Qigong Yangsheng-Übungen als Begleittherapie ... - bei der DÄGfA

Qigong Yangsheng-Übungen als Begleittherapie bei MigräneQigong Yangsheng-Übungen als Begleittherapiebei Migräne und Spannungskopfschmerz – Ergebnisseeiner multizentrischen prospektiven PilotstudieZusammenfassungZiel: Ziel der Studie war, herauszufinden,ob es Hinweise dafürgibt, dass Qigong-Übungen einewirksame Begleitbehandlung beiMigräne und Spannungskopfschmerzdarstellen können.Methodik: Bei 95 Probanden(darunter 90 Frauen meist mittlerenLebensalters) wurde übereinen Zeitraum von durchschnittlich34 Wochen die Wirkungausgewählter Übungen ausden “15 Ausdrucksformen desTaiji-Qigong“ von Jiao Guorui inder Begleitbehandlung vonMigräne und Spannungskopfschmerzuntersucht. Als therapeutischeWirkfaktoren dieses“aktiven Teils“ der TraditionellenChinesischen Medizin (TCM) wurdenunter anderem das Einübenvon Anspannung und Entspannung,von körperlicher Ruhe undBewegung sowie imaginativerElemente angenommen.Ergebnisse: Die mediane Anzahlder Schmerztage (Hauptzielgröße)des Gesamtkollektivs lagen in derBaseline auf 28 Tage normiert bei8, im Follow-up bei 5 Tage, dieAnzahl der Schmerztage pro Teilnehmerverringerte sich imMedian um einen Tag. Für dieeinzelnen Teilnehmer ging diemittlere Anzahl der Schmerztageim Median um einen Tag zurück.(p-Wert der Entwicklung derfallbezogenen Veränderung überdie Studienphasen hinweg imFriedmann-Test < 0,001).27 Teilnehmer (28 Prozent) geltenmit einer mindestens 50%igenReduktion der Schmerztage gemäßinternationalen Empfehlungenals Responder. Für dieGruppe mit 3–7 Schmerztagen inder Baseline liegt der Anteil derPersonen mit einer 50%igenSchmerzreduktion bei 30%, fürdie Gruppe mit 8–14 Schmerztagenin der Baseline bei 34%.E. Friedrichs 1 , B. Pfistner 2 , D. Aldridge 3 Die Nebenzielgrößen “Schmerzintensität“(gemessen in VAS)und Parameter zur Erfassung derLebensqualität wie “MarburgerFragebogen zum habituellenWohlbefinden“ und subjektiveBehinderungseinschätzung (PDI)zeigten ebenfalls Hinweise aufeine klinische Besserung.Schlussfolgerungen: Die Pilotstudielieferte supportive Evidenzdafür, dass Qigong-Übungeneine wirksame Begleitbehandlungbei Spannungskopfschmerzund Migräne darstellenkönnen. Weitere Studien sindsinnvoll.Schlüsselwörter:Migräne, Spannungskopfschmerz,Qigong Yangsheng-Übungen,Schmerztage, Schmerzintensität,supportive EvidenzEinleitungKopfschmerzen sind ein sehrhäufiges Krankheitsbild. DieDeutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft(2) sprichtvon einer Inzidenz der Migränein Deutschland zwischen 6–8 %bei Männern und 12–14 % beiFrauen. Etwa 29 Millionen Men-schen in Deutschland leiden anSpannungskopfschmerz (10). Fürdie Therapie der Migräne werdendirekte Kosten von 478,5 MillionenEuro (28) angenommen, dieindirekten werden wesentlichhöher angesetzt.Nach wie vor ist die rein medikamentöseBehandlung vonKopfschmerzen unbefriedigend.Zum einen ist sie oft nicht ausreichendwirksam. Hinzu kommtein spezielles Problem in derKopfschmerzbehandlung: Weran mehr als 10 Tagen pro MonatMedikamente gegen einenSchmerzanfall einnimmt, läuftGefahr, einen “medikamenteninduziertenKopfschmerz“ zuentwickeln. Die Einnahme von1 Allgemeinärztin, Augsburg2 Biomathematikerin, Bonn, Dr. rer. nat.3 Chair of Qualitative Research in Medicine, Universität Witten-Herdecke, Prof. Dr. phil.Anmerkung: Die Studie wurde in der Zwischenzeit als Dissertation an der Universität Witten-Herdecke angenommen.6 DZA Dt. Ztschr. f. Akup. 46, 4/2003

Qigong Yangsheng-Übungen als Begleittherapie bei Migränenicht als Folge einer sonstigenErkrankung auftretenden) Kopfschmerzformenüberhaupt (9).Diener hat auf dem Boden derKlassifikation der IHS zur einfachenDiagnosefindung praktikableUnterscheidungskriterienentwickelt, die wir in abgewandelterForm für unsere Studienutzten:› Kopfschmerzen aus Sichtweiseder TraditionellenChinesischen Medizin (TCM)In der Traditionellen ChinesischenMedizin geht es wenigerum die Behandlung eines isoliertenKrankheitsbildes: “DasHauptziel der chinesischen Philosophieund Kultur ist die Harmonie;… Wer TCM praktiziert,Tabelle 1Fragebogen zur Kopfschmerzanamnesenach Diener, auf Basis der Klassifikation der International Headache Society, 1988 (12, 22)Wie häufig?Wie intensiv?Wie lange?Wo?Welche Art?Welche weiterenSymptome?Was tun Sie?Migräne• 1-2 mal pro Monat• mittel bis intensiv• 4 Stunden bis 3 Tage• unilateral, Schläfe, Nacken, Auge,auch bilateral• pulsierend, pochend, stechend• Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu,Lärmempfindlichkeit• Bettruhe, DunkelheitSpannungs-Kopfschmerz• episodisch:1-2 mal pro Woche• chronisch: täglich• leicht bis mittel• mehr als 5 Stundenbis Tage• ganzer Kopf• dumpf, drückend,Bandgefühl• leichte Übelkeit• weiterarbeitenAuf die verschiedenen Theoriender Pathogenese von Migräneund Spannungskopfschmerz sollim Folgenden nicht ausführlicheingegangen werden, kurz hingewiesenwerden soll auf diehumoral-vasculäre Theorie, nachder es beim Migräneanfall zueiner Freisetzung von Serotoninmit zunächst Vasokonstriktionund reaktiv einer mit Schmerzenverbundene Vasodilatationkommt (8).Die neurogene Theorie deutet dieMigräne als einen Integrationsversuchbei vorhandener Reizverarbeitungsstörung(7). Die Migränepatientenkönnen nicht “abschalten“.Das bedeutet: Migränepatientenhalten schon einmalda gewesene Reize immerwieder für neu. Der Migräneanfallist dann ein sehr quälenderIntegrationsversuch der Reizverarbeitungsstörungoder ein “reinigendesGewitter“. InadäquateStressverarbeitung, Hormonschwankungenbei Frauen, Änderungdes Schlaf-Wachrhythmus,Ausgesetztsein gegenüberstarken Lichtreizen und Umweltfaktorenwerden als häufigstebiologische Faktoren oder Umwelteinflüssegenannt, die einenAnfall zusätzlich triggern können.Über die Pathophysiologie desSpannungskopfschmerzes liegenbisher wenig Ergebnisse vor.Ungünstige berufliche Körperhaltungen,myofasciale oromandibuläreDysfunktionen, psychosozialerund muskulärer Stress,ernährungsbedingtes Fehlverhalten,insbesondere unzureichendeFlüssigkeitszufuhr, ungeregelteLebensweise und überzogeneLeistungsanforderungenwerden von der DeutschenMigräne- und Kopfschmerzgesellschaft– ähnlich den Triggerfaktorenbei der Migräne – alsKrankheitsfaktoren genannt (24).versucht nicht, einen krankmachendenFaktor zu isolieren unddagegen Krieg zu führen, sonderner will ein Muster der Disharmonieerfassen und es sobehandeln, dass der Körper dabeiunterstützt wird, seine Harmonieselbst wiederherzustellen"(27). Schmerz kann somit alsAusdruck oder “Aushängeschild“von Störungen gelten, derenspezifische Disharmoniemusteres entsprechend der diagnostischenMöglichkeiten der TCMzu erkennen gilt, die hier auszugsweiseangesprochen werdensollen.› Geht man von der Betrachtungsweiseder Zang Fu bzw.der Fünf Wandlungsphasenaus, so finden sich viele8 DZA Dt. Ztschr. f. Akup. 46, 4/2003

Qigong Yangsheng-Übungen als Begleittherapie bei MigräneAnsatzpunkte, die Migräne, einanfallsartig auftretendes Leiden,einer Störung im FunktionskreisLeber zuzuordnen.Äußere krankmachende klimatischeFaktoren wie der derLeber zugeordnete “Wind“ oderinnere Faktoren wie Zorn oderWut – “Triggerfaktoren“ – könnenbei instabiler Basis dasLeber-Yang nach oben steigenund somit Anfälle auslösen lassen.Häufig ist das Auge mitbetroffen,das als Sinnesorganoder “Öffner“ auch der Leberzugeordnet wird.› Nach den “Acht diagnostischenRegeln“ oder “Ba Gang“ lassensich Kopfschmerzen in Bezugauf die polaren KriterienpaareLeere – Fülle als Zustand pathologischeroberer Fülle beiunterer Leere betrachten: Soheißt es etwa über die Kopfschmerzerkrankungtoufeng“Wind im Kopf“ in der klassischenAbhandlung Zhubingyuanhou lun aus dem Jahre610, die als das erste in offiziellemkaiserlichem Auftragerstellte chinesische Medizinwerkgilt: “Der Anwesenheitvon Wind im Bereich von Kopfund Gesicht liegt ursächlicheine (energetische) Leere desKörpers zugrunde … beischwerwiegenderem Zustandtreten Kopfschmerzen auf“ (1).› NichtmedikamentöseKopfschmerztherapieNichtmedikamentöse Verfahrengewinnen international in derBegleittherapie von Kopfschmerzenan Bedeutung. Die Therapieempfehlungender DeutschenMigräne- und Kopfschmerzgesellschaft(24, 2) gehen davonaus, dass insbesondere schwereErkrankungsformen sowohl medikamentöserals auch nichtmedikamentöserTherapien bedürfen.Einige “nichtmedikamentöseTherapien" sind indie Therapieempfehlungen derDeutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschafteingegangen.Tabelle 2• Verhaltenstherapie*• Entspannungs- und Relaxationsverfahren*• Progressive Muskelentspannung nach Jacobsen*• Biofeedbackverfahren*• Ausdauersportarten*• Autogenes Training• Imagination• Musiktherapie› SchmerzlinderndeWirkungen von QigongIm Rahmen der TraditionellenChinesischen Medizin wird Qigonggegenüber der Akupunkturoft als deren aktiver Teil bezeichnet.Körperübungen, angeleitetdurch geistige Aktivitätenund Vorstellungsbilder (Chinesisch:Yi), sollen einen harmonischenZustand aufrechterhaltenbzw. wiederherstellen helfen.Ursprünglich bezeichnet als“Praktiken zur Lebenspflege“,wurden diese Übungspraktikenspäter bezeichnet "als qigong…, was soviel heißt wie 'Arbeitam qi' oder einfach ‘Qigong-Übungen’. Der Bedeutungsumfangdes Begriffes ‘gong’ erstrecktsich von ‘Erfolg’, ‘Wirkung’,‘Arbeit’, ‘Disziplin’ bishin zu ‘verdienstvolle Handlung’,die nach daoistischer Vorstellungals ‘moralisch gute Tat’bei der Beurteilung des betreffendenAdepten von der ‘himmlischenBürokratie’ genauestensregistriert wird“ (4).Schon in alten Texten wird einzelnenQigong-Übungen einekopfschmerzlindernde Wirkungzugeschrieben. So gibt es dieÜbung “Dongfang Shuo nimmtseine Kappe ab und gibt seinAmt auf“, in deren Wirkbeschreibunges heißt: Durch dasErgreifen des Windes und desDonners mit beiden Händen lassensich insbesondere durch dasVorhandensein von Wind im Kopf(toufeng) hervorgerufene, dauerhafteKopfschmerzen und Tumorendes Gehirns (hunnao sha)heilen“ (1) (vgl. Abbildung 1).Aus der Vielzahl der inzwischenauch in Europa bekanntenQigong-Übungen liegen der hiervorgestellten Studie die erstensechs Übungen aus den “15 Ausdrucksformendes Taiji-Qigong“von Jiao Guorui (18) zugrunde(siehe Abbildung 2). Neben theoretischenÜberlegungen ermutigtenpositive Einzelerfahrungenaus dem Kursleitergremium derMedizinischen Gesellschaft für• Physikalische Therapien wie Krankengymnastik oder Massage• Transkutane Nervenstimulation (TENS)• AkupunkturNichtmedikamentöse Verfahrenin der Kopfschmerztherapie (Auswahl)* Empfehlung der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (24, 2)Dt. Ztschr. f. Akup. 46, 4/2003 DZA 9

Qigong Yangsheng-Übungen als Begleittherapie bei MigräneAbbildung 1:Dongfang nimmtseine Kappe abund gibt seinAmt auf. Übung 10aus den GymnastischenÜbungender Unsterblichen.Qigong Yangsheng mit Kopfschmerzpatientenzur Durchführungder Studie. Für die Anwendungder “15 Ausdrucksformendes Taiji Qigong“ sprach darüberhinaus deren großer Verbreitungsgradin Deutschland, mankonnte sich auf ausreichendKursleiter und Prüfärzte stützen.MethodikDer praktische Ablauf der Studielehnte sich an die “Guidelinesfor controlled trials of drugs inAbbildung 2: Pferdschritt – Händewie ziehende Wolken. 5. Übung der15 Ausdrucksformen des Taiji Qigong.migraine, first edition, InternationalHeadache Society (IHS)Committee on Clinical Trials inMigraine (1991)“ (17) und die“Guidelines for trials of drugtreatments in tension-typeheadache, first edition, InternationalHeadache Society (IHS)Committee on Clinical Trials(1995)“ (16) an. Dies betrifft insbesonderedie Festlegung derZielgrößen und die Festlegungdes Ablaufs einschließlich Baselineund Follow-up, des Weiterendie Festlegung der Messdatenund -kriterien und derEinschluss-Ausschlusskriterien.Allerdings enthalten diese Empfehlungenkeine ausführlichenRichtlinien für die Erforschung“Nichtmedikamentöser Verfahren“.Als diagnostische Instrumentedienten in der Schmerztherapieübliche Instrumente. Hierzu zählteder Fragebogen des SchmerztherapeutischenKolloquiums (StK)(5) zu Studienbeginn und dreiVerlaufsfragebögen während bestimmtenZeitpunkten. In dieseFragebögen sind evaluierte Messinstrumentewie der “MarburgerFragebogen zum habituellenWohlbefinden“ und der Fragebogenzur Subjektiven Behinderungseinschätzung(Pain DisabilityIndex, PDI) integriert. Außerdemwurde zur kontinuierlichen Erfassungder Schmerzsituationund des Übungsgeschehens einSchmerzkalender entworfen.Alle Berechnungen erfolgten proStudienphase auf 28 Tage normiert.Um eine möglichst objektiveErfassung der Daten zuermöglichen, wurden Studienleitung,Dateneingabe und Auswertungpersonell getrennt.Es ging bei dieser Studie darum,die Wirksamkeit, Durchführbarkeitund Feststellung der geeignetenMessparameter und-zeitpunkte in einer einarmigenPhase-II-Stufe herauszufinden.“Die Ergebnisse explorativerklinischer Prüfungen sind for-Abbildung 3: Schema Studienphasen, wie festgelegt im Studienprotokoll.10 DZA Dt. Ztschr. f. Akup. 46, 4/2003

Qigong Yangsheng-Übungen als Begleittherapie bei Migränemal keine eindeutigen Wirksamkeitsnachweise(Supportiveevidence), liefern jedoch die Basisfür die Planung und das Designanschließend durchzuführenderbeweisender/konfirmatorischerStudien in der Phase III“ (29).Es geht um eine Hypothesenbildung,keine Beweisführung deruntersuchten Methode. DieseFestlegung bestimmt das methodischeVorgehen für die Auswertung:› Das Auswertungskollektiv umfasstalle 95 auswertbaren Teilnehmer(per protocol) ohneUnterscheidung nach Diagnose.› Alle Analysen wurden deskriptivauf nichtparametrischemNiveau durchgeführt.› Kollektivbezogene Parameterveränderungenwurden zwischenden einzelnen Studienphasenanalysiert.› Fallbezogene Parameterveränderungenwurden zwischen derBaseline und dem Follow-upbestimmt und mittels Friedmann-Testzur Hypothesengenerierungüber den Studienablaufausgewertet. Hierbeiwurde jeweils der Median derDifferenzen der Parameter proTeilnehmer berechnet zwischenBaseline und Follow-up berechnetund als A2 minus A1betitelt (vgl. Tabelle 2 und 3).Da im Studienprotokoll eine notwendigeAnzahl der Teilnehmervon 80 erforderlichen Probandenberechnet worden war, wurdedie Studie von vorneherein multizentrischangelegt. Dies warein zusätzlicher praktischerGrund für die Entscheidung, alsTherapieverfahren die “15 Ausdrucksformendes Taiji-Qigongvon Jiao Guorui“ zu wählen.Vorherige Studien von Reutherüber die Wirkung von Qigong-Übungen auf Asthma bronchiale(25) und Ritter über ArterielleHypertonie (26) wurden auch mitdieser Übungsabfolge durchgeführt.An einer ganzen Reihe vonBildungseinrichtungen wie Volkshochschulenoder Familienbildungsstättenwird diese Übungsabfolgevon qualifiziertenÜbungsleitern in wöchentlichstattfindenden Kursen unterrichtet.So konnte man damitrechnen, sich auf eine ausreichendeAnzahl von Kursleiternund Prüfärzten stützen zukönnen.Ergebnisse› Allgemeines zurCharakteristik der Teilnehmerund zum AblaufDie praktische Durchführung derStudie fand zwischen Ende 2000und Frühjahr 2002 an insgesamt11 Orten statt, beteiligt waren13 Kursleiterinnen und Kursleiterund mehrere Prüfärztinnen undPrüfärzte. Die berechnete erforderlicheZahl von TeilnehmernAbbildung 4: Studienablaufkonnte erreicht werden. Von 166anfänglich Interessierten waren11 für die Studie nicht qualifiziert,60 brachen die Studie vorzeitigab. Unter den auswertbaren95 Probanden befanden sich36 Teilnehmer mit dem Krankheitsbild“Migräne“, 22 mit demKrankheitsbild “Spannungskopfschmerz“,37 Probanden mit derDiagnose “Mischform“. 90 Probandenwaren Frauen, im Median44 Jahre (Spannweite 21–63Jahre). Vergleicht man auswertbareStudienteilnehmer undAbbrüche, so lässt sich feststellen,dass diese Kollektive nachAlter und nach Diagnose keinewesentlichen Unterschiede aufweisen.Es hat sich also bei diesenKategorien im Verlauf derStudie gegenüber dem Studienbeginnkein besonderes Subkollektivherausgebildet. Die Probandenhatten im Median in derBaseline 8 Schmerztage (pro 28Tage, Spannweite 1–28), 13 Probandennahmen Prophylaktikaein. Der Studienablauf ist inAbbildung 4 dargestellt:Dt. Ztschr. f. Akup. 46, 4/2003 DZA 11

Qigong Yangsheng-Übungen als Begleittherapie bei MigräneDie wesentlichenStudienergebnisse› Anzahl der Schmerztagepro 28 Tage Studienphase(Hauptzielgröße)Der Median der Anzahl derSchmerztage (Hauptzielgröße)pro 28 Tage Studienphase, bezogenauf das Auswertungskollektiv,reduzierte sich von 8 Tagenin der Baseline auf 5 Tage imFollow-up. Fallbezogen reduziertensich die Schmerztage imMedian um einen Tag:Abbildung 5: Boxplot Anzahl der SchmerztageTabelle 3Die Konsolidierung des gesamtenKollektivs in Richtung auf einekleinere Anzahl der Kopfschmerztageist in Tabelle 3 und Abbildung5 dargestellt.Wie der Übersichtstabelle (Tabelle4) zu entnehmen, zeigen sichnicht nur bei der Anzahl derSchmerztage, sondern auch beider Anzahl der Schmerzanfälleund der Schmerzintensität, sowohlbezogen auf das Gesamtkollektivwie auch bezogen aufdie Veränderung pro Teilnehmer,deutliche Hinweise auf eineVerbesserung der Kopfschmerzsituation.Beim Marburger Fragebogen zumhabituellen Wohlbefinden undSchmerztage pro 28 Tage Studienphase(auswertbare Teilnehmer)* Anmerkung zur Berechnung von A2 minus A1: negative Werte geben eineAbnahme, positive eine Zunahme an. Es handelt sich hierbei um dieBerechnung des Medians der Differenzen der Parameter pro Teilnehmerzwischen Baseline und Follow-up.auch bei der Subjektiven Behinderungseinschätzung(PDI) gehtdiese Entwicklung sogar hin biszum 75. Perzentil (dies ist in derÜbersichtstabelle nicht dargestellt).Eine Veränderung lässt sich beider Dauer des Schmerzanfallesnicht belegen, es zeigt sich ehereine Tendenz zu einem leichtenAnstieg.› Zusammenhang zwischenÜbungsverhalten undErgebnissenNach den Angaben der Teilnehmerhaben 80 der 95 Teilnehmerschon zu Beginn des Wieder-holungskurses selbstständigeÜbungszeiten zwischen “mehrmalspro Woche“ bis “täglich“eingehalten, ihre Übungsdauergaben 75 Personen mit zwischen“10 Minuten“, “15 Minuten und“20 Minuten und länger“ an. Diegroße Mehrheit hat demnachmehrmals pro Woche mindestens10 Minuten geübt. Nur eine Persongab zu Beginn des Wiederholungskurses,zwei Personengaben am Ende der Studie an,nicht zu üben. 14 Personenübten einmal pro Woche. Somithat sich eine VergleichsgruppeNicht-Übender nicht herausgebildet.Ein Zusammenhang zwischenunterschiedlicher Übungsintensitätund unterschiedlichausgeprägter Veränderung derZielgrößen konnte auf dieserEbene der Untersuchung nichtfestgestellt werden. Der Grundhierfür liegt paradoxerweise inder großen Compliance der Studienteilnehmer.› Nachfolgeauswertungbei 25 TeilnehmernAußerhalb des Studienablaufeswurden ein Jahr nach Studienbeginndie 32 Teilnehmer angeschrieben,die Ende 2000 dieersten Studienteilnehmer waren,also eine Zufallsauswahl. Sie12 DZA Dt. Ztschr. f. Akup. 46, 4/2003

Qigong Yangsheng-Übungen als Begleittherapie bei Migränewurden gebeten, noch einmaleinen Monat Kalender zu führenund einen Fragebogen auszufüllen.25 Personen antworteten.Bei vier Personen waren die Ergebnisseentweder nicht auswertbar,oder sie wiesen daraufhin, dass keine weitere regelmäßigeÜbungspraxis stattfand.21 Personen gaben weiterhinregelmäßige Übungszeiten an,darunter 19 Personen mindestensmehrmals wöchentlicheÜbungszeiten unterschiedlicherDauer. Bei diesen Personen ergabensich bei wesentlichenZielgrößen im Median der fallbezogenenAuswertungen keineVeränderung gegenüber Followup,aber auch keine weiterenVerbesserungen.Tabelle 4Übersicht wesentlicher StudienergebnisseAufgeführt wurden die Parameter, bei denen der Friedmann-Test für die fallbezogeneVeränderung signifikant oder borderline signifikant war. Die aufgeführten p-Wertedienen der Hypothesengenerierung und sind bei dieser einarmigen Pilotstudie nichtals Beweis zu werten.** Werte unter 2,5 gelten als auffällig, der mögliche Maximalwert liegt bei 6. © by Herda, Scharfenstein und Basler, 1998.** Werte über 44 gelten als auffällig. © by U. Dillmann, P. Nilges, H. Saile, H.U. Gerbershagen, 1994.Dt. Ztschr. f. Akup. 46, 4/2003 DZA 13

Qigong Yangsheng-Übungen als Begleittherapie bei MigräneErläuterung einiger Abkürzungen und BegriffeBoxplot nach Tukey (30): Ein Mittel zur grafischen Darstellung vonHäufigkeitsverteilungen. Die Box enthält Median, 25. bis 75. Quartil.Der Balken geht von 25 %-Quartil minus 1,5-fache InterquartildistanzI bis 75 %-Quartil + 1,5-fache Interquartildistanz I. Dargestellt werdenferner Ausreißer (Kreise) zwischen Balkenende und 25 %-Quartilminus 3-facher Interquartildistanz I bzw. 75 %-Quartil plus 3-facherInterquartildistanz I und Extremwerte (Sternchen) außerhalb des Ausreißerbereiches.Median: auch Zentralwert. Der Median “liegt in der Mitte aller beobachtetenWerte. Er wird von höchstens der Hälfte aller Werte unterschrittenund von höchstens der Hälfte aller Werte überschritten“ (11).P-Wert: “Beim P-Wert spricht man häufig auch von einer Überschreitungswahrscheinlichkeit,weil er die Wahrscheinlichkeit angibt, mitder sich unter der Nullhypothese (d. h., die Hypothese, dass dieUntersuchung keinen Effekt ergeben hat, E.F.) die gefundenen odernoch extremere Ergebnisse einstellen.“ (11) Der nach statistischenRegeln errechnete P-Wert ist damit ein Maß für die Irrtumswahrscheinlichkeit.International werden Werte unter 0,05 als statistischsignifikant angesehen.DiskussionZusammenfassend kann man dieErgebnisse folgendermaßen werten:Die Veränderungen bei Hauptzielgrößeund wesentlicher Nebenzielgrößensind im Friedmann-Teststatistisch signifikantund deuten damit eine Wirksamkeitder untersuchten Qigong-Übungenals Therapie hin.Die Veränderungen zeichnen sichdurch eine Entwicklung nichtnur der Hauptzielgröße, sondernmehrerer wesentlicher Zielgrößenin Richtung Verbesserungaus. Die konstante regelmäßigeeigenständige Übungspraxis derTeilnehmer schon zu einemfrühen Zeitpunkt des Studienablaufesund in der Nachfolgeauswertungweit über den Studienablaufhinaus weist darüberhinaus auf eine Akzeptanz deruntersuchten Therapie hin. Diegleichbleibend positiven Ergebnisseder Nachfolgebeobachtungsind ein Hinweis auf die Einsetzbarkeitder Methode als Selbstübungsmethode.Man könnte einwenden, es seinicht restlos geklärt, ob dieÜbenden tatsächlich ihr Schmerzempfindenund Übungsverhaltenwahrheitsgemäß eingetragenhaben. Dieses Argument lässtsich nicht vollständig entkräften,da niemand die Teilnehmer dahingehendkontrollieren konnteund wollte. Aber auch bei Medikamentenstudien,an denen sichdie Patienten unter realen Bedingungenbeteiligen, bleibt einRest Unsicherheit, ob die Probandendie Medikamente einnehmen,wenn sie eine Einnahmenotieren. Bei der vorliegendenStudie weisen die imwesentlichen gleichlautendenAngaben sowohl beim Übungsverhaltenwie auch bei derSchmerzintensität aus den beidenQuellen, Verlaufsfragebögenund Kalendern, wohl eher daraufhin, dass die Eintragungendem tatsächlichen Geschehennahe kommen.› Bewertung der Responderratenach Kriterien vonMedikamentenstudienIn der Ausgabe 1991 wie auch derzweiten Ausgabe 2000 der “Guidelinesfor controlled trials ofdrugs in migraine“ und in denRichtlinien zur Erforschung derWirksamkeit von Medikamentenzur Therapie des Spannungskopfschmerzeswird empfohlen,die Wirksamkeit eines prophylaktischenMedikaments am“(Prozent-)Anteil der Personenmit einem Rückgang der Anzahlder Schmerzattacken um 50 %und mehr“ 1 (17, 15) bzw. Anzahlder Schmerztage zu messen.27 von 95 und damit 28 % derauswertbaren Teilnehmer dieserStudie zeigten eine mindestens50 %ige Reduktion der Schmerztage.Gruppiert nach Anzahl derSchmerztage in der Baseline,fanden sich in der Gruppe mit3–7 Schmerztagen (N = 40) in derBaseline 12 Personen (30 %) mitmindestens 50 %iger Schmerzreduktionim Follow-up, in derGruppe mit 8–14 Schmerztagenin der Baseline (N = 32) befandensich 11 Personen (34 %) mit einermindestens 50 %igen Reduktionim Follow-up. Diese beidenGruppen sind mit 72 Personenzusammen 75 % der Teilnehmerund im statistischen Sinne alsrelevant zu werten.1 "The number of responders can be expressed as those with a more than 50 % reduction in attack frequency during treatment periodcompared with baseline period" (17); “Responder rate is defined as the percentage of subjects in a treatment group with50 % or greater reduction in attack frequency during treatment, compared with baseline“ (15).14 DZA Dt. Ztschr. f. Akup. 46, 4/2003

Qigong Yangsheng-Übungen als Begleittherapie bei MigräneEin weiteres Maß ist die prozentualeReduktion der Anzahl derSchmerztage des Kollektivs. DieReduktion der Anzahl derSchmerztage lag für alle Teilnehmerim Median bei 20 %, es gababer auch Zunahmen. Auch hierzeigen die beiden mittleren Gruppenden größten Anteil der Teilnehmermit einer Reduktion: Inder Gruppe mit 3–7 Schmerztagen(N = 40) in der Baseline lag dieprozentuale Reduktion der Anzahlder Schmerztage bei 25 % imFollow-up, In der Gruppe mit8–14 Schmerztagen in der Baseline(N = 32) lag die prozentuale Reduktionder Anzahl der Schmerztageim Follow-up bei 31 %.Van der Kuy und Lohman untersuchtenin einer Metaanalyse 22doppelblind und placebo-kontrollierteStudien über die Wirkungvon 19 Medikamenten derMigräneprophylaxe. Sie schlagenvor, dass weitere Studien beieinem prophylaktisch wirkendenMedikament dann sinnvoll seien,wenn die Responderrate bei vorausgehendenStudien über 35–40Prozent liegt oder eine Reduktionder Anfallshäufigkeit derMigräne um 40 Prozent nachgewiesenwerden konnte. 2 (31)Auch die Richtlinien für die Erforschungder Therapie von Spannungskopfschmerzsprechen beiKopfschmerz-prophylaktika voneiner allgemein hohen Placeboratezwischen 20 und 40 %(16). 3 Gemessen an diesen Festlegungenläge das vorliegendeStudienergebnis im Placebobereich.› Das Konzept des “Placebo“bei der Erforschung einesnicht-medikamentösenVerfahrensEs leuchtet ein, dass neue medikamentöseprophylaktische Therapieneinen Therapieerfolg aufweisenmüssen, der über einemvermutet hohen Placeboanteilliegt. Mögliche Nebenwirkungenoder Kontraindikationen vonmedikamentösen Prophylaktikamüssen berücksichtigt werden.Bei Qigong-Übungen dagegenkann man bei seriöser Anwendungaußer in sehr seltenenAusnahmefällen nicht im eigentlichenSinne von Kontraindikationensprechen.Außerdem können die Qigong-Übungen wie andere nichtmedikamentöseKopfschmerztherapienauch als Teil einesintegrativen Gesamtkonzepteseingesetzt werden und – wieandere Übende Verfahren – auchim Rahmen multimodaler Konzepte(23) angewandt werden.Es geht somit nicht um die Konkurrenzmit einer etabliertenTherapie, mit der sie sich beigleichen Erfolgskriterien messenmüsste.Weiterhin können Qigong-Übungeneine Alternative darstellenfür Personen mit Kontraindikationenoder einem Misstrauengegenüber medikamentöser Prophylaxe.Nur 13 Teilnehmer dieserStudie nahmen ja medikamentöseProphylaktika ein.Zudem geben die InternationalenEmpfehlungen die häufigzitierte Erfolgsmarke eineshohen Anteils von Personen miteiner Reduktion von 50 % undmehr an Schmerztagen bzw.Schmerzanfällen auch für Medikamentenstudiennicht zwingendvor (15, 16). 4Die Internationale Kopfschmerzgesellschaftweist in der redigiertenFassung ihrer Empfehlungzur Durchführung vonMigränestudien ausdrücklich aufdie Bedeutung insbesondere derEntwicklung von Parametern hin,die die Beurteilung der Lebensqualitätzum Inhalt haben(health-related quality of life,HRQOL) (15). 5 Die Verbesserungder Parameter in dieser Studiezur Lebensqualität bis hin zum75. Perzentil (PDI und MarburgerFragebogen zum habituellenWohlbefinden) sind in diesemSinne als ausgesprochen positivzu werten.Hinzu kommen verbale Äußerungender Teilnehmer zumSchmerzgeschehen, die zwarnicht statistisch, aber qualitativgewertet werden können. Zweiseien beispielhaft zitiert:› “Generell möchte ich anmerken,dass die Übungen nichtnur auf meine Kopfschmerzeneinen positiven Einfluss ausgeübthaben, sondern ich kannnun auch viel leichter einschlafen!Früher brauchte dasEinschlafen oft bis zu einerStunde, jetzt oft nur ca. 10Minuten.“› “Qigong hat sich nicht nurpositiv auf die Kopfschmerzenausgewirkt, sondern hat mirinsgesamt Lebensfreude gege-2 “If the percentage of responders in an open-label prophylactic trial in migraine is above 35–40 %, or if a reduction in migraine attackfrequency of 40 % or more is observed, further studies are indicated.“3 “The placebo effect in migraine prophylaxis is usually in the range 20–40%, and there is no reason to believe that this is any differentin chronic TH.“4 “The choice of 50 % or greater reduction is traditional and arbitrary, and the investigator (or patient) should be the judge of what isconsidered a good response" (15). "The choice of a quantal measure of effect of more than 50% reduction is traditional and arbitrary,and the investigator should be the judge of what should be considered a good response“ (16).5 “End-points currently used in migraine trials are statistically powerful but almost certainly do not well reflect patients' values.“Dt. Ztschr. f. Akup. 46, 4/2003 DZA 15

Qigong Yangsheng-Übungen als Begleittherapie bei Migräneben. Qigong hat mir geholfen,den Alltagsstress besser abzubauenund somit Energie freiwerden zu lassen, die sonstgebunden war.“Vor dem Hintergrund der dargestelltenÜberlegungen ist dasMaß der Reduktion der Hauptzielgrößesomit ein wenigerwichtiges Entscheidungskriteriumals bei einer medikamentösenTherapie.› Qigong und VerblindungEine Verblindung der Therapie,wie sie bei der Erforschung dermeisten medizinischen Verfahrenmöglich und auch erwünschtist, ist bei einer Untersuchungüber die Wirkung von Qigong-Übungen nicht möglich: SowohlTherapeut wie auch Patient solltenwissen, was sie tun. Entgegeneiner neutralen Haltung andie Therapie ist mit der aktivenMitarbeit, vielleicht sogar positivenErwartungshaltung, demGefallen der Probanden an derTherapie zu rechnen, was ja diewörtliche Übersetzung desBegriffes “Placebo“ beinhaltet.Eine Arbeitsgruppe aus St. Louis(21) hat in einer randomisiertenStudie an 135 Patienten mitRückenschmerzen den Einflussder Wirkung der Erwartungshaltungan die spezifische Therapieform– Akupunktur versusMassage – auf die Besserung desBeschwerdebildes nach Therapievorgestellt. Vor der Randomisierungwurden die Patienten bezüglichihrer Erwartungen befragt,was die Wirksamkeit derbei ihnen angewandten Therapieformangeht. Von den Patienten,die eine hohe Erwartungshaltungan ihre jeweilige spezifischeTherapieform hatten,zeigten nach Behandlung 86 %eine Besserung ihres Beschwerdebildes.Von denjenigen, diesich wenig von ihrer Therapieversprachen, profitierten 68 %von der Behandlung (p-Wert0.01). Die Autoren dieser Studiefordern daher, bei Studien überdie Wirksamkeit insbesonderevon Therapieformen, bei deneneine Verblindung wie bei allenhier dargelegten Studien nichtmöglich ist, die Erwartungshaltungder Probanden an die spezifischeTherapieform in das Forschungsprojektaufzunehmen.Diese Anregung sollte bei weiterenStudien übernommen werden.Schlussfolgerungenund HypothesenBei der Erörterung des methodischenVorgehens dieser hiervorgestellten einarmigen Pilotstudiewurde dargelegt, dass eshier um eine Hypothesenbildung,nicht um Beweisführungder untersuchten Methode ging.Als Ergebnis der Untersuchungließen sich einige Hypothesenaufstellen:› Überwiegend Frauen mittlerenAlters würden Qigong als Therapiewählen.› Eine regelmäßige eigenständigeÜbungspraxis bereits zu einemfrühen Zeitpunkt des Studienablaufsspricht für die Akzeptanzder untersuchten Therapie.› Die beobachtete Abnahme derAnzahl der Schmerztage proStudienphase und weitererwesentlicher Nebenzielgrößenweisen auf die Wirksamkeit vonQigong Yangsheng als Therapiehin.› Mit einer Reduktion der Dauerdes einzelnen Schmerzanfallsist nicht zu rechnen.› Die Zunahme des HabituellenWohlbefindens und die Abnahmeder subjektiven Behinderungseinschätzungweisen aufeine bessere Schmerzbewältigunghin.FazitDie Studienergebnisse weisensowohl aufgrund der beobachtetenReduktion der Anzahl derSchmerztage wie auch wichtigerParameter zur Besserung der Lebensqualitätauf die Wirksamkeitvon Übungen des Qigong Yangshengin der Kopfschmerztherapiehin. Darin enthaltene Übungsprinzipienwie “Bewegung undRuhe gehören zusammen“, “obenleicht, unten fest“, “das richtigeMaß“, “Schritt für Schritt üben“können den Betroffenen – in dergroßen Mehrheit Frauen – Möglichkeitenbieten, selbstständigihre Kopfschmerzsituation zu verbessern.› Weitere (konfirmatorische) Studienwären sinnvoll, wobeieine Randomisierung (z. B.“Waiting-List“) vermutlich aufAkzeptanzprobleme stieße.In der Regel wird in Phase III-Studien, bei denen eine Methodemit der anderen verglichenwird, die Frage gestellt: “Wasist besser?“ Stattdessen könnteauch in der Forschung die Fragelegitim sein: “Was könnte fürwen besser sein?“ Von UntersuchungennichtmedikamentöserVerfahren könnten hier Impulsean die medizinische Forschungausgehen.› DanksagungDie Studie wurde möglich durchdie finanzielle Unterstützung derDeutschen Ärztegesellschaft fürAkupunktur (DÄGfA) und derMedizinischen Gesellschaft fürQigong Yangsheng. Die Ergebnissewurden auf der InternationalHeadache Conference, Rom,September 2003, und auf demDeutschen Schmerzkongress,Münster, Oktober 2003, in Poster-Sessionsvorgestellt.16 DZA Dt. Ztschr. f. Akup. 46, 4/2003

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