PDF 799KB - Österreichische Gesellschaft für Infektionskrankheiten

Univ.-Prof.Dr. Florian ThalhammerPrim. Univ.-Doz.Dr. Petra ApfalterOADr. Rainer GattringerOADr. Oskar JanataUniv.-Prof.Dr. Robert KrauseKlin. Abt. für Infektionenund Tropenmedizin,Univ.-Klinik für InnereMedizin I, MedUni WienInstitut für Hygiene, Mikrobiologieund Tropenmedizin,KH der Elisabethinen LinzInstitut für Hygiene, Mikrobiologieund Tropenmedizin,Krankenhaus derElisabethinen LinzKrankenhaushygiene,Donauspital im SMZ Ostder Stadt WienInfektiologie, Univ.-Klinikfür Innere Medizin,MedUni Grazcoccal Scalded Skin Syndrome“ (SSSS; durch Exfoliativtoxine),das „Toxic Shock Syndrome“ (durch Superantigen TST-1) unddie gastrointestinale Toxikose (durch Enterotoxine).3. Therapie mit älteren AntibiotikaAllgemein ist zu bemerken, dass – ebenso wie jede antimikrobielleTherapie – auch die Behandlung von S.-aureus-Infektionen mit älteren Antibiotika adäquate Dosierungenerfordert. In Tabelle 2 werden zunächst die in den Zulassungenerwähnten Dosierungen dargestellt. Aus wissenschaftlichenStudien und der klinischen Erfahrung ist jedoch bekannt,dass manchmal – insbesondere bei schweren Infektionen– auch von der Zulassung abweichende höhere Dosierungennotwendig und sinnvoll sind. Diese werden deshalbebenfalls in Tabelle 2 dargestellt. Weiters wird auf die notwendigenDosisanpassungen bei Leber- und Niereninsuffizienzhingewiesen.Die optimale Strategie zur Behandlung einer S.-aureus-Bakteriämieist weiterhin unklar [6]. In rezenten Literaturstellen[7-9] wird folgendes Vorgehen bei S.-aureus-Bakteriämieempfohlen:● Entfernung intravaskulärer Katheter – falls vorhanden – alsInfektionsfokus innerhalb von vier Tagen● Entnahme weiterer Blutkulturen zwei bis vier Tage nachBeginn einer S.-aureus-Bakteriämie● Verwendung von parenteralen Betalaktam-Antibiotika beiVorliegen einer MSSA-Infektion● Adäquate Therapiedauer● Durchführung einer echokardiographischen UntersuchungDurch Einhaltung solcher Empfehlungen ließ sich in einerdeutschen Studie die Letalität bei S.-aureus-Bakteriämie signifikant– von 43% auf 28% – senken [10].3.1 BetalaktamePenicillin G wird heute aufgrund der hohen Prävalenz vonPenicillinasebildnern nicht als Option zur Therapie von Staphylokokkeninfektionengesehen, da ein Therapieversagendurch Einschalten von Resistenzplasmiden unter laufenderTherapie anzunehmen ist [12]. Für die im Prinzip sinnvolleKombination von Penicillin G mit Sulbactam sind keinerleiStudiendaten bekannt [12]. Nach wie vor unbestritten isthingegen der Stellenwert von Penicillin G bei Pneumokokken(ambulant erworbene Pneumonie) sowie bei beta-hämolysierendenStreptokokken der Gruppe B (Erysipel).Flucloxacillin ist als Isoxazolylpenicillin zwar weniger wirksamals Penicillin G gegen S.-aureus-Stämme, die auf Penicillin Gempfindlich sind, es ist aber gegen Penicillin-G-negative undMethicillin-sensible S.-aureus-Stämme vier- bis achtmal wirksamerals Methicillin. Die Wirksamkeit von Flucloxacillin entsprichtetwa jener von Oxacillin und Cloxacillin [13-15].Mit Ausnahme von oralem Oxacillin mit seiner niedrigen Bioverfügbarkeitsind alle Penicillinase-festen Penicilline, alsoauch Isoxazolylpenicilline, etwa gleich wirksam in der Therapievon Staphylokokkeninfektionen, eine adäquate Dosierungvorausgesetzt [13]. Als Indikation für Flucloxacillin kommenzunächst Staphylokokkeninfekte, wie z.B. Haut- undWeichteilinfektionen, Osteomyelitis, Empyeme und postoperativeWundinfektionen infrage. Für schwere Infektionen wieEndokarditis, schwere Pneumonie oder Meningitis ergibt Flucloxacillinin hoher Dosierung (6–18g/Tag) vergleichbare Resultatewie Methicillin, Nafcillin, Oxacillin und Dicloxacillin.Bei MSSA-Endokarditis ist Flucloxacillin (oder Oxacillin) Mittelder Wahl bei Nativklappen, bei prothetischen Klappen inKombination mit Rifampicin (Tagesdosis ist auf zwei Gabenaufzuteilen) [16].Zur Therapie der S.-aureus-Meningitis gibt es nur wenig Daten– in einer Fallserie wurden 18 von 22 Patienten ohne Rezidivgeheilt [17].Da die Wirkung von Flucloxacillin von der Zeit abhängt, diedie Wirkstoffkonzentration über der MHK des Erregers liegt,ist eine kontinuierliche Infusion als Therapieoption zu diskutieren– dies wurde bei 20 Patienten mit schwerer MSSA-Sepsiserfolgreich (und großteils als Heimtherapie) durchgeführt;die Heilungsrate lag bei 82% [18].An möglichen unerwünschten Wirkungen (UAW) von Fluclo-Seite 4 | Consensus Statement, April 2013