Thema 8: Thoraxschmerz

Brustschmerz AS 06/13Was erwartet Sie?• Bedeutung Brustschmerz in der Allgemeinarzt-Praxis• Diagnose und diagnostische Probleme• Akutes Koronarsyndrom – Soforttherapie• Stabile KHK - allgemeinärztliches Vorgehen• Funktionelle Herzbeschwerden

Brustschmerz AS 06/13Fallbeispiel• Anruf um 6:00 Uhr: benachbarter Patient (55-jährigerMann), Hypertonie, Adipositas, Nikotinabusus:• Seit 2 Stunden ziehender Schmerz retrosternal mitAusstrahlung in den linken Arm. Unruhe undVernichtungsgefühl.• Körperliche Untersuchung: Blutdruck 125/80,Tachykardie (96 Schläge pro Minute),Kaltschweißigkeit. Atemfrequenz 14 pro Minute.Adipositas.Vorrangige Arbeitshypothese?

Brustschmerz AS 06/13FallbeispielVorrangige Arbeitshypothese?Akutes Koronarsyndrom

Brustschmerz AS 06/13Brustschmerz in der AllgemeinpraxisDEGAM-Leitlinie Nr 15 vom März2011www.degam.de/ Leitlinien

Brustschmerz AS 06/13Brustschmerz in der AllgemeinpraxisNeu aufgetretene Brustschmerzen:ca. 1% der BeratungsanlässeRelevante Ursachen und deren Häufigkeit in derhausärztlichen Versorgungstabile KHK 11%akutes Koronarsyndrom (ACS) 3,5%Brustwandsyndrom (BWS) 46%psychogene Ursachen 10%respiratorische Infekte 10%gastrointestinale Ursachen 6%

Differenzialdiagnosenhäufigste:gefährlichste:??????Brustschmerz AS 06/13

Differenzialdiagnosenhäufigste:Neuro-muskulo-skeletaleBrustwandschmerzenFunktionelleBrustschmerzenStabile KHKBronchitis, PneumoniePleuritis, PleurodynieOesophagitis,OesophagusspasmenHypertensive EntgleisungGynäkomastieTraumaBrustschmerz AS 06/13gefährlichste:Akutes Koronarsyndrom(Myokardinfarkt, instabileAngina pektoris)PerikarditisAortendissektionLungenembolie(Spannungs-)PneumothoraxOesophagusperforation

Marburger Herz ScoreKriterien Marburger Herz Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer ≥55 J. und Frauen ≥65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als UrsachePunkte Wahrscheinlichkeit KHK0-1 < 1 % sehr gering2 5% gering3 25% mittel4-5 65% hochBrustschmerz AS 06/13DEGAM Leitlinie Brustschmerz

Problem für Arzt und Patient1. Sorge Arzt: Übersehen eines abwendbar gefährlichenVerlaufs (AGV)2. Angst Patient: Herzinfarkt3. Keine Telefondiagnose4. Hausbesuch oder Notarzt oder Praxis5. Dringlichkeit der weiteren Diagnostik6. Definitive diagnostische Sicherheitversus Fixierung z.B. einer HerzneuroseBrustschmerz AS 06/13

Fallbeispiel• Ein 42-jähriger Landwirt berichtet über einen vor 4Stunden erstmalig, aber kurz und wiederholtauftretenden linksthorakalen Schmerz mitAusstrahlung in Richtung Axilla. Zunahme beiArmelevation. Bisher keine Besserung derSymptomatik. Außer Nikotinabusus keine weiterenRisikofaktoren bekannt.• In der körperlichen Untersuchung läßt sich derSchmerz durch Druck im Bereich der 3./4. Rippe inder MCL auslösen. RR 150/95; Herzfrequenz84/Minute.• Das EKG ist unauffällig.Brustschmerz AS 06/13

FallbeispielVorrangige Arbeitshypothese:Muskulo-skeletales SyndromBrustschmerz AS 06/13

Brustschmerz AS 06/13Strukturierte Anamneseund körperliche UntersuchungCharakterisierung des Brustschmerzes:• Lokalisation und Intensität des Schmerzes• Dauer und Art des Schmerzes• Bekanntheit des Schmerzes• Provokation des SchmerzesAnamnese• Vorerkrankungen, Medikamente, Familienanamnese

Brustschmerz AS 06/13Strukturierte Anamneseund körperliche Untersuchung• Abklärung einer vitalen Gefährdung:• Allgemeinzustand• Vitalparameter: Blutdruck, Herzfrequenz, periphererPuls, Atemfrequenz, Temperatur• Untersuchung von Thorax, Herz, Lunge, Gefäßen,Abdomen• Bei hämodynamischer Instabilität (Schockindex) odermöglicher vitaler Gefährdung:=> Notarztalarmierung

Brustschmerz AS 06/13Fallbeispiel• Ein 45-jähriger Patient ruft am Montag morgen um 7Uhr an und bittet um einen dringenden Hausbesuch.Er habe seit 25 Minuten ihm unerklärlicheHalsschmerzen.• Auffallend unruhiger Eindruck. Schmerzen an derlinken Halsseite und hinter dem Brustbein. Inspektionund Palpation der Rachen- und Halsregion unauffällig• RR 110/80mm Hg, HF 48/minArbeitshypothese? Diagnostisches Problem?

FallbeispielGefährlichste Arbeitshypothese:akutes KoronarsyndromProblem:Frühsymptomatik mit atypischen BeschwerdenBrustschmerz AS 06/13

Brustschmerz AS 06/13Diagnostische Probleme1. Bei Anamnese und UntersuchungsbefundFrühsymptomatik (typische oder atypischeBeschwerden: Halsschmerzen, Unruhe,Vernichtungsgefühl)Abwendbar gefährlicher VerlaufAbwartendes OffenhaltenAtypischer VerlaufMultimorbidität

Brustschmerz AS 06/13Diagnostische Probleme1. Bei Anamnese und UntersuchungsbefundFrühsymptomatik (typische oder atypische Beschwerden:Halsschmerzen, Unruhe, Vernichtungsgefühl)Abwendbar gefährlicher Verlauf (Kammerflimmern,kardiogener Schock, Tod, großes Infarktareal)Abwartendes OffenhaltenAtypischer VerlaufMultimorbidität

Brustschmerz AS 06/13Diagnostische Probleme1. Bei Anamnese und UntersuchungsbefundFrühsymptomatik (typische oder atypische Beschwerden:Halsschmerzen, Unruhe, Vernichtungsgefühl)Abwendbar gefährlicher Verlauf (Kammerflimmern,kardiogener Schock, Tod, großes Infarktareal)Abwartendes Offenhalten (Beachtung derDifferentialdiagnosen, Überwachung, Kontrollesicherer Diagnostikparameter, Medikation)Atypischer VerlaufMultimorbidität

Diagnostische Probleme1. Bei Anamnese und UntersuchungsbefundFrühsymptomatik (typische oder atypische Beschwerden:Halsschmerzen, Unruhe, Vernichtungsgefühl)Abwendbar gefährlicher Verlauf (Kammerflimmern,kardiogener Schock, Tod, großes Infarktareal)Abwartendes Offenhalten (Beachtung derDifferentialdiagnosen, Überwachung, Kontrollesicherer Diagnostikparameter, Medikation)Atypischer Verlauf (stiller Infarkt bei Diabetikern;Dyspnoe oder Übelkeit als alleinige Infarktzeichenvor allem bei Frauen)MultimorbiditätBrustschmerz AS 06/13

Brustschmerz AS 06/13Diagnostische Probleme1. Bei Anamnese und UntersuchungsbefundFrühsymptomatik (typische oder atypische Beschwerden:Halsschmerzen, Unruhe, Vernichtungsgefühl)Abwendbar gefährlicher Verlauf (Kammerflimmern,kardiogener Schock, Tod, großes Infarktareal)Abwartendes Offenhalten (Beachtung derDifferentialdiagnosen, Überwachung, Kontrollesicherer Diagnostikparameter, Medikation)Atypischer Verlauf (stiller Infarkt bei Diabetikern;Dyspnoe oder Übelkeit als alleinige Infarktzeichen (vorallem bei Frauen))Multimorbidität (Diabetes mellitus, Apoplex,Niereninsuffizienz)

Brustschmerz AS 06/13Diagnostische Probleme1. Bei Anamnese und UntersuchungsbefundFrühsymptomatikAbwendbar gefährlicher VerlaufAbwartendes OffenhaltenAtypischer VerlaufMultimorbidität2. Bei sicheren diagnostischen Befunden - zeitlicherVerlauf diagnostischer TestmethodenTroponin und EnzymeEKGBildgebende Verfahren

Brustschmerz AS 06/13Herzinfarkt – sichere DiagnostikEKGkann über Stunden bei ST-Hebungsinfarkt negativsein;Verlaufskontrolle bei typischerKlinik; Beobachtung bei Risikopatienten (imZweifelsfall wie Infarkt behandeln)ohne ST-Hebungen bei Non-ST-Hebungsinfarkt(Troponin erhöht), instabiler Angina pectoris(Ischämiezeichen mit Progredienz)

Brustschmerz AS 06/13Herzinfarkt – sichere DiagnostikEnzyme (CK-MB, LDH) und Strukturmarker(Troponine)Parameter Anstiegsbeginn MaximumNormalisierung(h) (h) (d)Troponin T und I ?? 20 7 - 14CK-MB ?? 12 - 18 2 - 3LDH ?? 24 -60 7 - 15

Brustschmerz AS 06/13Herzinfarkt – sichere DiagnostikEnzyme (CK-MB, LDH) und Strukturmarker(Troponine)Parameter Anstiegsbeginn MaximumNormalisierung(h) (h) (d)Troponin T und I 2*- 4 20 7 - 14CK-MB 4 12 - 18 2 - 3LDH 6 24 -60 7 – 15*bei Verwendung des hsTroponin-Tests

Brustschmerz AS 06/13Hausärztliche Akutbehandlung beiV. a. HerzinfarktVitalparameter und –funktionen sichern, NotarztalarmierungEKG- Monitorüberwachung - Defibrillationsbereitschaft"Verbale Sedierung" - Erklärung – Aufklärung und parallel0 2 -Zufuhr per Nasensonde (2 - 4 I 0 2 /min, Pulsoxymetrie) ??Venenzugang legen und offen halten - Keine i.m.-Injektionen!evtl. Nitrate, z.B. 2 Hübe Nitrospray (RR systolisch >110 mm Hg)Heparin 5000 IE (oder NMH) und ASS (Aspisol) 500 mg i.v.Analgesie, z.B. Morphium 5 mg i.v.Betablocker bei ausreichendem RR (> 120) und HF über 60/minggf. mit Vorsicht Sedierung, z.B. Diazepam 5 mg i.v.

Rationale Stufendiagnostik beiVerdacht auf KHK1. Anamnese, Familienanamnese, Risikofaktoren(Risikorechner im Internet)2. Körperliche Untersuchung (Aortenklappenstenose?)3. Ruhe-EKG, Labor (v.a. Cholesterin incl. HDL/LDL,Triglyzeride, Kreatinin, Blutglukose)4. Ergometrie (unbedingt Ausbelastung anstreben!)5. ÜW Kardiologe (=> Echokardiographie, Stressecho,Myokardszintigraphie unter Belastung)6. KoronarangiographieBrustschmerz AS 06/13

Hausärztliche Langzeitbetreuungbei KHK1. LebensstilmaßnahmenNikotinverzicht, Gewichtsreduktion, Ernährungsumstellung,Bewegungstraining, Stressmanagement2. Medikamentöse Einstellung weiterer RisikofaktorenAntihypertensiva, Antidiabetika2. Spezifische PharmakotherapieThrombozytenaggregationshemmer, Statine, ß-Blocker,ACE-Hemmer; ggf. Nitrate, Ivabradin, Ranolazin3. Verlaufskontrollenalle Risikofaktoren, EKG, Ergometrie4. KoordinationÜW zum Kardiologen, Einweisung zur Koronarangiographie,InterventionsberatungBrustschmerz AS 06/13

Brustschmerz AS 06/13Fallbeispiel• Eine schlanke 43-jährige Patientin, drei Kinder,verheiratet, nicht berufstätig, mit Familie in Urlaub,• klagt „ich habe wieder meine Herzschmerzen“.Schmerz links thorakal mit Ausstrahlung in linkenArm, nicht belastungsabhängig, eher in Ruheauftretend und mit Angst verbunden.• Außerdem berichtet sie über Panikattacken,Druckgefühl im Hals, Atemnot und Schlafstörungen.• Körperlicher Untersuchungsbefund und EKG sindvollkommen unauffällig.

Brustschmerz AS 06/13FallbeispielVorrangige Arbeitshypothese:Panikattacke, Herzneurose

Brustschmerz AS 06/13Hausärztliche Betreuung bei funktionellenHerzbeschwerden• Synonyme: Herzneurose, Herzphobie, Herzangst• Definition: Chronisch-rezidivierende Brustschmerzen ohneNachweisbarkeit einer organischen Herzerkrankung• Epidemiologie: 15% aller Patienten mit Herzschmerzen• Sichere Ausschlussdiagnostik (ggf. Koronarangiographie)• Aufklärung über die Harmlosigkeit• Entspannungstechniken, körperliches Training• Chronifizierung durch wiederholte Organdiagnostik beiArztkonsultationen und Hospitalisierungen vermeiden• Unötige Medikamenteneinnahmen vermeiden

Brustschmerz AS 06/13Take-Home-Messages• Thoraxschmerz in der Allgemeinpraxis – nichthäufig, aber mit breitem Spektrum ursächlicherErkrankungen• ACS - sehr selten aber differentialdiagnostisch und –therapeutisch extrem bedeutend• Diagnostische Schwierigkeiten wegen atypischeroder früher Symptome und begrenzter Möglichkeiten• Allgemeinärztliche Betreuung bei chronischer KHKzeigt Lotsen- und Koordinatorfunktion

Lernziele ThoraxschmerzenVorkenntnisse:• Strukturierte Anamnese und körperliche Untersuchung bei BrustschmerzenKoronare Herzkrankheit – Akuter HerzinfarktLernziele und Prüfungswissen:Häufigkeit von Brustschmerzen in der hausärztlichen PraxisKenntnis der häufigsten und gefährlichsten Differenzialdiagnosen:Neuromuskuloskeletale Brustwandschmerzen, Funktionelle Brustschmerzen, KHK, Pneumonie, Pleuritis, Oesophagitis, Herpes Zoster,Herzinfarkt, Perikarditis, Dissezierendes Aortenaneurysma, Lungenembolie, SpannungspneumothoraxBedeutung von Brustschmerzen für Arzt und PatientErkennen einer vitalen Gefährdung durch Anamnese und körperliche UntersuchungDiagnostische Unsicherheiten – Erklärung der allgemeinmedizinischen Fachbegriffe Frühsymptomatik, Abwendbar Gefährlicher Verlauf,Abwartendes Offenhalten, atypischer Verlauf und Multimorbidität am Beispiel Herzinfarktzeitlicher Verlauf diagnostischer Testmethoden – harte Daten bei HerzinfarktHausärztliche Akutbehandlung des HerzinfarktsRationale Stufendiagnostik in der hausärztlichen Praxis bei KHKHausärztliche Langzeitbetreuung der KHK: Verhaltenskorrektur, Pharmakotherapie, Verlaufskontrollen und KoordinationHausärztliche Betreuung bei funktionellen Herzbeschwerden:Definition, Häufigkeit, Diagnostische und therapeutische Maßnahmen, Vermeidung einer ChronifizierungLiteratur:• DEGAM-Leitlinie Brustschmerz vom März 2011UpToDate Version Januar 2011