uns ein besonderes Anliegen. Für die katholische 

Seelsorge begleitet der Pastoralreferent, Patienten und 

Angehörige durch Gespräche, Wortgottesdienste und 

Kommunionfeier sowie Begleitung in Krisensituationen. 

Auch ein evangelischer Pfarrer besucht regelmäßig als 

Krankenhausseelsorger die Patienten und bietet zusätzlich 

Gottesdienste an. Grundsätzlich sind alle Seelsorger für alle 

Patienten, Angehörige und Mitarbeiter ansprechbar. Gerne 

wird auf Wunsch der Kontakt mit einem Vertreter der 

jeweiligen Gemeinde oder Konfession hergestellt. 

SA57 Sozialdienst Der Sozialdienst in unserem Hause erfüllt die Aufgabe, 

Patienten und Angehörige mit sozialen und persönlichen 

Problemen zu beraten, die im Zusammenhang mit ihrer 

Erkrankung und deren Behandlung stehen. Es wird gemeinsam 

versucht eine angemessene Lösung zu finden. Er 

unterstützt Sie z. B. bei der Beantragung und Planung von 

Rehabilitationsmaßnahmen und hilft bei der Auswahl der 

geeigneten Klinik. 

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 

A-11.1 Forschungsschwerpunkte 

Keine Forschung und Lehre. 

A-11.2 Akademische Lehre und weitere ausgewählte 

wissenschaftliche Tätigkeiten 

Keine Forschung und Lehre. 

A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen 

Es bestehen keine eigenen Ausbildungseinrichtungen. 

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 

102 


11



A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 

Vollstationäre Fallzahl 

Fallzahl 2393 

Ambulante Fallzahl 

Fallzählweise --- 

Quartalszählweise --- 

Patientenzählweise 5869 

Sonstige Zählweise --- 

A-14 Personal des Krankenhauses 

A-14.1 Ärzte 

Anzahl 

Vollkräfte 

Ärztinnen/Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 19,3 

- davon Fachärztinnen/-ärzte 11,8 

Belegärztinnen/-ärzte (nach §121 SGB V) 0 

Ärztinnen/Ärzte, die keiner Fachabteilung 

0 

zugeordnet sind 

A-14.1 Pflegepersonal 

Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen 

(Dreijährige Ausbildung) 

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/-innen 


Anzahl 

Vollkräfte 

35,5 

Altenpfleger/-innen (Dreijährige Ausbildung) 0 

Pflegeassistenten/-assistentinnen 

(Zweijährige Ausbildung) 

0 

Krankenpflegehelfer/-innen (Einjährige Ausbildung) 2,0 

Pflegehelfer/-innen (ab 200 Stunden Basiskurs) 1 

Hebammen/Entbindungspfleger 


2 

Operationstechnische Assistenz 


0 

Stationshilfen 2,0 keine 




0 

12

B Struktur- und Leistungsdaten der 

Organisationseinheiten/Fachabteilungen 

B-1 Rheumatologie (0900) 

Name des Chefarztes: 

Dr. med Stefan Ewerbeck 

Kontaktdaten 

Hausanschrift 



Telefon / Fax 

Tel. 02150/917– 174 

Fax 02150/917– 184 

Internet 

E-Mail: ewerbeck@rrz-meerbusch.de 


Art der Organisationseinheit/Fachabteilung 

� Hauptabteilung 

� Belegabteilung 

� Gemischte Haupt- und Belegabteilung 

� Nicht bettenführende Abteilung/ sonstige Organisationseinheit 

Die internistisch-rheumatologische Abteilung verfügt über 55 Betten, wovon sieben Plätze für 

die tagesklinische Betreuung bereitstehen. Die modern ausgestattete Klinik ist vor allem auf 

die Behandlung schwerer rheumatischer und immunologischer Erkrankungen sowie ihrer 

Organkomplikationen spezialisiert, außerdem auf die Diagnostik und Therapie seltener und 

unklarer Krankheitsbilder aus diesem Gebiet. Hierzu gehören auch nichtentzündliche Schmerzsyndrome, 

wie z.B. die Fibromyalgie. In der integrierten Versorgung können wir das gesamte 

Spektrum der Rheumatologie inklusive Rehabilitation und ambulanter Versorgung einsetzen. 

Zusätzlich besteht auch die Möglichkeit der ambulanten Rehabilitation. 

Die Therapieschwerpunkte liegen vorzugsweise auf den entzündlichen-rheumatischen und 

stoffwechselbedingten Erkrankungen der Gelenke, der Wirbelsäule, des Bindegewebes und der 

Weichteile; dazu gehört als Besonderheit unserer Abteilung auch die Endokrinologie. In der 

Osteologie wird Osteoporose diagnostiziert und therapiert. Weitere Bereiche umfassen die 

Behandlung internistischer Erkrankungen bei Rheumapatienten, zum Beispiel von Infektionen 

oder Begleiterkrankungen der inneren Organe (vor allem Lunge, Herz, Leber, Magen-Darmtrakt, 

Nieren oder Gefäße). 

Für die Erarbeitung optimaler, individuell angepasster Therapiekonzepte steht eine umfassende 

Diagnostik zur Verfügung. Sie beginnt mit der eingehenden Erhebung der Krankheitsvorgeschichte 

und einer ausführlichen ärztlichen Untersuchung. Dabei werden mehrdimensionale 

Risikofaktoren ebenso berücksichtigt wie krankheitsbahnende und auslösende Ereignisse im 

Lebensumfeld. Es folgen medizinische und technische Untersuchungen, die nach Bedarf durch 

eine psychosoziale Diagnostik und Beratung durch den Psychologischen Dienst ergänzt werden. 


13



Für jeden Patienten wird so ein individueller Therapieplan erstellt, der sich zentral an seinen 

ganz spezifischen, eigenen Problemen und Bedürfnissen orientiert. Damit können die rheumatischen 

und immunologischen Krankheitsbilder bestmöglich und dem aktuellen Wissensstand 

entsprechend behandelt werden. 

Chefarzt und Oberärzte 

Mit der Universität Düsseldorf besteht eine Kooperation im Rahmen des überregionalen 

Rheumazentrums. Hier erfolgen auch der kontinuierliche Erfahrungsaustausch und die Abstimmung 

der Behandlungskonzepte mit den benachbarten Rheumakliniken. 

Wissenschaftlicher Schwerpunkt der Abteilung ist die Patientenschulung. Hier ist sie Referenzzentrum 

des Arbeitskreises Patientenschulung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie. 

Die Abteilung veranstaltet regelmäßig Fortbildungen für Patienten, Ärzte und 

Therapeuten. 

B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / 

Fachabteilung 

Unsere Tagesklinik 

Tagesklinikraum mit Patienten 


14



Rheumatologische Tagesklinik 

Für die tagesklinische Versorgung stehen sieben Plätze bereit. 

Unter der Leitung von Chefarzt Dr. med. Stefan Ewerbeck und seinem Team werden rheumatologische 

und immunologische Erkrankungen behandelt sowie auch seltene und unklare 

Krankheitsbilder aus dem rheumatologischen Fachgebiet diagnostiziert und therapiert. 

Medizinisches Behandlungskonzept 

Rheumatologische Krankheitsbilder sind chronisch fortschreitende und oft zunehmende 

invalidisierende Erkrankungen, die eine erhebliche Belastung für die Betroffenen darstellen. 

Bei intaktem familiären und sozialen Umfeld ist es aus diesem Grunde anzustreben, eine 

zusätzliche Belastung durch längere stationäre Aufenthalte zu verringern. Patientengruppen, 

die auf Grund der Schwere des Erkrankungszustandes einer sehr intensiven und dichten 

Therapie bedürfen, können tagesklinisch behandelt werden. 

Durch unmittelbare fachärztliche Planung und Aufsicht der verschiedenen Behandlungen 

lassen sich diese gut aufeinander und auf den Erkrankungszustand des individuellen Patienten 

abstimmen. In der tagesklinischen Behandlung stehen die gesamte Diagnostik und 

alle Therapiemöglichkeiten einer rheumatologischen Fachklinik zur Verfügung. 

Die Behandlung im Rheinischen Rheuma-Zentrum erfolgt unter Beteiligung aller Berufsgruppen 

(Rheumatologen, Orthopäden, Ergotherapeuten, Physiotherapeuten, Psychologen, 

Pflegenden und Sozialdienst). Hervorzuheben ist die Spezialisierung der Klinischen Psychologie 

auf die psychotherapeutische Behandlung der psychologischen Aspekte chronisch 

rheumatischer Erkrankungen und chronischer Schmerzstörungen. 

Ein erfahrenes Therapeutenteam aus Physiotherapeuten, Masseuren, Diplom-Sportlehrern 

und Ergotherapeuten bietet eine breite Therapiepalette an. 

Organisatorischer Ablauf 

• Die Tagesklinik kommt für alle Patienten in Frage, die medizinisch geeignet und 

ausreichend mobil sind, um täglich von zu Hause in die Klinik zu kommen. 

• Für die Aufnahme wird eine Einweisung des behandelnden Arztes benötigt. 

• Die Behandlungsdauer richtet sich nach der Aktivität der Erkrankungen und 

kann von wenigen Tagen bis einigen Wochen gehen. 

• Die Behandlung in der Tagesklinik erfolgt in der Regel von Montag bis Freitag 

von 8:00 Uhr bis 16:30 Uhr. 

• Für die Unterbringung wurden Ruheräume mit Ruhesesseln und verschließbarem 

Schrank eingerichtet. Des Weiteren steht ein Aufenthaltsraum zur Verfügung. 

• Es besteht die Möglichkeit ein Frühstück sowie Mittagessen in der Cafeteria 

einzunehmen. 

• Die ärztliche Visite sowie alle Untersuchungen und Therapien finden täglich statt. 


15



Integrierte Versorgung in der Rheumatologie 

Seit dem 01.11.2005 besteht ein Vertrag mit der BARMER und den Reha-Einrichtungen der 

inoges ag. Damit erfolgt die gesamte Behandlung von Patienten mit entzündlich rheumatischen 

Gelenkerkrankungen (chronischer Polyarthritis und Spondarthritiden) in einem 

abgestimmten Konzept bis zu 3 Jahre mit deutlich kürzeren Wartezeiten. Wesentlich ist die 

Einbindung der Hausärzte durch ein so genanntes Screening der Patienten und Weiterleitung 

an die Fachambulanz am Rheinischen Rheuma-Zentrum. 

Für die weitere ambulante, teilstationäre/vollstationäre Versorgung, bei Nachuntersuchungsterminen, 

ambulanter Reha sowie Heil- und Hilfsmittelversorgung haben die Patienten nach 

Einschluss in die Integrierte Versorgung nur einen Ansprechpartner. 

B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der 

Organisationseinheit /Fachabteilung 

Nr. Medizinisch-pflegerisches 

Leistungsangebot 

MP00 Leistungsangebote der 

Abteilung 


• Rheumatologische Komplexbehandlung 

• Integrierte Versorgung 

• Klinische Psychologie durch Psychologischen Psychotherapeuten 

• Tagesklinik 

• Fallmanagement 

• Ambulante Rehabilitation in Kooperation 

mit Reha Rheinland 

B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der 

Organisationseinheit / Fachabteilung 

Es existieren keine fachabteilungsspezifischen Serviceangebote. Fachabteilungsübergreifende 

Serviceangebote sind bei A-10 aufgeführt. 


16



B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 

B-1.5.1 Vollstationäre Fallzahl 

977 

B-1.5.2 Teilstationäre Fallzahl 

236 

B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD 

ICD-10 

Nummer 

Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 

M05 247 Anhaltende (chronische) Entzündung mehrerer Gelenke mit im Blut 

nachweisbarem Rheumafaktor 

M06 141 Sonstige anhaltende (chronische) Entzündung mehrerer Gelenke 

M35 136 Sonstige entzündliche Krankheit, bei der das Immunsystem vor allem das 

Bindegewebe angreift 

L40 66 Schuppenflechte - Psoriasis 

M25 46 Sonstige Gelenkkrankheit 

M79 41 Sonstige Krankheit des Weichteilgewebes 

M15 40 Verschleiß (Arthrose) an mehreren Gelenken 

M13 35 Sonstige Gelenkentzündung 

M45 33 Entzündung der Wirbelsäule und der Darm-Kreuzbeingelenke mit Schmerzen 

und Versteifung - Spondylitis ankylosans 

M32 19 Entzündliche Krankheit, bei der das Immunsystem Bindegewebe, Blutgefäße 

und Organe angreift - Lupus erythematodes 

B-1.7 Prozeduren nach OPS 

OPS Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 

9-411 344 Bestimmtes psychotherapeutisches Verfahren, bei der Patienten in 

Gruppen behandelt werden - Gruppentherapie 

8-983 121 Fachübergreifende Rheumabehandlung 

9-410 62 Bestimmtes psychotherapeutisches Verfahren, bei der ein Patient 

einzeln behandelt wird - Einzeltherapie 

8-547 25 Sonstiges therapeutisches Verfahren zur Beeinflussung des Immunsystems 

1-854 22 Untersuchung eines Gelenkes oder eines Schleimbeutels durch Flüssigkeits- 

oder Gewebeentnahme mit einer Nadel 

9-401 21 Behandlungsverfahren zur Erhaltung und Förderung alltagspraktischer 

und sozialer Fertigkeiten - Psychosoziale Intervention 

8-158 18 Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in ein Gelenk mit 

anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.B. Flüssigkeit 

3-823 17 Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark mit 

Kontrastmittel 

3-222 15 Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel 

1-650 14 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung – Koloskopie 


17



B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 

Nr. der 

Ambulanz 

Art der 

Ambulanz 

AM04 Ermächtigungsambulanz 

nach § 116 

SGB V 

AM07 Privatambulanz 

Bezeichnung 

der Ambulanz 

Rheumatologische 

Ambulanz 

Endokrinologie/Rheumatologie 


Leistung 

Angebotene Leistungen Kommentar/Erläuterungen 

VI17 Diagnostik und Therapie von 

rheumatologischen Erkrankungen 

VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten 

des Bindegewebes 

VO04 Diagnostik und Therapie von 

Spondylopathien 

VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen 

Krankheiten der Wirbelsäule und des 

Rückens 

VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten 

der Muskeln 


der Synovialis und der Sehnen 


Krankheiten des Weichteilgewebes 


Krankheiten des Muskel-Skelett- 

Systems und des Bindegewebes 

VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien 

und Chondropathien 

VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren 

der Haltungs- und Bewegungsorgane 

VO18 Schmerztherapie/Multimodale 

Schmerztherapie 

VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen 

Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten 

z. B. Diabetes, Schilddrüse 

VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen 

Erkrankungen 


In unserer Ambulanz 

ist die Untersuchung 

und Beratung mit einer 

Überweisung eines niedergelassenenRheumatologen 

oder Kinderarztes 

möglich. Die vor- 

und nachstationäre 

Behandlung ist ebenso 

möglich. Das gesamte 

Spektrum der Abteilung 

für Physiotherapie 

und Ergotherapie kann 

in Kooperation mit der 

Reha-Rheinland mit 

einer Hilfsmittelverordnung 

in Anspruch 

genommen werden. 

18




Ambulanz 


Ambulanz 


AM12 Ambulanz 

im Rahmen 

eines 

Vertrages zur 

Integrierten 

Versorgung 

nach 

§ 140b SGB V 

AM11 Vor- und 

nachstationäre 

Leistungen 

nach 

§ 115a SGB V 

Bezeichnung 


Psychologische 

Ambulanz 

Rheumatologische 

integrierte 

Versorgung 

Vor- und nachstationäre 

Behandlung 


Leistung 

Angebotene Leistungen Kommentar/Erläuterungen 

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten 

mit körperlichen 

Störungen und Faktoren 


Erkrankungen 


Erkrankungen 

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 

Es wurden keine Prozeduren nach OPS erstellt. 

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren 

der Berufsgenossenschaft 

B-1.10.1 Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden 

� Vorhanden 

� Nicht vorhanden 

B-1.10.2 Stationäre BG-Zulassung 

� Vorhanden 



Es besteht ein Vertrag 

mit einigen Krankenkassen 

zur integrierten 

Versorgung 

festgelegter rheumatologischer 

Diagnosen. 

19



B-1.11 Apparative Ausstattung 

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche 

Bezeichnung 

AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie 

AA12 Gastroenterologische 

Endoskope 

AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät 

(z.B. 

C-Bogen) 

AA29 Sonographiegerät/ 

Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät 

Belastungstest mit Herzstrommessung 

Gerät zur Magen-Darm- 

Spiegelung 

Ultraschallgerät/ mit Nutzung 

des Dopplereffekts/ 

farbkodierter Ultraschall 

AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von 

lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen 

AA52 Laboranalyseautomaten 

für Hämatologie, klinische 

Chemie, Gerinnung 

und Mikrobiologie 

AA58 24 h Blutdruck-Messung 

AA59 24 h EKG-Messung 

Laborgeräte zur Messung von 

Blutwerten bei Blutkrankheiten, 

Stoffwechselleiden, 

Gerinnungsleiden und 

Infektionen 

24h-Notfallverfügbarkeit 

Kommentar/ 

Erläuterungen 


� 

� 

� 

� 

In Kooperation 

mit dem St. 

Josefhospital 

Uerdingen 

In Kooperation 

mit dem St. 

Josefshospital 

Uerdingen 

20



B-1.12 Personelle Ausstattung 

B-1.12.1 Ärzte 

Anzahl 

Vollkräfte 

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 8,5 

...davon Fachärztinnen/Fachärzte 5,0 

B-1.12.1.2 Ärztliche Fachexpertise 

Kommentar/ Erläuterungen 

Nr. Facharztbezeichnung Kommentar/ Erläuterungen 

AQ22 Hygiene und Umweltmedizin 

AQ23 Innere Medizin 

AQ25 Innere Medizin und SP Endokrinologie und Diabetologie 

AQ31 Innere Medizin und SP Rheumatologie 

AQ47 Klinische Pharmakologie 

AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin 

B-1.12.1.3 Zusatzweiterbildungen 

Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ) Kommentar/ Erläuterungen 

ZF07 Diabetologie 

ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie 

ZF42 Spezielle Schmerztherapie 

B-1.12.2 Pflegepersonal 








0 

Krankenpflegehelfer/-innen (Einjährige Ausbildung) 1,.0 

Pflegehelfer/-innen (ab 200 Stunden Basiskurs) 0,5 



1,5 

Operationstechnische Assistenz (Dreijährige Ausbildung) 0 

Stationshilfe 1,5 

Anzahl 

Vollkräfte 

10,5 



0 

21



B-1.12.2.2 Fachweiterbildungen 

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ 

zusätzlicher akademischer Abschluss 

PQ03 Hygienefachkraft 

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 

B-1.12.2.3 Zusatzqualifikationen 


Nr. Zusatzqualifikation Kommentar/Erläuterungen 

ZP05 Entlassungsmanagement 

ZP08 Kinästhetik 

ZP10 Mentor und Mentorin 

ZP12 Praxisanleitung 

ZP13 Qualitätsmanagement 

ZP16 Wundmanagement 

B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal 

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/Erläuterungen 

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 

SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene 

und/oder Kinder 

In Kooperation mit der Reha 

Rheinland 

SP04 Diätassistent und Diätassistentin In Kooperation mit FAC`T GS im 

St. Bernhard-Hospital 

SP36 Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin/ 

Entspannungstherapeut und Entspannungstherapeutin/ 

Entspannungstrainer und Enspannungstrainerin (mit 

psychologischer, therapeutischer und pädagogischer 

Vorbildung)/Heileurhythmielehrer und Heileurhythmielehrerin/Feldenkraislehrer 

und Feldenkraislehrerin 

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und 

Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin 

SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/ 

Medizinische Bademeisterin 

SP18 Orthopädietechniker und Orthopädietechnikerin/ 

Orthopädiemechaniker und Orthopädiemechanikerin/ 

Orthopädieschuhmacher und Orthopädieschuhmacherin/Bandagist 

und Bandagistin 


Rheinland 


Rheinland 

In Kooperation mit Orthopädieschumacher 

Lorenz, Kaarst 

und Orthopädietechnik/ 

Sanitätshaus Kanters, Krefeld 

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin In Kooperation mit der Reha 

Rheinland 

SP23 Psychologe und Psychologin 

SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische 

Psychotherapeutin 


22



B-2 Orthopädie mit Schwerpunkt Rheumatologie (2309) 


Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Pauly 

Kontaktdaten 

Hausanschrift 



Telefon / Fax 

Tel. 02150/917– 131 

Fax 02150/917– 145 

Internet 

E-Mail: pauly@rrz-meerbusch.de 

M. Metz, Dr. Pauly, Dr. Van Ende 






Hier stehen 47 Betten zur operativen und konservativen Behandlung von orthopädischen 

und orthopädisch-rheumatischen Erkrankungen zur Verfügung. Ein Schwerpunkt ist die 

chirurgische Behandlung des Stütz- und Bewegungsapparates. 


23



In unseren Operationssälen kann ein breites operatives Spektrum umgesetzt werden. Um 

der fortschreitenden Zerstörung rheumatischer Erkrankungen vorzubeugen, wird zum Beispiel 

sehnen- und gelenkzerstörendes Gewebe entfernt. Dabei werden in großem Umfang 

gewebeschonende Techniken, wie die Gelenkspiegelung, eingesetzt. 

Bei fortgeschrittenen Veränderungen mit Funktions- oder Bewegungsverlust kommen wiederherstellende 

Operationen, wie z.B. sehnenersetzende Eingriffe im Hand- und Fingerbereich 

oder gelenkersetzende Operationen im Schulter-, Ellenbogen-, Hüft- und Kniegelenkbereich 

zum Einsatz. Ein wichtiger Bereich sind zudem funktionsverbessernde Eingriffe im Fußbereich. 

Ein zweiter Schwerpunkt ist die konservative, nicht operative Behandlung von degenerativen 

Gelenk- und Wirbelsäulenveränderungen. Unsere Möglichkeiten liegen hier in der gezielten 

medikamentösen Therapie und in der Unterstützung durch die Abteilungen für Physiotherapie, 

Ergotherapie und die Bäderabteilung. 

Wesentliche Voraussetzung für die Erfolge unserer Maßnahmen ist die enge Zusammenarbeit 

mit den Abteilungen für Anästhesie und Innere Medizin sowie die Unterstützung durch die 

oben erwähnten therapeutischen Einrichtungen einschließlich des Psychologischen Dienstes. 

In unseren Sprechstunden können Patienten niedergelassener Ärzte auf deren Überweisung 

hin untersucht und beraten werden. Auch besteht eine Privatambulanz. In der ständig besetzten 

Notfallambulanz können Patienten, u.a. nach Arbeitsunfällen, versorgt werden. 

In Kooperation mit dem überregionalen Rheumazentrum Düsseldorf werden wissenschaftliche 

Fragestellungen erörtert. Die Ergebnisse unserer Zusammenarbeit kommen unseren 

Patienten schnellstmöglich zugute. 

B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / 

Fachabteilung 

Das „Fußchirurgische Zentrum“ leitet Herrn 

Dr. (B) Robert Van Ende. Er führt schon seit vielen 

Jahren das komplette Spektrum der fußchirurgischen 

Eingriffe durch, d.h. Korrekturen von 

Zehenfehlstellungen, Versteifungsoperationen 

im Zehen-, Fußwurzel, Rückfuß- und Sprunggelenkbereich 

bis hin zum Gelenkersatz des oberen 

Sprunggelenks. Eine spezielle Sprechstunde ist 

eingerichtet. 

Schon seit seiner Weiterbildungszeit an der Orthopädischen 

Universitäts-Klinik in Münster beschäftigt 

sich Dr. (B) Van Ende schwerpunktmäßig mit 

der Fußchirurgie bei Kindern und Erwachsenen. 

Ab Mitte der 90er Jahre baute er dieses Teilgebiet 

der orthopädischen Chirurgie am Rheinischen 

Rheuma-Zentrum auf und aus. Mittlerweile stellen 

fußchirurgische Eingriffe einen erheblichen 

Anteil der an unserem Haus durchgeführten 

Eingriffe dar. Bereits vor einigen Jahren erwarb 

Dr. (B) R. Van Ende das Zertifikat Fußchirurgie der 

Deutschen Assoziation für Fußchirurgie (D.A.F). 


24



Integrierte Versorgung bei Knie- und Hüftendoprothetik 

Eine neue Kooperation von Dienstleistern im Gesundheitswesen optimiert die Patientenbetreuung 

im Großraum Düsseldorf. Die Krankenkassen Barmer, DAK und Techniker, die 

inoges ag, als bundesweit agierender Betreiber von Rehabilitations-Einrichtungen sowie die 

Krankenhäuser der St. Franziskus-Stiftung Münster haben fest definierte und überprüfbare 

Behandlungsziele nach dem Konzept der Integrierten Versorgung vereinbart. Das Konzept 

betrifft alle Patienten der Hüft- und Knieendoprothetik. 

Die Integrierte Versorgung ist eines der innovativsten Vorhaben im Gesundheitswesen. 

Das Konzept vernetzt erstmals alle für eine individuelle Behandlung notwendigen medizinischen 

Kompetenzen. Von der Vorbereitung des Eingriffs in der Klinik, über die eigentliche 

Operation im Krankenhaus bis hin zur anschließenden Nachsorge in den Reha-Einrichtungen. 

Für diesen reibungslosen Übergang in die jeweils nächste Behandlungsstufe sorgt 

ein speziell ausgebildeter Patienten-Betreuer, der so genannte “Case-Manager”. Er koordiniert 

den gesamten organisatorischen Ablauf und gewährleistet, dass sich der Patient allein 

auf seine Gesundung konzentrieren kann. 


Organisationseinheit /Fachabteilung 

Nr. Medizinisch-pflegerisches 

Leistungsangebot 


MP00 Leistungsangebote • Fußchirurgisches Zentrum 

• Eigenblutspende in Kooperation mit dem DRK Breitscheid 

• Integrierte Versorgung 

• Klinische Psychologie durch Psychologischen 

Psychotherapeuten 

• Knochendichtemessung 


Organisationseinheit / Fachabteilung 



B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 


1180 


0 


25




ICD-10 

Nummer 

Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 

M16 280 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 

M17 248 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 

M20 103 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 

T84 67 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung 

von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 

M19 64 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) 

M23 60 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 

M75 51 Schulterverletzung 

M05 40 Anhaltende (chronische) Entzündung mehrerer Gelenke mit im Blut 

nachweisbarem Rheumafaktor 

M51 31 Sonstiger Bandscheibenschaden 

M54 29 Rückenschmerzen 



5-788 433 Operation an den Fußknochen 

5-820 298 Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 

5-822 242 Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks 

5-811 125 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung 

5-808 120 Operative Gelenkversteifung 

5-812 113 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben 

(Menisken) durch eine Spiegelung 

5-810 96 Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung 

8-915 93 Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an 

einen sonstigen Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark 

5-780 85 Operativer Einschnitt in Knochengewebe bei einer keimfreien oder 

durch Krankheitserreger verunreinigten Knochenkrankheit 

5-785 79 Einpflanzung von künstlichem Knochengewebe 


26





Ambulanz 


Ambulanz 

AM11 Vor- und nachstationäre 

Leistungen 

nach 

§ 115a SGB V 

AM04 Ermächtigungsambulanz 

nach 

§ 116 SGB V 


Bezeichnung 


Orthopädische 

Ambulanz 

Chefarztambulanz 


Leistung 

Angebotene Leistungen Kommentar/ 


VO14 Endoprothetik 

VO17 Rheumachirurgie 

VC66 Arthroskopische Operationen 





Arthropathien 



VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten 

der Wirbelsäule und des Rückens 


Spondylopathien 


Krankheiten der Wirbelsäule und des 

Rückens 


Krankheiten der Muskeln 










VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren 

der Haltungs- und Bewegungsorgane 

VO19 Schulterchirurgie 

VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen 

VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien 









der Muskeln 


27




Ambulanz 


Ambulanz 

Bezeichnung 



Leistung 

Angebotene Leistungen Kommentar/ 











5-812 172 Kniegelenksspiegelung 

5-787 25 Metallentfernung 

5-842 8 Neurolyse 

5-788 6 Operatienen an Sehnen und Muskeln 

5-841 ≤5 Operation an Bändern 




� Vorhanden 



� Vorhanden 



28





Bezeichnung 

AA07 Cell Saver (im Rahmen 

einer Bluttransfusion) 

AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät 

(z.B. C-Bogen) 

AA29 Sonographiegerät/ 

Dopplersonographiegerät/ 

Duplexsonographiegerät 

Eigenblutaufbereitungsgerät 

Ultraschallgerät/ mit Nutzung 

des Dopplereffekts/ 

farbkodierter Ultraschall 

AA37 Arthroskop Gelenksspiegelung 

AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung 

von lebensbedrohlichen 

Herzrhythmusstörungen 







Kommentar/ 



� 

� 

Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Erläuterungen 


AQ61 Orthopädie 

AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie 

AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin 

AQ00 Osteologie 

AQ00 Labordiagnostik fachgebunden 

AQ00 Röntgendiagnostik fachgebunden 


Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ) Kommentar/ Erläuterungen 

ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie 

ZF29 Orthopädische Rheumatologie 

ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie 

ZF40 Sozialmedizin 

ZF41 Spezielle Orthopädische Chirurgie 

ZF44 Sportmedizin 

29




Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen (Dreijährige Ausbildung) 

Anzahl 

Vollkräfte 

21 

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/-innen (Dreijährige 

Ausbildung) 

0 


Pflegeassistenten/-assistentinnen (Zweijährige Ausbildung) 0 

Krankenpflegehelfer/-innen (Einjährige Ausbildung) 1 

Pflegehelfer/-innen (ab 200 Stunden Basiskurs) 0,5 

Hebammen/Entbindungspfleger (Dreijährige Ausbildung) 0,5 


Stationshilfe 0,5 


Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ 

zusätzlicher akademischer Abschluss 

PQ03 Hygienefachkraft 

PQ04 Intensivpflege und Anästhesie 

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 

PQ08 Operationsdienst 


Kommentar/ 



Nr. Zusatzqualifikation Kommentar/Erläuterungen 

ZP02 Bobath 

ZP05 Entlassungsmanagement 

ZP08 Kinästhetik 

ZP10 Mentor und Mentorin 

ZP12 Praxisanleitung 

ZP13 Qualitätsmanagement 

ZP16 Wundmanagement 


Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/Erläuterungen 

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin In der Zentralambulanz 

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeitsund 

Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und 

Beschäftigungstherapeutin 


SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und 

Masseurin/Medizinische Bademeisterin 


SP18 Orthopädietechniker und Orthopädietechnike- In Kooperation mit Orthopädieschurin/Orthopädiemechaniker 

und Orthopädiememacher Lorenz, Kaarst und Orthopächanikerin/Orthopädieschuhmacher 

und dietechnik/Sanitätshaus Kanters, 

Orthopädieschuhmacherin/Bandagist und 

Bandagistin 

Krefeld 

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin In Kooperation mit der Reha Rheinland 


30



B-3 Anästhesie (3700) 


Dr. med Ludger Obermann 

Kontaktdaten 

Hausanschrift 



Telefon / Fax 

Tel. 02150/917– 195 

Fax 02150/917– 213 

Internet 

E-Mail: info@rrz-meerbusch.de 







Selbstverständlich verfügt unser Haus über eine Abteilung für Anästhesie- und Intensivmedizin, 

deren Arbeit sich vor allem auf drei Aufgabenfelder erstreckt. 

Viele orthopädische Operationen können lange vorher geplant werden, so dass wir unseren 

Patienten, wenn keine Einwände wegen anderer Erkrankungen bestehen, die Eigenblutspende 

(in externer Kooperation) anbieten können. Vor der Narkose untersuchen wir den Patienten 

sorgfältig und empfehlen ihm dann, abhängig von dem geplanten Eingriff, das geeignete 

Narkoseverfahren. Unsere Operationssäle sind mit modernen Narkose- und Überwachungsgeräten 

ausgestattet, mit deren Hilfe wir eine Narkose bestmöglich führen können. 

Nach schweren und langandauernden Operationen, aber auch in sonstigen kritischen Krankheitsphasen, 

überwachen und behandeln wir unsere Patienten auf der Überwachungsstation. 

Im Bereich der Schmerztherapie arbeiten die medizinischen Abteilungen und die therapeutischen 

Dienste nach den neuesten Erkenntnissen und Verfahren eng zusammen. 

B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ 

Fachabteilung 

Trifft bei dieser Fachabteilung nicht zu. 

Chefarzt Dr. Obermann 


31




Organisationseinheit/ Fachabteilung 

Es existieren keine fachabteilungsspezifischen Leistungsangebote. Fachabteilungsübergreifende 

Leistungsangebote sind bei A-9 aufgeführt. 


Organisationseinheit/ Fachabteilung 



B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung 


0 


0 


Es wurden keine Diagnosen nach ICD-10 erstellt. 







32






� Vorhanden 



� Vorhanden 




Bezeichnung 

AA07 Cell Saver (im Rahmen 

einer Bluttransfusion) 

Eigenblutaufbereitungsgerät 

AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von 

lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen 



Anzahl 

Vollkräfte 



Belegärztinnen/ -ärzte (nach § 121 SGB V) 0 



Kommentar/ 


Kommentar/ Erläuterungen 


AQ01 Anästhesiologie 


33




Trifft bei dieser Fachabteilung nicht zu 









0 

Krankenpflegehelfer/-innen (Einjährige Ausbildung) 0 

Pflegehelfer/-innen (ab 200 Stunden Basiskurs) 0 



0 



Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher 

akademischer Abschluss 

PQ04 Intensivpflege und Anästhesie 



Anzahl 

Vollkräfte 

2,0 





0 


34

C Qualitätssicherung 

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung 

nach § 137 SGB V (BQS-Verfahren) 

C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate 

Die Darstellung der Daten erfolgt zu einem späteren Zeitpunkt. 

C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren 

aus dem BQS-Verfahren 

Die Darstellung der Daten erfolgt zu einem späteren Zeitpunkt. 

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung 

vereinbart. 

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- 

Programmen (DMP) nach § 137f SGB V 

Das Krankenhaus nimmt an keinen DMP teil! 

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen 

vergleichenden Qualitätssicherung 

Seit dem Jahr 2008 beteiligt sich unser Haus an einem Benchmarkingprojekt KOBRA (Kontinuierliches-Outcome-Benchmarking-Rheumatoide-Arthritis), 

zusammen mit bundesweit 

30 weiteren rheumatologischen Akutkliniken. Dieses Projekt wurde initiiert durch den 

Verband der Rheumatologischen Akutkliniken (VRA) und ist ein Folgeprojekt des im Jahr 2006 

abgeschlossenen BMG-Projektes. Das wesentliche Ziel dieses Projektes ist es, die Verbesserung 

der akutrheumatologischen stationären Versorgung durch die Entwicklung und den gemeinsamen 

Vergleich von Messergebnissen und daraus in den Abteilungen resultierenden 

Aktivitäten zur Qualitätsverbesserung der Patientenversorgung zu erreichen. Neben der 

direkten Projektarbeit wird über einen gemeinsamen Austausch und Besuche der Einrichtungen 

untereinander ein gegenseitiges Lernen unterstützt. Die Projektkoordination wird 

vom Verband der Rheumatologischen Akutkliniken (VRA) übernommen. 

Im Haus werden die Ergebnisse der Messphasen in den Steuerungsgremien ausgewertet 

und einzelne Projekte und Verbesserungsmaßnahmen beschlossen. Unter anderem wurden 

die Optimierung der Arztbriefschreibung und Aktivitäten zur Verbesserung der Kommunikation 

und Information der Patienten durchgeführt. 


35

C Qualitätssicherung 

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V 

Leistungsbereich Mindestmenge 

Erbrachte 

Menge 

Ausnahme- 

tatbestand 

Knie-TEP 50 237 MM05 – Kein 

Ausnahmetatbestand 

Kommentar/ 


C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses 

zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V 

[neue Fassung] („Strukturqualitätsvereinbarung“) 

In diesem Krankenhaus fallen keine Leistungen an für die Beschlüsse des Gemeinsamen 

Bundesausschusses zur Qualitätssicherung existieren! 


36

D Qualitätsmanagement 

D-1 Qualitätspolitik 

Die Qualitätspolitik des Hauses orientiert sich im Wesentlichen an den im Leitbild festgelegten 

Grundsätzen. Der Krankenhausträger begann im Jahr 1996 mit der Definition des 

Selbstverständnisses der Ordensgemeinschaft, was dann die Basis für die Entwicklung des 

Leitbildes in den damaligen Hospitalgesellschaften darstellte. Die Grobstruktur des Leitbildes 

wurde in mehreren Workshops mit der Führungsebene und externen Beratern 

erarbeitet. Die inhaltliche Ausgestaltung der einzelnen Bereiche des Leitbildes erfolgte dann 

in hausbezogenen Projektgruppen unter breiter Beteiligung der Mitarbeiterschaft. Folgende 

Leitsätze und Kernaussagen wurden entwickelt und festgelegt: 

Die Leitsätze und Kernaussagen zum Leitbildbereich „Der Patient“ 

„Für uns steht der Patient im Mittelpunkt. Wir achten seine sozialen und kulturellen Bezüge 

und seine religiösen Anschauungen. Wir behandeln ihn kompetent und für ihn transparent. 

Hierbei orientieren wir uns an seinen Bedürfnissen, Möglichkeiten und Grenzen.“ 

Die Aufgabe 

In schwierigen und außergewöhnlichen Lebenssituationen stehen wir den Menschen zur 

Seite. 

Das Verhalten 

Unser Verhalten gegenüber dem Patienten ist verbindlich. Wir nehmen ihn ernst und sorgen 

dafür, daß er sich gut aufgehoben fühlt. Bewußtes Wahrnehmen und Anerkennen seiner 

Person sind für uns selbstverständlich. 

Die Arbeitsqualität 

Wir entwickeln unsere fachlichen und fachübergreifenden Kompetenzen auf der Basis 

wissenschaftlicher Erkenntnisse kontinuierlich weiter. Um den Patienten umfassend zu 

helfen, achten wir nicht nur auf die körperlichen, sondern auch auf die seelischen, geistigen 

und sozialen Aspekte der Krankheit. 

Die Leitsätze und Kernaussagen zum Leitbildbereich „Die Zusammenarbeit“ 

„Aufrichtigkeit, gegenseitige Wertschätzung, Verständnis und Toleranz sind die Grundlagen 

unserer Dienstgemeinschaft. Wir streben einen kooperativen Führungsstil und eine vertrauensvolle 

Zusammenarbeit auf allen Ebenen an.“ 

Die Einstellung 

Jeder von uns ist Teil einer Gemeinschaft, die über die Grenzen von Berufen, Abteilungen 

und Hierarchien hinausgeht. Wir zeigen Eigeninitiative und setzen gemeinsame Ziele um. 

Interesse an anderen Bereichen, Offenheit für andere Standpunkte und Verständnis für 

notwendige Veränderungen sind selbstverständlich. Mit diesen Eigenschaften tragen wir 

zur konstruktiven Konfliktlösung bei. 


37


Die Leitung 

Ein kooperativer Führungsstil verlangt mehr, als nur Maßnahmen einzuleiten und durchzusetzen. 

Bei uns beruht Führung auf Vertrauen und auf der gegenseitigen Wertschätzung zwischen 

Führungskräften und Mitarbeitern. Daher tragen Führungskräfte in unserer Organisation eine 

besondere Verantwortung. Die Entscheidungswege sind klar geregelt und durchschaubar. 

Die Leitsätze und Kernaussagen zum Leitbildbereich „Das Unternehmen“ 

„Die Hospitalgesellschaft und ihre Einrichtungen bilden eine christlich orientierte Dienstgemeinschaft. 

Das Ziel, dem Patienten ein Höchstmaß an Qualität zu bieten, prägt unsere 

Unternehmensorganisation auf jeder Ebene. Die Strukturen sind einfach und übersichtlich. 

Sie passen sich den Erfordernissen der Patientenversorgung an.“ 

Die Organisation 

Innerhalb ihres Aufgabengebietes handeln unsere Mitarbeiter selbstverantwortlich. Sie 

gestalten die Bereichs- und Unternehmensentwicklung aktiv mit. Unsere Dienstgemeinschaft 

begünstigt dabei die berufs- und fachübergreifende Zusammenarbeit. Innerhalb ihres 

Verantwortungsbereiches entscheiden die Fachleute. Die Gesamtverantwortung für die 

Behandlung der Patienten trägt der zuständige Arzt. 

Die Kommunikation 

Anerkennung und Respekt vor der Kompetenz aller Berufsgruppen und Bereiche prägen die 

Kommunikation innerhalb unserer Dienstgemeinschaft. 

Die Kooperation 

Umfassende und rechtzeitige Information ist für uns unverzichtbar. Sie ermöglicht die exakte 

Koordination von Funktionen, Aufgaben und Prozessen. Mit einem geregelten Informationsfluss 

schaffen wir die Grundlage für den Erfolg unserer patientenorientierten Arbeit. 

Die Arbeitsbedingungen 

Mit guten Arbeitsbedingungen und dem Raum für individuelle Entwicklung und Gestaltung 

motivieren wir unsere Mitarbeiter. Mitarbeiterzufriedenheit fördert Patientenzufriedenheit. 

Die Leitsätze und Kernaussagen zum Leitbildbereich „Das Hospital und die Öffentlichkeit“ 

„In unseren caritativen Einrichtungen pflegen wir die franziskanische Tradition. Zugleich 

nehmen wir als erfolgsorientiertes Dienstleistungsunternehmen Zukunftsaufgaben wahr. 

Durch Öffentlichkeitsarbeit vermitteln wir dieses Bild unserer Einrichtungen nach innen 

und außen. Jeder von uns.“ 

Die Grundwerte 

Unsere Grundwerte beruhen auf der franziskanischen Tradition. Unverzichtbar sind für uns 

Kompetenz, Respekt, Zusammenarbeit, Freude und Achtung vor der Schöpfung. Diese Werte 

gelten fort - nach innen und außen. 


38


Das Miteinander 

Wir gehen miteinander offen, freundlich und respektvoll um. Unser internes Verhalten ist 

zugleich der Maßstab für unser Auftreten in der Öffentlichkeit. 

Das Leistungsprofil 

Unsere Leistungen dienen dem Menschen. Wir entwickeln hierzu unsere Ziele und Angebote 

fort. Dabei beraten wir uns mit allen relevanten Bereichen und Berufsgruppen. Aktuelle pflegerische- 

und medizinisch-wissenschaftliche Erkenntnisse prägen unser Leistungsprofil, das 

allerdings von gesetzlichen Vorgaben und vom gesellschaftlichen Bedarf mitbestimmt wird. 

Die Öffentlichkeit 

Öffentlichkeitsarbeit entwickelt sich immer mehr zu einer Aufgabe unserer Einrichtungen. 

Jeder Mitarbeiter ist mit seinem Verhalten tagtäglich daran beteiligt. Durch systematische 

Öffentlichkeitsarbeit festigen und knüpfen wir Beziehungen zu wichtigen Zielgruppen, Ansprechpartnern 

und zu Multiplikatoren im Gesundheitswesen, in Politik und Verwaltung. 

Die Identität 

Unsere Grundwerte und die tragenden Elemente des äußeren Erscheinungsbildes sind für 

alle verbindlich. Innerhalb dieses Rahmens aber wahren wir die Identität und Individualität 

jeder einzelnen Einrichtung. 

Nach endgültiger Verabschiedung des Leitbildes durch den Träger sowie die verbindliche 

Einführung für alle Mitarbeiter der Einrichtungen der damaligen Hospitalgesellschaften 

wurde eine grundlegende Struktur für die Umsetzung des Leitbildes in den Häusern eingerichtet. 

Die Umsetzung wird nun durch die Einführung eines umfassenden Qualitätsmanagements 

in den Einrichtungen unterstützt. Neben den hausinternen Strukturen sind auch 

auf Trägerebene Strukturen und Gremien etabliert, die eine fortlaufende Überwachung und 

Begleitung des Umsetzungsprozesses sicherstellen. Eine entsprechende Satzung mit Festlegung 

der jeweiligen Zuständigkeiten und Aufgaben ist dazu verbindlich eingeführt. 

D-2 Qualitätsziele 

In unserem Haus ist eine Steuerungsgruppe für die Leitbildumsetzung und das Qualitätsmanagement 

eingerichtet, die für die fortlaufende Begleitung der hausinternen Aktivitäten 

zuständig ist. Auf dieser Ebene wurden in den letzten Jahren verschiedene Verbesserungsbereiche 

identifiziert, die durch Projekt- und Arbeitsgruppen sowie Qualitätszirkel bearbeitet 

wurden. Dabei wurden hausintern folgende allgemeine Qualitätsziele und Projekte als 

Schwerpunkte bearbeitet: 

Zum Leitbildbereich „Der Patient“ 

• Durchführung regelmäßiger und kontinuierlicher Patientenbefragungen 

• Verbesserung der medizinisch/pflegerischen Dokumentation 

• Entwicklung von Behandlungspfaden in der Rheumatologie 

• Umsetzung Rauchfreies Krankenhaus 

• Teilnahme am bundesweiten Benchmarkingprojekt KOBRA 


39


Zum Leitbildbereich „Die Zusammenarbeit“ 

• Durchführung regelmäßiger Mitarbeitergespräche 

• Zusammenarbeit Seelsorge mit Medizin und Pflege 

• Verbesserung der Arbeitsabläufe Zentralambulanz 

• Durchführung regelmäßiger Mitarbeiterbefragungen 

• Aufbau und Weiterentwicklung eines Intranets 

Zum Leitbildbereich „Das Unternehmen“ 

• Überarbeitung des Formularwesens 

• Verbesserung der Einarbeitung neuer Mitarbeiter 

• Aufbau eines Dokumentenlenkungssystems 

Zum Leitbildbereich „Das Hospital und die Öffentlichkeit“ 

• Etablierung einer Rheuma-Akademie mit differenziertem Schulungsund 

Informationsangebot 

• Durchführung regelmäßiger Einweiserbefragungen 

• Durchführung Tag der offenen Tür 

• Umsetzung eines neuen einheitlichen Erscheinungsbildes der Stiftung 

Durch die in den letzten Jahren etablierte Qualitätsarbeit wurde ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess 

in unserem Hause erreicht. Die verschiedenen Projekte und Aktivitäten 

werden evaluiert und mögliche Konsequenzen daraus abgeleitet. In den Arbeits- und Projektgruppen 

werden die betroffenen Mitarbeiter in die Qualitätsarbeit eingebunden. Unter 

qualifizierter Moderation werden konkrete Lösungsmöglichkeiten erarbeitet und die Umsetzung 

der Ergebnisse durch die Mitglieder der Projektgruppen begleitet. Dabei werden sie von 

der Steuerungsgruppe und dem Qualitätsbeauftragten entsprechend unterstützt. Es wird 

fortlaufend an der weiteren Umsetzung der Elemente des Leitbildes gearbeitet. Dazu sind 

alle Mitarbeiter aufgefordert, sich dabei aktiv einzubringen und an Verbesserungen mitzuarbeiten. 

Das Direktorium des Hauses sorgt dabei für die erforderlichen Rahmenbedingungen 

und richtet die Aktivitäten an den strategischen Erfordernissen aus. 

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 

Die Qualitätsmanagementstruktur des Hauses wurde in Abstimmung mit den übergeordneten 

Strukturen auf Trägerebene im Jahr 1997 eingerichtet. Als oberstes Gremium besteht 

der Lenkungsausschuss, in dem der Stiftungsvorstand, die Direktorien der beteiligten Häuser, 

die Vorsitzenden der Mitarbeitervertretung sowie die Leitbild-/Qualitätsbeauftragten 

vertreten sind. Zu den primären Aufgaben dieses Gremiums zählen die 

• Strategische Weiterentwicklung der Einrichtungen im Qualitätsmanagement 

• Überwachung der laufenden Leitbildumsetzung in den Einrichtungen 

• Einsetzung von häuserübergreifenden Projektgruppen 


40


Darüber hinaus findet ein regelmäßiger Erfahrungsaustausch aller Leitbildbeauftragten der 

Stiftung statt. Einmal im Jahr werden im Rahmen einer zentralen Veranstaltung, dem Leitbildforum, 

verschiedene Projekte und Aktivitäten aus den einzelnen Häusern vorgestellt. 

Die Gesamtverantwortung für die einrichtungsinterne Qualitätsarbeit liegt beim Direktorium 

des Hauses. Alle Entscheidungen und Vorgaben zum Qualitätsmanagement werden durch das 

Direktorium des Hauses getroffen und die Umsetzung der Maßnahmen fortlaufend überwacht. 

Auf Hausebene ist eine hauptamtliche Stabsstelle für Leitbildumsetzung und Qualitätsmanagement 

eingerichtet, die direkt dem Direktorium unterstellt ist. Die Stabsstelle wird 

in ihrer Aufgabe durch eine Steuerungsgruppe unterstützt. Hier sind neben dem Direktorium 

der Leitbild- und Qualitätsbeauftragte, die Vorsitzende der Mitarbeitervertretung und weitere 

Mitarbeiter des Hauses vertreten. Folgende Aufgabenschwerpunkte werden von dieser Steuerungsgruppe 

wahrgenommen: 

• Fortlaufende Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements im Hause 

• Koordinierung der hausinternen Qualitätsmanagementaktivitäten 

• Umsetzung von häuserübergreifenden Projektergebnissen im Hause 

• Einsetzen von Projekt- und Arbeitsgruppen 

• Überwachung und regelmäßige Überprüfung der Umsetzung der Ergebnisse 

• Regelmäßige Mitarbeiterinformation durch Informationsveranstaltungen 

Die im Haus etablierte hauptamtliche Stabsstelle für Leitbildumsetzung und Qualitätsmanagement 

nimmt überwiegend koordinierende Funktionen wahr. Als weitere Aufgabenschwerpunkte 

sind zu nennen: 

• Begleitung von Projektgruppen 

• Überwachung der Projekte einschließlich der Dokumentation von Ergebnissen 

• Ansprechpartner für alle Bereiche zum Thema Qualitätsmanagement 

• Bindeglied zu häuserübergreifenden Gremien 

• Interne Kommunikation und Information über Qualitätsarbeit und Ergebnisse 

Als weiteres Element in der kontinuierlichen Qualitätsarbeit des Hauses ist das so genannte 

Qualitätsmanagement-Team zu nennen. Es ist im Rahmen der Vorbereitung auf die Zertifizierung 

des Hauses eingerichtet worden. Es setzt sich aus insgesamt sieben Mitgliedern 

zusammen, die in ihrer Abteilung die Funktion des Beauftragten für Qualitätsmanagement 

übernommen haben. Diese Gruppe begleitet auftragsbezogene Projekte und Aktivitäten im 

Haus und hat schwerpunktmäßig die Selbstbewertung des Hauses zur Vorbereitung der 

Zertifizierung nach proCum Cert inklusive KTQ erstellt. 

Die Qualitätsbeauftragten stellen durch ihre Funktion die basisnahe Qualitätsarbeit in allen 

wesentlichen Bereichen des Hauses sicher. In den regelmäßigen Sitzungen der Beauftragten 

erfolgen Abstimmungen mit den vorgenannten Qualitätsmanagementstrukturen und eine 

weitere Vernetzung der verschiedenen Aktivitäten der Bereiche und Abteilungen untereinander. 

Folgende weitere Aufgaben werden von den Abteilungsbeauftragten wahrgenommen: 

• Begleitung der Umsetzung von Projektgruppenergebnissen in den Abteilungen 

• Überwachung der Qualitätsarbeit im Arbeitsbereich 

• Unterstützung der übergeordneten Strukturen bei Projekten 

• Entwicklung von bereichsbezogenen Qualitätszielen 

• Unterstützung der Leitung bei qualitätsverbessernden Maßnahmen 

• Ansprechpartner für Qualitätsfragen im Arbeitsbereich 

• Sammlung qualitätsrelevanter Daten 


41


Die Abteilungsbeauftragten wurden durch ein Qualifizierungsprogramm auf ihre Tätigkeit 

vorbereitet. Diese drei Tage umfassenden Schulungen vermitteln Basiskenntnisse für den 

Bereich Qualitätsmanagement und werden mindestens einmal im Jahr auf Trägerebene 

für alle Häuser angeboten. Weiterhin können regelmäßige Moderationsschulungen auf 

Stiftungsebene von den Mitarbeitern besucht werden. Unser Haus verfügt insgesamt über 

8 ausgebildete Moderatoren, die Projekt- und Arbeitsgruppen begleiten können. 

Die Durchführung von Projekten und Aktivitäten in der Qualitätsarbeit erfolgt nach festgelegten 

Regeln. Die Steuerungsgruppe entscheidet über die zu bearbeiteten Themen und 

formuliert die konkrete Aufgabenstellung. Die Zusammensetzung der Gruppen erfolgt in 

Absprache mit den betroffenen Bereichen und Abteilungen. Die strukturelle Bearbeitung 

des Themas und die Begleitung der Projektgruppe werden durch einen Moderator sichergestellt. 

Zusätzlich wird ein Mitglied aus der Steuerungsgruppe als Projektpate benannt, der 

den kontinuierlichen Informationsfluss sicherstellt und die spätere Umsetzung der Ergebnisse 

mit begleitet und unterstützt. 

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 

Die orthopädische Abteilung des Hauses beteiligt sich an allen gesetzlich vorgeschriebenen 

Qualitätssicherungsmaßnahmen. Die Ergebnisse werden hausintern ausgewertet und zur 

weiteren Qualitätsverbesserung genutzt. Seit dem Jahr 2007 beteiligt sich das St. Elisabeth- 

Hospital am Klinikführer Rheinland. Dieses Projekt wurde vom Zweckverband Köln/Bonn 

ins Leben gerufen und ermöglicht den teilnehmenden Einrichtungen die Veröffentlichung 

noch über den gesetzlichen Qualitätsbericht hinausgehenden Daten und Informationen 

über die Einrichtung. 

Seit 1999 werden in unserem Haus in regelmäßigen Abständen Patienten- und Mitarbeiterbefragungen 

durchgeführt. Im Jahr 2004 und 2007 wurde jeweils noch eine Befragung der 

einweisenden Ärzte vorgenommen. Die so gewonnenen Ergebnisse wurden abteilungsbezogen 

ausgewertet und als Ergebnisbericht zur Verfügung gestellt. Neben den hausbezogenen 

Ergebnissen ist im Rahmen der Patienten- und Mitarbeiterbefragung zusätzlich noch ein 

externer Vergleich der Daten mit anderen Häusern in Form eines Datenpools möglich. Alle 

Abteilungen werden vom Träger dazu angehalten, die Befragungsergebnisse zu analysieren 

und mögliche Konsequenzen und Verbesserungsbereiche daraus zu entwickeln. Über die 

jeweiligen Ergebnisse dieser Bemühungen muss ein schriftlicher Bericht erstellt und der 

Hausleitung vorgelegt werden. Somit ist sichergestellt, dass die Befragungen zur kontinuierlichen 

Verbesserung der Abläufe im Haus und in den Abteilungen beitragen. 

Bei den beiden letzten Mitarbeiterbefragungen befasste sich ein Teil der Fragen mit den 

Führungskräften des Hauses. Hier gab es differenzierte Rückmeldungen, die in Mitarbeitergesprächen 

mit den Führungskräften thematisiert und ausgewertet wurden. 

Neben den „großen“ Patientenbefragungen ist über unsere Patientenbroschüre ein Patientenfragebogen 

eingeführt worden, der jedem Patienten ermöglicht, dem Haus eine schriftliche 

Rückmeldung zu seinen Erfahrungen im Hospital zu geben. Zusätzlich besteht die 

Möglichkeit, in Form eines Freitextes individuelle Anmerkungen zu formulieren. Die eingehenden 

Bögen werden intensiv vom Direktorium ausgewertet und mögliche Verbesserungsbereiche 

daraus abgeleitet. Über alle eingegangenen Rückmeldungen wird ein Bericht 

erstellt, der den jeweiligen Bereichen zur Auswertung zur Verfügung gestellt wird. Natürlich 

besteht neben dieser schriftlichen Rückmeldung auch die Möglichkeit, auf Wunsch einen 

unabhängigen Patientenfürsprecher in Anspruch zu nehmen. Für persönliche Beschwerden 

oder Anregungen stehen zusätzlich die Mitglieder des Direktoriums zur Verfügung. Schrift- 


42


liche Beschwerden werden im Direktorium bearbeitet und zeitnah geklärt. Die Patienten 

erhalten eine Rückmeldung, die im persönlichen Gespräch oder in Schriftform erfolgen kann. 

Die Rheumatologische Klinik des Hauses beteiligt seit 2008 am bundesweiten Projekt KOBRA. 

Im Rahmen dieses Projektes erheben 30 rheumatologische Akutkliniken diagnosebezogene 

Daten zur Behandlungsqualität und der Patientenzufriedenheit. Diese Daten werden projektintern 

veröffentlicht, verglichen und für gemeinsame bzw. einrichtungsinterne Verbesserungsprojekte 

genutzt. 

D-5 Qualitätsmanagementprojekte 

Eingerichtete Projektgruppen 

Name der PG Beginn/ Ende Ziel Aktueller Stand 

Promotorenteam 

Projekt KOBRA 

PG Seelsorgekonzept 

PG Umstellung 

der Sterilgutversorgung 

PG BehandlungspfadeRheumatologie 

Sonstige Gruppen 

05/2008 

bis dato 

07. 2007 

bis 

07.2008 

05.2006 bis 

04.2008 

03/2008 

bis 

dato 

Begleitung der 

Datenerhebung 

Entwicklung 

und Einführung 

eines Seelsorgekonzeptes 

Neubau der 

ZSVA in 

Kamp-Lintfort, 

begleitende 

Vorbereitung 

der Auslagerung 

der 

Sterilgutversorgung 

Erstellung von 

Behandlungspfaden 

Name der PG Beginn/ Ende Ziel Aktueller Stand 

KOOP Seelsorge 07.2007 

bis dato 

Bearbeitung 

ethischer und 

seelsorgerischer 

Fragestellungen 

Durchführung der Patientenbefragung und 

Tracererhebung bei CP Patienten sowie 

Laufzeit Arztbriefe 

Seelsorgekonzept entwickelt, vom Direktorium 

genehmigt und umgesetzt. 

Die Sterilgutversorgung wurde vom St. 

Bernhard-Hospital vollständig übernommen. 

Behandlungspfad Komplexpauschale 

erarbeitet und eingeführt. Pfad Komplexpauschale 

multimodal Schmerztherapie geplant 

Entwicklung eines Vorschlages zur strukturierten 

Bearbeitung möglicher ethischer 

Fragestellungen, Evaluation Seelsorgearbeit in 

der Einrichtung 


43


D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 

Das St. Elisabeth-Hospital hat sich im Berichtszeitraum an mehreren Maßnahmen der Qualitätsüberprüfung 

und Bewertung beteiligt bzw. Maßnahmen umgesetzt, die eine kontinuierliche 

Bewertung ermöglichen. 

Im Herbst des Jahres 2003 wurde mit den ersten Vorbereitungen zur Zertifizierung des 

Hauses nach proCum Cert/KTQ begonnen. Das 2002 in der Praxis etablierte Zertifizierungsverfahren, 

das speziell für Krankenhäuser entwickelt wurde, ermöglicht eine umfassende 

Beurteilung eines Krankenhauses. Die durch die Spitzenverbände des Gesundheitswesens 

getragene KTQ GmbH (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) 

sorgt für die konsequente Begleitung und Weiterentwicklung des Verfahrens in der praktischen 

Umsetzung. Die proCum Cert GmbH ist eine konfessionell getragene Zertifizierungsgesellschaft, 

die das KTQ-Verfahren durch zusätzliche konfessionelle Aspekte ergänzt und 

diese dann gesondert im Rahmen des kombinierten Verfahrens bewertet. Folgende Kategorien 

werden im Verfahren begutachtet: 

• Patientenorientierung in der Krankenversorgung 

• Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 

• Sicherheit im Krankenhaus 

• Informationswesen 

• Krankenhausführung 

• Qualitätsmanagement 

• Seelsorge im kirchlichen Krankenhaus 

• Verantwortung gegenüber der Gesellschaft 

• Trägerverantwortung 

Seit Juni 2005 ist das St. Elisabeth-Hospital erfolgreich nach KTQ und proCum Cert zertifiziert. 

Im Jahr 2008 stellte sich das Haus fristgerecht der Re-Zertifizierung nach dem weiterentwickelten 

Zertifizierungskatalog 5.0 (KTQ) bzw. 6.0 (proCum Cert) und konnte dies erneut 

mit verbessertem Ergebnis abschließen. Die regelmäßige Begutachtung durch erfahrende 

externe Visitoren erlebt unsere Einrichtung als wichtigen Überprüfungsschritt in der kontinuierlichen 

Qualitätsarbeit. Die Berichte der Visitorenteams werden intern analysiert und 

für weitere Verbesserungsmaßnahmen genutzt. 


44

Rheinisches Rheuma-Zentrum 

St. Elisabeth-Hospital 

Hauptstr. 74-76 


Tel.: 02150 917-0 

Fax: 02150 917-111 

Eine Einrichtung der 

St.Franziskus-Stiftung Münster 

Telgte 

MÜNSTER 

Warendorf 

Ennigerloh 

Lüdinghausen Ahlen 

Beckum 

Hamm 

Recklinghausen 

Kamp-Lintfort 

Duisburg 

Uerdingen 

Viersen 

Meerbusch 

Düsseldorf 

NRW 

Bremerhaven 

Bremen 

www.rrz-meerbusch.de Zertifiziert nach KTQ und proCum Cert

und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

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