Management von Komplikationen bei der Inkontinenzchirurgie

KomplikationenManagement vonKomplikationen bei derInkontinenzchirurgieKomplikationenErfolgsgeschichte• Über 10 Jahre Erfahrung mit den neuenSchlingen• Hohe Studiendichte mit gutenErfolgszahlenGabriel SchaerNeuer FokusKomplikationenKomplikationenKomplikationenStatementAngesichts der hohen Heilungsraten sindSchlingenoperationen der Gold Standardaber……………einige Frauen erleiden relevante KomplikationenKomplikationenKomplikationenwww.icsoffice.org/complication

KomplikationenKomplikationenUrsachen von Komplikationen• Ungeeignete Materialien (Typ II oder IIINetze)• Operationstechnik falsch angewendet• Ungünstige Vorbedingungen vonPatientenseite• Allgemeine OperationskomplikationenStanford E. et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology 2008;15,132–145KomplikationenKomplikationen2. SchlingeSymphysenunterrandStanford E. et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology 2008;15,132–1451. Schlinge wirkungslos4BaT2S1KomplikationenKomplikationenBlasenentleerungsstörungenBandspaltung• 1. Nacht – DK• 2. Tag – Neuer Versuch – DK• 3. Tag – Sonographie Bandlage,wenn iO SPK und „Blasentraining“• 6 Wochen zuwarten Bandspaltung

KomplikationenKomplikationenBand - BlasenhalsStanford E. et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology 2008;15,132–145KomplikationenKomplikationenExposure4BbT3S2N.E. 9.3.1950 - St.n. TVT klassisch: Paraurethral links, Band tangential zur Urethramuskulatur4BbT3S2N.E. 9.3.1950 - St.n. TVT klassisch: 3D-Bild mit tangential zur Urethra liegendem Band sowie Bandfaltung mitVaginalhauterosionKomplikationenKomplikationen2BbT3S12BbT3S1

KomplikationenKomplikationen2BbT3S12BbT3S1KomplikationenKomplikationenOAB nach Bandeinlage• Ca. 6% de novo• Meist nach 3 Monaten deutlich besser• Anticholinergica• Miktions- und BlasentrainingStanford E. et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology 2008;15,132–145KomplikationenKomplikationenBandschmerzen• TVT-O > TVT klassisch, kurzzeitig• Antiflogistika• Triggerpunktbehandlung• Lokale Infiltration Kenacort A 40 +Lokalanästhetikum• Bandteilexzision6BeT4S4

KomplikationenKomplikationen6BeT4S4Stanford E. et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology 2008;15,132–145KomplikationenKomplikationenDefektheilung – „Exposure“2BcT2S1Defektheilung• Anfrischen und überdecken kannversucht werden• Lokale Östrogenisierung• Meist kein nachhaltiger Erfolg• Teilresektion und Anfrischen der Haut• Kontinenz bleibt in 80% intaktKomplikationenKomplikationenBandspaltungPersistierende Fadenfistel2CeT3S2Versuchte Resektionder vorstehendenNetzteile in der PraxisNetzreste liegen in derVaginalhautKSA: Versuch einerkompletten Bandresektionsub- undperiruethral – erfolglos!Hier half nur eineResektion derbefallenen Vaginalhaut

KomplikationenKomplikationen50 y, SUISuburethral sling (retropubicapproach)At 3 months:- SUI cured- No discharge- No exposure- Vulvar pain with local abcessStanford E. et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology 2008;15,132–145© Brigitte FattonKomplikationenKomplikationen55 y, SUIRetropubic suburethral sling2 years follow-up:-Vaginal discharge- Exposure (palpable but notseen)- Cutaneous fistula with localpurulent discharge65 y, mixed urinaryincontinence withsevere SUIMultifilamenttransobturator sling1 year follow-up:-Severe pelvic pain- Hyperthermia 40°C- Vaginal discharge- sling exposure (rightvaginal sulcus)- Severe cellulitis© Brigitte Fatton© Brigitte FattonKomplikationenKomplikationen© E. Petri

KomplikationenKomplikationenInfektionen• Infizierte Bänder müssen entfernt werden!• Offene Wundheilung, ev. Sekundärverschluss• Interdisziplinäre komplexe TherapieStanford E. et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology 2008;15,132–145KomplikationenKomplikationenTamussino K, Hanzal E, Kölle D, et al. Am J Obstet; Gynecol 2007;197:634.KomplikationenKomplikationenK.W-L, grosses Hämatom nach TVT klassisch bei M. Meulengracht

KomplikationenKomplikationen• Intraoperativ– Kurze Kompression– WeiterabreitenBlutung• Cavuum Retzii – Hämatom– Beobachten wenn hämodynamisch nichtrelevant• Bei Miktionsstörungen daran denkenKomplikationenKomplikationenBlasenperforationTVT klassisch immer Zystoskopie!– Bei Perforation Nadel zurückziehenund neu stechen– Läsion ist nicht wesentlich grösser alsjene bei SPK- Einlage– Braucht es eine Harnableitung?Fischer et al. 2001, Gynäkol Prax 25,67-82KomplikationenKomplikationenS.B. – Zuweisung wegen Miktionsstörungen nach TVT -> Transvesikale Lage

KomplikationenKomplikationenUrethraperforationKomplikationenKomplikationenMorton H, Hilton P. Urethral injury associated with minimally invasive mid-urethral sling procedures forthe treatment of stress urinary incontinence: a case series and systematic literature search.BJOG 2009;116:1120–1126.KomplikationenKomplikationen

KomplikationenKomplikationenLaterale Perforation• Typische Komplikation der transobturatorischenBänder• Resektion des in der Vagina verlaufendenBandteiles47 y, transoburator tape for SUI6 months follow-up:Discharge38 °CLarge sling extrusion© Brigitte FattonKomplikationenKomplikationenKomplikationenKomplikationen

KomplikationenKomplikationenKomplikationenKomplikationenDarmläsionDiagnose einer intraintestinalenBandlage 4 Jahre nach TVT®-Implantation – ein FallberichtDere MK, Fink T, Fischer A. GeburtshFrauenheilk 2009; 69: 413–415• Selten• Retropubische Bänder bei voroperiertenFrauen• Daran Denken!• Prophylaxe: Keine retropubischenBänder bei radikalen Voroperationen imkleinen BeckenKomplikationenKomplikationenRisikofaktoren SchlingenkomplikationenRisiko für postop OAB:• VorausgehendeInkontinenzoperationen• Höheres AlterRisko für Blasenläsion oder Retention:• Keine Prädisposition, insbesondereauch nicht bei kombiniertenProlapsoperationen

KomplikationenKomplikationenTechnikBefolgen erprobter Techniken– Vaginale Haut östrogenisieren– Einlage “Tension Free”– Kleine Hautinzisionen– Präparation so gering wie möglich– Dicke Vaginalhautschicht– Hautnaht locker ohne Ischaemie– Makroporöse, monofilamentäre Polypropylennetze• Standardisierte„Kochbuchtechnik“• EigeneModifikationenvermeidenKomplikationenKomplikationenKomplikationenSchlussfolgerungen• Schwere Komplikationen sind selten• Unkritische und unvorsichtige Anwendungwürde zu einem Anstieg der Komplikationenführen• Gefahr, seltene Komplikationen zu verpassen• Prophylaxe!• Midurethrale Schlingen sind der GoldStandard• Nutzen – Risiko ist positiv wenn– Operative Standards befolgt werden (Kochbuch)– Die Behandlung in erfahrenen, gut geschulten Händenliegt– Prophylaxe berücksichtigt und Komplikationsmanagementbeherrscht werden– Techniken und Materialien angewendet werden welchewissenschaftliche Evidenz habenKomplikationenSchlingenKomplikationen, NebenwirkungenRetrosymphysäre SchlingenTransobturatorische SchlingenBlasenläsionenBlutungenBlasenentleerungsstörungenLeistenschmerzenVaginalhauterosion