Galle - Marienhospital Bottrop gGmbH

Gallenblasensteinleiden(Cholezystolithiasis)Gültigkeit: MH MarienhospitalABT AbteilungEtwa 10-15 Prozent der Bevölkerung haben Gallensteine, dabei sind Frauen 2-3 malhäufiger betroffen als Männer. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko Gallensteinezu bekommen, etwa jede 3. Frau und jeder 5. Mann über 75 Jahre haben Gallensteine.Viele Menschen wissen jedoch nicht von ihrer Erkrankung, denn ¾ dieser Steine sindso genannte stumme Steine, die keine Beschwerden verursachen und daher auchkeine Behandlung erfordern.Wenn Gallensteine symptomatisch werden, zum Beispiel sich im Gallengangeinklemmen und den Abfluss der Galle behindern, kann es zu heftigen Koliken undakuter Entzündung (Cholezystitis) kommen. Jährlich werden 190.000Gallenblasenentfernungen (Cholezystektomien) durchgeführt. In ca. 20% trifft derChirurg auf eine akute Entzündung der Gallenblase, die das operative Vorgehenerheblich erschweren kann.Der Stand zur Diagnostik und Therapie des Gallensteinleidens ist in einer S3-Leitlinieaktuell publiziert worden- erstellt von der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs-undStoffwechselerkrankungen (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein-undVisceralchirurgie (DGAV).UrsacheUrsache des Gallensteinleidens ist eine genetisch (erblich) bedingteFehlzusammensetzung der Gallenflüssigkeit, die in der Leber gebildet wird (=Leber-Stoffwechselstörung, nicht beeinflussbar durch Nahrung). Die Gallenblase hat nurSpeicherfunktion für den Fall, wenn rasch die zur Fettverdauung notwendigeGallenflüssigkeit benötigt wird. Folge der Fehlzusammensetzung ist ein Ausfällen vonCholesterinkristallen, die zwar fortlaufend aus dem Gallengang (vergleichbar einemFluss) herausgespült werden, in der Gallenblase jedoch (vergleichbar einem See mitnur einem Zu- bzw. Abfluss) liegen bleiben und zum Kristallisationspunkt eines Steineswerden können. Entsprechend der Dauer des Leidens und der Zusammensetzung(Cholesterin, Bilirubin (Gallenfarbstoff), Calcium) können Zahl, Form und Farbe derSteine äußerst unterschiedlich sein.20-30% der Steinträger entwickeln Beschwerden (Symptome). Diese sind unabhängigvon Art und Zahl der Steine und können sehr unterschiedlich sein; sie reichen vonleichtem Druckgefühl im rechten Oberbauch (v.a. nach fettreichen Mahlzeiten) überNahrungsmittelunverträglichkeiten (z. B. Fett, Kaffee) bis hin zur typischen Gallenkolik(wellenförmige krampfartige Schmerzen im rechten Oberbauch, die in den Rückenausstrahlen). Zeigen sich Verfärbungen von Haut (gelblich), Urin (dunkel) und Stuhl(hell), so liegen in der Regel Gallengangsteine vor und es besteht ein dringenderTherapiebedarf. Bei etwa 1% der Patienten führt das Steinleiden zu einer akutenBauchspeicheldrüsenentzündung (akute Pankreatitis), die lebensgefährlich sein kann.Auch die bei 10-20% der Patienten beobachtete akute Gallenblasenentzündung(Cholezystitis, d.h. heftige und anhaltende Oberbauchschmerzen, Fieber,Druckschmerz und Abwehrspannung im Oberbauch) erfordert die sofortige Therapie.Bei Vereiterung und Durchbruch (Perforation) mit konsekutiver Bauchfellentzündung(Peritonitis) entsteht eine absolut lebensbedrohliche Situation und es muss sofortSeite 1 von 4

Gallenblasensteinleiden(Cholezystolithiasis)Gültigkeit: MH MarienhospitalABT Abteilungoperiert werden.DiagnoseDie Diagnosesicherung erfolgt durch die Sonographie. Bei Verdacht aufGallengangssteine sind Bluttests sowie, je nach Verfügbarkeit, eine MRC(Magnetresonanzcholangiographie) oder eine ERC (endoskopische retrogradeCholangiographie) ggf mit Papillotomie notwendig. Der Vorteil der ERC ist, dass sie,falls nötig, die sofortige Spaltung des Ausganges des Gallenganges in denZwölffingerdarm und Gallengangsäuberung von Steinen ermöglicht.Indikation zur TherapieEin Therapiegrund ist in der Regel nur bei Beschwerden gegeben. Entsprechend demEntstehungsmechanismus der Steine (Pathogenese) ist eine konservative Therapie(Auflösung=Litholyse) mit Gallensäurenpräparaten bei bestimmter Steinart (kleiner als5mm und röntgen-negativ) möglich, insgesamt wegen hoher Rückfallquote und langerTherapiedauer meist nicht effizient.OperationTherapie der Wahl besteht daher in der Entfernung der Gallenblase(Cholezystektomie). Heutzutage wird in der Regel die laparoskopische Technik(Bauchspiegelung, Videoendoskopie, minimal-invasiv, “Schlüssellochtechnik“)durchgeführt. Die Entfernung der Gallenblase ist die ideale Indikation zumlaparoskopischen Eingriff, da mit den kleinen max. 4 Hautschnitten die in derkonventionellen offenen Chirurgie bestehende Diskrepanz zwischen großemZugangstrauma (Schnitt) und vergleichsweise kleiner Operation im Bauch aufgehobenwird. Die Erfolgsrate ist hoch, nur in 4-7% muss konvertiert, d.h. zur offenen Operationübergegangen werden (in Expertenhänden sogar nur in 1-2%, einschließlich derPatienten mit akuter Entzündung (Quelle: Bittner R.: Langenbecks Arch Surgery2004;389:157-163; Bittner R.: World Journal of Surgery 2006;30:1190-1203) und dieKomplikationsrate ist niedrig (unter 3%). Die Rate der gefürchtetenGallengangsverletzung liegt heute bei streng standardisierter Operationstechnik(Video) unter 0.15% (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung 2006), in Expertenhändenunter 0.10%.HintergründeDie laparoskopische Cholezystektomie ist weltweit die Standardoperation beimsymptomatischen Gallenblasensteinleiden, in ausgewählten Fällen(Porzellangallenblase, Verdacht auf Gallenblasenkrebs, schwereBauchfellverwachsungen) ist jedoch der konventionelle offene Eingriff angeraten.Die aktuell publizierte Metaanalyse (Quelle: Cochrane Database Syst Rev 2006;CD006231)Seite 2 von 4

Gallenblasensteinleiden(Cholezystolithiasis)Gültigkeit: MH MarienhospitalABT Abteilungrandomisiert kontrollierter Studien, die die offene mit der laparoskopischen Technikvergleichen, zeigt bei identischer Komplikationsrate für die Laparoskopie eine im Mittelum drei Tage kürzere Krankenhausverweildauer (ca. 18% weniger Kosten) sowie eineum drei Wochen kürzere Rekonvaleszenz. Bei gleichzeitigem Vorkommen vonGallenblasen- und Gallenwegsteinen wird allgemein – so auch von uns (Quelle: Leibl BJ,Bittner R, et al.: Chirurg 2001;72:812-817) das sogenannte „Therapeutische Splitting“bevorzugt, d.h. zunächst durch unseren gastroenterologischen Kollegen dieendoskopische Sanierung des Gallenganges und dann ein bis zwei Tage später dielaparoskopische Cholezystektomie durchgeführt. Eine spezielle Nachbehandlung ist inder Regel bis auf eine kurzfristige körperliche Schonung (circa 7-10 Tage) und einelangsamere Wiederaufnahme normaler Nahrungsgewohnheiten nicht notwendig. DerVerlust der Gallenblase wird von über 95% der Patienten ohne jegliche Folgen toleriert.Bei symptomatischen Gallensteinen und der akuten Gallenblasenentzündung ist dielaparoskopische Gallenblasenentfernung (Cholezystektomie) heute dasStandardverfahren. Im Gegensatz zu früher wird die steingefüllte Gallenblase heuteüber einen sehr kleinen Schnitt entfernt. Nur noch in seltenen Fällen beispielsweisenach multiplen Voroperationen mit hohem Verwachsungsrisiko und kompliziertenanatomischen Verhältnissen kommt die herkömmliche Methode mittels größeremRippenbogenrandschnitt zum Einsatz. Die laparoskopische Methode hat im Vergleichzur konventionellen Technik den Vorteil der geringeren Operationsverletzung, einerschnelleren Erholung und Wundheilung sowie häufig eines kürzeren Klinikaufenthaltes.In unserer Klinik steht die Entlassung meistens am 2. post-OP Tag an. Ein zügigerKostaufbau sowie eine schnelle Mobilisation nach Operation sind Standard. Dieentstehenden Narben sind sehr klein und kosmetisch fast unauffällig.Bei eingeklemmten Steinen im Gallengang, die häufig mit einem sog.Verschlussikterus einhergehen führt man vor einer Operation zunächst eine ERCPmit Steinextraktion und/oder Erweiterung der Papilla duodeni major im Duodenummittels Papillotomie durch.Die o.g. Symptome können jedoch auch durch gutartige (Bauchspeicheldrüsenentzündungen)oder bösartige (Gallenblasen/Gallengangskarzinome) Erkrankungenbedingt sein. Steinträger haben ein 4-5x höheres Risiko ein Gallenblasenkarzinom zuentwickeln. Gallenblasen wie auch Gallengangstumore gehen häufig mit einemschmerzlosen progredienten Ikterus einher und werden oft erst in einemfortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Gallengangstumore, insbesondere die sog.Klatskintumore (Hepatikusgabeltumore) stellen eine chirurgische Herausforderungaufgrund ihrer ungünstigen Lokalisation am Leberhilus dar.Möglichkeiten der operativen TherapieGallenblasenkarzinom:Cholezystektomie, evtl. Gallengangteilentfernung, LymphknotendissektionSeite 3 von 4

Gallenblasensteinleiden(Cholezystolithiasis)Gültigkeit: MH MarienhospitalABT AbteilungGallengangkarzinom:Resektion und biliodigestive Anastomose:Hepatikojejunostomie mit einer nach Y-Rouxausgeschalteten JejunumschlingeSeite 4 von 4