Bericht - Kliniken des Bezirks Oberbayern

kbo-Lech-Mangfall-KlinikAgathariedPsychiatrie - Psychotherapie -PsychosomatikStrukturierter Qualitätsbericht gemäߧ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB Vfür das Berichtsjahr 2010

InhaltsverzeichnisEinleitung ........................................................................................................................................................4Qualitätsbericht kbo-Lech-Mangfall-Klinik AgathariedTeil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses..........................................................................8A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses..................................................................................8A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses.....................................................................................8A-3 Standort(nummer)...............................................................................................................................8A-4 Name und Art des Krankenhausträgers.............................................................................................8A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus .......................................................................................................8A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses........................................................................................9A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie...................................................................9A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses..............................9A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses.9A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses ..........................................9A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses....................................................................................10A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ..............................................................................10A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: .........................................................................................................10A-14 Personal des Krankenhauses.........................................................................................................10A-15 Apparative Ausstattung...................................................................................................................12Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen..............................13B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie............................................................................................13B-[1].1 Name [Allgemeine Psychiatrie ] ..............................................................................................13B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Allgemeine Psychiatrie ] ............................................................13B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie ]...............................14B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Allgemeine Psychiatrie ]............................................17B-[1].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie ] .......................................................................................18B-[1].6 Diagnosen nach ICD................................................................................................................18B-[1].7 Prozeduren nach OPS.............................................................................................................19B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...................................................................................19B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V.........................................................................19B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft..............................19B-[1].11 Personelle Ausstattung..........................................................................................................20B-[2] Fachabteilung Psychosomatik/Psychotherapie .............................................................................22B-[2].1 Name [Psychosomatik/Psychotherapie] .................................................................................22B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Psychosomatik/Psychotherapie]...............................................22B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Psychosomatik/Psychotherapie]..................22B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Psychosomatik/Psychotherapie]...............................23B-[2].5 Fallzahlen [Psychosomatik/Psychotherapie] ..........................................................................23B-[2].6 Diagnosen nach ICD................................................................................................................23B-[2].7 Prozeduren nach OPS.............................................................................................................23B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...................................................................................24B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V.........................................................................24B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft..............................24B-[2].11 Personelle Ausstattung..........................................................................................................24B-[3] Fachabteilung Tagesklinik (teilstationär)........................................................................................26B-[3].1 Name [Tagesklinik (teilstationär)]............................................................................................26B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Tagesklinik (teilstationär)]..........................................................26B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Tagesklinik (teilstationär)] ............................272

B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Tagesklinik (teilstationär)] .........................................27B-[3].5 Fallzahlen [Tagesklinik (teilstationär)].....................................................................................27B-[3].6 Diagnosen nach ICD................................................................................................................27B-[3].7 Prozeduren nach OPS.............................................................................................................28B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...................................................................................28B-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V.........................................................................28B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft..............................28B-[3].11 Personelle Ausstattung..........................................................................................................28Teil C - Qualitätssicherung...........................................................................................................................31C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V................................31C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ............................................31C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137fSGB V.......................................................................................................................................................31C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung..................31C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V.................................................31C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V("Strukturqualitätsvereinbarung") ............................................................................................................31C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V.......................32Teil D - Qualitätsmanagement .....................................................................................................................33D-1 Qualitätspolitik...................................................................................................................................33D-2 Qualitätsziele.....................................................................................................................................35D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ..............................................................36D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements.........................................................................................37D-5 Qualitätsmanagementprojekte .........................................................................................................39D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements...........................................................................................393

EinleitungVorwortSehr geehrte Damen und Herren,vielen Dank für Ihr Interesse am Strukturierten Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2010. Der Bericht stellt dieAngebote und Ergebnisse unserer kbo-Kliniken dar und ist die Basis für ihre kontinuierliche patientenorientierteund multiprofessionelle Weiterentwicklung.Qualitätsbericht kbo-Lech-Mangfall-Klinik AgathariedKliniken des Bezirks Oberbayern (kbo)Rund 5.300 kbo-Mitarbeiter leisten die umfassende stationäre, teilstationäre und ambulante Versorgung in denFachgebieten Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik, Neurologie und Sozialpädiatrie. Insgesamt bieten diekbo-Kliniken eine Belegungskapazität von 3.000 Betten und Plätzen. Im Jahr 2010 wurden ambulant, teilstationärund stationär etwa 78.000 Patienten an 21 Standorten in ganz Oberbayern behandelt.Gesundheit für Seele und Körper - wohnortnah in ganz OberbayernMit unseren qualifizierten Fachkräften in den Bereichen Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik, Neurologieund Sozialpädiatrie behandeln, betreuen, unterstützen und schützen wir Kinder, Jugendliche und Erwachsenewohnortnah in Oberbayern. Wir handeln verantwortungsvoll, arbeiten offen, glaubwürdig und verlässlich zusammenund gehen konstruktiv mit unseren Fehlern um.Durch wirtschaftliches Handeln ermöglichen wir die größtmögliche Qualität in der Versorgung unserer Patienten.Nachhaltigkeit prägt unsere Entscheidungen. Sicherheit - Nähe - Vielfalt zeichnen kbo aus. Neben der kontinuierlichenVerbesserung der medizinisch-therapeutischen Behandlung und pflegerischen Betreuung unserer Patientenlegen wir größten Wert auf die stetige Weiterentwicklung unserer Serviceangebote und die Schaffung eineransprechenden Atmosphäre, um jeden Klinikaufenthalt so angenehm wie möglich zu gestalten.Die kontinuierliche Aus- und Weiterbildung unserer Mitarbeiter ist ein weiteres wichtiges Anliegen. An den kbo-Berufsfachschulen besteht die Möglichkeit der Ausbildung zum Kranken- und Gesundheitspfleger oder zumKranken- und Gesundheitspflegehelfer. Unsere vier akademischen Lehrkrankenhäuser der Ludwig-Maximilians-Universität München und der Technischen Universität München bieten eine praxisnahe und vielseitige Weiterbildungzum Facharzt bzw. zum Psychologischen Psychotherapeuten.Struktur und RechtsformSeit Anfang 2007 sind die Kliniken des Bezirks Oberbayern unter dem Dach eines Kommunalunternehmensorganisiert. Das kbo-Kommunalunternehmen übernimmt die ortsnahe stationäre, teilstationäre und ambulanteVersorgung in den Bereichen Kinder- und Jugendpsychiatrie, Erwachsenenpsychiatrie und Psychotherapie einschließlichMaßregelvollzug, Psychosomatik, Neurologie und Sozialpädiatrie des Bezirks Oberbayern im Rahmendes Vollversorgungsauftrages.Es wird in der Rechtsform eines selbstständigen Kommunalunternehmens des öffentlichen Rechts (Art. 75 BezO)betrieben. Die Geschäftsleitung vertritt Vorstand Diplom-Volkswirt Martin Spuckti, Bezirkstagspräsident JosefMederer ist Verwaltungsratsvorsitzender.Zu kbo gehören die gemeinnützigen GmbHs Inn-Salzach-Klinikum, Isar-Amper-Klinikum, Kinderzentrum München,Heckscher-Klinikum, Lech-Mangfall-Kliniken, Sozialpsychiatrisches Zentrum der Kliniken des BezirksOberbayern und die KBO Service GmbH.4

Das kbo-Kommunalunternehmen ist an der Autismuskompetenzzentrum Oberbayern gemeinnützigen GmbH undder IT des Bezirks Oberbayern GmbH beteiligt. 2011 wurde der Ambulante Psychiatrische Pflegedienst München(APPM) als Tochtergesellschaft von kbo-Isar-Amper-Klinikum, kbo-Sozialpsychiatrischem Zentrum und demParitätischen Wohlfahrtsverband in Bayern gegründet.KontaktadressenKliniken des Bezirks Oberbayern - Kommunalunternehmenkbo-ku.dePrinzregentenstraße 18, 80538 München, Telefon: 089 5505227-0Heckscher-Klinikum gemeinnützige GmbHDeisenhofener Straße 28, 81539 München, Telefon: 089 9999-0Inn-Salzach-Klinikum gemeinnützige GmbHGabersee 7, 83512 Wasserburg am Inn, Telefon: 08071 71-0Isar-Amper-Klinikum gemeinnützige GmbH• kbo-Isar-Amper-Klinikum München-OstVockestraße 72, 85540 Haar, Telefon: 089 4562-0• kbo-Isar-Amper-Klinikum Taufkirchen (Vils)Bräuhausstraße 5, 84416 Taufkirchen (Vils), Telefon: 08084 934-0Kinderzentrum München gemeinnützige GmbHHeiglhofstraße 63, 81377 München, Telefon: 089 71009-0Lech-Mangfall-Kliniken gemeinnützige GmbH• kbo-Lech-Mangfall-Klinik AgathariedNorbert-Kerkel-Platz 1, 83734 Hausham, Telefon: 08026 393-4555• kbo-Lech-Mangfall-Klinik Garmisch-PartenkirchenAuenstraße 6, 82467 Garmisch-Partenkirchen, Telefon: 08821 77-6101• kbo-Lech-Mangfall-Klinik Landsberg am LechBgm.-Dr.-Hartmann-Straße 50, 86899 Landsberg am Lech, Telefon: 08191 333-2900• kbo-Lech-Mangfall-Klinik PeißenbergHauptstraße 55 - 57, 82380 Peißenberg, Telefon: 08803 48890-0Im folgenden Qualitätsbericht möchten wir Ihnen das Leistungsangebot der kbo-Lech-Mangfall-Klinik Agathariedumfassend darstellen und sind bei Rückfragen auch gerne persönlich für Sie da.Am 1. August 1998 wurde die kbo-Lech-Mangfall-Klinik Agatharied, als erste der vier Kliniken, in Betrieb genommen.Zu den Lech-Mangfall-Kliniken gemeinnützige GmbH gehören:• kbo - Lech-Mangfall-Klinik Agatharied• kbo - Lech-Mangfall-Klinik Garmisch-Partenkirchen• kbo - Lech-Mangfall-Klinik Landsberg an Lech• kbo - Lech-Mangfall-Klinik Peißenberg5

Das 1998 neu erbaute Haus vermittelt den Eindruck eines komfortablen Hotels. Moderne Architektur und wohnlicheMaterialien wirken freundlich und einladend, natürliches Licht durchflutet das Haus bis in den letzten Winkel.Parkettböden, Wandtäfelungen aus hellem Birkenholz und eine eigens dafür ausgerichtete Möbelserie vermittelneine wohnliche Atmosphäre. Klimapuffer vor den Fenstern im Stiel eines Wintergartens, sorgen für angenehmeLuft - und Lichtverhältnisse.Qualitätsbericht kbo-Lech-Mangfall-Klinik AgathariedDie Einrichtung stellt für die Landkreise Miesbach, Bad Tölz - Wolfratshausen und Teilen des Landkreises Weilheim- Schongau eine fachlich hochwertige, gemeindenahe und diskriminierungsfreie stationäre und ambulantepsychiatrische Behandlung der Betroffenen sicher. Die Klinik nimmt gleichermaßen Patienten aus dem Bereichder Allgemeinpsychiatrie, Sucht oder Gerontopsychiatrie auf. Multiprofessionelle Teams stellen die qualifizierteund fachlich differenzierte Behandlung der einzelnen Patienten sicher. Bei der internen Organisation wird daraufgeachtet, dass die Ansprechpartner der Patienten möglichst nicht wechseln.Die von qualifizierten Ärzten durchgeführte medikamentöse Therapie ist eine wichtige, aber bei weitem nicht dieeinzige Behandlungsmöglichkeit, die den Patienten geboten wird.Die therapeutischen Aufgaben umfassen Einzel- und Gruppentherapie, Ergotherapie, Bewegungstherapie, Kunsttherapie,Musiktherapie, Einzel- und Gruppenpsychotherapie, psychoedukative Gruppen, soziales Kompetenztrainingund kognitives Training, Angehörigengruppen.Die Behandlung wird gemeinsam mit dem Patienten geplant. Im Vordergrund steht das Ziel einer baldigen Entlassung,die Stabilisierung gesunder Anteile der Betroffenen und Bewältigung des Lebensalltages mit der Erkrankung.Behandlungsgrundsatz ist ein Bezugstherapeutensystem und die Abstimmung des Behandlungskonzeptesauf die individuellen Bedürfnisse der Patienten. Bereits während des Aufenthaltes wird mit dem Patienten für dieZeit nach dem Klinikaufenthalt gesorgt. So werden z.B. Kontakte mit nachbehandelnden Ärzten und/oder zumSozialpsychiatrischen Dienst hergestellt, Fragen zum künftigen Lebensunterhalt, zur Wohnung und zu sozialenKontakten geklärt, so dass auch Patienten, die unter chronisch psychischen Störungen leiden, für sich eine Zukunftsehen können, die nicht nur bewältigt, sondern auch gelebt werden kann.Neben der medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Versorgung werden weitere Angebote bereitgehalten:• Modern ausgestattete Patientenzimmer mit eigenen Nasszellen• eine umfassende Gartenanlage mit einem klinikeigenen Patientengarten• Angehörigengruppen• Patientenorientierte Zusammenarbeit mit externen Einrichtungen und DienstenVerantwortlich:Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. EmailHerr Gerald Niedermeier Geschäftsführer 08026/393-3357 08026/393-4651 gerald.niedermeier@khagatharied.deAnsprechpartner:Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. EmailFrau Kristin Kolbe Verwaltungsleitung 08026/393-3357 08026/393-4651 kristin.kolbe@khagatharied.de6

Links:Weitere Informationen erfahren Sie unter- www.lmk-agatharied.de- www.lmk-gap.de- www.lmk-landsberg.de- www.lmk-peissenberg.deDie Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Gerald Niedermeier, ist verantwortlich für die Vollständigkeit undRichtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.7

Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesQualitätsbericht kbo-Lech-Mangfall-Klinik AgathariedA-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesHausanschrift:kbo-Lech-Mangfall-Klinik AgathariedNorbert-Kerkel-Platz83734 HaushamTelefon:08026/ / 393 - 0Fax:08026 / 393 - 4651E-Mail:vorname.name@khagatharied.deInternet:http://www.lmk-agatharied.deA-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses260913801A-3 Standort(nummer)00A-4 Name und Art des KrankenhausträgersName:Lech-Mangfall-Kliniken gemeinnützige GmbHArt:freigemeinnützigA-5 Akademisches LehrkrankenhausJaUniversität:Akademische Lehreinrichtung der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Tech. UniversitätMünchen8

A-6 Organisationsstruktur des KrankenhausesA-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die PsychiatrieFür psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung:Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung ?JaA-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhausestrifft nicht zu / entfälltA-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebotedes Krankenhausestrifft nicht zu / entfälltA-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhausestrifft nicht zu / entfällt9

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhausestrifft nicht zu / entfälltA-11.1 Forschungsschwerpunktetrifft nicht zu / entfälltQualitätsbericht kbo-Lech-Mangfall-Klinik AgathariedA-11.2 Akademische Lehretrifft nicht zu / entfälltA-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufentrifft nicht zu / entfälltA-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus108 BettenA-13 Fallzahlen des Krankenhaus:Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:Vollstationäre Fallzahl:1824Teilstationäre Fallzahl:62Ambulante FallzahlenQuartalszählweise:2501A-14 Personal des KrankenhausesA-14.1 Ärzte und ÄrztinnenÄrzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzteund Belegärztinnen)davon Fachärzte und FachärztinnenBelegärzte und Belegärztinnen (nach § 121SGB V)Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilungzugeordnet sindAnzahl15,9 Vollkräfte11,0 Vollkräfte0,0 Personen0,0 VollkräfteKommentar/ Erläuterung10

A-14.2 PflegepersonalAnzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ ErläuterungGesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits-51,3 Vollkräfte 3 Jahreund KrankenpflegerinnenGesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 1,0 Vollkräfte 3 JahreGesundheits- und KinderkrankenpflegerinnenAltenpfleger und Altenpflegerinnen 5,0 Vollkräfte 3 JahrePflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0,0 Vollkräfte 2 JahreKrankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen2,0 Vollkräfte 1 JahrPflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,0 Vollkräfte ab 200 Std. BasiskursEntbindungspfleger und Hebammen 0,0 Personen 3 JahreOperationstechnische Assistenten und Operationstechnische0,0 Vollkräfte 3 JahreAssistentinnenErzieher 1,8 VollkräfteHeilerziehungspfleger 1,7 VollkräfteStationssekretärin 2,9 VollkräfteA-14.3 Spezielles therapeutisches PersonalNr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung:SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 2SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut4und Arbeits- und BeschäftigungstherapeutinSP06 Erzieher und Erzieherin 0,8SP08 Heilerziehungspfleger und Heilerziehungspflegerin 1,5SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin/Maltherapeut und Maltherapeutin/Gestaltungstherapeut2und Gestaltungstherapeutin/Bibliotherapeut und BibliotherapeutinSP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische 1Assistentin/FunktionspersonalSP44 Motopäde und Motopädin/Motopädagoge und Motopädagogin/ 1Mototherapeut und Mototherapeutin/Motologe und MotologinSP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 2SP23 Psychologe und Psychologin 3SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 511

A-15 Apparative AusstattungNr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / ErläuterungAA58 24h-Blutdruck-Messung trifft nicht zuAA59 24h-EKG-Messung trifft nicht zuAA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung trifft nicht zuQualitätsbericht kbo-Lech-Mangfall-Klinik AgathariedAA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt Jamittels RöntgenstrahlenAA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung JaAA11 Elektromyographie (EMG)/Gerät zur Messung feinster elektrischer Ströme im trifft nicht zuBestimmung der NervenleitgeschwindigkeitMuskelAA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit Messplatz zur Messung feinster elektrischertrifft nicht zuEMG, NLG, VEP, SEP, AEPPotentiale im Nervensystem, diedurch eine Anregung eines der fünfSinne hervorgerufen wurdenAA12 Gastroenterologisches Endoskop Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung JaAA13 Geräte der invasiven Kardiologie Behandlungen mittels Herzkatheter JaAA00 Kooperation Krankenhaus Agatharied Ja Bei Bedarf kann das gesamtemedizinische Leistungsspektrumder Krankenhaus AgathariedGmbH in Anspruchgenommen werden.AA00 Labordiagnostik Ja Konsiliarisch mit der KrankenhausAgatharied GmbH.AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker JaMagnetfelder und elektromagnetischerWechselfelderAA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche BrustdrüseAA00 Neurophysiologische Untersuchungen trifft nicht zuAA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät JaAA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsolereffekts/farbkodierterUltraschallgerät/mit Nutzung des Dopp-JaUltraschallographiegerät12

Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / FachabteilungenB-[1] Fachabteilung Allgemeine PsychiatrieB-[1].1 Name [Allgemeine Psychiatrie ]Allgemeine PsychiatrieArt der Abteilung:HauptabteilungFachabteilungsschlüssel:2900Hausanschrift:Norbert-Kerkel-Platz83734 HaushamTelefon:08026 / 393 - 0Fax:08026 / 393 - 4651E-Mail:vorname.name@khagatharied.deInternet:http://www.lmk-agatharied.deChefärztinnen/-ärzte:Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Email: Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt:Dr. Braunisch, Norbert Ärztlicher Direktor 08026/393-4555B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Allgemeine Psychiatrie ]Nr.VP03VP10VP04VP00VP00Versorgungsschwerpunkte im Bereich AllgemeinePsychiatrieKommentar / ErläuterungDiagnostik und Therapie von affektiven StörungenDiagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischenStörungenDiagnostik und Therapie von neurotischen,Belastungs- und somatoformen StörungenDiagnostik und Therapie von Patienten inakuten, auch suizidalen KrisenDiagnostik und Therapie von Patienten mitdepressiven Störungen13

Qualitätsbericht kbo-Lech-Mangfall-Klinik AgathariedNr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich AllgemeineKommentar / ErläuterungPsychiatrieVP06 Diagnostik und Therapie von PersönlichkeitsundVerhaltensstörungenVP01 Diagnostik und Therapie von psychischen undVerhaltensstörungen durch psychotrope SubstanzenPatienten mit einem Missbrauch oder einer Anhängigkeit von Alkohol,Drogen und Medikamenten.VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie,schizotypen und wahnhaften StörungenVI32 Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/SchlafmedizinVP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- undemotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheitund JugendVP00 Neurologischer KonsiliardienstVP00 Neurophysiologische DiagnostikVP00 Psychiatrischer KonsiliardienstVP00 Therapie und Diagnostik von Patienten mitEssstörungenB-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie ]Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / ErläuterungMP02 Akupunktur Patienten werden mit Ohrakupunktur nach dem NADA-Protokoll behandelt.Indikation: Entzugssyndrom bei stoffgebundener Abhängigkeit; im Einzelfallwird die Ohrakupunktur auch bei depressiven Erkrankungen angewandt.MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Um Angehörige kompetent, aber auch sensibel dafür zu machen, ihrenAngehörigen in der Krankheit zu begleiten und zu unterstützen, müssensie selbst gut beraten werden. Dies wird durch Gespräche, Angehörigengruppenund durch die aktive Einbindung in den Therapeutischen Prozesserreicht.MP00 Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter undSozialarbeiterinnenUm Patienten und ihren Familien in psychiatrischen Krisensituationen beisozialrechtlichen Fragen Orientierungs-, Planungs- und Entscheidungshilfenzu geben, werden gemeinsam mit den behandelnden Ärzten und TherapeutenZiele, Strukturen und Lösungsansätze erarbeitet. Hierbei kann esetwas um die Weichenstellung für ein therapeutisches Projekt im Anschlussan die stationäre Behandlung gehen.14

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / ErläuterungMP11 Bewegungstherapie Diese Erlebens-, Ausdrucks-, Erkenntnis-, Handlungs- und Entwicklungsmöglichkeitenmenschlicher Bewegung sind das Medium unserer Arbeit.Wir versuchen über Wahrnehmungs- und Ausdrucksübungen, über dieGestaltung angeleiteter und freier Bewegungssituationen, wie auch überfunktionelle gymnastische Übungen und Bewegungen verschiedenenSportarten und dem Tanz, mit den Menschen gemeinsam einen Zugang zusich selbst zu schaffen und auszugestalten. Konflikte im Hier und Jetzt zubearbeiten und die gesunden Ich-Anteile und Handlungsmöglichkeiten zuerhalten und zu fördern.MP14 Diät- und ErnährungsberatungMP00 Einzel- und GruppenpsychotherapieMP00 Einzel- und GruppentherapieMP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/ÜberleitungspflegeDas Entlassungsmanagement beinhaltet die frühzeitige Planung der Entlassungunter Einbeziehung aller an der Therapie beteiligten Berufsgruppen,der Angehörigen, komplementären Einrichtungen und ggf. dem weiterbehandeltenArzt.MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Durch handlungsorientierte Maßnahmen und Übungen im handwerklichen,gestalterischen und spielerischen Bereich werden Geschicklichkeit, sozialeKompetenzen, Interaktions- und Ausdrucksfähigkeit des Patienten gestärkt.Zielsetzung ist es, über eine Stärkung der motorischen und kognitivenFertigkeiten vor allem Selbstvertrauen und Selbständigkeit zu fördernund zu verbessern. Wir bieten 5 Gruppen mit verschiedenen Themen an:Gruppe 1: Arbeiten mit Holz, Gruppe 2: Arbeiten mit Peddigrohr; Gruppe 3: Arbeiten mit Ton, Stoff, Seide und Speckstein; Gruppe 4: Arbeiten mitPflanzen in den Außenanlagen und im Garten; Gruppe 5: Arbeiten mitallen Materialien speziell für gerontopsychiatrische PatientenMP17 Fallmanagement/Case Management/PrimaryNursing/BezugspflegeEine zielgerichtete und individuelle Pflege und Begleitung bedarf der Planung,Gestaltung, Organisation und Koordination. Für jeden unserer Patientenist daher eine Pflegefachkraft als Bezugspflegeperson verantwortlich.Durch Bezugspflegegespräche überprüft die Pflegefachkraft kontinuierlichdie Ziele und Maßnahmen für eine ganzheitliche Pflege.MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/KognitivesTraining/KonzentrationstrainingDas vielfältige Therapieangebot der Klinik beinhaltet Therapieangebote mitdem Ziel der Konzentrationssteigerung, des Gedächtnistrainings und deskognitiven Trainings.MP00 Hauswirtschaftsgruppe Koch- und Backgruppen, Einkaufstraining, WaschtrainingMP00 Konsiliardienst Die Klinik bietet einen neurologischen und psychiatrischen Konsiliardienstan. Patienten, die stationär in der Krankenhaus Agatharied GmbH behandeltwerden und zusätzlich einer psychiatrischen oder neurologischenDiagnostik oder Therapie bedürfen, kann so eine umfassende Versorgunggeboten werden.15

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / ErläuterungQualitätsbericht kbo-Lech-Mangfall-Klinik AgathariedMP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/BibliotherapiJenseits von leistungsorientierten Normen und ästhetischen Wertungengeht es in der Kunsttherapie um den individuellen Selbstausdruck desePatienten, seine Gedanken, Gefühle, Träume. Im Schutzraum der Gestaltungkönnen auch vorerst unaussprechliche Inhalte " zur ´Sprache gebrachtwerden ", wobei sich neben seelischen konflikthaften Sachverhaltenimmer auch individuelle Ressourcen in der Gestaltung zeigen können. Dassichtbare und greifbare Ergebnis wird zum Träger von Selbsterfahrung undpsychischer Veränderung. .MP27 Musiktherapie Die Musiktherapie rückt den musikalischen Ausdruck ins Zentrum derBehandlung. Dazu wird mit der Methode der Freien Improvisation gearbeitet.Das freie Spiel des Patienten, ohne Noten oder sonstige Vorgaben,ermöglicht es ihm, ohne Worte Gefühle auszudrücken, die sonst nurschwer zu artikulieren sind. Die Musiktherapie verfügt über die Möglichkeitenaufdeckend oder Ich-Stützend in der Behandlung vorzugehen.MP00 NeurophysiologieMP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie konsiliarisch mit der Krankenhaus Agatharied GmbHMP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oderkonsiliarisch mit der Krankenhaus Agatharied GmbHGruppentherapieMP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/PsychosozialdienstSchwerpunkt der Tätigkeit innerhalb eines multiprofessionellen Teams istes, gemeinsam mit den Patientinnen neue Perspektiven für die Zeit nachder Entlassung aus der Krankenhausbehandlung zu entwickeln. Grundsatzhierbei ist vorrangig die Hilfe zur Selbsthilfe. Das heißt, die Vermittlung vonFähigkeitenMP00 SchlaflaborMP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung Ernährungsgruppen, Psychoedukationvon Patienten und Patientinnen sowie AngehörigenMP40 Spezielle Entspannungstherapie Entspannung nach JacobsonMP00 Verhaltenstherapeutische InterventionMP52Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen16

B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Allgemeine Psychiatrie ]Nr. Serviceangebot Kommentar / ErläuterungSA43 Abschiedsraum Zur Verabschiedung von Angehörigen steht in Kooperation mit der KrankenhausAgatharied GmbH ein Abschiedsraum zur Verfügung.SA01 Aufenthaltsräume Vorhanden sind auf jeder Station gemeinsame Speiseräume mit Fernseherecke.SA12 Balkon/TerrasseSA55 Beschwerdemanagement Patienten, Angehörige, Mitarbeiter und sonstige Kunden der Klinik könnenLob, Kritik und Beschwerden mündlich oder schriftlich an die Beschwerdebeauftragtender Klinik richten.SA22 Bibliothek Die Bibliothek der Krankenhaus Agatharied GmbH steht auch den Patientender Lech-Mangfall-Kliniken gGmbH am Krankenhaus Agatharied zurVerfügung.SA23 Cafeteria Für Patienten, Besucher und Mitarbeiter haben die Möglichkeit ihr Mittagessenin einem Restaurant einzunehmen. Außerdem steht ganztags einBistro zur Verfügung.SA44 Diät-/Ernährungsangebot Konsiliarisch mit der Krankenhaus Agatharied GmbH.SA13 Elektrisch verstellbare Betten Die Stationen sind mit elektrisch verstellbaren Betten und Holzbettenausgestattet.SA14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Ein Fernseher kann über eine Fremdfirma bestellt werden.SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung(Komponentenwahl)Unsere Patienten können aus verschiedenen Menüs wählen (Vollkost,Leichtkost, Vegetarisch, uvm.)SA26 FrisiersalonSA48 GeldautomatSA46 GetränkeautomatSA15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer Bei Bedarf kann ein Internetzugang über das Zimmertelefon eingerichtetwerden.SA27 Internetzugang Außerdem haben die Patienten die Möglichkeit einen Internetzugang in derMitarbeiterbibliothek zu nutzen. Hier ist allerdings die Begleitung von einemMitarbeiter erforderlich.SA28 Kiosk/EinkaufsmöglichkeitenSA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen Kapelle, MeditationsraumSA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher undBesucherinnen sowie Patienten und PatientinnenIm Außenbereich stehen kostenfreie Parkplätze zur Verfügung. Die Tiefgarageist kostenpflichtig.SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung Es wird den Patienten kostenlos Tee und Mineralwasser zur Verfügunggestellt.17

Nr. Serviceangebot Kommentar / ErläuterungQualitätsbericht kbo-Lech-Mangfall-Klinik AgathariedSA16 Kühlschrank In der Teeküche steht den Patienten ein gemeinsamer Kühlschrank zurVerfügung. Der Patient hat darüber hinaus die Möglichkeit, sich ein abschließbaresKühlschrankfach zu mieten.SA31 Kulturelle Angebote In der Klinik finden regelmäßig Bilderausstellungen statt.SA32Maniküre/PediküreEin Weihnachtsbasar wird in der Adventszeit veranstaltet.SA33 Parkanlage Patienten und Besucher können sich bei langen Spaziergängen erholenund auf den ausreichend vorhandenen Bänken entspannen.SA06SA17Rollstuhlgerechte NasszellenRundfunkempfang am BettSA56 Patientenfürsprache Den Patienten steht ein Patientenfürsprecher zur Verfügung. Der Patientenfürsprecherist regelmäßig in Haus. Die Anwesenheits- und Kontaktdatenkönnen dem Aushang auf den Stationen und Bereichen entnommenwerden.SA08 Teeküche für Patienten und Patientinnen In der Teeküche befindet sich eine Spülmaschine, kleine Kochgelegenheitund ein Trinkwasserspender.SA18 Telefon Eine Wertkarte kann an der Patientenaufnahme erworben werden.SA09 Unterbringung Begleitperson Das Krankenhaus Agatharied GmbH bietet bei Notwenigkeit ein Gästezimmerzur Miete an.SA38 Wäscheservice Bei Bedarf besteht die Möglichkeit selbst vor Ort zu waschen.SA19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Den Patienten steht in jedem Kleiderschrank ein kleiner abschließbarerSA11Zwei-Bett-Zimmer mit eigener NasszelleB-[1].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie ]Vollstationäre Fallzahl:1824Teilstationäre Fallzahl:60B-[1].6 Diagnosen nach ICDSafe zur Verfügung.B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICDRang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:1 F10 312 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol2 F32 291 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode3 F33 274 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit4 F20 211 Schizophrenie18

Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:5 F43 117 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben6 G30 91 Alzheimer-Krankheit7 F60 79 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.B. paranoide,zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung8 F25 72 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmungeinhergeht - Schizoaffektive Störung9 F31 62 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung -manisch-depressive Krankheit10 F19 53 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum andererbewusstseinsverändernder Substanzen* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen KodierrichtlinienB-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosenkeine AngabenB-[1].7 Prozeduren nach OPStrifft nicht zu / entfälltB-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPStrifft nicht zu / entfälltB-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozedurentrifft nicht zu / entfälltB-[1].8 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenNr Art der Ambulanz Bezeichnung der AmbulanzAM02 Psychiatrische InstitutsambulanzInstitutsambulanznach § 118 SGBVNr. / LeistungKommentar / ErläuterungDas Ambulanzteam bestehtaus Ärzten, Psychologen,Fachpflegepersonal,Arzthelferin, Therapeutenund Sozialpädagogen.B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB Vtrifft nicht zu / entfälltB-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaftnicht vorhanden19

B-[1].11 Personelle AusstattungB-[1].11.1 Ärzte und ÄrztinnenQualitätsbericht kbo-Lech-Mangfall-Klinik AgathariedAnzahlKommentar/ ErläuterungÄrzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte18,1 Vollkräfteund Belegärztinnen)davon Fachärzte und Fachärztinnen 12,6 VollkräfteBelegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 0 PersonenSGB V)Ärztliche Fachexpertise der AbteilungNr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Kommentar / Erläuterung:Schwerpunktkompetenzen):AQ42 NeurologieAQ51 Psychiatrie und PsychotherapieNr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung:ZF02 AkupunkturZF00 DeeskalationsmanagementZF09 GeriatrieZF36 PsychotherapieZF37 RehabilitationswesenB-[1].11.2 PflegepersonalAnzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ ErläuterungGesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits-51,4 Vollkräfte 3 Jahreund KrankenpflegerinnenGesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 0 Vollkräfte 3 JahreGesundheits- und KinderkrankenpflegerinnenAltenpfleger und Altenpflegerinnen 3,6 Vollkräfte 3 JahrePflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 JahreKrankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen0,7 Vollkräfte 1 JahrPflegehelfer und Pflegehelferinnen 1,1 Vollkräfte ab 200 Std. BasiskursEntbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre20

Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ ErläuterungOperationstechnische Assistenten und Operationstechnische0 Vollkräfte 3 JahreAssistentinnenErzieher/-in 0,7Heilerziehungspfleger/-in 1,5Stationssekretärin 3,2Pflegerische Fachexpertise der AbteilungNr.PQ05PQ10Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicherakademischer Abschluss:Leitung von Stationen oder FunktionseinheitenPsychiatrische PflegeKommentar / Erläuterung:Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung:ZP00ZP00ZP07ZP00ZP00ZP08ZP10ZP12ZP13AromatherapieDeeskalationsmanagementGeriatrieInstruktor rückengerechter PatiententransferInterne AuditorenKinästhetikMentor und MentorinPraxisanleitungQualitätsmanagementB-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personalkeine Angaben21

B-[2] Fachabteilung Psychosomatik/PsychotherapieQualitätsbericht kbo-Lech-Mangfall-Klinik AgathariedB-[2].1 Name [Psychosomatik/Psychotherapie]Psychosomatik/PsychotherapieArt der Abteilung:HauptabteilungFachabteilungsschlüssel:3100Hausanschrift:Norbert-Kerkel-Platz83734 HaushamTelefon:08026 / 393 - 0Fax:08026 / 393 - 4651E-Mail:vorname.nachname@khagatharied.deInternet:http://www.lmk-agatharied.deChefärztinnen/-ärzte:Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Email: Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt:Dr. Braunisch, Norbert Ärztlicher Direktor 08026/393-4555B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Psychosomatik/Psychotherapie]Nr.VP00Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psycho-Kommentar / Erläuterungsomatik/PsychotherapieVersorgungsschwerpunkte analog der Fachabteilung"Allgemeine Psychiatrie"B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Psychosomatik/Psychotherapie]Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / ErläuterungMP00Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebotanalog fachabteilungsübergreifendem medizinisch-pflegerischemLeistungsangebot22

B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Psychosomatik/Psychotherapie]Nr. Serviceangebot Kommentar / ErläuterungSA00Nicht-medizinisches Serviceangebot analogder Fachabteilung "Allgemeine Psychiatrie"B-[2].5 Fallzahlen [Psychosomatik/Psychotherapie]Vollstationäre Fallzahl:568Teilstationäre Fallzahl:0B-[2].6 Diagnosen nach ICDB-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICDRang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:1 F32 264 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode2 F43 114 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben3 F60 78 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.B. paranoide,zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung4 F33 54 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit5 F41 25 Sonstige Angststörung6 F51 11 Schlafstörung, die keine körperliche Ursache hat7 F42 6 Zwangsstörung7 F61 6 Kombinierte und sonstige Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens9 F34

B-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozedurentrifft nicht zu / entfälltB-[2].8 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenQualitätsbericht kbo-Lech-Mangfall-Klinik AgathariedAM02Psychiatrische Institutsambulanznach § 118 SGB VNr Art der Ambulanz Bezeichnung der AmbulanzB-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB Vtrifft nicht zu / entfälltNr. / LeistungB-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaftnicht vorhandenB-[2].11 Personelle AusstattungB-[2].11.1 Ärzte und ÄrztinnenÄrzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzteund Belegärztinnen)davon Fachärzte und FachärztinnenBelegärzte und Belegärztinnen (nach § 121SGB V)Anzahl18,1 Vollkräfte12,6 Vollkräfte0 PersonenÄrztliche Fachexpertise der AbteilungNr.AQ42AQ51Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- undSchwerpunktkompetenzen):NeurologiePsychiatrie und PsychotherapieKommentar / Erläuterung:Kommentar / ErläuterungAmbulante BehandlungsmöglichkeitenanalogFachabteilung "AllgemeinePsychiatrie"Kommentar/ ErläuterungNr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung:ZF02ZF00ZF09AkupunkturDeeskalationsmanagementGeriatrie24

Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung:ZF36ZF37PsychotherapieRehabilitationswesenB-[2].11.2 PflegepersonalAnzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ ErläuterungGesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits-51,4 Vollkräfte 3 Jahreund KrankenpflegerinnenGesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 0 Vollkräfte 3 JahreGesundheits- und KinderkrankenpflegerinnenAltenpfleger und Altenpflegerinnen 3,6 Vollkräfte 3 JahrePflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 JahreKrankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen0,7 Vollkräfte 1 JahrPflegehelfer und Pflegehelferinnen 1,1 Vollkräfte ab 200 Std. BasiskursEntbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 JahreOperationstechnische Assistenten und Operationstechnische0 Vollkräfte 3 JahreAssistentinnenErzieher/-in 0,7Heilerziehungspfleger/-in 1,5Stationssekretärin 3,2Pflegerische Fachexpertise der AbteilungNr.PQ05PQ10Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicherakademischer Abschluss:Leitung von Stationen oder FunktionseinheitenPsychiatrische PflegeKommentar / Erläuterung:Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung:ZP00ZP00ZP07ZP00ZP00ZP08AromatherapieDeeskalationsmanagementGeriatrieInstruktor für rückengerechten PatiententransferInterne AuditorenKinästhetik25

Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung:ZP10ZP12ZP13Mentor und MentorinPraxisanleitungQualitätsmanagementB-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personalkeine AngabenQualitätsbericht kbo-Lech-Mangfall-Klinik AgathariedB-[3] Fachabteilung Tagesklinik (teilstationär)B-[3].1 Name [Tagesklinik (teilstationär)]Tagesklinik (teilstationär)Art der Abteilung:Nicht bettenführende Abteilung/sonstige OrganisationseinheitFachabteilungsschlüssel:2960Hausanschrift:Norbert-Kerkel-Platz83734 HaushamTelefon:08026 / 393 - 0Fax:08026 / 393 - 4651E-Mail:vorname.nachname@khagatharied.deInternet:http://www.lmk-agatharied.deChefärztinnen/-ärzte:Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Email: Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt:Dr. Braunisch, Norbert Ärztlicher Direktor 08026/393-4555B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Tagesklinik (teilstationär)]Nr.VP00Versorgungsschwerpunkte im Bereich Tagesklinik(teilstationär)Versorgungsschwerpunkte analog Fachabteilung"Allgemeine Psychiatrie"Kommentar / Erläuterung26

B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Tagesklinik (teilstationär)]Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / ErläuterungMP00Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebotanalog "fachabteilungsübergreifendes Medizinisch-pflegerischesLeistungsangebot"B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Tagesklinik (teilstationär)]Nr. Serviceangebot Kommentar / ErläuterungSA00SA00SA19EntspannungsraumNicht-medizinische Serviceangebote analog"fachabteilungsübergreifendes nichtmedizinischeServiceangebote"Wertfach/Tresor am Bett/im ZimmerB-[3].5 Fallzahlen [Tagesklinik (teilstationär)]Vollstationäre Fallzahl:0Teilstationäre Fallzahl:63B-[3].6 Diagnosen nach ICDB-[3].6.1 Hauptdiagnosen nach ICDRang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:1 F33 30 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit2 F32 14 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode3 F41 6 Sonstige Angststörung4 F13

Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:4 F60

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121SGB V)Anzahl0 PersonenKommentar/ ErläuterungÄrztliche Fachexpertise der AbteilungNr.AQ51Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- undSchwerpunktkompetenzen):Psychiatrie und PsychotherapieKommentar / Erläuterung:B-[3].11.2 PflegepersonalAnzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ ErläuterungGesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits-2,1 Vollkräfte 3 Jahreund KrankenpflegerinnenGesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 0 Vollkräfte 3 JahreGesundheits- und KinderkrankenpflegerinnenAltenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 JahrePflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 JahreKrankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen0,8 Vollkräfte 1 JahrPflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. BasiskursEntbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 JahreOperationstechnische Assistenten und Operationstechnische0 Vollkräfte 3 JahreAssistentinnenStationssekretärin 0,1Pflegerische Fachexpertise der AbteilungNr.PQ05PQ10Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicherakademischer Abschluss:Leitung von Stationen oder FunktionseinheitenPsychiatrische PflegeKommentar / Erläuterung:Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung:ZP00ZP00ZP07AromatherapieDeeskalationsmanagementGeriatrie29

Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung:ZP00ZP00ZP08ZP10ZP12ZP13Instruktor rückengerechter PatiententransferInterne AuditorenKinästhetikMentor und MentorinPraxisanleitungQualitätsmanagementQualitätsbericht kbo-Lech-Mangfall-Klinik AgathariedB-[3].11.3 Spezielles therapeutisches Personalkeine Angaben30

Teil C - QualitätssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGBVDas Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externenQualitätssicherung ermöglichen.C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB VÜber § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen(DMP) nach § 137f SGB Vtrifft nicht zu / entfälltC-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden QualitätssicherungIm ambulanten Bereich findet eine unter den bayerischen BKH abgestimmte Basisdokumentation statt (AmBado).Im stationären Bereich wird eine Basisdokumentation erfasst. Die erhobenen Daten werden klinikintern ausgewertet.Eine zentrale Auswertung sämtlicher bayerischer Erhebungsdaten wird angestrebt. Um eine gezielteexterne Qualitätssicherung zu ermöglichen, müssen hierfür Lösungen entwickelt werden.Zudem beteiligen wir uns an bundesweiten Krankenhausvergleichen, in denen Patientenstrukturen, Diagnoseverteilungund diagnosebezogene Verweildauern verglichen werden.Ebenso nehmen wir teil an Medikamentenverbrauchsvergleichen und sind angeschlossen an ein System zurErfassung unerwünschter Arzneimittelwirkungen (AMÜP).In der psychiatrischen Institutsambulanz finden regelmäßig Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsüberprüfungen statt.C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB Vtrifft nicht zu / entfälltC-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung")trifft nicht zu / entfällt31

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGBVAnzahlQualitätsbericht kbo-Lech-Mangfall-Klinik Agatharied1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnenund -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflichtunterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäߧ 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2]12 Personen7 Personen4 Personen* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte,der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnenund -psychotherapeuten im Krankenhaus“ in der Fassung vom 19.03.2009 (siehe www.g-ba.de)** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikatnicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstenszwei Jahren nachholen.32

Teil D - QualitätsmanagementD-1 QualitätspolitikLeitbild, Vision, Mission:Das oberste Ziel der Qualitätspolitik der kbo-Lech-Mangfall-Klinik Agatharied ist die bestmögliche Versorgungunserer Patienten unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Rahmenbedingungen. Qualitätist für uns eine stetige Weiterentwicklung und kontinuierliche Verbesserung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätauf Grundlage unseres Leitbildes.Die kbo-Lech-Mangfall-Klinik Agatharied, eröffnet im August 1998, ist ein Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie,Psychosomatik und eine akademische Lehreinrichtung der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie undPsychotherapie der Technischen Universität München. Versorgungsauftrag besteht für die Landkreise Miesbach,Bad Tölz und Teilen des Landkreises Weilheim-Schongau. Sie bildet mit den Standorten Garmisch-Partenkirchen, Landsberg am Lech und Peißenberg das gemeinsame Unternehmen Lech-Mangfall-Kliniken gemeinnützigeGmbH.Die Klinik ist für die stationäre und gemeinsam mit niedergelassenen Ärzten, Therapeuten und anderen Einrichtungenfür die ambulante psychiatrische Versorgung der oben genannten Landkreise zuständig. Die psychiatrischeKlinik kooperiert fachübergreifend mit den Abteilungen des Krankenhauses Agatharied. Sie bietet einenneurologischen, neurophysiologischen und psychiatrischen Konsiliardienst an.Patientenorientierung:Menschen mit psychischen Erkrankungen bestmöglich zu behandeln und zu helfen ist unsere oberste Aufgabe.Die Patienten werden medizinisch, therapeutisch, pflegerisch und sozial von einem fachlich und persönlich qualifizierteninterdisziplinären Team behandelt, beraten und betreut sowie in ihren Belangen und Bedürfnissen erstgenommen.Wir orientieren uns an sozialpsychiatrischen Grundsätzen. Arbeit in der Psychiatrie bedeutet für uns Beziehungsarbeit.Die Betroffenen haben ein Anrecht auf informatives und entgegenkommendes Verhalten. Wir analysierenmit den Betroffenen auslösende und aufrechterhaltende Bedingungen ihrer Krise oder Störung, erarbeiten einenBehandlungsplan und motivieren sie, am Veränderungsprozess aktiv mitzuarbeiten. Kontinuität und Verbindlichkeitsind uns wichtig. Wir sehen den Menschen in seiner Einzigartigkeit. Wir begegnen den Betreuten und uns mitFreundlichkeit, Offenheit, Wertschätzung und Respekt.Verantwortung und Führung:Regelmäßiger Dialog, klare Strukturen und Verantwortlichkeiten sind für unsere Arbeit notwendig.Personen, die Leitungsaufgaben übernehmen, fordern, fördern und anerkennen Fähigkeiten und Möglichkeitender Mitarbeiter. Alle leitenden Personen arbeiten stetig an der Verbesserung ihrer Führungskompetenz. Entscheidungensind transparent und nachvollziehbar.33

Mitarbeiterorientierung und -beteiligung:Wir pflegen eine direkte und klare Kommunikation und gehen konstruktiv mit Konflikten um. Der Informationsaustauscherfolgt präzise, zielgerichtet und zeitnah. Entscheidungen sind transparent und nachvollziehbar, Vorstellungenund Kenntnisse der MitarbeiterInnen werden mit einbezogen.Qualitätsbericht kbo-Lech-Mangfall-Klinik AgathariedFort- und Weiterbildung, Supervisionen und Balintgruppen sind für uns selbstverständlich. Wir nutzen hausinterneRessourcen, bieten externe Fortbildungen oder "In-House"-Schulungen mit externen Referenten an, um einekontinuierlichen Weiterqualifizierung zu gewährleisten. Den Mitarbeitern steht eine hausinterne Bibliothek undFachzeitschriften zur Verfügung.Wirtschaftlichkeit:Alle Berufsgruppen gehen mit den vorhandenen Ressourcen verantwortungsbewusst um. Hierzu nötige Informationenstehen den Entscheidungsträgern zeitnah zur Verfügung.Wir überprüfen regelmäßig das Kosten-Nutzen Verhältnis unserer Prozesse, Strukturen und Leistungen underschließen Verbesserungspotenziale. Auf politische und wirtschaftliche Veränderungen reagieren wir flexibelund nutzen die Synergieeffekte der Lech-Mangfall-Kliniken gemeinnützige GmbH.Prozessorientierung:Der Erhalt eines Qualitätsmanagementsystems erfordert eine kontinuierliche Überprüfung der Prozesse. Hierzuist eine individuelle Prozessstruktur erarbeitet. Die Abläufe sind erfasst und beschrieben. Die Prozesse werdenüberprüft und angepasst. Eine Kontinuierliche Verbesserung ist gewährleistet.Zielorientierung und Flexibilität:Im ersten Quartal jeden Jahres treffen sich der Geschäftsführer und die QMBs der Lech-Mangfall-Kliniken gemeinnützigeGmbH zur Überprüfung und Festlegung der QM-Strategie. Die Qualitätsziele werden überprüft. EineAnpassung der Qualitätsziele findet im jeweiligen Krankenhausdirektorium und QM-Teams statt. Der Status derQM-Planung wird regelmäßig in Qualitätstreffen (Steuerkreis; Q-Team) überprüft und ggf. angepasst.Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern:Ziel ist es, Fehlerquellen zu erkennen, zu analysieren, Korrekturmaßnahmen abzuleiten und Vorbeugemaßnahmeneinzuleiten. Eine wichtige Voraussetzung hierfür ist die innere Einstellung der Mitarbeiter zu Fehlern und derMut zur Offenheit. Dies wird den Mitarbeitern immer wieder nahegebracht.Die Mitarbeiter können sich über das Intranet über die Fehlermeldungen, den Bearbeitungsstand, die eingeleitetenKorrektur- und Vorbeugemaßnahmen informieren. Zusätzlich haben die Mitarbeiter die Möglichkeit eigeneLösungsvorschläge einzureichen.Die eingeleiteten Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen sind schriftlich hinterlegt. Das Fehlermanagement istfester Tagesordnungspunkt in der Klinikkonferenz.34

Kontinuierlicher Verbesserungsprozess:Im Rahmen des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses wird die Wirksamkeit des QM-System ständig evaluiert,verbessert und weiterentwickelt. Die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität ist kein starres Gebilde, sondernveränderbar und verbesserbar.Information an Patienten:Unsere Patientinnen und Patienten erhalten Informationen über unser Behandlungskonzept und Therapieangebote.Einen bildlichen Eindruck über unsere Klinik, unsere Versorgungsschwerpunkt und Therapieangebote könnenauf unserer Homepage eingesehen werden.Information an Mitarbeiter:Über das Intranet ist für alle Mitarbeiter der Klinik das Qualitätsmanagementhandbuch einsehbar. Sie habenjederzeit die Möglichkeit sich über den Stand des Qualitätsmanagement zu informieren. Leseberechtigung bestehtfür alle QM-Ordner im Intranet. Die Mitarbeiter werden in regelmäßigen Abständen in der Klinikkonferenz, inBesprechungen und QM-Rundschreiben über Aktuelles informiert. Neue Mitarbeiter werden im Rahmen der Einarbeitungins Qualitätsmanagement eingeführt.Information an niedergelassene Ärzte:Die einweisenden Ärzte werden von der Klinik über die Aufnahme Ihres Patienten informiert. In unregelmäßigenAbstanden findet ein fachlicher Austausch statt. Des Weiteren kann man sich über unser Behandlungsangebotauf der Klinikhomepage informieren.Termine über Fortbildungsveranstaltungen werden den niedergelassenen Ärzten schriftlich mitgeteilt.Information an Fachöffentlichkeit:Für die Öffentlichkeitsarbeit ist der Geschäftsführer in enger Zusammenarbeit mit dem Krankenhausdirektoriumzuständig.• Internet (Aktualisierung 1-mal jährlich)• Pressemitteilungen• Informationsveranstaltungen (intern und extern) , Tag der offenen Tür• Ausstellungen• Fach-VorträgeD-2 QualitätszieleStrategische/operative Ziele:• Die Lech-Mangfall-Klinken gemeinnützige GmbH erfüllen Ihren Versorgungsauftrag.• Die Patienten finden in unseren Kliniken eine optimale Behandlungsqualität.• Unseren ambulanten und komplementären Partnern bieten wir eine effiziente Kooperation.35

• Mit den somatischen Kliniken vor Ort erfolgt bei Bedarf im Rahmen der Kooperation eine wechselseitige fachübergreifendeBehandlung.• Die Zielwertvorgaben der KBO (Kliniken des Bezirks Oberbayern)-Balanced-Scorecard sind erreicht (Humanitätund Gesellschaft, Patienten und Kunden, Wirtschaftlichkeit, Prozesse, Mitarbeiter und Innovation).Messung und Evaluation der Zielerreichung:Qualitätsbericht kbo-Lech-Mangfall-Klinik AgathariedDie Zielsetzung ist mit Angaben zu Messkriterien, Messintervall, Verantwortung, Zeitraum und Planvorgaben derZielerreichung definiert. Die Zielerreichung wird regelmäßig überprüft. Abweichungen werden erfasst, analysiert,bewertet und - wo erforderlich - Steuerungsmaßnahmen zur Behebung initiiert und umgesetzt.Die Ergebnisse der Auswertungen werden in die QM-Bewertung eingebunden, durch den Geschäftsführer bewertetund falls erforderlich Verbesserungs- und/oder Vorbeugemaßnahmen initiiert.Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung:Jede Berufsgruppe ist in den QM-Gremien vertreten. Die Teilnehmer in den QM-Gremien stellen die Multiplikatorenund Vermittler zu den Mitarbeitern dar. Die Mitarbeiter werden über die Ergebnisse (einschließlich Zielerreichungsstatus)aus den Messungen/Erhebungen direkt, in der Klinikkonferenz und in den Leitungsrunden informiert.Es besteht die Möglichkeit, die Ergebnisse über das Intranet einzusehen. Eine Zusammenfassung vonMessungen und Evaluation der Zielerreichung sind in der QM-Bewertung nachzulesen.D-3 Aufbau des einrichtungsinternen QualitätsmanagementsQM-Strukturen (z.B. Organigramm / zentrales QM, Stabsstelle, Kommission, Konferenzen, berufsgruppenübergreifendeTeams):Verantwortlich für die Entwicklung ung Pflege des Qualitätsmanagement ist der QM-Beauftragte. Verantwortlichfür die Steuerung und Strategie des Qualtätsmanagement das jeweilige Krankenhausdirektorium.Zwischen den QMBs der Lech-Mangfall-Kliniken gGmbH findet ein kontinuierlicher fachlicher Austausch statt.Monatlich trifft sich das QM-Team unter der Leitung des QMB, das aus Vertretern der Berufgruppe Ärzte, Pflegedienst,Therapeuten und Sozialdienst besteht.In regelmäßigen Abständen trifft unter der Leitung des QMB der Steuerkreis zusammen. Der Steuerkreis bestehtaus dem Geschäftsführer, dem ärztlichen Direktor, der Pflegedirektorin und der Verwaltungsleiterin.Die QM-Teams der Lech-Mangfall-Kliniken gGmbH haben die Möglichkeit sich 1x jährlich zum Informationsaustauschzu treffen.Die QMBs des Kommunalunternehmens der Kliniken des Bezirks Oberbayerns treffen sich monatlich zum fachlichenAustausch und gemeinsamen bearbeiten von übergeordneten Arbeitsaufträgen.Einbindung in die Krankenhausleitung:Der QMB untersteht dem Geschäftsführer.36

QM-Aufgaben:Qualitätsmanagementbeauftragter:Verantwortlich für die Entwicklung und Pflege des Qualitätsmanagement.• Überwachung des Funktionierens des QM-Systems• Koordination der QM-Maßnahmen• QM-Anlaufstellte (offenes Ohr) für die Mitarbeiter• Durchführung von internen Schulungen im QM-Bereich• enger Informationsaustausch mit dem Geschäftsführer und dem Krankenhausdirektorium• Austausch mit anderen QMBs• Planung und Durchführung von Internen/Externen AuditsQM-Team:Die QM-Teammitglieder stellen Multiplikatoren und Vermittler zu ihrer Berufsgruppe und Arbeitsbereich dar.Steuerkreis:Verantwortlich für die Steuerung und Strategie des Qualitätsmanagements.Vorhandene Ressourcen (personell, zeitlich, ohne Budget-Angaben):Der Qualitätsmanagementbeauftragte ist zu einem gewissen Teil von seiner Arbeitszeit freigestellt.Die QM-Arbeit wird aus den vorhandenen Personalressourcen geleistet.• QM-Beauftragte• QM-Teamsitzungen• Steuerkreissitzungen• weitere Sitzungen• Projektarbeiten• Arbeitskreisen• Qualitätsmessungen• Fort- und WeiterbildungBei Auswertungen von Befragungen bedienen wir uns teils externer Ressourcen.D-4 Instrumente des QualitätsmanagementsUnser Qualitätsmanagementsystem wird systematisch durch Anwendung verschiedener QM-Controlling-Instrumente auf seine Anwendung, Umsetzung und Wirksamkeit überprüft. Anhand der anschließenden Daten-37

analyse und deren Bewertung werden ggf. Korrektur-, Verbesserungs- und/oder Vorbeugemaßnahmen eingeleitet.Das QM-Controlling umfasst folgende Instrumente:1. Interne Audits:Qualitätsbericht kbo-Lech-Mangfall-Klinik AgathariedDer QM-Beauftragte plant und organisiert in Zusammenarbeit mit den Internen Auditoren der Lech-Mangfall-Kliniken gGmbH die Durchführung der Internen Audits. Die Internen Auditoren führen klinikübergreifend ProzessundSystemaudits durch. Die Überprüfung der Ablaufprozesse beinhaltet u.a. die Umsetzung medizinischer Behandlungsstandards,basierend auf den Leitlinien für Diagnostik und Therapie, die sich ggf. an den nationalenExpertenstandards orientieren (wie z.B. Sturzprophylaxe, Entlassungsmanagement) sowie die weiteren Therapieleitliniender Therapeutischen Dienste (wie z.B. Kunsttherapie, Ergotherapie)2. Beschwerdemanagement:In der kbo-Lech-Mangfall-Klinik Agatharied können Patienten, Angehörige aber auch Mitarbeiter oder "Externe"(z.B. einweisende Ärzte etc.) jederzeit Beschwerden mündlich oder schriftlich an alle Mitarbeiter des Hauses,dem Patientenfürsprecher oder der zentralen Beschwerdebeauftragten weiterleiten. Die Beschwerden werdensystematisch erfasst, bearbeitet und ausgewertet. Die Ergebnisse der Auswertung fließen in den kontinuierlichenVerbesserungsprozess der Klinik ein.3. Fehlermanagement:In der kbo-Lech-Mangfall-Klinik Agatharied werden Fehler schriftlich in einer Fehlersammlung über das Intranetsystematisch erfasst, bearbeitet und ausgewertet. Daraus abgeleitete Verbesserungs- und Vorbeugemaßnahmensind über das Intranet jedem Mitarbeiter jederzeit ersichtlich. Die Ergebnisse aus der Auswertung fließen in denkontinuierlichen Verbesserungsprozess der Klinik ein.4. Qualitätsrelevante Besprechungen:In allen Bereichen und Abteilungen der Klinik finden regelmäßig Besprechungen statt und die Ergebnisse werdenprotokolliert. Qualitätsrelevante Aspekte fließen in den kontinuierlichen Verbesserungsprozess der Klinik mit ein.5. Kundenbefragungen:Eine hohe Kundenzufriedenheit ist uns sehr wichtig, weshalb in der kbo-Lech-Mangfall-Klinik Agatharied zurOptimierung des Leistungsangebots und der Ablaufprozesse regelmäßig schriftliche Kundenzufriedenheitsbefragungen(z.B. Patienten) durchgeführt werden. Die Befragungen werden ausgewertet, bewertet und ggf. entsprechendeKorrektur-, Vorbeuge- und/oder Verbesserungsmanßnahmen eingeleitet. Die Ergebnisse der Befragungwerden intern sowie in den Kliniken des Bezirks Oberbayern gebenchmarkt, um das Leistungsangebot und dieVersorgungsqualität weiterhin optimieren zu können.6. Mitarbeiterbefragungen:In der kbo-Lech-Mangfall-Klinik Agatharied werden regelmäßig Mitarbeiterbefragungen durchgeführt. Die Ergebnisseder Auswertung sind wichtige Hinweise zur Mitarbeiterzufriedenheit und führen falls erforderlich zu entsprechendenVerbesserungsmaßnahmen.38

7. Lieferantenbewertungen:Um die hohe Dienstleistungsqualität halten zu können, ist es uns wichtig nur mit solchen Kooperationspartnernzusammen zu arbeiten, welche ebenso unsere Qualitätskriterien erfüllen und einhalten können. Wir führen deshalbregelmäßig Lieferantenbewertungen durch.8. Hygienemanagement/Arbeitssicherheit:Es finden regelmäßige Begehungen durch die Fachkraft für Arbeitssicherheit und der Hygienefachkraft statt.Getroffene Feststellungen werden dokumentiert und an das Krankenhausdirektorium weitergeleitet. Das Krankenhausdirektoriumleitet Korrekturmaßnahmen ein.9. Externe Audit:Das QM-System der Lech-Mangfall-Kliniken gGmbH wird jährlich durch eine externe Zertifizierungsgesellschaftauf Wirksamkeit und Normkonformität auditiert. Beim Rezertifizierungsaudit ergaben sich keine Feststellungenund Abweichungen.10. QM-Bewertung:Der Geschäftsführer erstellt in Zusammenarbeit mit dem QM-Beauftragten jährlich eine QM-Bewertung. Das QM-System wird bewertet, Qualitätsziele definiert und Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet.D-5 QualitätsmanagementprojekteFolgende Projekte sind im Berichtsjahr 2010 durchgeführt worden:• Projekt "Einführung neues Entgeltsystem"• Projekt "Umsetzung Neue Marke kbo"• Projekt "Komplikationsmanagement"• Projekt "Pflegediagnosen"• Projekt "Risikomanagement"D-6 Bewertung des QualitätsmanagementsDer vorliegende strukturierte QM-Bericht bezieht sich auf das Berichtsjahr 2010. Seit 30.11.2005 (Zeitpunkt derZertifizierung) entspricht das in den kbo-Lech-Mangfall-Kliniken implementierte Qualitätsmanagementsystem derNorm ISO 9001:2000 - seit 2010 der Norm ISO 9001:2008 - und gilt als wirksam angewendet. Unser Qualitätsmanagementsystemwird regelmäßig sowohl intern (dargestellt unter D4 - Instrumente des Qualitätsmanagement)als auch extern bewertet und überprüft.Nach jedem Überwachungsaudit wurden weitere QM-Projekte durchgeführt und entsprechend eines Maßnahmenplanesalle Empfehlungen der Auditoren aufgegriffen und bearbeitet.Die Internen Audits wurden am 22., 23., 24.06.2010 und 08.10.2010 durchgeführt, im Anschluss erneut Maßnahmenpläneentworfen und alle Punkte bearbeitet. Hingewiesen sei auch auf die hausübergreifenden QM-39

Veranstaltungen mit den QM-Teams der weiteren Lech-Mangfall-Kliniken gGmbH in Agatharied und Garmisch-Partenkirchen sowie auf das QM-Benchmarking.Im Rahmen der QM-Teamsitzungen wurden mehrfach neue Arbeitsgruppen benannt, die sich mit rezent auftretendenSachverhalten/Problemen zu befassen hatten. Zum Zeitpunkt der Berichterstattung sind sämtliche für2008 benannten Arbeitsziele der jeweiligen Arbeitsgruppen erreicht worden.Qualitätsbericht kbo-Lech-Mangfall-Klinik AgathariedDes Weiteren gibt es eine Reihe von Pflichtfortbildungen für alle Mitarbeiter, die ein- bis zweimal jährlich durchgeführtund per Teilnahmebestätigung nachgewiesen werden (Brandschutz, Arbeitssicherheit, Reanimation, Hygiene,Fixierung eines Patienten).Das Rezertifizierungsaudit fand am 09. und 10.11.2010 statt. Abweichungen und Feststellungen lagen nicht vor.Die ausgesprochenen Empfehlungen wurden aufgegriffen und entsprechend eines Maßnahmenplanes bearbeitet.40