Vordruck - Stundungsantrag - kassenverwalter.de
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Antrag auf Stundung RatenzahlungAntragstellerOrt, DatumAnschriftTelefon-Nr.MusteramtAbt. StadtkasseGedankenstraße 112345 GeldhausenDie Stadt Musterstadt hat an mich/uns folgen<strong>de</strong> For<strong>de</strong>rung/en:Kassenkonto/AktenzeichenBezeichnung <strong>de</strong>rFor<strong>de</strong>rungBetragshöhe€FälligkeitIch/Wir beantrage/n Stundung/Ratenzahlung mit folgen<strong>de</strong>mZahlungsvorschlag: monatlich einmalig an<strong>de</strong>re ZahlungsweiseKassenkonto /AktenzeichenAnzahl <strong>de</strong>r RatenHöhe <strong>de</strong>r Raten€Beginnend abBankverbindung: -Seite- 1 von 7Sparkasse IrgendwoKonto-Nr. 1234567890BLZ 10000000
Begründung(z. B. Krankheit, Ei<strong>de</strong>sstattliche Versicherung etc.)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Voraussetzung für eine Stundung gem. § 222 AO, (hier län<strong>de</strong>rrechtlicher RegelungGemHVO) ist, dass <strong>de</strong>r Einzug <strong>de</strong>r For<strong>de</strong>rung am Fälligkeitstag mit einer erheblichen Härtefür <strong>de</strong>n Schuldner verbun<strong>de</strong>n ist und <strong>de</strong>r Anspruch nicht gefähr<strong>de</strong>t erscheint.Der Antrag muss daher sorgfältig begrün<strong>de</strong>t wer<strong>de</strong>n.Die Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse muss ausgefülltwer<strong>de</strong>n.Bankverbindung: -Seite- 2 von 7Sparkasse IrgendwoKonto-Nr. 1234567890BLZ 10000000
Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse(ohne diese Angaben muss <strong>de</strong>r Antrag als unbegrün<strong>de</strong>t abgewiesen wer<strong>de</strong>n)1. Persönliche Daten_______________________________Name, Vorname_________________Geburtsdatum______________________________________________________________________Straße, WohnortFamilienstand verheiratet ledig geschie<strong>de</strong>n verwitwet dauernd getrennt lebendseit_______Unterhalt für Kin<strong>de</strong>r EhegatteAnzahl <strong>de</strong>r Kin<strong>de</strong>r _____________Alter <strong>de</strong>r Kin<strong>de</strong>r _____________________2. Derzeit ausgeübte Tätigkeit z. Zt. in Ausbildung zum ________________________________________________Voraussichtlicher Abschluss ___________________________________________ Erwerbstätig als _______________________________________________________Anschrift <strong>de</strong>s Arbeitgebers_____________________________________________ Selbstständig als ______________________________________________________ nicht berufstätigseit ________Grund ______________________________________________(Arbeitslosigkeit, Mutterschaftsurlaub etc.)(soweit <strong>de</strong>r Platz für Eintragungen bzw. für weitere Feststellungen nicht ausreicht, bitte geson<strong>de</strong>rtes Blatt beifügen.)Bankverbindung: -Seite- 3 von 7Sparkasse IrgendwoKonto-Nr. 1234567890BLZ 10000000
3. Einkünfteselbstständige Arbeit ________________________________________ €nichtselbständige Arbeit ________________________________________ €ArbeitslosengeldBzw. Arbeitslosengeld II ________________________________________ €Renten, Pensionen etc. ________________________________________ €sonstige Einkünfte ________________________________________ €(z.B. Miet-/Pachteinnahmen)________________________________________ €________________________________________ €Hinweis: Alle Einnahmen sind im Einzelnen aufzuführen und zu belegen – wie u. a. Renten,Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II, Wohngeld, Ausbildungsbeihilfen, BaföG-Leistungen,Wehrsold, Kin<strong>de</strong>rgeld, Unterhaltsleistungen usw.4. VermögenGrundbesitz (auch Anteile) nein ja______________________________________________________________________Straße, OrtIm Grundbuch von_____________________________________________ eingetragenBankkonto nein jaKreditinstitut__________________________Kontonummer_______________Sparguthaben nein ja Höhe________Kreditinstitut__________________________Kontonummer_______________Bankverbindung: -Seite- 4 von 7Sparkasse IrgendwoKonto-Nr. 1234567890BLZ 10000000
Bausparguthaben nein jaBausparkasse_________________________Kontonummer_______________Lebensversicherung nein jaVersicherungsgesellschaft_________________ Versicherungsnummer______________Kraftfahrzeug nein ja__________________ ___________________ _______________Typ Baujahr amtl. Kennzeichen5. AusgabenMiete ____________________________ €Mietnebenkosten (z.B. Heizung, Strom, Gas, Wasser) ____________________________ €Versicherung ____________________________ €____________________________ €____________________________ €____________________________ €____________________________ €____________________________ €____________________________ €Unterhaltsverpflichtungen ____________________________ €weitere Ausgaben____________________________ ____________________________ €____________________________ ____________________________ €Bankverbindung: -Seite- 5 von 7Sparkasse IrgendwoKonto-Nr. 1234567890BLZ 10000000
6. Än<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>r wirtschaftlichen VerhältnisseIn Zukunft ist eine Än<strong>de</strong>rung meiner wirtschaftlichen Verhältnisse zu erwarten. nein ja Begründung_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. Möglichkeit einer Kreditaufnahme zur Begleichung <strong>de</strong>r For<strong>de</strong>rungDispositionskrediteingeräumter Rahmen _______________ €, in Anspruch genommen _______________ €Mir ist eine Kreditaufnahme möglich nein ja, in Höhe von _______________ €Wird die vorstehen<strong>de</strong> Frage verneint, so ist ein entsprechen<strong>de</strong>r Nachweis <strong>de</strong>s jeweiligenKreditinstitutes beizufügen.8. Sicherheitsleistungen(z. B. Bürgschaften) Als Sicherheitsleistung wird angeboten _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Bankverbindung: -Seite- 6 von 7Sparkasse IrgendwoKonto-Nr. 1234567890BLZ 10000000
Zu meinen Angaben sind jeweils Belege in Kopie beigefügt.Ich/Wir habe/n zur Kenntnis genommen, dassdie Finanzierung <strong>de</strong>r Beitragschuld durch ein Kreditinstitut Vorrang vor einerStundung hatfür die Dauer einer gewährten Stundung wer<strong>de</strong>n Zinsen gemäß § 234 AO in Höhevon 0,5 für je<strong>de</strong>n angefangen Monat bzw. gemäß § …… (län<strong>de</strong>rrechtliche Regelung)erhoben. Zinsen von weniger als 10 € wer<strong>de</strong>n nicht festgesetztunvollständige, wi<strong>de</strong>rsprüchliche o<strong>de</strong>r unrichtige Angaben zur Folge haben, dass <strong>de</strong>rAntrag abgelehnt wirdIch/Wir versichere/versichern, die vorstehen<strong>de</strong>n Angaben richtig, vollständig undwahrheitsgemäß gemacht zu haben. Des Weiteren verpflichte/n ich/wir mich/uns, jeglicheÄn<strong>de</strong>rung unverzüglich anzuzeigen.______________________Ort, Datum_________________________Unterschrift Antragsteller/inBankverbindung: -Seite- 7 von 7Sparkasse IrgendwoKonto-Nr. 1234567890BLZ 10000000