Embolisation

5. SGGG-Frühjahrsfortbildung, St. Moritz, März 2013
Placentarperiode:
Alte Zöpfe, neue Standards
Prof. Dr. Daniel Surbek
Universitäts-Frauenklinik Bern

Herausforderungen der
Placentarperiode

CMACE Report 2006-2008. BJOG 2011; 118: 1-203

CMACE Report 2006-2008. BJOG 2011; 118: 1-203

CMACE Report 2006-2008. BJOG 2011; 118: 1-203

Prävention und Therapie der
Postpartalen Hämorrhagie

Prävention der PPH:
„Aktives Management der Placentarperiode“
1. Gabe eines Uterotonikums
2. Frühe Abnabelung
3. „Cord traction“: Kontrollierter Zug
an Nabelschnur

Uterotonika zur Prävention der PPH
• Oxytocin iv (Syntocinon ® )
• Carbetocin (Pabal ® )
• [Methylergometrin (Methergin ® )]

Oxytocin
• Dosis: 5IE
• IV-Bolusgabe: schwere NW beschrieben
(BD-Abfall)
• IV-Kurzinfusion / fraktioniert = Standard

Carbetocin

Carbetocin
• Lange HWZ
• Dosis: 100 mcg
• Indikation bei Sectio
• Vorteile gegenüber Syntocinon?->
Studienlage?

5IE Synto vs 100mcg Pabal
In 10 ml NaCL über 30-60 Sek

N = 104

N = 110

Frühabnabelung:
Vorteil für die Mutter?
Vorteil für das Kind?

Vorteil für Mutter
• Keine guten Daten
• BV unverändert
• Postpartale Hämorrhagie unverändert
• Evtl. etwas früher Zug an Nabelschnur
möglich

Folgen des frühen (

Early: < 10 Sek.
Late: > 3 Min.

Abnabelungszeitpunkt
• Frühgeburt: möglichst spät
• Termingeburt: keine klare Empfehlung möglich
ACOG committee opinion Dez 2012

Kontrollierter Zug an Nabelschnur

Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 770-4

Oxytocin 10IE i.m.
Späte Abnabelung (1-3 Min)
N = 24‘000 in 16 Spitälern in 3 Kontinenten

Nabelschnurdrainage nach
Abnabelung

Placentalösung bei Sectio

Zusammenfassung:
Prävention der PPH
• Gabe eines Uterotonikums obligat
• Vaginalgeburt: Oxytocin 5 IU langsam iv
• Sectio: Carbetocin 100 mcg iv
– Vorteil betr. zusätzlicher Gabe von Uterotonika
– BV geringer, weniger NW
• Frühe Abnabelung:
– Mutter: kein Vorteil
– Kind: Frühgeburt klare Nachteile, Termingeburt unklar
• Kontrollierter Zug an Nabelschnur
– Vaginalgeburt: Vorteil aber begrenzt wichtig
– Sectio: Placentalösung mit NS-Zug besser als manuelle Lösung
• Nabelschnurdrainage bringt nichts

Therapie der postpartalen
Hämorrhagie

Sofortmassnahmen bei PPH
• Legen eines grossvolumigen Venflons
• Volumen 500 ml schnell iv
• Regelmässige BD und Pulskontrolle
• Katheterisieren
• Syntocinon 20IE in 500 ml NaCl
• Querbett lagern
• Labor: Hb, Hk, Lc, Tc, Gerinnungsstatus
• Blut und FFP bereitstellen
• Erfahrenes Team rekrutieren: Geburtshelfer,
Hebamme, Anästhesist, Gerinnungsspezialist

First line Therapie der PPH
• Rascher Blutverlust -> schnelles Handeln erforderlich:
Diagnostik und Therapie parallel
• Diagnostik
– Atonie, Geburtsverletzung, Placentarest
– Begleitende Gerinnungsstörung
– Blutverlust: immer unterschätzt; klinische Beurteilung
• Entsprechend der Ursache:
– Uterotonika
– Geburtswegsrevision, Curettage
– Bereitstellung und Transfusion von Blut (Erythrocytenkonzentraten)
und Gerinnungsfaktoren (Fibrinogen, FFP)

Medikamentöse Therapie der
atonischen PPH
• 10 IE Oxytocin als Bolus iv (fraktioniert) / als Kurzinfusion
(20IE in 500 ml 0,9% NaCL Lösung)
• Methylergometrin 0,2 mg i.m. = 1 Amp. (Wirkungseintritt 2-
4 min.). Cave: nicht bei Hypertonie
• Misoprostol 800-1000 mcg rectal
• Synthetisches PGE2-Derivat: Sulproston (Nalador) 0,5 mg
in 250 ml NaCl: Infusionsgeschwindigkeit max. 81 ml/h iv

Blutgerinnung: Diagnostik
• Handlungsbedarf vor Erhalt der
Gerinnungsanalyse!
• Evtl. Schnellanalyse der Gerinnung:
ROTEM = Rotationsthrombelastometrie
• Fibrinogen-Spiegel: prädiktiv für die
Schwere der PPH

Blutgerinnung: Spezifische Therapie
• Tranexamsäure 2g iv [Cyclokapron ® ] :
unabhängig vom Ergebnis der
Gerinnungsanalyse!
• Fibrinogen 2g iv [Hämocomplettan ® ]

Faktor VIIa
(NovoSeven)
Chirurgie
Second line
Embolisation
Tamponade

Ballontamponade: Bakri-Ballon
Bakri et al, Int J Gynecol Obstet 2001

Second line Therapie:
„Tamponaden Test“
• Ballontamponade mittels Bakri-Ballon, 70-300 mL,
leichter Zug
• Falls gute Blutstillung -> keine operative
Massnahme, Blasenkatheter, ca. 24 h in situ mit
Oxytocin iv (ca. 80%)
• Alternative Tamponade mit Kompressen
• Falls keine gute Blutstillung -> Laparotomie oder
Embolisation (ca. 20%)
Condous et al. Obstet Gynecol 2003; 101: 767-72
Seror et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2005: 84: 660--664

Ballontamponade: Erfolgsrate
Doumouchtsis et al, Obstet Gynecol Surv 2007; 62: 540-7

Chirurgie
Second line
Persistierende Blutung
Tamponade

B-Lynch-Naht
Allam, B-Lynch. Int J Gynecol Obstet 2005; 89: 236-41

Ghezzi et al., BJOG 2007; 114: 362-5
Hayman et al. Obstet Gynecol 2002; 99: 502-6

Kompressionsnähte
(Square sutures)
Cho et al. Obstet Gynecol 2000; 96: 129-31

Pereira-Nähte
Pereira et al. Obstet Gynecol 2005; 106: 569-72

Am J Obstet Gynecol 2007; 196: e9-10

Nahtmaterial
Monocryl No. 1 (monofil)
oder
Vicryl No. 1 – No. 2 (multifil)
70 mm semizirkuläre stumpfe Nadel
oder
gerade Nadel

Vorteile von Kompressionsnähten
• Uteruserhaltung
• Kein zusätzlicher Blutverlust
• Schnell und meist einfach
• Gerinnungsstörung nicht problematisch

Kompressionsnähte: Erfolgrsrate
Eigene Serie: 91% Erfolg (Ghezzi et al, BJOG 2007; 114: 362-5)
Doumouchtsis et al, Obstet Gynecol Surv 2007; 62: 540-7

Second line
Embolisation
Tourne G et al EJOG 2003
Bouwmeester FW et al. Obstet Gynecol 2003
Pelage JP Acta Obstet Gynecol Scand 1999
Blutung mässig
Patientin stabil
transportfähig
Radiologie bereit
Tamponade

Embolisation der Aa. uterinae
• Voraussetzungen:
– Erfahrener Radiologe, Ausrüstung
– Logistik!
• Embolisation beider Aa.uterinae (z.B. Gelfoam)
• Bisher kleinere Fallserien, keine grosse Studien
Hansch et al. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1454–60
Deux et al. Am J Roentgenol 2001; 177: 145–9
Vedantham et al. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 938–48
Badaway et al. J Clin Imag 2001; 25: 288–95
Sundaram et al. Anaesthesia 2006; 61: 248-52

Embolisation: Erfolgsrate
Doumouchtsis et al, Obstet Gynecol Surv 2007; 62: 540-7

Novo Seven = rhFVIIa
N Engl J Med 2007; 356: 2301-11

Huber et al, J Perinat Med 2011; Oct.

Studie Novo Seven bei PPH
• 22 Pat. mit schwerer PPH
• Novo Seven vor Hysterektomie
gegeben
• Erfolg: 20 / 22 Pat = 91%
• 2 erfolglose: Placenta increta
• Keine thromboembolischen
Ereignisse (follow-up 6 Wochen)
Huber et al, J Perinat Med 2011; Oct.

Verabreichungsrichtlinien rhFVIIa
• Lebensbedrohliche Blutung mit persistierender Gerinnungsstörung,
vorausgegangene Gabe von Ec und FFP
• Dosis: (60-)90 mcg/kg KG Initialbolus, evtl. Wiederholung nach 1-3h
(je nach Effekt)
• TC > 20‘000 notwendig (wirkt über Tc-Aktivierung)
• Kontraindikationen: unkompensierte DIC, pH

Placenta percreta

Management-Optionen bei
Placenta praevia / increta / percreta
• Präoperative Diagnostik: US, Farbdoppler, MRI
• Perioperatives Management
– Transfusionsmedizin: Blut und Blutprodukte
– Hämastosiologika: rhFVIIa
– Erfahrener Anästhesist
– Cell Saver?
• Operativer approach
– Erfahrener Operateur
– Längslaparotomie, Corporale Uterotomie, Placenta nicht lösen
– Belassen der Placenta in situ, Uterotomieverschluss
– Hysterektomie oder Uterus belassen, Metothrexat
– Evtl. Präoperative Ureterschienung
• Embolisation
– Präoperative Ballonkathetereinlage (A. iliaca)
– Postoperative prophylaktische oder therapeutische Embolisation

Therapiestandard bei Placenta praevia
percreta: Fundale Längsuterotomie

Ultima ratio: Postpartale Hysterektomie

Eskalation der Massnahmen bei
persistierender Atonie
Sulproston (NALADOR)
Misoprostol
Tamponade
Laparotomie: B-Lynch
Novo-Seven
Embolisation
Hysterektomie als Ultima ratio

Take-home Message:
Neues zur Therapie der PPH
• Gerinnungstherapie: Tranexamsäure, Fibrinogen,
[Faktor XIII]
• Misoprostol rektal 800 – 1000 mcg
• Ballontamponade („Tamponade-Test“): Bakri-Ballon
• Kompressionsnähte: B-Lynch, Hayman-Nähte usw.
• Embolisation der Aa. Uterinae: Logistik,
Notfallbereitschaft
• rhFVII = Novo Seven: vor Hysterektomie

Universitäts-Frauenklinik Bern