BLS - American Heart Association
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© <strong>American</strong> <strong>Heart</strong> <strong>Association</strong><br />
www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
<strong>BLS</strong> für<br />
medizinisches Fachpersonal<br />
<strong>BLS</strong> for<br />
Healthcare Providers<br />
Ergänzendes Material<br />
In // gesetzte Textteile sind Anpassungen und Hinzufügungen für den deutschen Sprachraum.
Ergänzendes Material<br />
Inhalt<br />
Anatomie und Physiologie des respiratorischen, kardiovaskulären und zerebrovaskulären<br />
Systems....................................................................................................................................5<br />
Einleitung ..........................................................................................................................5<br />
Das Atmungssystem.............................................................................................................5<br />
Anatomie des Atmungssystems........................................................................................5<br />
Bei der Herz-Lungen-Wiederbelebung übermäßige Beatmung vermeiden ......................7<br />
Atemstillstand und insuffizienz ..........................................................................................9<br />
Atemwegsobstruktion......................................................................................................10<br />
Atemstillstand..................................................................................................................11<br />
Das Herz-Kreislauf-System ................................................................................................11<br />
Anatomie des Herz-Kreislauf-Systems ...........................................................................11<br />
Warum ausreichende koronare Durchblutung während der CPR so wichtig ist .............13<br />
Physiologie des Herzens.................................................................................................14<br />
Pathophysiologie des Herzens........................................................................................15<br />
Das zerebrovaskuläre System............................................................................................17<br />
Anatomie des Gehirns.....................................................................................................17<br />
Blutkreislauf des Gehirns ................................................................................................18<br />
Pathophysiologie des Gehirns ........................................................................................19<br />
Interaktion von Atem-, Herz- und Gehirnfunktion............................................................20<br />
ACS: das klinische Erscheinungsbild der KHK ......................................................................21<br />
Einleitung ........................................................................................................................21<br />
Angina pectoris ...................................................................................................................23<br />
Instabile Angina ..................................................................................................................25<br />
Therapie der instabilen Angina .......................................................................................25<br />
Wichtige Konzepte: Atypische Erscheinungsformen von Angina pectoris ......................25<br />
Herzinfarkt ..........................................................................................................................25<br />
Warnsignale für einen Herzinfarkt...................................................................................26<br />
Therapie..........................................................................................................................27<br />
Was tun bei Patienten mit ACS? ........................................................................................28<br />
Erste Maßnahmen...........................................................................................................28<br />
Innerklinisches Vorgehen................................................................................................28<br />
Außerklinisches Vorgehen (außerhalb Ihrer Arbeitszeiten) ............................................28<br />
ASS.................................................................................................................................29<br />
Nitroglyzerin ....................................................................................................................30<br />
Was begünstigt einen Herzinfarkt? .................................................................................31<br />
Leugnung: Das tödliche Verhaltensmuster bei Herzinfarkt .............................................32<br />
Wichtige Konzepte: Leugnen eines Herzinfarkts – psychologische Hintergründe ..........32<br />
Was ist als Rettungsteam bei Patienten mit ACS zu tun? ..................................................33<br />
Einleitung ........................................................................................................................33<br />
Eingangsuntersuchung und Stabilisierung......................................................................33<br />
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1
Anamnese.......................................................................................................................34<br />
Körperliche Untersuchung...............................................................................................34<br />
Plötzlicher Herzstillstand ........................................................................................................35<br />
Einleitung ........................................................................................................................35<br />
Ursachen.........................................................................................................................35<br />
Therapie..........................................................................................................................36<br />
Akuter Schlaganfall ................................................................................................................37<br />
Einleitung ........................................................................................................................37<br />
Pathophysiologie und Klassifikation zerebrovaskulärer Krankheiten..............................38<br />
Transitorische ischämische Attacke (TIA).......................................................................38<br />
Schlaganfall: Definition....................................................................................................39<br />
Klassifikation des Schlaganfalls ......................................................................................40<br />
Die Schlaganfall-Rettungskette der AHA ........................................................................40<br />
Die wichtigsten Maßnahmen bei Schlaganfall: Die 7 E der Schlaganfallversorgung......41<br />
Warnsignale für Schlaganfall erkennen ..........................................................................42<br />
Entsendung: Frühzeitige Alarmierung des Rettungsteams und Anweisungen der<br />
Leitstelle..........................................................................................................................42<br />
Das Problem der Leugnung ............................................................................................43<br />
Außerklinisches Vorgehen bei Schlaganfall .......................................................................44<br />
Rettungsteams und Basisreanimation ............................................................................44<br />
Ziel-Krankenhaus im voraus benachrichtigen .................................................................45<br />
Anamnese und körperliche Untersuchung ......................................................................45<br />
Anamnese.......................................................................................................................46<br />
Körperliche Untersuchung und Behandlung ...................................................................47<br />
Präklinische Versorgung .................................................................................................51<br />
CPR und Defibrillation: die menschliche Dimension ..............................................................53<br />
Einleitung ........................................................................................................................53<br />
Erfolgsbilanz der Reanimation ........................................................................................53<br />
Stressreaktionen.................................................................................................................53<br />
Einleitung ........................................................................................................................53<br />
Einsatz-Nachbesprechungen zum Stressabbau.................................................................54<br />
Einleitung ........................................................................................................................54<br />
Eisatz-Nachbesprechungen zum Stressabbau ...............................................................54<br />
Psychologische Handlungshemmnisse ..............................................................................55<br />
Einleitung ........................................................................................................................55<br />
Ethische Grundsätze und Entscheidungen bei der Wiederbelebung .................................56<br />
Einleitung ........................................................................................................................56<br />
Anweisungen zum Verzicht auf Reanimationsversuche .................................................57<br />
CPR beginnen und beenden ..............................................................................................58<br />
Feststellung des Todes im außerklinischen Umfeld........................................................58<br />
Reanimation beenden.....................................................................................................59<br />
CPR-Protokolle im Krankenhaus ........................................................................................59<br />
Einleitung ........................................................................................................................59<br />
CPR in Pflegeeinrichtungen ............................................................................................60<br />
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2
Außerklinische Weitergabe von DNAR-Anweisungen ........................................................60<br />
Einleitung ........................................................................................................................60<br />
Juristische Aspekte der CPR ..............................................................................................61<br />
Einleitung ........................................................................................................................61<br />
„Barmherziger-Samariter“-Gesetze.................................................................................61<br />
Juristische Aspekte des AED-Einsatzes.............................................................................62<br />
Einleitung ........................................................................................................................62<br />
Anwesenheit von Angehörigen während der Reanimation.................................................63<br />
Einleitung ........................................................................................................................63<br />
Basic Life Support (<strong>BLS</strong>)/Basismaßnahmen der Reanimation bei Kindern............................64<br />
Einleitung ........................................................................................................................64<br />
Definitionen: Neugeborenes, Säugling, Kind, Erwachsener ...........................................64<br />
Ursachen für den Kreislaufstillstand und Bedeutung für die Priorität der<br />
Wiederbelebung..............................................................................................................64<br />
Auswurfleistung, Sauerstoffversorgung und Sauerstoffbedarf........................................65<br />
Epidemiologie des Herz-Lungen-Stillstands: Schnell anrufen (Säugling/Kind) oder<br />
Zuerst anrufen (Erwachsene)..........................................................................................65<br />
Basisreanimation bei Kindern mit Behinderung ..............................................................68<br />
Prävention des Herz-Lungen-Stillstands bei Säuglingen und Kindern ...............................70<br />
Einleitung ........................................................................................................................70<br />
Syndrom des plötzlichen Kindstodes: Risikominimierung...............................................70<br />
Wichtige Konzepte: Bauch- und Seitenlage vermeiden, Risiko für plötzlichen<br />
Säuglingstod senken.......................................................................................................70<br />
Verletzungen: Ausmaß der Problematik .........................................................................70<br />
Beherrschung von Verletzungen – Theoretischer Hintergrund .......................................71<br />
Epidemiologie und Prävention häufiger Verletzungen bei Kindern und Jugendlichen....71<br />
Verletzungen als Kfz-Insasse..........................................................................................72<br />
Verletzungen als Fußgänger...........................................................................................74<br />
Verletzungen als Fahrradfahrer ......................................................................................75<br />
Unter Wasser ..................................................................................................................75<br />
Verbrennungen ...............................................................................................................76<br />
Verletzungen durch Schusswaffen..................................................................................76<br />
<strong>BLS</strong> bei Kindern in besonderen Situationen .......................................................................78<br />
<strong>BLS</strong> bei Verletzungen .....................................................................................................78<br />
<strong>BLS</strong> nach Rettung aus dem Wasser ...............................................................................78<br />
Abbruch der Wiederbelebungsbemühungen...................................................................79<br />
P<strong>BLS</strong>-Schulungen effektiver gestalten............................................................................79<br />
<strong>BLS</strong> bei Erwachsenen in besonderen Situationen .................................................................80<br />
<strong>BLS</strong> bei Verletzungen .....................................................................................................80<br />
<strong>BLS</strong> bei Opfern von Elektroschock oder Blitzschlag .......................................................81<br />
<strong>BLS</strong> nach Rettung aus dem Wasser ...............................................................................82<br />
Risikofaktoren für Herzkrankheit und Schlaganfall.................................................................83<br />
Einleitung ........................................................................................................................83<br />
Risikofaktoren: Herzinfarkt und Schlaganfall ..................................................................83<br />
Nicht beeinflussbare Risikofaktoren ...................................................................................84<br />
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3
Einleitung ........................................................................................................................84<br />
Basiswissen Hypertonie ..................................................................................................86<br />
Cholesterin – Die Bausteine der Atherosklerose ............................................................87<br />
Beeinflussbare Risikofaktoren ............................................................................................88<br />
Einleitung ........................................................................................................................88<br />
Rauchen..........................................................................................................................88<br />
Rauchen und plötzlicher Tod ..........................................................................................90<br />
Richtlinien zur Rauchererziehung 296 ...............................................................................91<br />
Bluthochdruck .................................................................................................................91<br />
Erhöhter Cholesterinspiegel............................................................................................93<br />
Cholesterin und Lipoproteine niedriger und hoher Dichte...............................................93<br />
Cholesterinzufuhr senken ...............................................................................................96<br />
Bewegungsarmut ............................................................................................................97<br />
Diabetes..........................................................................................................................98<br />
Adipositas........................................................................................................................99<br />
Spezifische Risikofaktoren für Schlaganfall......................................................................100<br />
Einleitung ......................................................................................................................100<br />
Transitorische ischämische Attacken............................................................................100<br />
Vorhofflimmern..............................................................................................................100<br />
Erhöhte Erythrozytenzahl..............................................................................................101<br />
Kombinierte Risikofaktoren...............................................................................................101<br />
Kardiovaskuläre Risikofaktoren bei Frauen ..................................................................101<br />
Lebensgewohnheiten für die Gesundheit von Herz und Gehirn .......................................102<br />
Einleitung ......................................................................................................................102<br />
Fazit: Die Bedeutung der Prävention ............................................................................105<br />
Literatur.............................................................................................................................106<br />
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4
Einleitung<br />
Anatomie und Physiologie des respiratorischen,<br />
kardiovaskulären und zerebrovaskulären Systems<br />
Das Atmungssystem<br />
Anatomie des<br />
Atmungssystems<br />
Damit Sie kardiovaskuläre Notfälle sicher erkennen und CPR leisten<br />
können, sind Grundkenntnisse in der Anatomie und Physiologie des<br />
Atmungs-, Herz-Kreislauf- und Hirngefäß-Systems von Nutzen.<br />
Das respiratorische System (Abbildung 1) besteht aus 4<br />
Hauptkomponenten:<br />
• den Atemwegen, die die Luft aus der Umgebung in die Lungen und<br />
zurück transportieren,<br />
• den Alveolen (Lungenbläschen); kleine Luftbläschen in den Lungen,<br />
in denen der eigentliche Gasaustausch stattfindet,<br />
• Nerven und Muskeln,<br />
• Gefäße.<br />
Atemwege<br />
Bei den Atemwegen wird zwischen oberen und unteren Atemwegen<br />
unterschieden:<br />
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Obere Atemwege Untere Atemwege<br />
• Nase und Mund<br />
• Pharynx (Rachen)<br />
• Larynx (Kehlkopf)<br />
• Trachea (Luftröhre)<br />
• Bronchien (ein Bronchus zur<br />
rechten und einer zur linken<br />
Lunge)<br />
• Bronchiolen (Verästelungen<br />
der Bronchien, die in den<br />
Alveolen enden)<br />
5
Abbildung 1. Anatomie des Atmungssystems.<br />
Alveolen<br />
Die Alveolen sind winzige Luftbläschen, die mehrere Funktionen<br />
erfüllen:<br />
• Sie nehmen die frisch eingeatmete Luft (die auf Höhe des<br />
Meeresspiegels 21 % Sauerstoff enthält) aus den Atemwegen auf<br />
und sorgen dafür, dass dieser Sauerstoff ins Blut diffundieren kann.<br />
• Sie nehmen Kohlendioxid aus dem Blut auf und geben es an die<br />
Atemwege ab, damit es ausgeatmet werden kann.<br />
Von innen sind die Alveolen mit einer dünnen Zellschicht<br />
ausgekleidet. Außen umgibt sie ein feines Netz von Kapillaren. Die<br />
Alveolen und ihr Kapillarnetz bilden die grundlegenden<br />
Funktionseinheiten der Lunge.<br />
Nerven und Muskeln<br />
Die neuromuskulären Anteile der Lunge umfassen folgende<br />
Bestandteile:<br />
• das Atemzentrum im Gehirn,<br />
• die Nervenbahnen, die die an der Atmung beteiligten Muskeln<br />
versorgen,<br />
• die Atemmuskulatur selbst.<br />
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6
Physiologie des<br />
Atmungssystems<br />
Bei der Herz-<br />
Lungen-<br />
Wiederbelebung<br />
übermäßige<br />
Beatmung<br />
vermeiden<br />
Die wichtigsten an der Atmung beteiligten Muskeln sind:<br />
• das flächige, tuchartige Diaphragma (Zwerchfell), das<br />
– an den Enden der unteren Rippen verankert ist,<br />
– sich von der Bauch- zur Rückenseite erstreckt und<br />
– Brust- und Bauchraum voneinander trennt,<br />
• die Muskeln zwischen den Rippen, die Interkostalmuskulatur,<br />
• bestimmte Hals- und Schultergürtelmuskeln.<br />
Der Thorax (Brustkorb) wird durch die Rippen gebildet, die am<br />
Rücken mit der Wirbelsäule und vorne mit dem Sternum (Brustbein)<br />
verbunden sind.<br />
Arterien, Kapillaren und Venen<br />
In der folgenden Tabelle sind die Hauptaufgaben der<br />
Pulmonalarterien, -kapillaren und -venen aufgeführt:<br />
Struktur Funktion<br />
Pulmonalarterien <br />
Lungenkapillaren <br />
Pulmonalvenen<br />
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Transportieren Blut mit relativ niedrigem<br />
Sauerstoffgehalt von der rechten Seite des<br />
Herzens über den Lungenkreislauf in die<br />
Kapillaren, die die Alveolen umgeben.<br />
Bilden ein Netz um die Alveolen herum. An den<br />
Schnittstellen von Kapillaren und Alveolen<br />
diffundiert Sauerstoff aus den Alveolen in die<br />
Kapillaren, und Kohlendioxid diffundiert aus den<br />
Kapillaren in die Alveolen.<br />
Transportieren Blut mit hohem Sauerstoffgehalt<br />
aus den Lungen zurück zur linken Seite des<br />
Herzens.<br />
Das Atmungssystem erfüllt zwei Hauptaufgaben:<br />
• Es transportiert Sauerstoff aus der Umgebungsluft ins Blut.<br />
• Es eliminiert Kohlendioxid aus dem Körper.<br />
Alle Körperzellen sind auf die ständige Versorgung mit Sauerstoff<br />
angewiesen, um zu funktionieren. Beim Stoffwechsel der Zellen<br />
entsteht Kohlendioxid, das aus dem Körper ausgeschieden werden<br />
muss. Wenn die Sauerstoffversorgung der Zellen oder die<br />
Kohlendioxid-Abfuhr unzureichend sind, kann eine Azidose auftreten.<br />
Das Verhältnis zwischen Atmung (Atemzugvolumen mal<br />
Atemfrequenz) und Blutfluss zur Lunge wird als Ventilations-<br />
Perfusions-Quotient (V/Q) bezeichnet. Die Versorgung des Bluts mit<br />
Sauerstoff und der Abtransport von Kohlendioxid sind am besten,<br />
wenn der Atmungswert sehr nah am Perfusionswert liegt. Bei der<br />
CPR ist der Blutfluss zur Lunge auf rund 20–33 % des normalen<br />
Werts reduziert. Deshalb ist bei Kreislaufstillstand weniger Atmung<br />
7
(weniger Atemzüge mit geringerem Volumen) für die<br />
Sauerstoffversorgung und die Kohlendioxidentsorgung erforderlich als<br />
bei Opfern mit einem perfundierenden Rhythmus, also mit normaler<br />
bzw. annähernd normaler Herzauswurfleistung und Blutversorgung<br />
der Lungen.<br />
Wenn CPR geleistet wird, ohne dass eine Atemwegshilfe liegt, muss<br />
die Herzdruckmassage für die Beatmung unterbrochen werden.<br />
Während dieser Unterbrechungen fließt kein Blut zum Herzmuskel<br />
oder zum Gehirn. Bei der CPR mit Atemwegshilfe wird bei jedem<br />
Atemzug der Blutfluss aus dem Körper zurück zum Herzen und zur<br />
Lunge verlangsamt. Wenn nun ein Helfer zu viele Atemzüge spendet,<br />
kann der Blut-Rückfluss zum Herzen so gering sein, dass das Herz<br />
vor der nächsten Thoraxkompression nahezu blutleer ist. Die<br />
Auswurfleistung beträgt dann sogar noch unter 25 % des<br />
Normalwerts.<br />
Darum wird für die Zwei-Helfer-CPR eine Atemfrequenz von 8 bis 10<br />
pro Minute empfohlen, sobald eine Atemwegshilfe gelegt wurde. Ein<br />
Atemzug soll dabei rund eine Sekunde lang sein. Das Rettungsteam<br />
muss darauf achten, dies nicht zu überschreiten, weil eine höhere<br />
Anzahl Atemzüge nichts nutzt und sogar negative Auswirkungen<br />
haben kann (nämlich die erneute Füllung des Herzens zu behindern<br />
und den Blutfluss, der durch die Herzdruckmassage erzeugt werden<br />
soll, zu verringern).<br />
Herz-Kreislauf-System<br />
Das kardiovaskuläre System erfüllt im Körper zahlreiche Aufgaben.<br />
Zwei der wichtigsten sind analog zu den Hauptfunktionen der Lunge:<br />
• Der Transport von sauerstoffreichem Blut aus der Lunge zu den<br />
Körperzellen.<br />
• Der Transport von kohlendioxidreichem Blut aus den Körperzellen in<br />
die Lunge.<br />
Bei den meisten gesunden Menschen ist der Sauerstoff- und<br />
Kohlendioxidgehalt im Blut relativ konstant. Der Atemimpuls wird vom<br />
Atemzentrum im Gehirn ausgegeben, und der Hauptstimulus dafür,<br />
tiefer oder schneller zu atmen, ist der Kohlendioxidgehalt im<br />
arteriellen Blut in der Nähe dieser Hirnregion.<br />
Wenn der Kohlendioxidgehalt steigt, läuft folgender Prozess ab:<br />
• Das Atemzentrum im Gehirn schickt vermehrt Signale über die<br />
Nervenbahnen an die Atemmuskulatur.<br />
• Die Atmungstiefe und -frequenz werden solange erhöht, bis der<br />
Kohlendioxidgehalt sinkt.<br />
• Die Signale aus dem Atemzentrum im Gehirn nehmen wieder ab.<br />
• Die Atemfrequenz sinkt. Über eine Rückkopplungsschleife wird<br />
normalerweise ein konstantes (lineares) Verhältnis zwischen<br />
Kohlendioxidkonzentration sowie Atemfrequenz und -tiefe<br />
aufrechterhalten.<br />
• Der Kohlendioxidgehalt des Blutes bewegt sich dadurch in einem<br />
schmalen Korridor.<br />
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8
Atemstillstand und<br />
insuffizienz<br />
Sauerstoffgehalt<br />
Die Umgebungsluft enthält auf dem Meeresspiegel rund 21 %<br />
Sauerstoff und 79 % Stickstoff. Da in der Lunge nur rund ein Viertel<br />
des Sauerstoffs aus der eingeatmeten Luft ins Blut aufgenommen<br />
wird, enthält die ausgeatmete Luft immer noch Sauerstoff in<br />
erheblicher Konzentration (über 16 %), außerdem eine geringe<br />
Menge (5 %) hinzugekommenes Kohlendioxid und Wasserdampf. Die<br />
Ausatemluft des Beatmenden enthält bei der Notfallbeatmung somit<br />
immer noch genug Sauerstoff, um das Opfer ausreichend zu<br />
versorgen.<br />
Mechanik der Atmung<br />
Die Inspiration (das Einatmen) ist ein aktiver Prozess, die Exspiration<br />
(das Ausatmen) in der Regel ein passiver. Das Zwerchfell ist der<br />
wichtigste Muskel für die Inspiration.<br />
Der Prozess des Atmens läuft in folgenden Schritten ab:<br />
• Zwei Muskelgruppen kontrahieren gleichzeitig: das Zwerchfell und<br />
die Interkostalmuskulatur. Obwohl die Interkostalmuskeln an der<br />
normalen Atmung nur minimal beteiligt sind, können sie bei<br />
Erwachsenen eine Rolle spielen, wenn die Zwerchfellfunktion<br />
beeinträchtigt ist.<br />
– Wenn das Zwerchfell kontrahiert, senkt es sich in Richtung der<br />
Bauchhöhle ab und erhöht so das Volumen im Thorax.<br />
– Wenn die Interkostalmuskulatur kontrahiert, hebt sie den<br />
Brustkorb an, und das intrathorakale Volumen wird weiter<br />
erhöht.<br />
• Mit dem Anstieg des intrathorakalen Volumens fällt der Druck im<br />
Thorax und in den Lungen unter den atmosphärischen Druck.<br />
• Das Druckgefälle zwischen Umgebung und Lunge führt dazu, dass<br />
Luft in die Lunge eingesogen wird.<br />
• Danach entspannen die Muskeln, das Zwerchfell hebt und die<br />
Rippen senken sich.<br />
• Das Volumen im Brustraum wird dadurch wieder kleiner, die<br />
elastische Lunge wird passiv zusammengedrückt und die Luft in den<br />
Lungen herausgepresst (Exspiration).<br />
In der folgenden Tabelle sind Atemstillstand und Ateminsuffizienz mit<br />
Definitionen und jeweils erforderlichen Behandlungsschritten<br />
gegenübergestellt:<br />
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9
Atemwegsobstruktion<br />
Begriff Definition Notwendige Behandlung<br />
Atemstillstand Patient atmet nicht Positivdruckbeatmung<br />
mittels<br />
• Mund-zu-Mund<br />
• Mund-zu-Maske<br />
Ateminsuffizienz Patient atmet zwar,<br />
die Atmung reicht<br />
aber nicht aus, um<br />
den Sauerstoff- und<br />
den<br />
Kohlendioxidgehalt<br />
des Blutes auf<br />
einen normalen<br />
Niveau zu halten.<br />
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• Beutel-Maske<br />
Positivdruckbeatmung<br />
oder Sauerstoffgabe, um<br />
ausreichende<br />
Sauerstoffversorgung der<br />
Gewebe sicherzustellen.<br />
Im Schulungshandbuch wird ausführlich auf das Thema<br />
Atemwegsobstruktion, insbesondere Atemwegsverlegung durch<br />
Fremdkörper, eingegangen. Bei bewusstlosen Patienten ist die<br />
häufigste Ursache für eine Verlegung der Atemwege die eigene Zunge.<br />
In jeder Situation, die mit Bewusstlosigkeit oder Verlust des<br />
Muskeltonus im Kieferbereich einhergeht, kann der Zungenmuskel in<br />
den Rachengrund abfallen und dadurch die Atemwege verlegen<br />
(Abbildung 2).<br />
Zum Tod führt eine Atemwegsobstruktion vergleichsweise selten (in<br />
den USA 1,9 Todesfälle pro 100.000). 1 Dennoch ist es von zentraler<br />
Bedeutung für die Sicherheit im Haushalt wie in Restaurants und an<br />
anderen öffentlichen Orten, dass im Falle einer Fremdkörperaspiration<br />
fachgerechtes Atemwegsmanagement geleistet werden kann.<br />
Abbildung 2. Atemwegsobstruktion beim bewusstlosen Patienten.<br />
10
Atemstillstand<br />
Das Herz-Kreislauf-System<br />
Anatomie des Herz-<br />
Kreislauf-Systems<br />
Das Atemzentrum im Gehirn muss funktionieren, damit die Atmung<br />
ablaufen kann und Atemfrequenz und -tiefe stets auf den<br />
Kohlendioxidgehalt des Blutes abgestimmt sind. Das Atemzentrum<br />
kann schweren Schaden nehmen, wenn der Blutfluss zum Gehirn<br />
unzureichend ist, z. B. infolge von:<br />
• Schlaganfall (Unterbrechung der Blutversorgung einer Gehirnregion)<br />
• Schock<br />
• Herzstillstand<br />
• Kopfverletzung<br />
• Atemdepressiv wirkenden Medikamenten (z. B. Narkotika)<br />
Wenige Sekunden nach einem Kreislaufstillstand setzt auch die<br />
Atmung aus. In den ersten Minuten nach dem plötzlichen Herzstillstand<br />
schnappt das Opfer eventuell noch gelegentlich nach Luft.<br />
In vielen Situationen, die mit schwerer Sauerstoffunterversorgung des<br />
Blutes einhergehen, kann ein Atemstillstand auch ohne<br />
Kreislaufstillstand eintreten. Wenn das Opfer dann keine<br />
Sauerstoffgabe und Beatmung erhält, kann der Atemstillstand zu<br />
einem Kreislaufstillstand fortschreiten.<br />
Verwechseln Sie agonale Schnappatmung nicht mit Eigenatmung,<br />
wenn Sie abwägen, ob bei einem Patienten Notfallbeatmung<br />
beziehungsweise Herzdruckmassage plus Beatmung erforderlich sind.<br />
Weitere mögliche Ursachen für einen Atemstillstand sind Krankheiten<br />
oder Verletzungen, die die Gehirnfunktion einschränken oder die<br />
physiologische Kontraktion der Atemmuskulatur stören.<br />
Zum kardiovaskulären System gehören folgende Strukturen:<br />
• Herz<br />
• Arterien<br />
• Kapillaren<br />
• Venen<br />
Das Herz<br />
Das Herz eines erwachsenen Menschen ist kaum mehr als faustgroß.<br />
Es liegt im Zentrum des Brustraums, zwischen Sternum und<br />
Brustwirbelsäule, oberhalb des Zwerchfells. Mit Ausnahme des zur<br />
Wirbelsäule hin gelegenen Anteils und eines schmalen Streifens mittig<br />
auf der Vorderseite ist das Herz von der Lunge umgeben (Abbildung<br />
3).<br />
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11
Das Herz ist ein Hohlorgan, das in 4 Kammern untergliedert ist. Von<br />
innen sind diese Kammern mit dem sogenannten Endokard<br />
ausgekleidet. Die kräftige, aus Muskelgewebe bestehende Mittelschicht<br />
der Wände wird als Myokard bezeichnet. Außen wird das Herz von<br />
dem Perikard genannten Herzbeutel umgeben.<br />
Abbildung 3. Das Herz in Bezug zu anderen Strukturen des<br />
Brustraums.<br />
In der folgenden Tabelle sind verschiedene Bestandteile des Herzens<br />
mit ihrer jeweiligen Funktion aufgeführt:<br />
Struktur Funktion<br />
Rechtes Atrium Hier strömt das Blut aus dem Körperkreislauf ein.<br />
Rechter Pumpt dieses Blut in die Pulmonalarterie in<br />
Ventrikel Richtung der Lunge.<br />
Linkes Atrium Hier strömt das sauerstoffreiche Blut aus der Lunge<br />
ein.<br />
Linker<br />
Pumpt das sauerstoffreiche Blut in die Aorta und<br />
Ventrikel somit in den Körperkreislauf.<br />
Klappen • Jeweils zwischen Vorhof und Kammer sowie<br />
zwischen Kammer und den beiden wichtigsten<br />
Arterien, Pulmonalarterie und Aorta, gelegen.<br />
• Verhindern den Rückfluss von Blut aus der<br />
Pulmonalarterie oder Aorta in die Herzkammer.<br />
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12
Warum<br />
ausreichende<br />
koronare<br />
Durchblutung<br />
während der CPR<br />
so wichtig ist<br />
Das Herz hat eigene Blutgefäße, die es versorgen. Die Koronararterien<br />
sind die ersten Äste, die von der Aorta abzweigen. Sie versorgen<br />
Myokard und Endokard mit sauerstoffreichem Blut. Die beiden<br />
wichtigsten Herzkranzgefäße, die linke und die rechte Koronararterie<br />
(Abbildung 4), verzweigen sich zu einem komplexen Adernetz, das alle<br />
Regionen des Herzens mit Blut versorgt.<br />
Abbildung 4. Die Herzkranzgefäße.<br />
Der Blutfluss, der durch eine Herzdruckmassage erzeugt wird,<br />
gewährleistet die Minimalversorgung von Herz und Gehirn mit<br />
Sauerstoff und Substrat. Bei Patienten mit plötzlichem Herzstillstand<br />
nach Kammerflimmern erhöht die Herzdruckmassage die<br />
Erfolgsaussichten der Defibrillation. Besonders wichtig sind die<br />
Thoraxkompressionen, wenn der erste Schock ≥ 4 Minuten nach dem<br />
Kollaps abgegeben wird. 2–4<br />
Unsere Kenntnisse der physiologischen Hintergründe der<br />
Herzdruckmassage sowie der Auswirkungen unterschiedlicher<br />
Kompressionsraten, Kompressions-Ventilations-Verhältnisse und<br />
Belastungszyklen (Verhältnis der Dauer einer Kompression zur Dauer<br />
der Entlastung des Brustkorbs) wurden zum Großteil an Tiermodellen<br />
gewonnen. Wissenschaftler kamen im Rahmen der Consensus<br />
Conference 2005 5 in Bezug auf die Herzdruckmassage dennoch zu<br />
mehreren Schlussfolgerungen:<br />
1. Eine „wirksame“ Herzdruckmassage ist entscheidend, um mit der<br />
CPR einen Blutfluss zu erzeugen.<br />
2. Für eine wirksame Herzdruckmassage müssen Sie „kräftig und<br />
schnell komprimieren“; bei Erwachsenen mit einer<br />
Kompressionstiefe von 4–5 cm und einer Kompressionsrate von<br />
rund 100 pro Minute.<br />
3. Nach jeder Kompression müssen Sie den Brustkorb vollständig<br />
entlasten; Kompression und Entlastung sollen dabei ungefähr gleich<br />
lang dauern.<br />
4. Unterbrechen Sie die Herzdruckmassage so wenig wie möglich.<br />
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13
Physiologie des<br />
Herzens<br />
Der koronare Perfusionsdruck ist ein Maß dafür, wie wirksam die CPR<br />
die Blutversorgung des Herzens sicherstellt. Wirksame<br />
Thoraxkompressionen (wie oben beschrieben) können einen<br />
adäquaten koronaren Perfusionsdruck erzeugen und aufrechterhalten.<br />
In Tierstudien korreliert der durch CPR erzeugte koronare<br />
Perfusionsdruck mit dem myokardialen Blutfluss und der Rückkehr des<br />
Spontankreislaufs; ein höherer koronarer Perfusionsdruck ist mit<br />
höheren 24-Stunden-Überlebensraten assoziiert.<br />
Nach jeder Unterbrechung der Herzdruckmassage wegen Beatmungen<br />
oder anderer Maßnahmen sind mehrere Kompressionen erforderlich,<br />
bis der koronare Perfusionsdruck wieder sein höchstmögliches Niveau<br />
erreicht hat. Diese ersten Kompressionen nach der Pause sind somit<br />
weniger wirkungsvoll als die nachfolgenden. Das ist ein Grund dafür,<br />
dass die Herzdruckmassage so selten wie möglich unterbrochen<br />
werden soll und dass das Kompressions-Ventilations-Verhältnis in den<br />
CPR-Leitlinien 2005 der AHA heraufgesetzt wurde. Beatmung und<br />
Herzdruckmassage sind beide wichtig, doch als Mitarbeiter des<br />
Rettungsteams sollten Sie Ihr Möglichstes tun, die Kompressionen nie<br />
länger als 10 Sekunden zu unterbrechen.<br />
Die Funktion des Herzens besteht darin, das Blut zu den Lungen und<br />
in den Körper zu pumpen. Arterien und Venen befördern das Blut aus<br />
dem Herzen in die Gewebe des Körpers und zurück. In den Geweben<br />
werden Sauerstoff und Kohlendioxid zwischen Blut und Körperzellen<br />
ausgetauscht. Ort dieses Austauschs sind die Kapillaren, die die<br />
Venen mit den Arterien verbinden.<br />
Alle Körperzellen sind auf die ständige Versorgung mit Sauerstoff<br />
angewiesen, um ihre Funktionen zu erfüllen. Beim Stoffwechsel der<br />
Zellen (Metabolismus) entsteht als Abfallprodukt Kohlendioxid, das<br />
über die Lungen aus dem Körper ausgeschieden werden muss.<br />
Das Herz ist genau betrachtet eine Doppelpumpe:<br />
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14
Pathophysiologie<br />
des Herzens<br />
Herzseite Funktion<br />
Rechts • Der Vorhof nimmt das Blut auf, das aus dem<br />
Körperkreislauf zurückströmt, nachdem es die<br />
Gewebe mit Sauerstoff versorgt hat.<br />
• Die Kammer pumpt das dunkle, bläulich-rote<br />
Blut in die Lungen, wo es<br />
– Kohlendioxid ablädt und<br />
– neuen Sauerstoff aufnimmt; das<br />
sauerstoffreiche Blut ist dann von heller<br />
roter Farbe.<br />
Links • Der Vorhof nimmt das sauerstoffreiche Blut<br />
aus dem Lungenkreislauf auf.<br />
• Die Kammer pumpt das Blut in die Aorta, die<br />
sich in kleinere Arterien verzweigt, die<br />
wiederum das Blut in alle Körperregionen<br />
verteilen.<br />
Im Ruhezustand schlägt das Herz eines Erwachsenen 60- bis 100-mal<br />
pro Minute. Mit jedem Schlag stößt das erwachsene Herz rund 70 ml<br />
Blut aus. Im Ruhezustand werden pro Minute rund 5 L Blut durch das<br />
Herz gepumpt. Unter körperlicher Belastung können es bis zu 35 L<br />
sein. Insgesamt fließen im Körper eines Menschen mit einem Gewicht<br />
von 68 Kg rund 6 L Blut.<br />
Jeder Herzschlag, also jede Kontraktion der Herzkammern, wird von<br />
einem elektrischen Impuls ausgelöst. Das Herz besitzt einen<br />
natürlichen elektrischen Herzschrittmacher. Dieser Schrittmacher<br />
erzeugt einen elektrischen Impuls. Über ein spezielles<br />
Erregungsleitungssystem breitet sich der Impuls im Herzmuskel aus.<br />
Durch den Impuls stimuliert, kontrahiert der Herzmuskel. Auf die<br />
Anspannung folgt eine Erschlaffungsphase, in der sich die Kammern<br />
des Herzens mit Blut füllen. Dieses Blut wird bei der nächsten<br />
Kontraktion von den Kammern ausgestoßen.<br />
Neben dem natürlichen Schrittmacher unterliegt die Herzfrequenz auch<br />
dem Einfluss von Nervenimpulsen aus dem Gehirn sowie von Stoffen<br />
im Blut, die den Schrittmacher und das Erregungsleitungssystem<br />
beeinflussen.<br />
Wie jedes andere Körpergewebe benötigt der Herzmuskel Sauerstoff.<br />
Die Koronararterien liefern das Blut, das den Herzmuskel mit Sauerstoff<br />
versorgt. Diese Herzkranzgefäße können jedoch auch durch<br />
Atherosklerose oder Blutgerinnsel verstopft sein; in diesem Fall kann<br />
das Blut nicht mehr zum Myokard gelangen, und es entsteht ein akutes<br />
Koronarsyndrom (ACS). Dies ist ein Sammelbegriff für verschiedene<br />
Störungen, auf die weiter unten noch näher eingegangen wird.<br />
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15
Beschreibung<br />
Angina pectoris Typische Schmerzen, die<br />
auftreten, wenn im Herzmuskel<br />
Akuter Myokardinfarkt (AMI) oder<br />
Herzinfarkt<br />
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Sauerstoffmangel herrscht.<br />
• Herzmuskelgewebe beginnt<br />
abzusterben.<br />
• Der Umfang des Herzinfarkts<br />
wird dadurch bestimmt, an<br />
welcher Stelle die Arterien<br />
blockiert sind, wie umfassend<br />
die Blockade ist und wie viel<br />
Herzmuskelgewebe die Arterie<br />
jenseits des Engpasses oder<br />
Verschlusses zu versorgen hat.<br />
In der Behandlung der akuten Koronarsyndrome sind in den letzten 20<br />
Jahren große Fortschritte erzielt worden. Mit Fibrinolytika (Blutgerinnsel<br />
auflösenden Mitteln) und perkutanen Koronarinterventionen (PCIs,<br />
einschließlich Angioplastik und eventueller Stentimplantation) ist es<br />
möglich, die Herzkranzgefäße wieder durchlässig zu machen und so<br />
Leben zu retten und Lebensqualität zu steigern. 6–13 Die frühzeitige<br />
Diagnose und Therapie eines Herzinfarkts führt zu einer erheblich<br />
niedrigeren Mortalität, 6 geringerem Infarktumfang, 7 besserer<br />
linksventrikulärer Funktion 8–11 und geringerer Inzidenz von<br />
Herzinsuffizienz. 12,13 Die oben genannten Interventionen müssen<br />
innerhalb der ersten Stunden nach Einsetzen der Symptome<br />
durchgeführt werden, um ihre maximale Wirksamkeit zu entfalten. 12,13<br />
Bei manchen Menschen tritt der Herzinfarkt im Zusammenhang mit<br />
Kammerflimmern auf (VF): Bei VF breiten sich unkoordinierte<br />
elektrische Impulse im Herzen aus und bringen es zum „Flimmern“, das<br />
Herz hört auf, Blut zu pumpen, und der Herzstillstand tritt ein.<br />
VF ist der häufigste anfängliche Herzrhythmus bei beobachtetem<br />
plötzlichem Herzstillstand. Es muss umgehend mit CPR und<br />
Defibrillation behandelt werden. Die Wahrscheinlichkeit, durch<br />
Defibrillation eine VF wieder zu einem stabilen Rhythmus zu<br />
konvertieren, nimmt rapide ab. Ohne Behandlung mündet das<br />
Kammerflimmern nach wenigen Minuten in Asystolie, 14–23 die<br />
elektrischen Impulse bleiben also ganz aus. Dies entspricht der<br />
„Nulllinie“ im EKG. Außerdem erhält fachgerechte CPR im<br />
Herzstillstand ein gewisses Maß an Blutfluss und Sauerstoffversorgung<br />
des Gehirns aufrecht und vermindert so das Risiko schwerer<br />
Hirnschäden. Sobald eine Asystolie eintritt, sind die Erfolgsaussichten<br />
des Wiederbelebungsversuchs extrem gering.<br />
16
Das zerebrovaskuläre System<br />
Anatomie des<br />
Gehirns<br />
Wenn CPR geleistet wird, hält das Kammerflimmern länger an und es<br />
besteht für längere Zeit die Möglichkeit zu defibrillieren. CPR erhöht<br />
auch die Wahrscheinlichkeit, dass die Schockabgabe die VF beendet<br />
und danach das Herz wieder zum normalen Rhythmus findet. Deshalb<br />
ist es so wichtig, unverzüglich fachgerechte CPR zu leisten und so<br />
schnell wie möglich einen AED zu holen und einzusetzen.<br />
Das zentrale Nervensystem besteht aus Gehirn und Rückenmark<br />
(Abbildung 5).<br />
Abbildung 5. Gehirn und Rückenmark.<br />
Struktur Beschreibung<br />
Großhirn • Größter Teil des Gehirns.<br />
• Sitz der Nervenzentren, die alle sensorischen<br />
und motorischen Aktivitäten des Körpers<br />
steuern.<br />
Hemisphären • Das Großhirn ist in eine rechte und eine linke<br />
Gehirnhälfte oder Hemisphäre unterteilt.<br />
• Jede Hemisphäre enthält einen vollständigen<br />
Satz sensorischer und motorischer Zentren.<br />
• Die rechte Gehirnhälfte ist in der Regel für die<br />
Steuerung der linken Körperhälfte zuständig<br />
und umgekehrt.<br />
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17
Blutkreislauf des<br />
Gehirns<br />
Hirnlappen • Jede Gehirnhälfte ist in klar abgegrenzte<br />
Hirnareale mit bestimmten Funktionen<br />
unterteilt, die Hirnlappen. Wenn ein bestimmter<br />
Gehirnbereich nicht ausreichend mit Blut<br />
versorgt wird, kann es daher zum punktuellen<br />
und begrenzten Verlust der von diesem Areal<br />
gesteuerten Funktion kommen.<br />
Hirnstamm • Unterer Teil des Gehirns.<br />
• Besteht aus Nervensträngen und<br />
Leitungsbahnen, die vom Großhirn zum<br />
Rückenmark verlaufen.<br />
• Enthält spezielle Zentren für die Überwachung<br />
und Steuerung der Atem- und<br />
Kreislauffunktion.<br />
Das Gehirn muss konstant mit sauerstoffreichem Blut versorgt werden,<br />
um zu funktionieren. Wenn der Blutfluss zum Gehirn unterbrochen wird,<br />
kann das zu Hirnschäden und auch zum Tod führen.<br />
Struktur Beschreibung<br />
Karotisarterien • Zwei große Arterien an der Vorderseite des<br />
Halses<br />
• Leisten den Hauptteil (80 %) der<br />
Blutversorgung des Gehirns (Abbildung 6)<br />
Vertebralarterien • 2 Arterien (rechte und linke) an der Rückseite<br />
des Halses<br />
• Versorgen den Hirnstamm mit Blut<br />
• Vereinigen sich mit den Karotisarterien zu<br />
einem Gefäßnetz, das das restliche Gehirn<br />
versorgt<br />
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18
Pathophysiologie<br />
des Gehirns<br />
Abbildung 6. Gehirnkreislauf.<br />
Lokal begrenzte Gehirnverletzungen und Insulte können dazu führen,<br />
dass einzelne Funktionen ausfallen, während der Rest des<br />
Nervensystems weiterhin normal funktioniert. Die plötzliche<br />
Unterbrechung beziehungsweise Blockade des Blutflusses in einer<br />
Arterie, die ein bestimmtes Gehirnareal versorgt, ist eine Form des<br />
sogenannten Schlaganfalls. Nach einem Schlaganfall kann der<br />
Betroffene beispielsweise auf einer Körperseite nichts mehr spüren<br />
oder sie nicht bewegen. Dabei ist er aber geistig völlig klar und auch<br />
die andere Körperhälfte ist nicht beeinträchtigt.<br />
Da jede Gehirnhälfte die gegenüberliegende Körperhälfte steuert, tritt<br />
bei Schlaganfallopfern in der Regel Gefühl- und Kraftlosigkeit im Arm<br />
und Bein derjenigen Körperseite auf, die der vom Schlaganfall<br />
betroffenen Gehirnhälfte gegenüberliegt. Weitere Symptome sind<br />
möglich, zum Beispiel undeutliches Sprechen oder Ausfälle des<br />
Sehvermögens, je nachdem, wo sich der Schlaganfall ereignet hat.<br />
Schwere Verletzungen des Gehirns können diffusere Störungen<br />
hervorrufen, die mit Bewusstlosigkeit und verminderten<br />
Gehirnfunktionen einhergehen.<br />
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19
Interaktion von<br />
Atem-, Herz- und<br />
Gehirnfunktion<br />
Schwere Kopfverletzungen oder ein schwerer Schlaganfall können<br />
beispielsweise zu einer veränderten Bewusstseinslage führen.<br />
Stoffwechselstörungen betreffen alle Gehirnzellen. Ein häufiges<br />
Beispiel hierfür ist Hypoxie (Sauerstoffmangel) während eines<br />
Kreislaufstillstands. Das Opfer<br />
• verliert das Bewusstsein,<br />
• reagiert nicht auf Stimuli wie Schmerzen,<br />
• kann sich nicht willkürlich bewegen,<br />
• verliert die Kontrolle über vitale Funktionen wie die Atmung.<br />
Wenn ein Kreislaufstillstand eintritt, sind alle Zellen des Körpers<br />
betroffen, wenn auch das Gehirn möglicherweise am stärksten und am<br />
schnellsten geschädigt wird.<br />
Herz, Lunge und Gehirn arbeiten in wechselseitiger Abhängigkeit. Die<br />
Lungen liefern dem Blut Sauerstoff, das Herz liefert dem Hirn<br />
sauerstoffhaltiges Blut.<br />
Ein Atem- oder Kreislaufstillstand führt zu Sauerstoffmangel im Gehirn<br />
und anderen Organen. Eine plötzliche Unterbrechung des Blutflusses<br />
oder Hämorrhagien (Blutungen) im Gehirn – ein Schlaganfall also –<br />
führen zu Sauerstoffmangel in einem Teil des Gehirns. In beiden Fällen<br />
führt der Mangel zu Einbußen bei der Gehirnfunktion.<br />
Die Gehirnfunktion beeinflusst wiederum auch die Herz- und<br />
Atemfunktion, da diese durch spezielle Zentren im Gehirn gesteuert<br />
werden. Weil das Gehirn die Steuerzentrale für andere wichtige<br />
Organsysteme ist, kann eine zerebrale Funktionsstörung, wie sie z. B.<br />
nach einem Schlaganfall auftreten kann, zu kardiopulmonaler<br />
Insuffizienz und zum Tod führen.<br />
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20
Einleitung<br />
Klinisches<br />
Bild<br />
Instabile Angina<br />
pectoris (IAP)<br />
Akuter Myokardinfarkt<br />
(AMI)<br />
ACS: das klinische Erscheinungsbild der<br />
KHK<br />
Die koronare Herzkrankheit (KHK) entsteht durch die Bildung<br />
atheromatöser Plaques in den Herzkranzgefäßen. Der<br />
Krankheitsprozess beginnt im Alter von ca. 20 Jahren und schreitet<br />
unbemerkt fort, bis eine oder mehrere Koronararterien kritisch verengt<br />
sind oder eine akute Plaque-Ruptur oder -Erosion auftritt.<br />
Als akute Koronarsyndrome (ACS) wird eine Reihe von KHK-<br />
Syndromen bezeichnet, deren gemeinsames Merkmal die Ruptur oder<br />
Erosion einer instabilen lipidreichen Plaque ist (Abbildung 7). Angina<br />
pectoris ist ein Symptom, das oft durch ein ACS hervorgerufen wird (es<br />
gibt jedoch auch noch andere Ursachen). Herauszufinden, was die<br />
Angina pectoris eines Patienten verursacht, übersteigt in der Regel die<br />
Kompetenzen der Mitglieder von Basisreanimationsteams. Im<br />
folgenden Abschnitt geht es daher vorrangig darum, was Sie als<br />
Mitarbeiter des <strong>BLS</strong>-Rettungsteams tun, wenn Angina pectoris<br />
vermutet wird – mit der Annahme, dass ein ACS die Ursache sein<br />
könnte. Die zwei klinischen Erscheinungsformen von ACS, die hier als<br />
mögliche Ursachen der Angina pectoris betrachtet werden, sind der<br />
akute Myokardinfarkt (AMI; Herzinfarkt) und die instabile Angina<br />
pectoris (IAP). Bei beiden akuten Koronarsyndromen besteht die<br />
Gefahr eines plötzlichen Herzstillstands.<br />
Zugrunde liegende<br />
Ursache<br />
Partieller oder<br />
intermittierender<br />
Verschluss einer<br />
Koronararterie<br />
Plaque-Ruptur oder -<br />
Erosion<br />
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Beschreibung<br />
Wenn ein Herzkranzgefäß nur teilweise oder<br />
zeitweilig verstopft ist, kann dies eine Ischämie<br />
des Herzmuskels hervorrufen, die dem<br />
Patienten Schmerzen oder Beschwerden im<br />
Brustraum (Angina pectoris) bereiten kann. Die<br />
Angina pectoris kann als Ruheangina,<br />
nächtliche Angina (von der der Betroffene aus<br />
dem Schlaf erwacht) oder Angina unter<br />
minimaler Belastung auftreten. Jederzeit kann<br />
infolge einer Plaque-Ruptur oder -Erosion ein<br />
plötzlicher Herzstillstand eintreten.<br />
Der Betroffene zeigt akute Symptome,<br />
ausgelöst durch einen Thrombus, der sich<br />
infolge einer Plaque-Ruptur oder -Erosion<br />
gebildet hat. Der Thrombus blockiert eine<br />
Koronararterie vollständig und hat zu einem<br />
Herzinfarkt geführt. Das therapeutische<br />
Vorgehen zielt hier vorrangig darauf ab, das<br />
Gefäß schnell und vollständig wieder<br />
durchlässig zu machen.<br />
21
Abbildung 7. Verlauf einer koronaren Herzerkrankung und Weiterentwicklung<br />
zum akuten Koronarsyndrom.<br />
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22
Angina pectoris<br />
In der folgenden Tabelle finden Sie Informationen zum Thema Angina<br />
pectoris:<br />
Merkmal Beschreibung<br />
Beschreibung • Vorübergehende Beschwerden (zum Beispiel in<br />
Form von Schmerzen), verursacht durch<br />
unzureichende Blut- und Sauerstoffversorgung<br />
des Herzmuskels.<br />
• Häufig in der Mitte des Brustraums lokalisiert<br />
(„präkordial“ oder „substernal“); kann sich aber<br />
auch diffuser über den gesamten vorderen<br />
Bereich des Brustraums ziehen.<br />
Ursachen • Die häufigste Ursache für Angina pectoris ist<br />
eine Koronaratherosklerose.<br />
• Häufige Auslöser sind jegliche Faktoren, die zu<br />
einem Anstieg der Herzfrequenz führen:<br />
– Körperliche Aktivität<br />
– Ungewohnte körperliche Belastung<br />
– Heftige Emotionen<br />
Typische<br />
Symptome<br />
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– Extreme Temperaturen<br />
• Dauer: in der Regel 2 bis 15 Minuten.<br />
• Meist beschrieben als unangenehmes Druck-<br />
oder Völlegefühl, Quetschen oder Schmerz in<br />
der Mitte des Brustraums (Abbildung 8).<br />
• Kann in eine (meist die linke) oder beide<br />
Schultern oder Arme sowie auf Hals, Kiefer,<br />
Rücken oder mittleren Oberbauch (Epigastrium)<br />
ausstrahlen.<br />
• Je ausgeprägter die Verengung der<br />
Koronararterie ist, desto weniger körperliche<br />
Belastung reicht aus, um die Angina pectoris<br />
auszulösen.<br />
23
Merkmal Beschreibung<br />
Untypische<br />
Symptome<br />
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• Frauen, ältere Menschen sowie Diabetiker<br />
leiden oft unter einer diffus lokalisierten und<br />
charakterisierten Angina pectoris.<br />
• Mögliche Symptome:<br />
– Atemnot<br />
– Synkope<br />
– Benommenheit<br />
– Schwächegefühl<br />
– Übelkeit oder Erbrechen<br />
– Diffuse Schmerzen 24–28<br />
Therapie • In der Regel rasche Linderung durch Ruhe<br />
oder Nitroglyzerin<br />
• Wenn eine Belastungsangina sich durch<br />
Ausruhen oder (bei Patienten mit bekannter<br />
KHK) nach Gabe einer Nitroglyzerintablette<br />
nicht binnen 5 Minuten bessert, ist eine<br />
notfallärztliche Untersuchung erforderlich.<br />
Abbildung 8. Typische Lokalisierung der Brustschmerzen bei einem<br />
Herzinfarkt.<br />
24
Instabile Angina<br />
Therapie der<br />
instabilen Angina<br />
Wichtige Konzepte:<br />
Atypische<br />
Erscheinungsformen<br />
von Angina pectoris<br />
Herzinfarkt<br />
Alarmieren Sie unverzüglich ein Rettungsteam, wenn sich bei einem<br />
Patienten mit bekannter Herzerkrankung eine Angina pectoris nach<br />
einer der folgenden Maßnahmen nicht bessert oder sogar<br />
verschlechtert:<br />
• 5 Minuten Ruhe<br />
• eine Nitroglyzerin-Tablette<br />
• eine Dosis Nitroglyzerin-Spray<br />
Ältere Menschen, 29 Diabetiker und Frauen 24,26 klagen eher über<br />
ungewöhnliche, untypische Formen der Angina pectoris ohne die<br />
klassischen Symptome oder mit diffusen, unspezifischen<br />
Beschwerden. Bei allen drei Patientengruppen können dies<br />
Schwächegefühl, Atemnot, Synkope oder Benommenheit sein. Als<br />
Mitarbeiter des <strong>BLS</strong>-Rettungsteams müssen Sie die vielen Formen<br />
kennen, in denen sich eine Angina pectoris bei Patienten äußern<br />
kann, und auf entsprechende Maßnahmen vorbereitet sein.<br />
In der folgenden Tabelle finden Sie Informationen zum Thema<br />
Herzinfarkt:<br />
Merkmal Beschreibung<br />
Beschreibung Tritt auf, wenn ein Bereich des Herzmuskels<br />
längere Zeit (in der Regel mehr als 20 bis 30<br />
Minuten) nicht ausreichend mit Blut und<br />
Sauerstoff versorgt wird und abzusterben<br />
beginnt.<br />
Ursachen • Meist die Folge einer starken Verengung oder<br />
eines vollständigen Verschlusses einer<br />
erkrankten Koronararterie oder einer Plaque-<br />
Ruptur oder -Erosion mit nachfolgender<br />
Thrombusbildung.<br />
• Seltene Ursachen außerdem:<br />
– Arteriospasmus: Gefäßspasmen (spontan<br />
oder als Folge von Drogen wie Kokain)<br />
blockieren den Blutfluss zum Herzmuskel<br />
und können einen Herzinfarkt verursachen.<br />
– Dissektion einer Koronararterie<br />
– Embolie<br />
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25
Warnsignale für einen<br />
Herzinfarkt<br />
Merkmal Beschreibung<br />
Folgen • Wenn der Blutfluss zum Herzen lange genug<br />
unterbrochen ist, entstehen durch die<br />
Ischämie (Sauerstoffunterversorgung)<br />
Schäden am Muskelgewebe.<br />
• Wird der Blutfluss durch die Arterie nicht rasch<br />
wiederhergestellt, sterben die über diese<br />
Arterie versorgten Herzmuskelzellen ab<br />
(Nekrose).<br />
• Bei einem ischämischen Herzmuskel können<br />
außerdem Rhythmusstörungen auftreten,<br />
beispielsweise Kammerflimmern (VF).<br />
• VF tritt meist innerhalb der ersten 4 Stunden<br />
seit Beginn der Symptomatik auf.<br />
• Das wichtigste Warnsignal für einen Herzinfarkt sind<br />
Thoraxbeschwerden. Diese Beschwerden ähneln den<br />
vorausgehenden Angina-Episoden, was ihre Merkmale,<br />
Lokalisierung und das Ausstrahlen angeht, halten aber erheblich<br />
länger an und werden nicht – oder nur teilweise – durch Ruhe oder<br />
Nitroglyzeringabe gelindert. 30 Einige Patienten klagen über starke<br />
Schmerzen, doch lässt sich dies nicht verallgemeinern.<br />
• Beschwerden können auch in anderen Bereichen des Oberkörpers<br />
auftreten, z. B. als Schmerzen oder Beschwerden in einem oder<br />
beiden Armen, am Rücken, Hals, Kiefer oder Magen.<br />
• Weitere Zeichen sind Schweißausbrüche, Übelkeit, Benommenheit<br />
oder Atemnot.<br />
• Denken Sie daran, dass bei einer Langzeit-Nachbeobachtung im<br />
Rahmen der Framingham-Studie ein Drittel der Erstinfarkte bei<br />
Männern und die Hälfte der Erstinfarkte bei Frauen unbemerkt<br />
blieben. 27 Rund die Hälfte dieser Infarkte verlief tatsächlich<br />
asymptomatisch, doch die andere Hälfte war lediglich untypisch in<br />
der Klinik: 28<br />
– Die Beschwerden sind nicht immer ausgeprägt und der Patient<br />
klagt bisweilen nur über verwandte Symptome wie Atemnot.<br />
Verdacht auf atypische Angina pectoris besteht, wenn die<br />
Symptome länger anhalten und sich durch Ruhe oder<br />
Nitroglyzeringabe nicht bessern, besondere wenn es sich um<br />
einen älteren, diabetischen oder weiblichen Patienten handelt.<br />
– Der Patient muss nicht zwingend „schlecht aussehen“ oder<br />
sämtliche Symptome zeigen, wenn ein Herzinfarkt vorliegt.<br />
– Stoßartige, kurz aufblitzende Schmerzen sind in der Regel kein<br />
Anzeichen für einen Herzinfarkt.<br />
– Wenn der Patient den Schmerz als stechend beschreibt, bitten<br />
Sie ihn, noch einmal in anderen Worten zu erklären, was er<br />
meint. Die Beschreibung in nur einem Wort kann uneindeutig<br />
sein; manche Patienten meinen mit „stechend“ die Stärke,<br />
andere die Art des Schmerzes. Starke Schmerzen können auf<br />
Angina pectoris hindeuten, stechende im Sinne von stoßartigen<br />
Schmerzen in der Regel nicht.<br />
• Die Zeichen eines Herzinfarktes können bei Männern und Frauen<br />
gleichermaßen, auch bei jungen Erwachsenen, jederzeit und an<br />
jedem Ort auftreten.<br />
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26
Therapie<br />
Das therapeutische Vorgehen richtet sich nach der Art des<br />
Herzinfarkts beziehungsweise der Angina pectoris. Die<br />
verschiedenen Formen des Herzinfarkts lassen sich an<br />
charakteristischen Veränderungen im Elektrokardiogramm (EKG)<br />
unterscheiden, außerdem an im Serum vorliegenden Biomarkern für<br />
Myokardschäden, den sogenannten Herzenzymen. 31<br />
Bei plötzlicher, vollständiger Okklusion (Verschluss) eines größeren<br />
Herzkranzgefäßes kommt es in der Regel zum ST-Strecken-<br />
Hebungsinfarkt (STEMI). Das gefäßverschließende Gerinnsel enthält<br />
viel Thrombin. Durch Fibrinolyse oder eine direkte perkutane<br />
Koronarintervention (PCI) lässt sich die Größe des Infarkts<br />
begrenzen, wenn die Maßnahme frühzeitig durchgeführt wird.<br />
Ein Thrombus, der ein Gefäß teilweise verschließt, ruft anhaltende<br />
Ischämiesymptome hervor, die auch im Ruhezustand auftreten<br />
können. In diesem Stadium enthält der Thrombus besonders viele<br />
Thrombozyten (Abbildung 7 E). Daher ist eine Behandlung mit<br />
Thrombozytenaggregationshemmern wie ASS, Clopidogrel und GP-<br />
IIb-/-IIIa-Antagonisten besonders wirksam. Eine fibrinolytische<br />
Therapie ist hier nicht wirksam und kann den Gefäßverschluss<br />
paradoxerweise beschleunigen, indem sie an das Gerinnsel<br />
gebundenes Thrombin freisetzt, das die Gerinnung zusätzlich fördert.<br />
Ein nur zeitweilig okkludierender Thrombus kann zur Nekrose<br />
(Absterben) von Myokardgewebe führen und so einen Nicht-ST-<br />
Strecken-Hebungsinfarkt (NSTEMI) hervorrufen.<br />
Wenn die ST-Strecke im EKG keine Hebung zeigt, kann bei Patienten<br />
mit ischämietypischen Thoraxbeschwerden entweder eine ST<br />
Strecken-Senkung vorliegen oder ein nicht-diagnostisches oder sogar<br />
unauffälliges EKG. Die ST-Strecken-Senkung kennzeichnet eine<br />
Patientenpopulation mit erhöhtem Risiko für schwerwiegende kardiale<br />
Ereignisse. Auch wenn viele dieser Patienten kein ACS haben – und<br />
die EKG-Veränderung somit auf eine andere Diagnose, zum Beispiel<br />
linksventrikuläre Hypertrophie (LVH), zurückzuführen ist – sind Triage<br />
und therapeutisches Vorgehen auf Gerinnungshemmung (z. B. mit<br />
ASS) sowie Thrombus- und Anginabehandlung ausgerichtet. Die<br />
Patienten dieser Gruppe haben in der Regel einen partiellen oder<br />
zeitweiligen Gefäßverschluss. Die klinischen Merkmale korrelieren<br />
teilweise mit dem dynamischen Prozess der Gerinnselbildung und -<br />
auflösung, sodass z. B. die Symptomatik phasenweise zu- und<br />
abnimmt.<br />
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27
Was tun bei Patienten mit ACS?<br />
Erste Maßnahmen<br />
Innerklinisches<br />
Vorgehen<br />
Außerklinisches<br />
Vorgehen<br />
(außerhalb Ihrer<br />
Arbeitszeiten)<br />
Die Versorgung einer Person mit Anzeichen von ACS läuft zunächst<br />
innerklinisch genauso ab wie außerhalb: Der Patient muss ruhen und<br />
Sie alarmieren das Rettungsteam. Da sowohl Angina pectoris als<br />
auch Herzinfarkte auf eine mangelhafte Blutversorgung des Herzens<br />
zurückzuführen sind, ist es in beiden Fällen notwendig, körperliche<br />
Aktivitäten einzustellen. Denn wenn die Herzfrequenz oder der<br />
Blutdruck steigen, wie es bei physischer Belastung der Fall ist, steigt<br />
auch der Sauerstoffbedarf des Herzens. Ruhen hingegen vermindert<br />
die Herzfrequenz und den Sauerstoffbedarf des Herzens und des<br />
ganzen Körpers. Der Patient darf je nachdem, wie er sich wohler fühlt<br />
und besser atmen kann, liegen oder sitzen.<br />
Der nächste Schritt in der Behandlung von ACS-Patienten ist die<br />
Gabe von Sauerstoff, ASS, Nitroglyzerin oder Morphin – je nachdem,<br />
was für Ihren Berufsstand zulässig ist oder was der Arzt des<br />
Patienten, der hinzukommende Arzt oder das Protokoll Ihrer<br />
Organisation vorschreiben. Überwachen Sie auch sorgfältig die<br />
Vitalparameter des Patienten, bis das weiterbehandelnde<br />
Fachpersonal eintrifft. Bei Patienten mit ACS-Symptomen kann auch<br />
ein Herzstillstand eintreten. Seien Sie darauf vorbereitet, (1) das<br />
Rettungsteam über eine solche Veränderung des Patientenstatus zu<br />
informieren und (2) unverzüglich CPR zu leisten.<br />
Viele Herzinfarktopfer sterben noch bevor sie das Krankenhaus<br />
erreichen. Ein Großteil dieser Todesfälle ließe sich verhindern, wenn<br />
das Opfer, ein Angehöriger oder ein zufälliger Zeuge schon in den<br />
ersten Minuten nach Einsetzen der Symptome das Rettungsteam<br />
alarmieren //(Telefonnummer für Deutschland 112, für Österreich 112<br />
oder 144, für die Schweiz 144)// würden.<br />
Die häufigste Ursache für außerklinische Todesfälle nach Herzinfarkt<br />
ist Kammerflimmern (VF). VF lässt sich mit CPR und Defibrillator<br />
häufig erfolgreich behandeln, verläuft aber tödlich, wenn es bei einer<br />
Person auftritt, die allein, zuhause oder an einem anderem Ort ist, an<br />
denen es weder einen Defibrillator noch Menschen gibt, die diesen<br />
bedienen und CPR leisten können.<br />
Obwohl in der Öffentlichkeit Aufklärungsarbeit über die Risikofaktoren<br />
und Vorboten des Herzinfarkts geleistet wird, stellt er auch weiterhin<br />
eine führende Todesursache mit hoher Sterberate dar. Die Hälfte<br />
aller AMI-bedingten Todesfälle tritt noch vor der Ankunft im<br />
Krankenhaus ein. Die Herzrhythmusstörung, die dem Tod<br />
vorausgeht, ist in den meisten Fällen VF oder<br />
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28
ASS<br />
pulslose ventrikuläre Tachykardie (VT). 32–34 Sie tritt am häufigsten in<br />
den ersten 4 Stunden nach Symptombeginn ein. 35–38 Um die Gefahr<br />
zu verringern, dass der Patient einen Herzinfarkt erleidet, ist es von<br />
zentraler Bedeutung, dass Sie die Warnzeichen des Herzinfarkts<br />
kennen und erkennen.<br />
Standardmäßig ist bei einem außerklinischen ACS so vorzugehen,<br />
dass Sie das Opfer zu ruhen anweisen und das Rettungsteam<br />
alarmieren //(Telefonnummer für Deutschland 112, für Österreich 112<br />
oder 144, für die Schweiz 144)//. Zusätzlich sollte jedem ACS-Patienten<br />
so bald wie möglich ASS gegeben werden, es sei denn, er hat eine<br />
ASS-Allergie oder es liegen Hinweise auf eine aktuelle oder kürzliche<br />
gastrointestinale Blutung vor. Der Patient soll so bald wie möglich<br />
eine nicht magensaftresistente ASS-Tablette (160–325 mg) nehmen.<br />
Das folgende, alternative Protokoll gilt für Patienten mit bekannter<br />
Herz-Kreislauf-Erkrankung und Anweisung des Arztes, zuerst mit<br />
Nitroglyzerin zu behandeln:<br />
Schritt Maßnahme<br />
1 Weisen Sie das Opfer an, jegliche körperliche Betätigung<br />
einzustellen und sich hinzusetzen oder -zulegen.<br />
2 Geben Sie Nitroglyzerin (Tablette oder Sublingualspray).<br />
Nitroglyzerin-Pflaster und -Paste werden nicht empfohlen,<br />
da ihr Wirkungseintritt zu langsam und die Aufnahme des<br />
Wirkstoffs durch die Haut nach dem Herzinfarkt zu<br />
unvorhersehbar ist.<br />
3 Wenn die Angina nach einer Dosis Nitroglyzerin nicht aboder<br />
sogar zunimmt, alarmieren Sie sofort das<br />
Rettungsteam.<br />
4 Allgemein gilt: Wenn die Thoraxbeschwerden trotz Ruhen<br />
länger als 5 Minuten anhalten, ist eine weiterführende<br />
ärztliche Untersuchung erforderlich. Bei Patienten mit<br />
bekannter Herzerkrankung: Alarmieren Sie das<br />
Rettungsteam, wenn die typischen Symptome trotz Ruhe<br />
und einer Dosis Nitroglyzerin länger als 5 Minuten<br />
anhalten (siehe Abbildung 9).<br />
5 Nachdem Sie das Rettungsteam alarmiert haben, geben<br />
Sie dem Patienten eine ASS (160–325 mg; Näheres siehe<br />
unten). In Abständen von je 5 Minuten können Sie bis zu<br />
zwei weitere Dosen Nitroglyzerin verabreichen.<br />
6 Überwachen Sie sorgfältig die Vitalparameter des<br />
Patienten, bis das weiterbehandelnde Fachpersonal<br />
eintrifft. Seien Sie darauf vorbereitet, im Falle eines<br />
Herzstillstands (1) das Rettungsteam über eine solche<br />
Veränderung des Patientenstatus zu informieren und (2)<br />
unverzüglich CPR zu leisten.<br />
Jedem ACS-Patienten ist so bald wie möglich ASS zu verabreichen,<br />
es sei denn, er hat eine ASS-Allergie oder es liegen Hinweise auf eine<br />
aktuelle oder kürzliche gastrointestinale Blutung vor. Der<br />
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29
Nitroglyzerin<br />
Patient soll so bald wie möglich eine nicht magensaftresistente ASS-<br />
Tablette (160–325 mg) nehmen. Die frühzeitige Gabe von ASS kann<br />
die Mortalität senken. Eine Analyse von 145 Studien hat ergeben,<br />
dass ASS bei der Gesamtheit der Patienten mit akutem<br />
Myokardinfarkt eine signifikante Verringerung der vaskulären<br />
Ereignisse bewirkte und bei Hochrisikopatienten zu einem Rückgang<br />
der nicht-tödlichen AMI und der vaskulär bedingten Todesfälle<br />
führte. 39 ASS kann durch Hemmung der Thrombozyten und anderer<br />
Einwirkungen auf die Gerinnungsfunktion dazu beitragen, nach einer<br />
Fibrinolyse dem erneuten Verschluss der Herzkranzgefäße und<br />
weiteren ischämischen Ereignissen vorzubeugen.<br />
Nitroglyzerin ist ein Wirkstoff, der die Koronararterien erweitert und so<br />
die ischämietypischen Thoraxbeschwerden und Angina pectoris<br />
lindert. Da Nitroglyzerin blutdrucksenkend wirkt, soll der Patient bei<br />
der Verabreichung sitzen oder liegen. Nitroglyzerin kann ein<br />
stechendes Gefühl unter der Zunge sowie Kopfschmerzen<br />
hervorrufen. Das Ausbleiben dieser Symptome bedeutet jedoch nicht,<br />
dass das Medikament alt oder unwirksam ist. Häufig wirkt<br />
Nitroglyzerin, doch in folgenden Fällen kann es wirkungslos sein:<br />
• bei schwerer KHK,<br />
• bei Auftreten eines ACS (mit Ruptur und Erosion eines Plaques<br />
und Thrombusbildung).<br />
Wer kurz zuvor ein Mittel gegen erektile Dysfunktion eingenommen<br />
hat, soll 24 bis 48 Stunden lang kein Nitroglyzerin nehmen. Die<br />
Kombination aus Nitroglyzerin und dem ED-Mittel kann zu einem<br />
plötzlichen, erheblichen Abfall des Blutdrucks führen.<br />
Durch Alter und Lichteinfall können Nitroglyzerintabletten inaktiv<br />
werden. Es wird empfohlen, immer einen frischen Vorrat an einem<br />
dunklen Ort zu lagern und lediglich einige Tabletten in einer kleinen<br />
dunklen Flasche mitzuführen. Diese sollten einmal monatlich gegen<br />
frische Tabletten ausgetauscht werden. Falls der Patient „alte“<br />
Nitroglyzerintabletten hat, fragen Sie ihn, wo er frische Tabletten<br />
aufbewahrt, die noch nicht im Hellen gelagert wurden. Manche<br />
Nitroglyzerinsprays sind bis zu 2 Jahre lang wirksam. Nitroglyzerin in<br />
dieser Form lässt sich zuverlässiger verabreichen<br />
.<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
30
Was begünstigt<br />
einen Herzinfarkt?<br />
Abbildung 9. (Vorab-)Anweisungen für Nitroglyzeringabe und Notruf<br />
bei nicht-traumatischen Thoraxbeschwerden/-schmerzen<br />
Ein Herzinfarkt kann unter unterschiedlichsten Umständen auftreten:<br />
• Die meisten Episoden akuter Koronarsyndrome ereignen sich im<br />
Ruhezustand oder bei wenig belastenden Alltagstätigkeiten.<br />
• Hohe körperliche Belastung wirkt bei einem geringen Anteil der<br />
Patienten (ca. 10–15 %) begünstigend für einen Herzinfarkt. 40,41<br />
• Persönliche Erlebnisse von großer Bedeutung – wie der Tod des<br />
Partners oder eines Angehörigen, Scheidung oder<br />
Arbeitsplatzverlust – sind häufig im Vorfeld eines Herzinfarkts zu<br />
beobachten; möglicherweise besteht eine Korrelation. 42,43<br />
• Kokain und andere Drogen rufen nachweislich Herzinfarkte und<br />
ventrikuläre Arrhythmien hervor. 44<br />
.<br />
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31
Leugnung: Das<br />
tödliche<br />
Verhaltensmuster<br />
bei Herzinfarkt<br />
Wichtige Konzepte:<br />
Leugnen eines<br />
Herzinfarkts –<br />
psychologische<br />
Hintergründe<br />
Betroffene weigern sich oft, die Möglichkeit eines Herzinfarkts in<br />
Betracht zu ziehen. Stattdessen suchen sie Ausflüchte:<br />
• Ich habe wohl etwas Falsches gegessen.<br />
• Mir passiert so etwas nicht. Ich bin doch gesund.<br />
• Ich will meinen Arzt nicht belästigen.<br />
• Ich will niemandem Angst einjagen.<br />
• Ich weiß ein gutes Hausmittel.<br />
• Wenn es doch kein Herzinfarkt ist, komme ich mir blöd vor.<br />
Wenn der Betroffene zu erklären beginnt, warum es gar nicht sein<br />
kann, dass er einen Herzinfarkt hat, ist das ein Signal für Angehörige<br />
oder Zeugen, per Notruf Hilfe zu holen.<br />
Todesfälle nach außerklinischem Herzinfarkt sind in vielen Fällen<br />
vermeidbar. Wenn nach Eintreffen des Rettungsteams<br />
Kammerflimmern auftritt, kann das Team CPR leisten und<br />
defibrillieren.<br />
Das Team kann in jedem Fall das Opfer besonders schnell ins<br />
Krankenhaus bringen und das Krankenhaus vorab über die<br />
bevorstehende Ankunft informieren. Teams mit erweiterten<br />
Kompetenzen können außerdem ein 12-Kanal-EKG ableiten und<br />
auswerten. Anhand des 12-Kanal-EKG lässt sich das Risiko des<br />
Patienten stratifizieren und der Behandlungsbedarf ermitteln. Die<br />
Vorab-Benachrichtigung des Krankenhauses und die Übermittlung<br />
des präklinischen EKG (oder seiner Interpretation) verkürzen die Zeit<br />
bis zur definitiven Versorgung im Krankenhaus.<br />
Rettungsteams mit erweiterten Kompetenzen können auch<br />
intravenöse Zugänge legen, Medikamente verabreichen und<br />
Atemwegshilfen verwenden. Doch von all diesen Möglichkeiten kann<br />
das Opfer nur profitieren, wenn jemand das Rettungsteam ruft.<br />
Leugnung ist eine häufige Reaktion auf Extremsituationen wie einen<br />
Herzinfarkt. Zunächst einmal mag es der erste Impuls des Opfers<br />
sein, die Möglichkeit eines Herzinfarkts zu leugnen. Doch die<br />
Leugnung ist nicht auf das Opfer beschränkt – möglicherweise<br />
überzeugt es auch den Helfenden. Die Neigung des Menschen, in<br />
einer Notsituation die Schwere des Problems zu verkennen oder<br />
kleinreden zu wollen, ist ganz natürlich, muss aber überwunden<br />
werden, damit schnell gehandelt und die Überlebenschance des<br />
Opfers verbessert werden kann. Die Schwere der Symptome zu<br />
leugnen, bedeutet den Therapiebeginn zu verzögern und das<br />
Todesrisiko zu erhöhen. 45,46<br />
Ältere Menschen, Frauen und Patienten mit Diabetes, Hypertonie<br />
oder bekannter KHK neigen besonders dazu, die Alarmierung des<br />
Rettungsteams hinauszuschieben. 12<br />
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32
Da also das Opfer selbst den Herzinfarkt möglicherweise leugnet,<br />
muss der Helfende darauf vorbereitet sein, einen Notruf abzusetzen<br />
und gegebenenfalls Basisreanimation zu leisten. In<br />
Aufklärungskampagnen konnte das allgemeine Bewusstsein für<br />
diesen wichtigen Punkt erfolgreich geschärft werden. 47,48<br />
Was ist als Rettungsteam bei Patienten mit ACS zu tun?<br />
Einleitung<br />
Eingangsunter-<br />
suchung und<br />
Stabilisierung<br />
Es hat viele Vorteile, wenn umgehend das Rettungsteam alarmiert<br />
wird, sobald Symptome eines ACS auftreten:<br />
• Die Notruf-Leitstelle kann das richtige Rettungsteam schicken und<br />
Anweisungen zur Versorgung des Patienten geben, bis das Team<br />
eintrifft. 49<br />
• <strong>BLS</strong>-Rettungsteams können Sauerstoff, Nitroglyzerin und ASS<br />
verabreichen. 50,51 Man geht davon aus, dass die routinemäßige<br />
präklinische Gabe dieser Wirkstoffe durch <strong>BLS</strong>-Rettungsteams die<br />
Morbidität und Mortalität von Herzinfarkten senken kann. 52<br />
– Nitroglyzerin vermag wirksam die Symptome zu lindern 53 und<br />
die frühzeitige Gabe von ASS verringert nachweislich die<br />
Mortalität von ACS. 54<br />
• Rettungsteams, die erweiterte Maßnahmen der Reanimation (ALS:<br />
advanced life support) beherrschen, können kontinuierlich den<br />
Herzrhythmus überwachen, um potenzielle lebensgefährliche<br />
Arrhythmien sofort zu entdecken.<br />
– In vielen Systemen sind die Rettungsteams berechtigt und dafür<br />
ausgestattet, 12-Kanal-EKGs zu erstellen und sie sogar an das<br />
aufnehmende Krankenhaus zu übermitteln. So kann der in<br />
diesem Moment stattfindende Herzinfarkt sofort diagnostiziert<br />
werden und die Zeit vom Eintreffen im Krankenhaus bis zum<br />
Behandlungsbeginn (z. B. Fibrinolyse oder PCI) wird erheblich<br />
verkürzt. 55–60<br />
– Im Fall einer Komplikation (am Notfallort oder während des<br />
Transports) können ALS-Rettungsteams lebensrettende<br />
Therapiemaßnahmen ergreifen, z. B. Defibrillation,<br />
Atemwegsmanagement und i.v.Medikation.<br />
Das präklinische <strong>BLS</strong>-Rettungsteam geht bei der<br />
Eingangsuntersuchung und Stabilisierung bei Verdacht auf ACS<br />
folgendermaßen vor:<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
33
Anamnese<br />
Körperliche<br />
Untersuchung<br />
Schritt Maßnahme<br />
1 Entscheiden Sie, ob mit CPR (CPR) begonnen werden<br />
muss.<br />
• Wenn ja: Beginnen Sie mit der CPR.<br />
• Wenn nein: Weiter mit Schritt 2.<br />
2 Weisen Sie den Patienten an, sich bequem hinzusetzen<br />
oder -zulegen und zu ruhen.<br />
3 Halten Sie einen AED griff- und betriebsbereit, falls der<br />
Patient bewusstlos wird, aufhört zu atmen und keinen Puls<br />
mehr hat.<br />
4 Falls keine CPR erforderlich ist: Geben Sie Sauerstoff, auch<br />
wenn die ersten Anzeichen für gute Sauerstoffversorgung<br />
sprechen.<br />
5 Geben Sie ASS und Nitroglyzerin, wenn Sie hierfür<br />
ausgebildet und berechtigt sind.<br />
6 Bereiten Sie den Patienten für den Abtransport ins<br />
Krankenhaus vor oder übergeben Sie ihn an das ALS-<br />
Rettungsteam.<br />
7 Überwachen Sie sorgfältig die Vitalparameter des<br />
Patienten. Seien Sie darauf vorbereitet, im Falle eines<br />
Herzstillstands (1) das Ziel-Krankenhaus bzw. das<br />
hinzukommende Fachpersonal über die Veränderung des<br />
Patientenstatus zu informieren und (2) unverzüglich CPR zu<br />
leisten.<br />
Als Mitarbeiter des <strong>BLS</strong>-Rettungsteams führen Sie während der<br />
Transportvorbereitung ein kurzes, problemorientiertes<br />
Anamnesegespräch, ohne hierdurch jedoch den Abtransport des<br />
ACS-Patienten zu verzögern. Das Gespräch soll folgende Fragen<br />
umfassen:<br />
• Zeitpunkt des Symptombeginns<br />
• Art, Intensität, Ort, Ausstrahlung und Dauer der<br />
Thoraxbeschwerden<br />
• Auslösende und lindernde Faktoren<br />
• Tätigkeit bei Symptombeginn<br />
Erheben Sie außerdem eine Anamnese größerer<br />
Gesundheitsstörungen in der Vergangenheit und ACS-Risikofaktoren<br />
Die körperliche Untersuchung des Patienten darf nicht seinen<br />
Abtransport verzögern. Sie soll auf Vitalparameter und Anzeichen<br />
adäquater Sauerstoffversorgung, Atmung und Durchblutung abzielen.<br />
Achten Sie routinemäßig auf Farbe, Temperatur und Feuchtigkeit der<br />
Haut. ACS-Patienten zeigen typischerweise Anzeichen einer<br />
Stressreaktion in Form von kalter, bleicher und schweißiger Haut. Zur<br />
körperlichen Untersuchung gehört auch, die Atemgeräusche<br />
abzuhorchen und die Atmungsfunktion zu beurteilen.<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
34
Einleitung<br />
Ursachen<br />
Plötzlicher Herzstillstand<br />
Von plötzlichem Herzstillstand spricht man, wenn das Herz abrupt<br />
oder unerwartet aufhört zu schlagen. Ein plötzlicher Herzstillstand<br />
kann eintreten:<br />
• als erstes und einziges Anzeichen einer KHK,<br />
• bevor jegliche andere Symptome auftreten,<br />
• bei Patienten mit bekannter KHK,<br />
• in den ersten 4 Stunden nach dem Einsetzen von Symptomen<br />
eines Herzinfarkts (häufigste Situation).<br />
Wenn ein Herzstillstand eintritt, braucht der Betroffene sofort CPR<br />
und muss wahrscheinlich auch so bald wie möglich defibrilliert<br />
werden. Wenige Sekunden nach dem Herzstillstand wird der Patient<br />
bewusstlos und hört auf zu atmen. Eventuell schnappt er noch<br />
gelegentlich nach Luft. Diese Schnappatmung ist jedoch nicht mit<br />
ausreichender Eigenatmung zu verwechseln. Bei Patienten mit<br />
Schnappatmung muss CPR geleistet werden.<br />
Je schneller die Durchblutung von Herz und Hirn wiederhergestellt<br />
wird, desto besser sind die Chancen, dass sich das Opfer wieder<br />
vollständig erholt. Ohne CPR entstehen 4 bis 6 Minuten nach dem<br />
Herzstillstand oft schwere Gehirnschäden. Gelegentlich können<br />
Menschen, die vor dem Herzstillstand extremer Kälte ausgesetzt<br />
waren (Beispiel: Kleinkind in sehr kaltem Wasser), auch nach einer<br />
längeren Phase des Herzstillstands ihre Gehirnfunktion vollständig<br />
wiedererlangen. Diese Fälle von Überleben und Erholung sind jedoch<br />
nicht die Norm.<br />
Ein Herzstillstand kann viele Ursachen haben:<br />
• KHK (häufigste Ursache)<br />
• Primärer Atemstillstand<br />
• Unmittelbare Verletzung des Herzens<br />
• Drogenkonsum<br />
• Störungen des Herzrhythmus<br />
Hirnverletzungen führen nicht in jedem Fall zum Herzstillstand, denn<br />
das Herz ist nicht auf die vollständige Funktionsfähigkeit des Gehirns<br />
angewiesen, um zu schlagen. Wenn eine Hirnverletzung zum<br />
Atemstillstand führt, kann dies einen Herzstillstand begünstigen.<br />
Doch auch wenn die Atmung aussetzt, kann das Herz noch mehrere<br />
Minuten weiter schlagen, bis der Sauerstoffgehalt des Blutes so<br />
niedrig ist, dass auch das Herz aussetzt.<br />
In den meisten Fällen von plötzlichem Herzstillstand ist die<br />
unmittelbare Ursache Kammerflimmern, ein anomales, ungeordnetes<br />
Zittern der Herzmuskeln, das keinen Blutfluss erzeugt. Rund 5 % aller<br />
Herzinfarktpatienten bekommen ein Kammerflimmern; diese Inzidenz<br />
hat sich im Zeitverlauf nicht verändert. 61 Kammerflimmern ist<br />
ursächlich für die meisten außerklinischen Tode nach Herzinfarkt<br />
verantwortlich und auch innerklinisch führt es zu einer Erhöhung der<br />
Mortalität. 61<br />
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35
Therapie<br />
Kammerflimmern kann in der Regel ohne elektrische Defibrillation<br />
nicht in einen funktionalen Herzschlag umgewandelt werden. Bis der<br />
erste Defibrillationsversuch möglich ist, gilt die CPR als einziges Mittel,<br />
die Durchblutung wichtiger Organe aufrechtzuerhalten. Bei der<br />
Defibrillation wird dem Herzen durch die Brustwand ein elektrischer<br />
Schock abgegeben. Dieser elektrische Schock führt zur gleichzeitigen<br />
Depolarisation aller Herzmuskelzellen, sodass danach die spontane,<br />
geordnete elektrische Aktivität wieder einsetzen kann. Die Defibrillation<br />
sollte so früh wie möglich durchgeführt werden. Nach der Defibrillation<br />
muss die CPR für einige Zeit weitergeführt werden.<br />
Sofortige CPR und frühzeitige Defibrillation erhöhen die<br />
Überlebenschancen des Patienten. Die Frühdefibrillation ist ein<br />
wichtiges Glied der Rettungskette (Abbildung 10). 62 Sie verbessert<br />
nachweislich den langfristigen Verlauf nach einem außerklinischen<br />
Herzstillstand. 18,63–67 Sie kann mithilfe automatisierter externer<br />
Defibrillatoren (AED) schon nach minimaler Schulung durchgeführt<br />
werden 68–70 (siehe Abschnitt „Automatisierter externer Defibrillator“ im<br />
Schulungshandbuch <strong>BLS</strong> für medizinisches Fachpersonal). Wenn an<br />
Ihrem Arbeitsplatz solche Defibrillatoren zur Verfügung stehen, sollten<br />
Sie lernen damit umzugehen.<br />
Abbildung 10. Die Rettungskette für Erwachsene.<br />
© <strong>American</strong> <strong>Heart</strong> <strong>Association</strong><br />
www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
36
Einleitung<br />
Akuter Schlaganfall<br />
In den USA ist der Schlaganfall die dritthäufigste Todesursache und<br />
die führende Ursache für Hirnschädigungen bei Erwachsenen. Jedes<br />
Jahr erleiden dort 700.000 Menschen zum ersten oder zum<br />
wiederholten Mal einen Schlaganfall. Fast jeder vierte verstirbt daran<br />
(Abbildung 11). 71,72<br />
In der Prävention und Therapie des Schlaganfalls sowie bei der<br />
anschließenden Rehabilitation sind viele Fortschritte gemacht<br />
worden. 73,74 Die Fibrinolyse ermöglicht es, die neurologische<br />
Schädigung gering zu halten und den Verlauf nach einem<br />
ischämischen Schlaganfall zu verbessern. Dazu sind in den<br />
Krankenhäusern klar definierte Protokolle, kompetente Mitarbeiter und<br />
Ärzte notwendig. 75,76 Doch die Zeit für diese Behandlungsoption ist<br />
begrenzt. 75,76 Gesundheitsberufe, Kliniken und öffentliche Hand sind<br />
gefordert, gemeinsam am Aufbau von Systemen zu arbeiten, die die<br />
Effizienz und Effektivität der Schlaganfallversorgung verbessern. 73 Bei<br />
Nichteinhaltung des Protokolls steigt die Gefahr von zerebralen<br />
Blutungen und anderen Komplikationen. 77–79<br />
Deshalb ist bei allen Patienten eine intravenöse Fibrinolyse zu<br />
erwägen, die innerhalb von 3 Stunden nach Manifestation der<br />
Symptome eines akuten ischämischen Schlaganfalls im Krankenhaus<br />
erscheinen. 75,76,80,81 Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall,<br />
die für die intravenöse Standard-Fibrinolyse nicht in Frage kommen,<br />
profitieren eventuell auch von einer intraarteriellen Fibrinolytikagabe 3<br />
bis 6 Stunden nach Einsetzen der Symptome. Diese Behandlung ist<br />
möglichst in Krankenhäusern vorzunehmen, die damit Erfahrung<br />
haben. 82–84<br />
Für diese sinnvolle Therapie steht nur ein kurzes Zeitfenster zur<br />
Verfügung. 75,76 Bei den meisten Patienten mit akutem ischämischem<br />
Schlaganfall, die für eine Fibrinolyse in Frage kommen, muss die<br />
Behandlung in den ersten 3 Stunden nach Symptombeginn eingeleitet<br />
werden. Die zeitlich limitierten Behandlungsoptionen, die uns heute<br />
zur Verfügung stehen, verdeutlichen einmal mehr die wichtige Rolle<br />
von Laienhelfern, Ersthelfern und Rettungsteams. Frühe Erkennung,<br />
rasches Eingreifen und schneller Abtransport des vermutlichen<br />
Schlaganfallpatienten in eine Klinik, die auf die Versorgung von<br />
akuten Schlaganfällen eingerichtet ist, können die Morbidität und<br />
Mortalität erheblich verringern.<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
37
Pathophysiologie<br />
und Klassifikation<br />
zerebrovaskulärer<br />
Krankheiten<br />
Transitorische<br />
ischämische<br />
Attacke (TIA)<br />
Abbildung 11. Geschätzte Prävalenz des Schlaganfalls nach<br />
Lebensalter und Geschlecht, USA, 1999–2002. (Aus AHA <strong>Heart</strong><br />
Disease and Stroke Statistics, 2005 Update. Dallas, Tex: <strong>American</strong><br />
<strong>Heart</strong> <strong>Association</strong>; 2004; 16.)<br />
Die Pathophysiologie des ischämischen Schlaganfalls ist ähnlich wie<br />
beim Herzinfarkt: In beiden Fällen sind Blutfluss und<br />
Sauerstoffversorgung unzureichend, meist weil ein Gefäß durch ein<br />
Blutgerinnsel verstopft ist. Das Gerinnsel behindert oft den Blutfluss in<br />
einer Arterie, die ohnehin schon durch Atherosklerose verengt ist.<br />
Eine rasche Fibrinolyse kann den Verlauf nach einem Schlaganfall<br />
verbessern. 75<br />
Die Pathophysiologie der hämorrhagischen Form des Schlaganfalls<br />
sieht etwas anders aus. Es handelt sich um eine intrazerebrale<br />
Blutung infolge einer Gefäßruptur. Für diese Form ist die<br />
fibrinolytische Therapie nicht geeignet.<br />
Eine transitorische ischämische Attacke (TIA) ist eine<br />
vorübergehende Episode einer herdförmigen neurologischen<br />
Dysfunktion, die in der Regel einige Minuten dauert. Zum Zeitpunkt<br />
der Manifestation kann es unmöglich sein, zwischen TIA und<br />
Schlaganfall zu unterscheiden. Wenn die neurologischen Symptome<br />
innerhalb einer Stunde wieder vollständig zurückgehen, wird das<br />
Ereignis als TIA klassifiziert. Die meisten transitorischen<br />
ischämischen Attacken dauern nur 5 bis 10 Minuten und klingen<br />
vollständig wieder ab. 85<br />
Eine TIA ist ein signifikanter Indikator des Schlaganfallrisikos:<br />
• Rund 10 % aller Patienten mit TIA erleiden ohne Behandlung<br />
innerhalb von 3 Monaten einen Schlaganfall. 86,87<br />
• Rund ein Viertel aller Patienten, die wegen eines Schlaganfalls in<br />
die Klinik kommen, hatten zuvor eine TIA. 88<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
38
Schlaganfall:<br />
Definition<br />
Jeder TIA-Patient sollte ärztlich untersucht werden, um festzustellen,<br />
welche Therapie sein Schlaganfallrisiko senken kann.<br />
Thrombozytenhemmer wie ASS können die Gefahr eines<br />
nachfolgenden Schlaganfalls bei TIA-Patienten senken, zusätzlich<br />
können weitere Therapiemaßnahmen erforderlich sein.<br />
Ein Schlaganfall ist ein vorübergehender oder andauernder<br />
Funktionsverlust in einer Region des Gehirns infolge einer Störung<br />
der Blutversorgung des Gehirns. Es gibt zwei Formen von<br />
Schlaganfällen:<br />
• Ischämischer Schlaganfall<br />
• Blutung<br />
Schlaganfall Beschreibung<br />
Ischämischer<br />
Schlaganfall<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
• Macht rund 88 % aller Schlaganfälle aus.<br />
• Entsteht durch vollständigen Verschluss einer<br />
Gehirnarterie infolge eines zerebralen<br />
Thrombus (Blutgerinnsel) oder einer Embolie<br />
(Gefäßverschluss durch ein Gerinnsel, das an<br />
anderer Stelle entstanden und hierher<br />
gewandert ist).<br />
• Kann lebensbedrohlich sein (rund 20 % der<br />
Betroffenen sterben innerhalb von einem<br />
Monat).<br />
• Führt in der ersten Stunde nur selten zum Tod.<br />
• Patienten mit ischämischem Schlaganfall<br />
können mit Fibrinolytika behandelt werden,<br />
vorausgesetzt die Gabe erfolgt in den ersten 3<br />
Stunden nach Symptombeginn und es liegen<br />
keine Kontraindikationen vor. Dazu wiederum<br />
müssen Betroffene oder Angehörige schnell die<br />
einsetzenden Schlaganfallsymptome erkennen,<br />
das Rettungsteam muss rasch alarmiert und<br />
entsandt und das Opfer schnell in eine Klinik<br />
transportiert werden, die auf die Versorgung<br />
akuter Schlaganfälle eingerichtet ist (internes<br />
Protokoll für die Fibrinolyse). Diese Klinik muss<br />
vorab informiert werden und in der Klinik muss<br />
schnell die Diagnose gestellt sowie die<br />
Therapie eingeleitet werden (einschließlich<br />
Feststellung eventueller Kontraindikationen).<br />
All das muss innerhalb von 3 Stunden nach<br />
Symptombeginn geschehen, damit der Patient<br />
für eine Fibrinolyse in Frage kommt.<br />
39
Klassifikation des<br />
Schlaganfalls<br />
Die Schlaganfall-<br />
Rettungskette der<br />
AHA<br />
Blutung<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
• Verursacht durch Ruptur und Blutung einer<br />
Gehirnarterie.<br />
• Zwei Formen:<br />
subarachnoidal intrazerebral<br />
Blutung an der<br />
Oberfläche des<br />
Gehirns<br />
Häufigste Ursache:<br />
Aneurysma 89,90<br />
Blutung ins Innere des<br />
Gehirngewebes<br />
Häufigste Ursache:<br />
Hypertonie 91,92<br />
• Kann schon bei Beginn tödlich sein. 93<br />
• Patienten zeigen typischerweise eins oder<br />
mehrere der folgenden Merkmale:<br />
– Insgesamt schwerer erkrankter Eindruck als<br />
Patienten mit ischämischem Schlaganfall<br />
– Schnellere Verschlechterung<br />
– Stärkere Kopfschmerzen<br />
– Deutlicher erkennbare Bewusstseinsstörungen<br />
– Ausgeprägtere Übelkeit und Erbrechen<br />
• Patienten mit hämorrhagischem Schlaganfall<br />
dürfen keinesfalls mit Fibrinolytika behandelt<br />
werden, da dies die Gehirnblutung noch<br />
verschlimmern würde.<br />
• Bisweilen profitieren Patienten mit<br />
hämorrhagischem Schlaganfall von einem<br />
chirurgischen Eingriff. 94,95<br />
Schlaganfälle lassen sich auf mehrere Weise klassifizieren. Eine<br />
Klassifikation setzt beim betroffenen Abschnitt des Gehirnkreislaufs<br />
an. Danach wird unterschieden zwischen Schlaganfällen, die vom<br />
(anterioren) Karotiskreislauf ausgehen und solchen, die vom<br />
(posterioren) Vertebralis-/Basilariskreislauf ausgehen.<br />
Die AHA und die <strong>American</strong> Stroke <strong>Association</strong> haben für die<br />
Öffentlichkeit eine „Rettungskette bei Schlaganfall“ entwickelt. Diese<br />
Rettungskette verknüpft die Maßnahmen, die Patienten und<br />
Angehörige ergreifen sollen mit Empfehlungen für Mitarbeiter von<br />
Rettungsteams, Notaufnahmen und klinischen Abteilungen:<br />
• Schnelle Erkennung von und Reaktion auf warnende Anzeichen<br />
von Schlaganfall<br />
• Schnelle Aktivierung der präklinischen Versorgung<br />
• Schneller Abtransport des Opfers und Vorab-Benachrichtigung der<br />
aufnehmenden Klinik durch den Rettungsdienst<br />
• Schnelle Diagnose und Therapie in der Klinik<br />
Eine Defibrillation ist bei Schlaganfallopfern nur selten erforderlich,<br />
obwohl Arrhythmien in den ersten 24 Stunden nach einem<br />
Schlaganfall häufig auftreten. 96 Dringend erforderlich ist hingegen<br />
40
Die wichtigsten<br />
Maßnahmen bei<br />
Schlaganfall:<br />
Die 7 E der<br />
Schlaganfallver-<br />
sorgung<br />
die frühzeitige Versorgung mit schnellem Transport in ein<br />
Krankenhaus, das auf die Versorgung akuter Schlaganfälle<br />
eingerichtet ist und vorab über die bevorstehende Ankunft informiert<br />
wird.<br />
Merken Sie sich die wichtigsten Schritte bei der Versorgung eines<br />
Schlaganfallpatienten an den „7 E“: 97<br />
• Erkennen<br />
• Entsendung<br />
• Eiltransport<br />
• Einlieferung<br />
• Erfassung<br />
• Entscheidung<br />
• Einleitung<br />
Bei jedem dieser Schritte kann es zu Verzögerungen kommen,<br />
deshalb muss die Versorgung des Schlaganfallopfers bei jedem<br />
Schritt kompetent und effizient ablaufen.<br />
Die ersten drei Schritte finden in der Öffentlichkeit statt, ausgeführt<br />
durch Zeugen, Ersthelfer und Rettungsteam:<br />
• Erkennen. Der Patient, ein Angehöriger oder sonstige Anwesende<br />
erkennen die Symptome eines Schlaganfalls oder einer TIA und<br />
rufen das Rettungsteam.<br />
• Entsendung. Die Leitstelle muss dem Anruf wegen Verdachts auf<br />
Schlaganfall dieselbe Priorität einräumen wie bei Herzinfarkt oder<br />
schwerer Verletzung und mit entsprechender Dringlichkeit ein<br />
geeignetes Rettungsteam entsenden.<br />
• Eiltransport. Das Rettungsteam muss schnell handeln, anhand<br />
eines präklinischen Screening-Instruments rasch die<br />
Schlaganfallsymptome überprüfen und den Patienten per<br />
Eiltransport in eine vorab benachrichtigte Klinik bringen, welche auf<br />
die Versorgung von Patienten mit akutem Schlaganfall eingerichtet<br />
ist. Das Rettungsteam sollte erwägen, einen Angehörigen des<br />
Patienten mitzunehmen, um die Zeit des Symptombeginns zu<br />
bestätigen. Im aufnehmenden Krankenhaus wird der Patient<br />
umgehend untersucht und seine Eignung für eine Fibrinolyse<br />
festgestellt; die Fibrinolyse wird, wenn sie als sicher und geeignet<br />
erachtet wird, binnen 3 Stunden nach Einsetzen der<br />
Schlaganfallsymptome durchgeführt (Ziel: binnen einer Stunde<br />
nach Eintreffen in der Notaufnahme). Auf diese drei Punkte wird<br />
nachstehend noch genauer eingegangen.<br />
Die letzten vier Schritte finden im Krankenhaus statt:<br />
• Einlieferung. Erstuntersuchung und Einstufung in der Notaufnahme.<br />
• Erfassung. Durchführung eines CT-Scans, um das Nichtvorliegen<br />
von Hirnblutungen zu bestätigen.<br />
• Entscheidung. Feststellen, ob der Patient für eine Fibrinolyse in<br />
Frage kommt.<br />
• Einleitung. Durchführung der Fibrinolyse.<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
41
Warnsignale für<br />
Schlaganfall<br />
erkennen<br />
Entsendung:<br />
Frühzeitige<br />
Alarmierung des<br />
Rettungsteams und<br />
Anweisungen der<br />
Leitstelle<br />
Die Erkennung der Zeichen und Symptome eines Schlaganfalls ist<br />
sehr wichtig für die frühzeitige Intervention und Behandlung. Die<br />
Anzeichen für einen Schlaganfall können sehr schwach ausgeprägt<br />
sein. Zeichen und Symptome eines Schlaganfalls sind<br />
plötzliche Schwäche oder taubes Gefühl im Gesicht, Arm oder Bein,<br />
speziell auf einer Körperseite,<br />
• plötzliche Verwirrtheit, Sprach- oder Verständnisschwierigkeiten,<br />
• plötzliche ein- oder beidseitige Sehstörungen,<br />
• plötzliche Gangstörungen, Schwindel, Verlust des<br />
Gleichgewichtssinns oder der Koordination,<br />
• plötzliche starke Kopfschmerzen ohne bekannte Ursache.<br />
Patienten mit erhöhtem Schlaganfallrisiko und ihre Angehörigen sind<br />
darin zu schulen, die Warnzeichen für Schlaganfall zu erkennen und<br />
beim ersten möglichen Anzeichen eines Schlaganfalls das<br />
Rettungsteam zu rufen, nicht den Hausarzt; // 112 für<br />
Deutschland/Österreich, 144 für Schweiz/Österreich //. In einer<br />
aktuellen Studie zum Schlaganfall waren nur 8 % der Teilnehmer über<br />
die Anzeichen des Schlaganfalls aufgeklärt worden, obwohl nahezu<br />
die Hälfte von ihnen schon einmal eine TIA oder einen Schlaganfall<br />
erlitten hatten. 98 Für die Aufklärung und Schulung von<br />
Hochrisikopatienten und ihren Angehörigen ist das medizinische<br />
Fachpersonal zuständig, und die Informationen sollten bei jedem<br />
Kontakt mit dem Patienten oder seinen Angehörigen aufgefrischt<br />
werden.<br />
Beim ersten möglichen Anzeichen eines Schlaganfalls rufen<br />
Angehörige oder sonstige Zeugen das Rettungsteam. Das ist das<br />
erste wichtige Glied der Rettungskette bei Schlaganfall. Schnelles<br />
Erkennen und Handeln – einschließlich des Notrufs – ist der erste<br />
Schritt zur medizinischen Versorgung des Schlaganfallopfers. Dieser<br />
erste Schritt kann Therapieoptionen wie die Fibrinolyse eröffnen,<br />
durch die die Überlebens- und Erholungschancen des Patienten<br />
verbessert werden.<br />
Es gibt mehrere Gründe, dass das Rettungsteam schnell alarmiert<br />
werden muss, sobald Anzeichen eines Schlaganfalls auftreten. Der<br />
wichtigste: Der Schlaganfallpatient kommt schneller im Krankenhaus<br />
an, wenn er vom Rettungsteam transportiert wird. Studien belegen,<br />
dass sich die Ankunft des Schlaganfallopfers in der Klinik verzögert,<br />
wenn erst der Hausarzt gerufen wird oder ein Angehöriger den<br />
Patienten ins Krankenhaus fährt. Diese Verzögerung entscheidet oft<br />
darüber, ob der Patient noch für die Therapie in Frage kommt. 99–101<br />
Wenn der Patient innerhalb von 1 bis 2 Stunden nach Beginn der<br />
Schlaganfallsymptome in einem Krankenhaus eintrifft, das auf die<br />
Versorgung von Patienten mit akutem Schlaganfall eingestellt ist, stehen<br />
die Chancen besser, dass er für eine zeitkritische Therapieoption wie die<br />
Fibrinolyse in Frage kommt. 102–106<br />
Sobald der Notruf erfolgt ist, kann die Rettungsleitstelle das richtige<br />
Rettungsteam auf den Weg schicken und bis zu dessen Eintreffen<br />
Anweisungen zur Versorgung des Patienten geben. 107–109 Das<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
42
Das Problem der<br />
Leugnung<br />
Rettungsteam kann dann den Patienten in eine Klinik transportieren,<br />
die auf die Versorgung von Patienten mit akutem Schlaganfall<br />
eingerichtet ist. Von unterwegs sollte die Klinik vorab benachrichtigt<br />
werden, um den schnellen Untersuchungs- und Behandlungsbeginn<br />
im Krankenhaus sicherzustellen.<br />
Die Rettungsleitstelle spielt eine zentrale Rolle bei der zügigen<br />
Versorgung potenzieller Schlaganfallopfer. Die Mitarbeiter dort<br />
müssen bei einem eingehenden Notruf den Verdacht auf Schlaganfall<br />
erkennen und ihm angemessene Priorität einräumen, damit das<br />
Rettungsteam rasch vor Ort ist.<br />
Die Rettungsdienste müssen ihre Mitarbeiter so weiterbilden, dass<br />
Verzögerungen bei der Entsendung des Rettungsteams, der<br />
Untersuchung und dem Transport minimiert werden. Die Mitarbeiter in<br />
der Leitstelle müssen potenzielle Schlaganfälle erkennen und mit<br />
hoher Priorität Rettungsteams dorthin entsenden. Die Mitarbeiter der<br />
Rettungsteams müssen die Herz-Lungen-Funktion unterstützen, ein<br />
schnelles Schlaganfall-Screening durchführen, den Zeitpunkt des<br />
Symptombeginns feststellen (oder die letzte Uhrzeit, zu der der<br />
Patient im gewohnten Zustand angetroffen wurde), den Patienten<br />
einstufen, entsprechend transportieren und das aufnehmende<br />
Krankenhaus vorab informieren. 107,108,110,111<br />
Ggf. kann auch ein Angehöriger des Patienten mitgenommen werden,<br />
um die Zeit des Symptombeginns bzw. die Uhrzeit, zu der der Patient<br />
zuletzt im gewohnten Zustand angetroffen wurde, zu bestätigen.<br />
85 % aller Schlaganfälle ereignen sich im heimischen Umfeld. Derzeit<br />
werden nur die Hälfte aller Schlaganfallpatienten in den USA von<br />
einem Rettungsteam ins Krankenhaus gebracht. 99–101 Wenn der<br />
Patient zum Zeitpunkt des Schlaganfalls allein ist oder schläft, kann<br />
dies die Erkennung und das entsprechende Handeln zusätzlich<br />
verzögern. 112 In speziellen Aufklärungskampagnen werden heute<br />
Patienten mit erhöhtem Schlaganfallrisiko und ihre Angehörigen<br />
gezielt angesprochen. 113 Dank der Aufklärung kann heute ein<br />
größerer Anteil der Patienten mit Fibrinolytika behandelt werden. 114,115<br />
Sobald der Laienhelfer den Notruf abgesetzt hat, hat er die Aufgabe,<br />
den Patienten unterstützend zu versorgen:<br />
• Den Patienten beruhigen und trösten<br />
• Stabile Seitenlage (falls der Patient bewusstlos ist)<br />
• Notfallbeatmung<br />
• Gegebenenfalls CPR<br />
Bisweilen können Schlaganfallopfer<br />
• unfähig sein zu realisieren, dass sie gerade einen Schlaganfall<br />
haben<br />
• dazu neigen, ihre Symptome kleinzureden und andere Erklärungen<br />
dafür zu suchen. 98<br />
Die meisten Schlaganfallopfer warten nach Symptombeginn noch<br />
stundenlang ab, bevor sie medizinische Hilfe suchen. 99–101 Durch<br />
diese Verzögerung kann eine Fibrinolyse unmöglich werden.<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
43
Außerklinisches Vorgehen bei Schlaganfall<br />
Rettungsteams und<br />
Basisreanimation<br />
In der Vergangenheit erhielten <strong>BLS</strong>-Rettungsteams nur minimale<br />
Schulung in der Beurteilung und Versorgung von Schlaganfällen.<br />
107,108,110,116 Es bedarf daher effektiver Schulungsprogramme, damit<br />
<strong>BLS</strong>-Rettungsteams Schlaganfälle zutreffend erkennen und mit<br />
entsprechender Priorität versorgen können. 101,117<br />
<strong>BLS</strong>-Rettungsteams spielen heute in mehrfacher Hinsicht eine<br />
kritische Rolle bei Schlaganfall:<br />
• Erkennung und Stabilisierung des potenziellen Schlaganfallopfers<br />
• Auswahl der Klinik, die Kapazitäten zur Fibrinolyse besitzt und den<br />
Patienten aufnehmen soll<br />
• Schneller Transport<br />
Jedes aufnehmende Krankenhaus soll seine Kapazitäten zur<br />
Versorgung von Patienten mit akutem Schlaganfall festschreiben und<br />
diese Angaben an Rettungsdienste und Öffentlichkeit kommunizieren.<br />
Nicht jedes Krankenhaus hat die Ressourcen für eine sichere<br />
Fibrinolyse zur Verfügung. Aber jedes Krankenhaus mit<br />
Notfallabteilung sollte über einen schriftlichen Plan zur Versorgung<br />
von Patienten mit akutem Schlaganfall verfügen, der folgende Punkte<br />
abdeckt:<br />
• Wer vom Personal spielt welche Rolle in der Versorgung von<br />
Schlaganfallpatienten?<br />
• Welche Patienten werden in diesem Haus mit Fibrinolytika<br />
behandelt?<br />
• Wann ist die Verlegung eines Patienten in ein anderes Haus mit<br />
spezieller Stroke Unit angebracht?<br />
Mehrere randomisierte klinische Studien und Metaanalysen an<br />
Erwachsenen belegen durchgängig Verbesserungen der Einjahres-<br />
Überlebensraten, des funktionellen Outcomes und der Lebensqualität,<br />
wenn Patienten mit akutem Schlaganfall ins Krankenhaus kommen<br />
und in einer gesonderten Abteilung mit interdisziplinärem Personal<br />
behandelt werden, welches Erfahrung mit Schlaganfallpatienten<br />
besitzt. 101,117–119 Die Studien wurden in Zentren außerhalb der USA in<br />
Einrichtungen durchgeführt, die sowohl Akutversorgung als auch<br />
Rehabilitation anbieten. Da die positiven Unterschiede schon nach<br />
wenigen Tagen zu beobachten waren, wird angenommen, dass die<br />
Studienergebnisse auch auf Stroke Units in den USA übertragbar<br />
sind. Wann immer eine solche Einrichtung in vertretbarer Entfernung<br />
erreichbar ist, sind Schlaganfallpatienten dort einzuliefern.<br />
Der Entsendung des Rettungsteams, Versorgung und Transport von<br />
Patienten mit Symptomen eines akuten ischämischen Schlaganfalls<br />
ist dieselbe Priorität einzuräumen wie bei Anzeichen eines<br />
Herzinfarkts oder einer schweren Verletzung. Bei Patienten mit<br />
Verdacht auf Schlaganfall und beeinträchtigter Atmung oder<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
44
Ziel-Krankenhaus<br />
im voraus<br />
benachrichtigen<br />
Anamnese und<br />
körperliche<br />
Untersuchung<br />
Bewusstseinslage gilt dieselbe Priorität für Entsendung, Versorgung<br />
und Transport wie für Patienten in vergleichbarer Lage ohne<br />
Schlaganfallsymptome.<br />
Folgende Ziele gelten also für <strong>BLS</strong>-Rettungsteams bei der<br />
außerklinischen Versorgung von Patienten mit Verdacht auf<br />
Schlaganfall:<br />
• Entsendung und Eingreifen mit hoher Priorität<br />
• Erstuntersuchung und –versorgung<br />
• Schnelle Feststellung des Schlaganfalls (mit einer standardisierten<br />
Screening-Skala)<br />
• Schneller Transport des Patienten in ein Krankenhaus, das auf die<br />
Versorgung von Patienten mit akutem Schlaganfall eingerichtet ist<br />
• Außerklinische <strong>BLS</strong>-Erstuntersuchung der Vitalfunktionen<br />
Im ersten Untersuchungsschritt sind so schnell wie möglich die<br />
Vitalfunktionen des Schlaganfallopfers zu prüfen (Atemwege, Atmung,<br />
Kreislauf). Wenn der Patient bewusstlos oder in beeinträchtigter<br />
Bewusstseinslage ist, können die Atemwege (meist durch Zunge und<br />
Kehldeckel) verlegt sein. Bei bewusstlosen Patienten öffnen Sie die<br />
durch die Zunge verlegten Atemwege, indem Sie entweder den Kopf<br />
überstrecken und das Kinn anheben oder den Unterkiefer<br />
vorschieben (Esmarch-Handgriff).<br />
Die Eigenatmung kann unzureichend sein, wenn die Zunge des<br />
Patienten die Atemwege verlegt. Möglicherweise ist dann eine<br />
Notfallbeatmung erforderlich. Unzureichende Eigenatmung kann aber<br />
auch auf eine getrübte Bewusstseinslage zurückzuführen sein, oder<br />
darauf, dass der Patient Erbrochenes eingeatmet hat. Da es möglich<br />
ist, dass der Patient erbricht, können Absaugungs- oder manuelle<br />
Techniken erforderlich sein, um die Atemwege freizumachen und<br />
offenzuhalten. Eine eventuelle Hypotonie ist nur selten eine Folge des<br />
Schlaganfalls, daher sind andere Ursachen zu erwägen<br />
Der Verdacht auf Schlaganfall ist immer dann zu erheben, wenn ein<br />
plötzlicher neurologischer Funktionsausfall auf einer Körperseite oder<br />
eine plötzliche Trübung der Bewusstseinslage aufgetreten ist.<br />
Die Symptome können einzeln oder in jeder beliebigen Kombination<br />
vorliegen. Das klinische Bild kann zu Anfang besonders ernsthaft<br />
sein, aber die Symptomatik kann auch phasenweise ab- und<br />
zunehmen oder sich fortlaufend verschlechtern.<br />
Die Klinik des Schlaganfalls bei Ischämie und bei Hirnblutung ist in<br />
vielen Punkten deckungsgleich. Beide Formen des Schlaganfalls<br />
verursachen häufig Gesichtsmuskelschwäche, einseitige motorische<br />
Schwäche oder Lähmung und Sprachschwierigkeiten, doch es gibt<br />
auch Symptome, die die rasche Unterscheidung zwischen Ischämie<br />
und Blutung ermöglichen.<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
45
Kopfschmerzen (von Betroffenen häufig beschrieben als plötzlich<br />
einsetzende „schlimmste Kopfschmerzen meines Lebens“),<br />
Bewusstseinsstörungen, Übelkeit und Erbrechen treten häufiger bei<br />
Hirnblutungen auf als bei ischämischen Schlaganfällen. Die<br />
Bewusstseinstrübung kann vorübergehend und beispielsweise beim<br />
Eintreffen der medizinischen Versorgung bereits wieder abgeklungen<br />
sein. Bei Patienten mit subarachnoidaler Blutung können starke<br />
Kopfschmerzen ohne fokale neurologische Symptome auftreten.<br />
Zu betonen ist in diesem Zusammenhang jedoch, dass das klinische<br />
Bild allein keine sichere Unterscheidung zwischen Ischämie und<br />
Hirnblutung zulässt. Erst eine Computertomographie ermöglicht es,<br />
eine Hirnblutung auszuschließen, bevor Fibrinolytika gegeben werden<br />
können.<br />
Patienten mit ischämischem Schlaganfall können für eine<br />
innerklinische Therapie mit Fibrinolyse in Frage kommen. Dazu<br />
müssen sämtliche folgenden Schritte in den ersten 3 Stunden nach<br />
Einsetzen der Schlaganfallsymptome erfolgt sein:<br />
• Transport des Opfers in eine vorab benachrichtigte Klinik<br />
• Bereitstellung eines Behandlungsteams im aufnehmenden<br />
Krankenhaus<br />
• Prüfung der Therapievoraussetzungen u. a. durch Aufnahme und<br />
Auswertung eines CT-Scans<br />
• Verabreichung der Fibrinolytika<br />
Das Bewusstsein für diese zeitkritischen Faktoren soll bei der<br />
präklinischen Untersuchung und Versorgung der Patienten stets<br />
präsent sein.<br />
Anamnese Es ist möglich, dass der Patient nach einem Schlaganfall noch gut<br />
kommunizieren kann. Wenn irgend möglich, stellen Sie die<br />
Hauptbeschwerden und -symptome fest, z. B. Kopfschmerzen,<br />
Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Schwächegefühl, Krampfanfälle oder<br />
Sprachstörungen.<br />
Stellen Sie außerdem den Zeitpunkt fest, zu dem die<br />
Schlaganfallsymptome begonnen haben. Dieser Zeitpunkt ist von<br />
maßgeblicher Bedeutung für die weitere Behandlung. Der<br />
Symptombeginn gilt als Anfang des Schlaganfalls, und nur in den<br />
ersten 3 Stunden nach diesem Zeitpunkt ist die intravenöse<br />
Fibrinolyse eine Option. Fragen Sie Angehörige oder sonstige<br />
Anwesende, wann sie den Patienten zuletzt im gewohnten Zustand<br />
angetroffen haben (z. B. Uhrzeit, zu der der Patient schlafen<br />
gegangen war, oder sonstige Angaben, die dem aufnehmenden<br />
Krankenhaus Anhaltspunkte geben, wann die Symptomatik<br />
eingesetzt hat).<br />
Andere mögliche Diagnosen<br />
Die Differenzialdiagnostik des Schlaganfalls ist eher begrenzt. Nicht<br />
viele neurologische Krankheitsbilder haben einen vergleichbar<br />
plötzlichen Verlauf. Schon zahlreicher sind die möglichen<br />
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46
Körperliche<br />
Untersuchung und<br />
Behandlung<br />
Diagnosen, wenn der Patient komatös ist oder keine Anamnese zum<br />
gegenwärtigen Zustand erhoben werden kann. Einige Möglichkeiten:<br />
• Hypoglykämie (Unterzuckerung) kann Verwirrtheit und fokale<br />
neurologische Defizite ohne wesentliche Veränderung der<br />
Bewusstseinslage hervorrufen. Dies ist besonders bei Diabetikern zu<br />
bedenken.<br />
• Nach einem Krampfanfall ohne Zeugen kann der Patient lediglich mit<br />
fokalen neurologischen Symptomen aufgefunden werden, nachdem<br />
die Krampfanfälle – zum Teil nach mehreren Stunden Dauer –<br />
abgeklungen sind (postkonvulsive Paralyse).<br />
• Ein Sturz kann eine Kopfverletzung verursachen.<br />
In der folgenden Tabelle sind die Schritte der Untersuchung und<br />
Versorgung eines Schlaganfallopfers aufgeführt:<br />
Schritt Maßnahme<br />
1 Freie Atemwege sicherstellen.<br />
2 Vitalparameter prüfen.<br />
3 Kurze allgemeine Untersuchung durchführen. Achten Sie auf<br />
Kopf- und Halstraumata, Herz-Kreislauf-Störungen und<br />
sonstige Anomalien. Setzen Sie im präklinischen Umfeld ein<br />
validiertes Screening-Instrument ein:<br />
• Cincinnati Prehospital Stroke Scale 107,118–120<br />
• Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) 121,122<br />
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Auf beide Instrumente wird nachstehend näher eingegangen.<br />
4 Sobald der Verdacht auf Schlaganfall erhoben ist, streben Sie<br />
an, die Zeit am Notfallort möglichst kurz zu halten, und<br />
bereiten Sie den Patienten für den sofortigen Transport in eine<br />
Klinik vor, die auf die Versorgung von Patienten mit akutem<br />
Schlaganfall eingerichtet ist.<br />
47
Abbildung 12. Gesichtsmuskelschwäche bei Schlaganfall. A:<br />
Normal. B: Herunterhängende rechte Seite, wenn der Patient<br />
versucht zu lächeln.<br />
Abbildung 13. Armschwäche. Wenn Sie den Patienten bitten, die<br />
Augen zu schließen und die Arme mit den Handflächen nach oben<br />
vor sich auszustrecken, kann die Schwächung einer Körperseite<br />
besonders deutlich hervortreten.<br />
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48
Cincinnati Prehospital Stroke Scale<br />
Unilaterale Anomalie bei einem der 3 Aspekte ist ein deutliches<br />
Anzeichen für einen Schlaganfall.<br />
Versuchen Sie, folgende Symptome abzuprüfen (einseitige Anomalie<br />
deutet stark auf Schlaganfall hin):<br />
• Gesichtsmuskelschwäche (Fordern Sie den Patienten auf, die<br />
Zähne zu zeigen oder zu lächeln) (Abbildung 12):<br />
– Normal: Beide Gesichtshälften bewegen sich gleich gut.<br />
– Anomal: Eine Gesichtshälfte lässt sich schlechter bewegen als<br />
die andere.<br />
• Armschwäche (Fordern Sie den Patienten auf, die Augen zu<br />
schließen und 10 Sekunden lang die Arme mit den Handflächen<br />
nach oben vor sich auszustrecken) (Abbildung 13):<br />
– Normal: Beide Arme bewegen sich gleich gut oder beide<br />
bewegen sich gar nicht.<br />
– Anomal: Nur ein Arm bleibt unbewegt oder sinkt wieder ab.<br />
• Sprachdefizite (Fordern Sie den Patienten auf, einen einfachen<br />
Satz nachzusprechen):<br />
– Normal: Der Patient verwendet die richtigen Wörter und spricht<br />
deutlich.<br />
– Anomal: Der Patient spricht undeutlich, verwendet die falschen<br />
Wörter oder kann nicht sprechen.<br />
Entnommen aus Literaturverweis 118.<br />
© <strong>American</strong> <strong>Heart</strong> <strong>Association</strong><br />
www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
49
Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS)<br />
Zur Beurteilung akuter, nicht-komatöser, nicht-traumatischer<br />
neurologischer Symptome. Wenn die Punkte 1 bis 6 ALLE mit „Ja“<br />
(oder „Nicht bekannt“) beantwortet werden, informieren Sie das<br />
aufnehmende Krankenhaus über die bevorstehende Ankunft eines<br />
potenziellen Schlaganfallpatienten. Wird ein Punkt mit „Nein“<br />
beantwortet, wenden Sie das entsprechende Behandlungsprotokoll<br />
an.<br />
Auswertung: 93 % aller Schlaganfallpatienten haben ein positives<br />
Ergebnis im LAPSS-Screening (alle Punkte mit „Ja“ oder „Nicht<br />
bekannt“ beantwortet) (Sensitivität = 93 %) und 97 % der Patienten<br />
mit positivem LAPSS-Score haben einen Schlaganfall (Spezifität =<br />
97 %). Beachten Sie also, dass ein Patient auch dann einen<br />
Schlaganfall haben kann, wenn die LAPSS-Kriterien nicht erfüllt sind.<br />
Kriterien<br />
1. Alter > 45 Jahre<br />
Ja Nicht<br />
bekannt<br />
2. Keine Krampfanfälle oder Epilepsie in der<br />
Anamnese<br />
3. Symptomdauer < 24 Stunden<br />
4. Bei Symptombeginn war der Patient nicht<br />
im Rollstuhl oder bettlägerig<br />
5. Blutzuckerwert zwischen 60 mg/dl und 400<br />
mg/dl<br />
6. Deutliche Asymmetrie (rechts gegenüber<br />
links) in einer der folgenden 3<br />
Untersuchungskategorien (muss einseitig<br />
sein)<br />
Seitengleich<br />
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R schwach<br />
(alle zutreffenden<br />
ankreuzen)<br />
Nein<br />
L schwach<br />
(alle zutreffenden<br />
ankreuzen)<br />
Lächeln/<br />
Grimasse<br />
Herunterhängend Herunterhängend<br />
Händedruck Schwacher<br />
Schwacher<br />
Händedruck<br />
Händedruck<br />
Kein Händedruck Kein Händedruck<br />
Kraft in den<br />
Armen<br />
Absinken Absinken<br />
Herunterfallen Herunterfallen<br />
50
Nach Kidwell CS, Saver JL, Schubert GB, Eckstein M, Starkman S:<br />
Design and retrospective analysis of the Los Angeles Prehospital<br />
Stroke Screen (LAPSS). Prehosp Emerg Care. 1998;2:267-273, und<br />
Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL: Identi-fying<br />
stroke in the field: prospective validation of the Los Angeles<br />
Prehospital Stroke Screen (LAPSS). Stroke. 2000;31:71–76.<br />
Präklinische Die oberste Priorität des Rettungsteams muss immer die Kontrolle<br />
Versorgung und Unterstützung der Atemwege, Atmung und des Kreislaufs sein.<br />
Ein Kreislaufstillstand ist bei Schlaganfallpatienten selten, doch<br />
Probleme mit Atemwegen und Atmung treten häufig auf, da der<br />
Schlaganfall oft zu einer Trübung des Bewusstseins führt. Zu den<br />
Basismaßnahmen der Reanimation zählen das Kopfüberstrecken/<br />
Kinnanheben, das Vorschieben des Unterkiefers (Esmarch-Handgriff),<br />
das Freimachen der Atemwege von Sekreten und die<br />
Notfallbeatmung bei Bedarf.<br />
Krampfanfälle und Schlaganfälle<br />
Krampfanfälle können als Komplikation des Schlaganfalls auftreten.<br />
Gehen Sie bei Patienten mit Krampfanfällen in folgenden Schritten<br />
vor:<br />
Schritt Maßnahme<br />
1 Schützen Sie den Kopf des Patienten (betten Sie ihn nach<br />
Möglichkeit auf etwas Weiches wie ein Handtuch oder ihre<br />
Hände, um Verletzungen zu verhindern).<br />
2 Beobachten Sie den Patienten während und nach dem<br />
Krampfanfall.<br />
3 Untersuchen Sie nach dem Krampfanfall die Atemwege und<br />
Atmung.<br />
4 Wenn ausreichende Eigenatmung vorliegt, bringen Sie den<br />
Patienten in die stabile Seitenlage, damit eventuell<br />
angesammelte Sekrete abfließen können.<br />
5 Legen Sie keine Gegenstände oder Finger in den Mund des<br />
Patienten, und versuchen Sie nicht, seine Bewegungen<br />
einzuschränken. Als Komplikation von Krampfanfällen im<br />
Allgemeinen kann Nahrung aspiriert werden.<br />
Bei vielen Schlaganfallopfern treten Arrhythmien auf, z. B. ventrikuläre<br />
Tachykardie oder Kammerflimmern. 123–125 Sie können ein Hinweis<br />
auf die zugrunde liegende Ursache des Schlaganfalls (z. B.<br />
Vorhofflimmern mit Embolie) oder aber eine Folge des Schlaganfalls<br />
sein. Bradykardien können auf Sauerstoffmangel oder erhöhten<br />
intrakraniellen Druck hinweisen. Die meisten Arrhythmien bei<br />
Schlaganfallpatienten müssen nicht behandelt werden.<br />
Außer wenn der Patient stabilisiert werden muss, ist der schnelle<br />
Transport in die Klinik mit oberster Priorität zu behandeln. Patienten<br />
mit Anzeichen eines Schlaganfalls sind in die Notaufnahme einer<br />
Einrichtung einzuliefern, die in der Lage ist und Erfahrung darin besitzt,<br />
bei geeigneten Schlaganfallpatienten binnen einer Stunde nach<br />
ihrem Eintreffen eine Fibrinolyse einzuleiten. Es sei denn, die<br />
Fahrzeit mit dem Transportmittel würde mehr als 30 Minuten<br />
betragen.<br />
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51
Eine nordamerikanische Studie hat ergeben, dass eine deutliche<br />
Mehrheit der Bevölkerung weniger als 30 Minuten Fahrzeit von einem<br />
Krankenhaus entfernt wohnt, in dem rund um die Uhr CT-Scans<br />
durchgeführt werden können. 126 Notfallärzte sollten gemeinsam mit<br />
Neurologen und den örtlichen Krankenhäusern klare Protokolle<br />
erarbeiten, wohin Patienten mit Verdacht auf akuten Schlaganfall<br />
eingeliefert werden sollen.<br />
Die Vorab-Benachrichtigung des aufnehmenden Krankenhauses<br />
durch das Rettungsteam verkürzt die Zeit bis zur definitiven<br />
Untersuchung und Behandlung im Krankenhaus. 110,111,116 Neben den<br />
Standardinformationen soll das Rettungsteam dem aufnehmenden<br />
Krankenhaus vorab auch das Ergebnis der Cincinnati Prehospital<br />
Stroke Scale bzw. des LAPSS sowie die geschätzte Uhrzeit des<br />
Symptombeginns mitteilen. So können im Krankenhaus bereits<br />
Vorbereitungen und Planungen für die zeitkritische Versorgung des<br />
Patienten getroffen werden. Im Krankenhaus soll ein schriftlicher Plan<br />
vorliegen, mit dessen Hilfe die Therapie so schnell wie möglich<br />
begonnen werden kann.<br />
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52
CPR und Defibrillation: die menschliche Dimension<br />
Einleitung Im folgenden Abschnitt geht es um menschliche Aspekte der CPR<br />
und Defibrillation.<br />
Erfolgsbilanz der<br />
Reanimation<br />
Stressreaktionen<br />
Seit 1973 sind über 70 Millionen Menschen in CPR ausgebildet<br />
worden. Viele Gesundheitsexperten bewerten CPR-Schulungen als<br />
die erfolgreichste Gesundheitsinitiative unserer Zeit. Millionen<br />
Menschen haben den Willen gezeigt zu lernen, was sie tun können,<br />
um einem Mitmenschen das Leben zu retten.<br />
Doch so erfreulich die neuen Entwicklungen auf dem Gebiet der<br />
Reanimation auch sind, bleiben doch viele Wiederbelebungsversuche<br />
ohne Erfolg. Dieses Scheitern kann auf den Helfenden<br />
schwerwiegende Auswirkungen haben<br />
Einleitung Ein Kreislaufstillstand ist ein dramatisches und psychisch<br />
aufwühlendes Ereignis, vor allem wenn das Opfer eine nahestehende<br />
Person ist. Mit der Notsituation können auch Dinge verbunden sein,<br />
die nicht angenehm mit anzusehen sind, wie Bluten, Erbrechen oder<br />
mangelnde Hygiene. Jeder Notfall kann emotional belastend sein,<br />
insbesondere wenn der Helfende dem Opfer nahesteht.<br />
Die Notsituation kann bei Zeugen, Laienhelfern und medizinischem<br />
Fachpersonal gleichermaßen heftige emotionale Reaktionen<br />
hervorrufen. Wenn der Wiederbelebungsversuch misslingt, wird die<br />
Belastung für die beteiligten Helfer noch größer. Sie kann<br />
unterschiedlichste psychische Reaktionen und körperliche Symptome<br />
auslösen, die noch lange Zeit anhalten. Dass solche Reaktionen<br />
auftreten ist verbreitet und ganz normal.<br />
Die meisten Menschen verspüren nach einem verstörenden Erlebnis<br />
noch psychische Nachwirkungen. Meist treten die Stressreaktionen<br />
noch während der Notsituation oder wenige Stunden danach auf. Die<br />
psychischen Reaktionen folgen bisweilen erst später. 127<br />
Denken Sie immer daran, dass diese Reaktionen verbreitet und<br />
natürlich sind. Psychologen beschreiben sie oft als normale Reaktion<br />
auf eine anomale Situation. Heftige Reaktionen zeigen einfach, dass<br />
das Ereignis Ihnen sehr nahegegangen ist. Das Verständnis und die<br />
Unterstützung Ihrer Angehörigen und Freunde helfen in der Regel,<br />
die Stressreaktion zu überwinden.<br />
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53
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Physische Reaktionen Psychische Reaktionen<br />
• Schlafstörungen<br />
• Müdigkeit<br />
• Reizbarkeit<br />
• Veränderte Essgewohnheiten<br />
• Verwirrtheit<br />
• Ständiges Nachdenken über das<br />
Erlebte 128<br />
Einsatz-Nachbesprechungen zum Stressabbau<br />
• Trauer<br />
• Angst<br />
• Wut<br />
• Schuldgefühle 129<br />
Einleitung Von Psychologen wissen wir, dass eine der erfolgreichsten Methoden<br />
zum Stressabbau nach einem Reanimationsversuch denkbar einfach<br />
ist: darüber reden. 130 Es hilft. Setzen Sie sich mit anderen, die dabei<br />
waren, zusammen und sprechen Sie alles noch einmal durch. Die<br />
Mitarbeiter professioneller Rettungsteams sind angehalten,<br />
Laienhelfern und Zeugen emotionalen Beistand zu leisten. An<br />
strukturierten Gesprächen sollten neben den Laienhelfern auch die<br />
Mitarbeiter des Rettungsteams selbst teilnehmen.<br />
Eisatz-Nachbesprechungen<br />
zum Stressabbau<br />
In diesen Gesprächen werden die Teilnehmer aufgefordert zu<br />
berichten, was geschehen ist und die Situation noch einmal zu<br />
„durchleben“. Es ist gesund und hilfreich, über das Geschehene zu<br />
sprechen. In wenigen Tagen klingen die Reaktionen weitgehend<br />
wieder ab. Offene Gespräche mit Arbeitskollegen, anderen<br />
Mitarbeitern des Rettungsteams, Freunden oder Geistlichen können<br />
Stressreaktionen vorbeugen und den Erholungsprozess<br />
voranbringen. 130<br />
An manchen Orten werden von den Leitern von Rettungsteams<br />
bisweilen auch stärker strukturierte Gespräche oder<br />
Nachbesprechungen nach Reanimationsversuchen angesetzt. 130<br />
Diese Nachbesprechungen sind heftig umstritten. Örtliche Richtlinien<br />
sollten festlegen, wann solche Nachbesprechungen angemessen<br />
sind und wie sie gestaltet sein sollten.<br />
Die Ausrichtung und Durchführung der Nachbesprechungen kann<br />
durch speziell geschultes Personal erfolgen. Dieses Personal gehört<br />
in der Regel zum Rettungsdienst, zu einem Arbeitnehmerprogramm,<br />
einer psychischen Gesundheitseinrichtung der öffentlichen Hand oder<br />
einer Schuleinrichtung. Weitere Quellen psychologischer und<br />
emotionaler Unterstützung können Geistliche Ihrer Gemeinde,<br />
Seelsorger bei der Polizei oder Feuerwehr sowie Betreuer aus der<br />
Klinik bzw. Notfallabteilung sein. 127–130<br />
54
Psychologische Handlungshemmnisse<br />
Einleitung Auch bei medizinischem Fachpersonal – ob noch in der Ausbildung<br />
oder schon im Beruf – können Hemmungen bestehen, CPR zu leisten<br />
und den AED einzusetzen. 131.132<br />
Vorbehalt Lösungsansatz<br />
• Angst, Fehler zu<br />
machen<br />
• Angst vor der<br />
Verantwortung<br />
• Beklemmung<br />
• Schuldgefühle 133<br />
In den Schulungen soll auch die Bereitschaft, CPR zu leisten<br />
behandelt werden und die Teilnehmer sollen ermutigt werden, einen<br />
persönlichen Aktionsplan für den Fall einer Notsituation<br />
auszuarbeiten. 134<br />
Angst vor Ansteckung • Auch medizinisches Fachpersonal kann Vorbehalte gegenüber<br />
Mund-zu-Mund-Beatmung haben. 131,132<br />
• Das Infektionsrisiko bei der CPR ist gering.<br />
• Wer die Pflicht hat, bei kardiovaskulären Notfällen Hilfe zu leisten,<br />
ist auch verpflichtet, zeitnahe CPR einschließlich Beatmung und<br />
Herzdruckmassage zu leisten.<br />
• Mitarbeiter von Rettungsteams und betriebliche Ersthelfer sollten<br />
jederzeit ein Schutzsystem oder Positivdruckbeatmungsgerät mit<br />
sich führen.<br />
• Wer ein Schutzsystem sofort zur Hand hat, wird eher bereit sein,<br />
Angst vor rechtlichen<br />
Schritten<br />
zeitnah zu helfen.<br />
• Rund 70 % aller Kreislaufstillstände ereignen sich im heimischen<br />
Umfeld, wo die Anwesenden somit wahrscheinlich Freunde oder<br />
Verwandte des Opfers sind. 135<br />
• Die Angst, rechtlich belangt zu werden, stellt für manche<br />
Helfende, die in einem nicht-professionellen Umfeld CPR leisten<br />
sollen, eine Hürde dar. 136<br />
• „Good Samaritan“-Gesetze oder -Bestimmungen stellen in allen<br />
50 US-Bundesstaaten jeden unter begrenzte Immunität, der ohne<br />
Bezahlung und in gutem Glauben (mit ehrlicher Absicht) versucht,<br />
ein Leben zu retten. // (Da die USA das Ursprungsland der AHA ist, sei hier<br />
die dortige rechtliche Situation kurz erwähnt. Auf die Situation der anderen<br />
Länder wird in diesem Rahmen bewusst nicht näher eingegangen.) //<br />
• Wahrscheinlichkeit, dass ein Wiederbelebungsversuch einen<br />
Rechtsstreit nach sich zieht, ist extrem gering. Noch nie ist ein<br />
Laienhelfer schuldig gesprochen worden, weil er versucht hat, bei<br />
einem Kreislaufstillstand CPR zu leisten.<br />
• Für Mitarbeiter professioneller Rettungsteams gelten zwar höhere<br />
Ansprüche, doch in den meisten US-Bundesstaaten sind auch sie<br />
durch die „Samariter“-Regelungen geschützt, wenn sie außerhalb<br />
ihrer Dienstzeit CPR leisten. // (Da die USA das Ursprungsland der AHA<br />
ist, sei hier die dortige rechtliche Situation kurz erwähnt. Auf die Situation der<br />
anderen Länder wird in diesem Rahmen bewusst nicht näher eingegangen.) //<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
55
Züchtigkeit • Für CPR und Defibrillation muss der Mitarbeiter des<br />
Rettungsteams den Oberkörper des Notfallopfers freimachen.<br />
• Er muss Hemd oder Bluse des Patienten öffnen und<br />
möglicherweise dessen Unterwäsche ausziehen oder<br />
aufschneiden. Ein BH muss für die CPR nicht entfernt werden,<br />
vorausgesetzt er hindert denjenigen, der die Herzdruckmassage<br />
leistet, nicht daran, kräftig genug zu komprimieren.<br />
• Höflichkeit und Zurückhaltung machen es manchen Menschen<br />
schwer, eine fremde Person auszuziehen – noch dazu vor<br />
Dritten, an einem öffentlichen Ort.<br />
• Als Mitarbeiter des Rettungsteams sollten Sie solche Regungen<br />
vorausschauend bedenken und nicht zulassen, dass dadurch die<br />
sofortigen Lebensrettungsbemühungen verzögert werden. 137<br />
Ethische Grundsätze und Entscheidungen bei der Wiederbelebung<br />
Einleitung Das übergeordnete Ziel der medizinischen Behandlung ist Leben zu<br />
erhalten, Gesundheit wiederherzustellen, Leiden zu lindern und<br />
Einschränkungen gering zu halten. Diese Ziele stehen unter dem<br />
Einfluss der gemeinsamen Werte der Gesellschaft:<br />
Selbstbestimmung, Gutes tun, nichts Schlechtes tun, Gerechtigkeit.<br />
CPR ist eine medizinische Maßnahme, die im Zusammenhang mit<br />
diesen Zielen und ethischen Werten zu sehen ist. Sie soll Leben<br />
erhalten, Gesundheit wiederherstellen und Einschränkungen gering<br />
halten. Oft können diese Ziele nicht erreicht werden.<br />
Wie für jede therapeutische Maßnahme gibt es auch für die CPR<br />
Indikationen und Kontraindikationen. Ethische Aspekte sind zu<br />
bedenken, beispielsweise der potenzielle Nutzen für den Patienten<br />
und seine Selbstbestimmung. Das Besondere an der CPR ist jedoch,<br />
dass es keine Zeit für lange Überlegungen gibt und dass sie im<br />
Gegensatz zu anderen medizinischen Eingriffen ohne ärztliche<br />
Verordnung durchgeführt wird. Als Grundlage für die Einleitung der<br />
CPR gilt die Annahme des stillschweigenden Einverständnisses.<br />
Da eins der übergeordneten Ziele der Heilkunst darin besteht, Leben<br />
zu erhalten, fällt die Entscheidung in aller Regel zu Gunsten der CPR.<br />
Die geltende medizinische Empfehlung lautet, dass CPR<br />
unverzüglich zu leisten ist, es sei denn, es liegt eine klare<br />
Kontraindikation vor.<br />
Der folgende Abschnitt soll medizinischem Fachpersonal eine<br />
Orientierungshilfe für die schwierige Entscheidung sein, wann CPR<br />
zu beginnen und zu beenden ist. Es handelt sich hierbei lediglich um<br />
eine Richtschnur – jede einzelne Entscheidung muss individuell, mit<br />
Herz und Vernunft getroffen werden. 138<br />
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56
Anweisungen zum<br />
Verzicht auf<br />
Reanimations-<br />
versuche<br />
Gutes tun und sich für andere einsetzen – auf der Grundlage dieser<br />
Werte versucht jeder Angehörige eines Gesundheitsberufs, im<br />
Interesse seiner Patienten zu handeln. Bisweilen steht die<br />
Auffassung des Arztes, was für den Patienten am besten ist, auch<br />
im Konflikt zu den Ansichten des Patienten selbst. In einem solchen<br />
Fall sollte wann immer möglich im Sinne des Patienten gehandelt<br />
werden.<br />
Selbstbestimmung des Patienten<br />
Die Selbstbestimmung des Patienten besitzt heute einen großen<br />
Stellenwert in der medizinischen Entscheidungsfindung. Ein gut<br />
informierter Patient hat einen moralischen und rechtlichen Anspruch<br />
darauf, selbst zu entscheiden, ob er in eine Behandlungsmaßnahme<br />
einwilligt oder sie ablehnt. 139 Der Arzt ist verpflichtet, die<br />
Entscheidungskompetenz des Patienten einzuschätzen und ihn<br />
dementsprechend soweit aufzuklären, dass er eine fundierte<br />
Entscheidung treffen kann.<br />
Patientenverfügungen<br />
In der Situation, dass ein Patient die Entscheidung für oder gegen<br />
CPR nicht äußern kann, muss der behandelnde Arzt dessen<br />
Patientenverfügung oder die Entscheidung seines Vertreters sowie<br />
das wahrscheinliche Ansprechen des Patienten auf die CPR<br />
berücksichtigen.<br />
Mit einer Patientenverfügung können aufgeklärte Patienten festlegen,<br />
welche medizinischen Maßnahmen sie wünschen oder ablehnen,<br />
falls sie selbst entscheidungsunfähig werden. Neben der schriftlichen<br />
Patientenverfügung im engeren Sinne gibt es auch<br />
Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten.<br />
Patientenverfügungen können recht vage formuliert sein, sodass<br />
durch Auslegung ein Behandlungsplan mit konkreten ärztlichen<br />
Anweisungen (z. B. „Keine Reanimation“; DNAR [do not attempt<br />
resuscitation]) abgeleitet werden muss. Ärzte sollten ihre Patienten<br />
daher ermuntern, klare Vorausverfügungen zu formulieren, auch<br />
wenn sie gegenwärtig bei bester Gesundheit sind.<br />
Eine DNAR-Anweisung zum Verzicht auf Reanimationsversuche<br />
bedeutet, dass im Falle eines Kreislaufstillstands keinerlei<br />
Maßnahmen eingeleitet werden, um den Patienten wiederzubeleben.<br />
Folgende Maßnahmen schließt eine Anweisung zum Verzicht auf<br />
Reanimationsversuche nicht aus:<br />
• Einleitung anderer sinnvoller medizinischer Maßnahmen (z. B.<br />
Sauerstoff, Infusionsflüssigkeit)<br />
• Erweiterte Maßnahmen der Lebenserhaltung (z. B. Verabreichung<br />
von Volumen oder Antiarrhythmika) vor dem Eintreten des<br />
Kreislaufstillstands 140<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
57
CPR beginnen und beenden<br />
Feststellung des<br />
Todes im<br />
außerklinischen<br />
Umfeld<br />
Der Arzt muss eine Einverständniserklärung einholen, um den DNAR-<br />
Status festzulegen, oder eine Erklärung vorlegen, um nachzuweisen,<br />
dass in dem betreffenden Fall die CPR nicht von gesundheitlichem<br />
Nutzen wäre. 141 Die Anweisung muss mit den Angehörigen des<br />
Patienten angemessen besprochen werden.<br />
Der Patient hat nicht das Recht, sinnlose Behandlungsmaßnahmen<br />
zu verlangen, so wie er umgekehrt Behandlungsmaßnahmen<br />
ablehnen kann. Oft ist es jedoch schwierig vorherzusagen, ob ein<br />
Wiederbelebungsversuch sinnlos oder für den Patienten nicht von<br />
Nutzen wäre. Die Entscheidung über Sinn und Nutzen soll anhand<br />
von physiologischen Outcome-Kriterien erfolgen, nicht anhand von<br />
Kriterien der Lebensqualität.<br />
Bei plötzlichem Herzstillstand ist die umgehende Einleitung der Herz-<br />
Lungen-Wiederbelebung nach wie vor der Standard. Kriterien für den<br />
Verzicht auf CPR:<br />
• Totenstarre<br />
• Totenflecke<br />
• Gewebszersetzung/Fäulnis<br />
• Verletzungen, welche mit dem Leben nicht vereinbar sind<br />
• Unbeobachteter Tod vor dem Hintergrund einer schweren,<br />
chronischen, belastenden Erkrankung im terminalen Stadium 142<br />
• Gültige Anweisung zum Verzicht auf Reanimationsversuche 143<br />
Die erfolgreiche Reanimation gelingt bei Patienten mit<br />
außerklinischem traumatischem Kreislaufstillstand nur selten und in<br />
der Regel nur unter bestimmten klinischen Bedingungen (kurzfristiger<br />
Herzstillstand durch penetrierendes Trauma plus kurze Transportzeit<br />
bis zur definitiven chirurgischen Versorgung). 144–147<br />
Der Tod darf nur durch einen Arzt festgestellt werden.<br />
Der Hirntod ist außerklinisch nicht zweifelsfrei festzustellen. Der<br />
Pupillenstatus oder sonstige Hinweise auf neurologische Aktivität sind<br />
nicht zur Feststellung des Todes geeignet. 148 Bei unterkühlten<br />
Patienten sind auch bei längeren Transportzeiten nachdrückliche<br />
Reanimationsbemühungen angebracht.<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
58
Reanimation<br />
beenden<br />
CPR-Protokolle im Krankenhaus<br />
Der einmal begonnene Wiederbelebungsversuch ist fortzusetzen,<br />
bis einer der folgenden Fälle eintritt:<br />
• Rückkehr des Spontankreislaufs und der Eigenatmung<br />
• Übergabe des Patienten an notfallmedizinisches Fachpersonal,<br />
das die Basisreanimation weiterführt oder mit erweiterten<br />
Maßnahmen der Reanimation beginnt<br />
• Übergabe an einen Arzt, der feststellt, dass der<br />
Reanimationsversuch zu beenden ist<br />
• Reanimation kann nicht fortgeführt werden wegen Erschöpfung<br />
oder externer Gefährdung des Helfenden oder weil die<br />
Fortsetzung des Reanimationsversuch das Leben Anderer<br />
gefährden würde<br />
• Dem Rettungsteam wird eine gültige DNAR-Anweisung vorgelegt<br />
Einleitung Die Joint Commission on the Accreditation of Health Care<br />
Organizations (JCAHO) schreibt in den USA vor, dass jedes<br />
Krankenhaus über ein schriftliches Protokoll für DNAR-Anweisungen<br />
verfügen muss und dieses Protokoll regelmäßig überarbeitet, um<br />
Neuerungen in folgenden Bereichen zu berücksichtigen:<br />
• Medizintechnik<br />
• CPR-Richtlinien<br />
• Gesetze 149,150<br />
Das klinikeigene Protokoll soll vorschreiben, dass der behandelnde<br />
Arzt DNAR-Anweisungen auf der Tafel am Bett des jeweiligen<br />
Patienten vermerken muss. Der Grund für die DNAR-Anweisung und<br />
andere Begrenzungen der Versorgung sind in der<br />
Patientenverlaufskurve zu dokumentieren. 151 Mündlich erteilte DNAR-<br />
Anweisungen können zu Problemen führen. Sie können<br />
missverstanden werden und das Pflege- und sonstige Personal in<br />
rechtliche Schwierigkeiten bringen. DNAR-Anweisungen sind<br />
regelmäßig zu überarbeiten, insbesondere wenn sich der Zustand<br />
des Patienten ändert oder ihm eine Anästhesie bevorsteht. 152,153<br />
Eine DNAR-Anweisung heißt lediglich, dass keine CPR eingeleitet<br />
wird. Sie bedeutet nicht, dass die Versorgung des Patienten auch an<br />
anderer Stelle eingeschränkt wird. Eine solche Anweisung darf daher<br />
nicht dazu führen, dass der Patient vernachlässigt wird und nicht die<br />
angemessene medizinische und pflegerische Versorgung erhält. Die<br />
Anweisung bedeutet auch kein „Aufgeben“. Bei vielen Patienten sind<br />
diagnostische und therapeutische Maßnahmen weiterhin<br />
angemessen, nachdem eine DNAR-Anweisung ausgestellt worden<br />
ist. 148<br />
Jedes Krankenhaus sollte heute eine Ethik-Kommission oder andere<br />
Berater haben, die bei der Auflösung ethischer Konflikte helfen<br />
können. Die Ethik-Kommissionen spielen von je her eine konsultative,<br />
beratende Rolle. Sie richten Schulungsprogramme aus und<br />
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59
CPR in Pflegeeinrichtungen<br />
entwickeln hausinterne Protokolle und Richtlinien zur CPR. 149.150<br />
Auch in Pflegeeinrichtungen sollten interne Richtlinien dafür entwickelt<br />
und angewandt werden, wann bei den Bewohnern CPR geleistet wird<br />
und wann nicht. Die Versorgungspläne für die Bewohner sind<br />
individuell anzupassen, da die CPR möglicherweise nicht für alle<br />
indiziert ist. Diese Richtlinien für die Einleitung oder Nichteinleitung<br />
der CPR sollen sich auf klinische Kriterien und die Wünsche der<br />
Betroffenen stützen. Alle Patienten sind anzuhalten, klar festzulegen,<br />
ob sie im Bedarfsfall reanimiert werden möchten oder nicht. 154–156<br />
Außerklinische Weitergabe von DNAR-Anweisungen<br />
Einleitung Oft herrscht Unklarheit darüber, ob eine DNAR-Anweisung vom<br />
Krankenhaus an das außerklinische Umfeld weitergegeben wird oder<br />
nicht. Zum außerklinischen Umfeld gehören hierbei das eigene<br />
Zuhause, Pflegeeinrichtungen und öffentliche Orte. Es ist<br />
problematisch, die Patienten mit gültiger DNAR-Anweisung zu<br />
identifizieren. 157 Meist wird hierzu ein Standardformular verwendet,<br />
das bei Gesundheitsbehörden, Rettungsdiensten und Arztpraxen<br />
erhältlich ist. Andere Mittel sind Armbänder, Ausweiskarten oder ein<br />
zentrales Register. Das medizinische Personal und die Patienten<br />
müssen darin geschult werden, die verschiedenen Formen von<br />
DNAR-Anweisungen in ihrem lokalen System korrekt zu<br />
dokumentieren und ihre Echtheit zu erkennen.<br />
Es kann vorkommen, dass ein Angehöriger am Notfallort CPR fordert,<br />
obwohl eine DNAR-Anweisung vorliegt. Wenn jegliche Zweifel an der<br />
Echtheit der Anweisungen bestehen, kann es in solchen Fällen<br />
angemessen sein, die Reanimation zu beginnen. Wenn die Fragen<br />
geklärt und die Echtheit und Gültigkeit der DNAR-Anweisung<br />
bestätigt sind, kann die Maßnahme beendet werden.<br />
Manchmal werden auch die Begriffe DNAR-Anweisung und<br />
Patientenverfügung verwechselt. 158 Eine DNAR-Anweisung ist eine<br />
konkrete ärztliche Anweisung an das medizinische Fachpersonal,<br />
keine CPR zu leisten.<br />
Eine Patientenverfügung ist ein Rechtsdokument mit den Wünschen<br />
des Patienten, wie er medizinisch versorgt werden möchte, wenn er<br />
selbst nicht mehr in der Lage ist, Entscheidungen zu treffen. 140<br />
Patientenverfügungen bedürfen der Auslegung und der Ableitung<br />
eines konkreten Behandlungsplans sowie häufig der Feststellung<br />
folgender Kriterien:<br />
• Entscheidungsfähigkeit des Patienten<br />
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60
Juristische Aspekte der CPR<br />
• Vorliegen einer terminalen Krankheit<br />
• Identifizierung von Vollmachten<br />
• Ableitung konkreter Behandlungspläne aus vagen Formulierungen<br />
Zu Unklarheiten kann es auch kommen, wenn dem Rettungsteam,<br />
das kardiovaskuläre Notfallversorgung leisten soll, eine<br />
Patientenverfügung (keine DNAR-Anweisung) vorgelegt wird.<br />
Aufgrund der Länge und Komplexität des Dokuments kann das<br />
Rettungsteam es häufig nicht auf die Schnelle auslegen oder seine<br />
Rechtmäßigkeit feststellen.<br />
Gesetze und Bestimmungen sowie die Protokolle der<br />
Rettungssysteme zur außerklinischen Anwendung von<br />
Patientenverfügungen bedürfen der Überarbeitung.<br />
Patientenverfügungen mit schriftlichen Anmerkungen des Patienten<br />
und mündlichen Zusätzen von Angehörigen darüber, was der Patient<br />
wollen würde, entsprechen in der Regel nicht den vorschriftsmäßigen<br />
Anforderungen für den Verzicht auf lebensrettende Maßnahmen.<br />
Einleitung Obwohl grundsätzlich der von der Ärzteschaft festgelegte<br />
Therapiestandard bestimmend für die medizinische Versorgung ist,<br />
greifen doch auch Gerichte, Gesetzgeber und Behörden mehr und<br />
mehr in die medizinische Praxis ein. Die Gerichte stärken<br />
durchgängig das Recht des Patienten, medizinische Leistungen<br />
abzulehnen. Die Gesetzgebung über Patientenverfügungen schafft<br />
den rechtlichen Rahmen dafür, dass Patienten ihr Recht auf<br />
medizinische Selbstbestimmung auch dann noch ausüben können,<br />
wenn sie nicht entscheidungsfähig sind.<br />
„Barmherziger-<br />
Samariter“-Gesetze<br />
Patientenverfügungen sind rechtlich vordefinierte Dokumente mit<br />
ganz konkreten Anweisungen, in denen der Verfasser seinem Willen<br />
in rechtlich durchsetzbarer Form Ausdruck verleiht.<br />
In praktisch allen 50 US Bundesstaaten gelten Gesetze oder<br />
Bestimmungen, die Menschen, die in Notfällen Hilfe leisten, unter<br />
Rechtsschutz stellen. Dadurch sollen die Menschen ermutigt werden,<br />
in Notsituationen zu helfen, ohne Angst vor rechtlichen Folgen haben<br />
zu müssen.<br />
Die Gesetze für „barmherzige Samariter“ sehen meist vor, dass<br />
Menschen, die an einem Notfallort Hilfe leisten, nicht für<br />
zivilrechtliche Schäden haftbar gemacht werden können, wenn sie in<br />
gutem Glauben gehandelt haben und für diese konkrete Hilfeleistung<br />
nicht bezahlt wurden.<br />
// (Da die USA das Ursprungsland der AHA ist, sei hier die dortige rechtliche<br />
Situation kurz erwähnt. Auf die Situation der anderen Länder wird in diesem Umfeld<br />
bewusst nicht näher eingegangen.) //<br />
© <strong>American</strong> <strong>Heart</strong> <strong>Association</strong><br />
www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
61
Welche Situationen werden von den Gesetzen abgedeckt?<br />
In einigen Staaten wird der Rechtsschutz nur gewährt, wenn die<br />
Hilfeleistung am Notfallort selbst erfolgt.<br />
Die meisten „Good-Samaritan“-Gesetze sehen vor, dass die<br />
betreffende Person die Hilfe in gutem Glauben geleistet haben muss,<br />
nicht in Erwartung einer Entlohnung gehandelt haben darf, nicht<br />
selbst der Verursacher der Notfallsituation gewesen sein darf und bei<br />
der Hilfeleistung nicht vorsätzlich oder sträflich fahrlässig gehandelt<br />
haben darf.<br />
// (Da die USA das Ursprungsland der AHA ist, sei hier die dortige rechtliche<br />
Situation kurz erwähnt. Auf die Situation der anderen Länder wird in diesem Umfeld<br />
bewusst nicht näher eingegangen.) //<br />
Juristische Aspekte des AED-Einsatzes<br />
Einleitung // (Da die USA das Ursprungsland der AHA ist, sei hier die dortige rechtliche<br />
Situation kurz erwähnt. Auf die Situation der anderen Länder wird in diesem Umfeld<br />
bewusst nicht näher eingegangen.) //<br />
In den USA gibt es jährlich mehr Klagen wegen ärztlicher Kunstfehler<br />
und Prozesse um Produkthaftung. Die Furcht vor solchen rechtlichen<br />
Schritten hat früher verhindert, dass innovative Programme zur<br />
Förderung der frühzeitigen CPR und Defibrillation in jeder Gemeinde<br />
aufgelegt wurden. 160<br />
Das Problem der Furcht vor rechtlicher Verfolgung wird heute so<br />
gelöst, dass alle Staaten über Gesetze oder Bestimmungen verfügen,<br />
die Laienhelfern begrenzte Immunität genießen lassen, wenn sie im<br />
Rahmen eines Reanimationsversuchs defibrillieren. 161 Das bedeutet,<br />
dass vor dem Gesetz Laienhelfer als „barmherzige Samariter“ gelten,<br />
wenn sie versuchen, bei einem Kreislaufstillstandsopfer CPR zu<br />
leisten und zu defibrillieren.<br />
Und diese „Samariter“ können nicht erfolgreich wegen Schäden<br />
verklagt werden, die im Rahmen des Rettungsversuchs entstanden<br />
sind (ausgenommen bei grober Fahrlässigkeit).<br />
Die Gesetze und Bestimmungen sind von Bundesstaat zu<br />
Bundesstaat unterschiedlich und decken mancherorts auch weitere<br />
Personenkreise ab (z. B. den Käufer oder Eigentümer des AED),<br />
doch alle sind in irgendeiner Form auf den AED-Einsatz ausgeweitet<br />
worden.<br />
In einigen Gesetzen zur Defibrillation durch Laienhelfer wird die<br />
rechtliche Immunität nur gewährt, wenn bestimmte Empfehlungen<br />
eingehalten wurden. Einige Voraussetzungen für einen positiven<br />
Verlauf:<br />
• Der angehende Helfer soll eine formelle Ausbildung im CPR- und<br />
AED-Einsatz absolvieren (ein landesweit anerkannter Kurs wie<br />
beispielsweise der AHA <strong>Heart</strong>saver AED Course wird empfohlen).<br />
• Wenden Sie offiziell zugelassene Behandlungsprotokolle wie den<br />
Algorithmus für CPR und AED an.<br />
• Kontrollieren und warten Sie den AED routinemäßig.<br />
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62
• Benachrichtigen Sie die für Notfallrettung zuständige Stelle, wo<br />
sich bei Ihnen ein AED befindet, damit die Mitarbeiter der<br />
Rettungsteams, insbesondere die Leitstelle, bei einem<br />
eingehenden Notruf wissen, dass am Notfallort ein AED<br />
vorhanden ist.<br />
• Benachrichtigen Sie die für Notfallrettung zuständige Stelle, wenn<br />
der AED tatsächlich zum Einsatz gekommen ist (die<br />
Benachrichtigung erfolgt in der Regel ebenfalls über die<br />
Notrufnummer).<br />
Anwesenheit von Angehörigen während der Reanimation<br />
Einleitung Umfrageergebnissen aus den USA und Großbritannien zufolge 162–167<br />
würden die meisten Angehörigen bei der versuchten Reanimation<br />
eines Familienmitglieds gern anwesend sein. Eltern und Pfleger von<br />
chronisch kranken Patienten kennen sich häufig mit medizinischen<br />
Geräten und Notfallmaßnahmen aus und haben damit keine<br />
Probleme. Doch auch Familienmitglieder ohne medizinische<br />
Kenntnisse geben an, dass ihre Anwesenheit und die Möglichkeit des<br />
Abschiednehmens von einem Nahestehenden in dessen letzten<br />
Lebensmomenten außerordentlich trostreich ist. 162,168,169 Häufig<br />
fragen Angehörige nicht, ob sie dabei sein dürfen, doch sollten Sie<br />
ihnen die Gelegenheit dazu geben, wann immer dies möglich<br />
ist. 165,168,170,171<br />
Die Angehörigen berichten, die Anwesenheit beim<br />
Reanimationsversuch habe ihnen geholfen, mit dem Todesfall<br />
umzugehen. 162,164 Die meisten gaben an, dass sie sich in derselben<br />
Situation wieder dafür entscheiden würden, dabeizusein. 162<br />
Standardisierte psychologische Untersuchungen zeigen, dass<br />
Angehörige, die dem Reanimationsversuch beigewohnt haben,<br />
tendenziell weniger Ängste und Depressionen sowie ein<br />
konstruktiveres Trauerverhalten zeigen als Familienmitglieder, die<br />
den Reanimationsversuch nicht miterlebt haben. 166<br />
Wenn Familienmitglieder bei Reanimationsbemühungen zugegen<br />
sind, sollten die Mitglieder des Reanimationsteams darauf Rücksicht<br />
nehmen. Ein Mitglied des Rettungsteams sollte möglichst bei den<br />
Angehörigen bleiben, um Fragen zu beantworten, Informationen zu<br />
vermitteln und Trost zu spenden. 172<br />
Bei außerklinischen Reanimationsversuchen sind sehr häufig<br />
Angehörige anwesend. Die Rettungsteams sind dann oft zu<br />
beschäftigt, um mit ungeteilter Aufmerksamkeit auf die Angehörigen<br />
einzugehen.<br />
Doch schon kurze Erklärungen und die Möglichkeit, an der Seite des<br />
Opfers zu bleiben, können für die Angehörigen sehr wertvoll sein.<br />
Manche Rettungsteams statten nach einem gescheiterten<br />
Reanimationsversuch auch den Angehörigen des Opfers einen<br />
Besuch ab.<br />
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63
Einleitung<br />
Definitionen:<br />
Neugeborenes,<br />
Säugling, Kind,<br />
Erwachsener<br />
Basic Life Support (<strong>BLS</strong>)/Basismaßnahmen der<br />
Reanimation bei Kindern<br />
Ursachen für den<br />
Kreislaufstillstand<br />
und Bedeutung für<br />
die Priorität der<br />
Wiederbelebung<br />
Im folgenden Abschnitt geht es um spezielle Gesichtspunkte der<br />
Basisreanimation bei Kindern.<br />
In der folgenden Tabelle sind die wichtigsten Begriffe definiert:<br />
Begriff Definition<br />
Neugeborenes • Säugling in den ersten 4 Lebenswochen. 173<br />
Neugeborenes<br />
nach der Geburt<br />
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• Damit sollen im Folgenden speziell die<br />
ersten Minuten bis Stunden nach der Geburt<br />
gemeint sein, um insbesondere auf die<br />
Bedürfnisse des Neugeborenen und<br />
unmittelbar nach der Geburt (einschließlich<br />
der ersten Stunden des Lebens) bis zur<br />
Entlassung aus dem Krankenhaus<br />
einzugehen.<br />
Säugling • Phase einschließlich des<br />
Neugeborenenalters bis zum Ende des<br />
ersten Lebensjahres (12 Monate).<br />
Kind • Für die Zwecke dieses Textes reicht der<br />
Begriff Kind von der Vollendung des ersten<br />
Lebensjahres bis zum Einsetzen der<br />
Pubertät.<br />
Erwachsener • Für <strong>BLS</strong>-Fachpersonal (nicht für<br />
Laienhelfer) umfasst der Begriff<br />
Erwachsener alle Menschen ab Beginn der<br />
Pubertät.<br />
Ateminsuffizienz oder -stillstand ist eine häufige Ursache für<br />
Kreislaufstillstand bei Säuglingen und Kindern. Im Folgenden wird<br />
unterstrichen, dass der Einzelhelfer sofort CPR leisten muss,<br />
einschließlich Freimachen der Atemwege und Beatmung, noch<br />
bevor er das Rettungsteam alarmiert. Die sofortige Unterstützung<br />
der Sauerstoffversorgung und Atmung wird deshalb so dringend<br />
empfohlen, weil wir um die wichtige Rolle der Ateminsuffizienz beim<br />
Kreislaufstillstand bei Säuglingen und Kindern wissen.<br />
64
Auswurfleistung,<br />
Sauerstoffversorgung<br />
und<br />
Sauerstoffbedarf<br />
Epidemiologie des<br />
Herz-Lungen-<br />
Stillstands:<br />
Schnell anrufen<br />
(Säugling/Kind)<br />
oder<br />
Zuerst anrufen<br />
(Erwachsene)<br />
Die Auswurfleistung des Herzens ist das Produkt aus Schlagfrequenz<br />
und -volumen. Das Herz eines Kindes oder Säuglings kann zwar auch<br />
das Schlagvolumen erhöhen, doch maßgeblich wird seine<br />
Auswurfleistung durch die Herzfrequenz bestimmt<br />
Bradykardie<br />
Eine verlangsamte Herzfrequenz kann mit einem rapiden Abfall der<br />
Auswurfleistung und somit einer drastischen Verschlechterung der<br />
systemischen Durchblutung einhergehen. Bradykardie ist einer der<br />
häufigsten terminalen Herzrhythmen bei Kindern. In der Ausbildung<br />
medizinischen Fachpersonals wird gelehrt, Herzdruckmassage zu<br />
leisten, wenn trotz ausreichender Sauerstoffversorgung und Atmung<br />
kein Puls tastbar ist oder eine relevante Bradykardie vorliegt<br />
(Herzfrequenz unter 60 Schläge pro Minute) und zusätzlich Anzeichen<br />
systemischer Minderdurchblutung zu erkennen sind.<br />
Inzidenz, Ätiologie und Outcomes von Kreislaufstillstand und<br />
Reanimation bei Kindern sind schwer zu ermitteln. Die meisten<br />
Berichte über pädiatrische Reanimation beziehen sich auf<br />
unzureichende Fallzahlen oder verwenden uneinheitliche<br />
Ausschlusskriterien und Definitionen. So wird es nahezu unmöglich<br />
gemacht, die Ergebnisse auf die Gesamtheit der Kinder zu<br />
übertragen. 174<br />
Ursachen<br />
Es gibt zahlreiche Ursachen für Herz-Lungen-Stillstand bei<br />
Säuglingen und Kindern, darunter:<br />
• Plötzlicher Säuglingstod<br />
• Erstickung<br />
• Ertrinken<br />
• Verletzung<br />
• Sepsis 173,175–180<br />
Inzidenz beim Neugeborenen<br />
Wenn im Säuglings- und Kindesalter Reanimation geleistet werden<br />
muss, dann meist bei der Geburt oder im ersten Lebensjahr:<br />
• Rund 5–10 % aller neugeborenen Säuglinge müssen bei der<br />
Geburt in irgendeiner Form aktiv animiert werden, zum Beispiel<br />
durch Stimulierung der Atmung. 181<br />
• Rund 1–10 % aller im Krankenhaus geborenen Säuglinge müssen<br />
künstlich beatmet werden. 182<br />
Weltweit sterben jährlich mehr als 5 Millionen Neugeborene, davon<br />
rund 19 % aufgrund von Asphyxie bei der Geburt. 183 Mit relativ<br />
einfachen<br />
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65
Reanimationstechniken könnte das Leben von schätzungsweise einer<br />
Million Säuglinge pro Jahr gerettet werden. 184<br />
Inzidenz bei Säuglingen und Kindern<br />
Im Säuglings- und Kindesalter ereignen sich die meisten<br />
außerklinischen Kreislaufstillstände im heimischen Umfeld, unter der<br />
Aufsicht der Eltern oder sonstiger Betreuungspersonen. Die<br />
häufigsten Ursachen:<br />
• Plötzlicher Säuglingstod<br />
• Verletzung<br />
• Ertrinken<br />
• Vergiftung<br />
• Ersticken<br />
• Schweres Asthma<br />
• Pneumonie<br />
In Industrieländern sind Verletzungen die führende Todesursache ab<br />
einem Alter von 6 Monaten bis ins junge Erwachsenenalter. 185<br />
Außerklinischer Stillstand<br />
Ein außerklinischer Stillstand bei Säuglingen und Kindern ereignet<br />
sich typischerweise als Verlauf von Hypoxie und Hyperkapnie über<br />
Atemstillstand und Bradykardie bis hin zum hypoxischen<br />
Herzstillstand. 177,180,186 Rasche, wirksame CPR durch Zeugen des<br />
Stillstands ist mit Wiederherstellung des spontanen Kreislaufs und<br />
neurologisch intaktem Überleben der Kinder assoziiert. 173,174 Die<br />
größte Wirkung ist bei Atemstillstand 175 (neurologisch intakte<br />
Überlebensraten von > 70 % möglich) 176-178 und bei Kammerflimmern<br />
(Überlebensraten von 30 % dokumentiert) festzustellen 179 . Doch in<br />
der Realität überleben nur 2–10 % aller Kinder einen außerklinischen<br />
Kreislaufstillstand – davon die meisten mit verheerenden<br />
neurologischen Folgen. 179–185 Zum Teil ist diese Divergenz darauf<br />
zurückzuführen, dass bei weniger als der Hälfte aller betroffenen<br />
Kinder ein Anwesender CPR leistet. 180,183,186 Studien belegen, dass<br />
Überlebensraten und neurologischer Verlauf durch sofortige CPR<br />
verbessert werden können. 178.187–189<br />
Wenn ein Herzstillstand unter Zeugen und plötzlich auftritt (wenn z. B.<br />
ein Kind beim Sport kollabiert), soll der einzelne Helfer einen Notruf<br />
absetzen und einen AED holen. Danach soll er die CPR beim Kind<br />
beginnen und bei Bedarf den AED einsetzen<br />
Die Überlebensraten nach außerklinischem Herz-Lungen-Stillstand<br />
liegen in den meisten Studien zwischen 3 und<br />
17 %. 147,174,175,180,186,187,189–197 Neurologisch intakte Überlebensraten<br />
von 50 % oder mehr sind bei der Reanimation von Kindern mit<br />
primärem Atemstillstand dokumentiert; 193,196 in einigen Studien war<br />
das Vorliegen von Kammertachykardie und -flimmern mit höheren<br />
Überlebensraten assoziiert. 189,195<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
66
Der Nutzen von Herzdruckmassage und Beatmung<br />
Studien belegen, dass die schnelle, effektive Herzdruckmassage und<br />
Beatmung die Wiederherstellung des Spontankreislaufs fördern und<br />
die neurologisch intakte Überlebensrate bei Kindern mit<br />
Kreislaufstillstand steigern kann. 180,187 Die frühzeitige Defibrillation<br />
kann den Verlauf nach Kammerflimmern/-tachykardie bei Kindern<br />
verbessern 189,195 (außer bei Kindern, die vor dem Ertrinken gerettet<br />
wurden 198 ).<br />
Warum „Schnell anrufen“ und nicht „Zuerst anrufen“?<br />
Die strukturierte und schnelle Anwendung von außerklinischer Basis-<br />
und erweiterter Reanimation bewirkt bessere Outcomes bei Kindern<br />
mit Kreislaufstillstand, die vor dem Ertrinken gerettet wurden (dies ist<br />
das wohl bestuntersuchte Szenario für außerklinischen<br />
Kreislaufstillstand bei Kindern und Säuglingen). 199<br />
Da sich die meisten dieser Herz-Kreislaufstillstände sekundär nach<br />
progressiver Ateminsuffizienz oder Schock ereignen, wird<br />
Einzelhelfern bei pädiatrischen Patienten mit außerklinischem Herz-<br />
Lungen-Stillstand empfohlen, sofort CPR zu leisten (und schnell<br />
anzurufen). Bei Erwachsenen dagegen lautet die Empfehlung, sofort<br />
anzurufen. Dies liegt u. a. auch daran, dass bei Kindern relativ selten<br />
ein Kammerflimmern vorliegt.<br />
Die CPR ist bei Kindern und Säuglingen so schnell wie möglich zu<br />
beginnen. Als Einzelhelfer führen Sie rund 5 Zyklen à 30<br />
Kompressionen und 2 Atemzüge durch, bevor Sie einen Notruf<br />
absetzen.<br />
Die Entscheidung zwischen „Zuerst anrufen“ und „Schnell anrufen“<br />
stellt sich nur für Einzelhelfer. Wenn zwei oder mehr Helfer da sind,<br />
kann einer den Notruf absetzen, während der andere mit der CPR<br />
beginnt.<br />
Entscheiden Sie mit Hilfe der folgenden Tabelle, wann Sie „Schnell<br />
anrufen“ und wann Sie „Zuerst anrufen“:<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
67
Basisreanimation<br />
bei Kindern mit<br />
Behinderung<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
Schnell anrufen Zuerst anrufen<br />
• Bei Patienten vor Beginn der<br />
Pubertät<br />
• Bei Patienten jeden Alters in<br />
folgenden Situationen:<br />
– Rettung vor dem Ertrinken<br />
– Verletzung<br />
– Drogen-Überdosis<br />
– Atemstillstand<br />
• Bei Patienten ab Beginn der<br />
Pubertät<br />
• Plötzlicher Stillstand unter<br />
Zeugen, auch bei bis dahin<br />
gesunden Kindern<br />
• Plötzlicher Kollaps bei Kindern<br />
mit zugrunde liegender<br />
Herzerkrankung<br />
• Bei Kindern mit bekanntem<br />
Risiko für plötzlichen<br />
Herzstillstand oder<br />
Arrhythmien<br />
Kinder mit Behinderung sind physisch oder psychisch, in ihrer<br />
Entwicklung oder ihrem Verhalten, dauerhaft beeinträchtigt und<br />
benötigen eine Form oder ein Ausmaß der gesundheitlichen und<br />
sonstigen Betreuung. 200–202 So kann eine notfallmäßige Versorgung<br />
wegen akuter, lebensbedrohlicher Komplikationen erforderlich<br />
werden, die charakteristisch für ihren chronischen Zustand sind. 202<br />
Beispielsweise der Verschluss einer Tracheostomie, der Ausfall<br />
unterstützender Technik (z. B. Ausfall des Beatmungsgeräts), das<br />
Fortschreiten einer zugrunde liegenden Ateminsuffizienz oder einer<br />
neurologischen Erkrankung. Rund die Hälfte aller Rettungseinsätze<br />
bei Kindern mit Behinderung haben jedoch nichts mit den besonderen<br />
Bedürfnissen des Kindes zu tun, sondern finden wegen klassischer<br />
Notfälle wie Verletzungen 203 statt, die den üblichen<br />
Behandlungsrichtlinien entsprechend versorgt werden.<br />
Patientenverfügungen<br />
Erschwert werden kann die notfallmedizinische Versorgung von<br />
Kindern mit Behinderung, wenn keine Informationen über den<br />
Ausgangszustand des Kindes, seinen Behandlungsplan und<br />
gegenwärtig eingenommene Medikamente sowie eventuelle<br />
Anweisungen zum Verzicht auf Reanimation vorliegen. Die beste<br />
Quelle von Informationen über ein chronisch krankes Kind ist natürlich<br />
die Person, die das Kind im Alltag betreut. Wenn diese Person nicht<br />
erreichbar oder (z. B. nach einem Autounfall) selbst nicht<br />
auskunftsfähig ist, muss etwas mehr Aufwand betrieben werden, um<br />
an die wichtigen Informationen zu gelangen. Verschiedenste<br />
Methoden sind schon entwickelt worden, um diese Informationen<br />
sofort verfügbar zu machen: Standardformulare, Behälter an einem<br />
standardisierten Platz im Haus (z. B. Kühlschrank, da es in den<br />
meisten Haushalten einen gibt), Aufkleber am Fenster, Ausweiskarten<br />
für den Geldbeutel oder spezielle Armbänder.<br />
Keines dieser Verfahren zur Informationsvermittlung hat sich den<br />
anderen gegenüber als überlegen erwiesen. Eltern und Betreuer<br />
sollten alle wichtigen medizinischen Informationen zuhause, beim<br />
Kind und in der Schule oder Betreuungsstädte des Kindes<br />
aufbewahren. Die Betreuer müssen Zugang zu diesen Informationen<br />
68
haben und sowohl mit den Anzeichen einer Verschlechterung des<br />
Zustands des Kindes als auch gegebenenfalls mit seiner<br />
Patientenverfügung vertraut sein. 203,204<br />
Falls der Arzt, die Eltern und gegebenenfalls das Kind sich dafür<br />
entschieden haben, Reanimationsversuche zu begrenzen oder ganz<br />
darauf zu verzichten, muss eine ärztliche Anweisung für die<br />
innerklinische Behandlung vorliegen, in der die gewünschten<br />
Grenzen der Lebenserhaltung festgelegt sind. In den meisten<br />
Ländern muss für den außerklinischen Geltungsbereich eine separate<br />
Anweisung geschrieben werden.<br />
Die rechtlichen Bestimmungen und Voraussetzungen für diese<br />
Verzichtserklärungen auf außerklinische CPR sind von Land zu Land<br />
unterschiedlich. In jedem Fall ist es wichtig, dass die Familie die<br />
örtlichen Rettungsteams informiert, wenn eine Verzichtserklärung für<br />
den außerklinischen Bereich in Kraft tritt.<br />
Wenn ein Kind mit chronischer oder lebensbedrohlicher Erkrankung<br />
aus dem Krankenhaus entlassen wird, sollen Eltern,<br />
Schulpflegepersonal und gegebenenfalls heimische Betreuer über die<br />
Komplikationen aufgeklärt werden, die bei dem Kind auftreten<br />
können, ebenso über typische Anzeichen und Gründe für eine<br />
Verschlechterung seines Zustands. Außerdem sollen sie in CPR und<br />
anderen Maßnahmen, die bei dem Kind erforderlich werden könnten,<br />
geschult werden und Anweisungen erhalten, an wen sie sich in<br />
welchem Fall wenden sollen. 204<br />
Tracheostomieversorgung<br />
Alle Betreuer eines Kindes mit Tracheostomie (Eltern,<br />
Schulpflegepersonal, heimische Betreuer) sollen lernen, die<br />
Durchgängigkeit des Atemwegs zu beurteilen, die Atemwege<br />
freizumachen und bei liegender Atemwegshilfe CPR zu leisten. Wenn<br />
eine CPR erforderlich ist, erfolgen Atemspenden und Beutel-Masken-<br />
Beatmung durch den Tracheostomietubus. Wie bei jeder Form der<br />
Beatmung müssen Sie anhand der beidseitigen Hebung des<br />
Brustkorbs überprüfen, ob die Beatmung effektiv ist.<br />
Wenn der Tracheostomietubus verlegt ist und er auch durch<br />
Absaugen nicht wieder durchgängig wird, ersetzen Sie den Tubus.<br />
Wenn kein sauberer Tubus zur Verfügung steht, beatmen Sie am<br />
Tracheostoma, bis eine Atemwegshilfe gelegt werden kann. Wenn<br />
die oberen Atemwege durchgängig sind, ist es eventuell auch<br />
möglich, mit dem Beutel-Masken-System wirksam über Mund und<br />
Nase zu beatmen. Dazu muss gleichzeitig die Außenseite des<br />
Tracheostomas zugehalten werden.<br />
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69
Prävention des Herz-Lungen-Stillstands bei Säuglingen und<br />
Kindern<br />
Einleitung<br />
Syndrom des<br />
plötzlichen<br />
Kindstodes:<br />
Risikominimierung<br />
Wichtige Konzepte:<br />
Bauch- und<br />
Seitenlage<br />
vermeiden, Risiko<br />
für plötzlichen<br />
Säuglingstod<br />
senken<br />
Verletzungen:<br />
Ausmaß der<br />
Problematik<br />
Medizinisches Fachpersonal kann in vielen Fällen Eltern und Kinder<br />
über Risikofaktoren für Verletzungen sowie Herz- und Atem-Stillstand<br />
aufklären. Im folgenden Abschnitt finden Sie Informationen über die<br />
Prävention des plötzlichen Säuglingstods und Verletzungen – die<br />
beiden führenden Todesursachen bei Säuglingen bzw. Kindern.<br />
Als plötzlicher Säuglingstod wird der unvermittelte Tod eines Säuglings<br />
im Alter von einem Monat bis einem Jahr bezeichnet, der sich nicht in<br />
der Vorgeschichte angekündigt hat und dessen Ursache auch bei<br />
postmortaler Untersuchung unklar bleibt. Der plötzliche Säuglingstod<br />
umfasst wahrscheinlich mehrere Störungen, die auf mehreren<br />
Mechanismen beruhen, darunter Asphyxie durch Rückatmung in<br />
Verbindung damit, dass die Weckreaktion und eventuell auch die<br />
Reaktion auf Hypoxämie oder Hyperkapnie herabgesetzt sind. 205–210<br />
Den Spitzenwert erreicht die Inzidenz des plötzlichen Säuglingstods im<br />
Lebensalter von 2 bis 4 Monaten. 70–90 % aller Fälle von plötzlichem<br />
Säuglingstod treten Studien zufolge in den ersten 6 Lebensmonaten<br />
auf. 205–210 Verschiedene Merkmale sind mit erhöhtem Risiko für<br />
plötzlichen Säuglingstod assoziiert, darunter:<br />
• Schlafen in Bauchlage<br />
• Schlafen auf zu weicher Oberfläche 205,206<br />
• Tabakrauch in der Luft 207,208<br />
Wenn Säuglinge auf dem Bauch schlafen, tritt weitaus häufiger<br />
plötzlicher Säuglingstod ein als wenn sie in Rückenlage schlafen. 211–213<br />
Um das Risiko für plötzlichen Säuglingstod zu senken, sind gesunde<br />
Säuglinge daher zum Schlafen auf den Rücken zu legen und nicht auf<br />
den Bauch. Ebenso wenig sollen Säuglinge auf sehr weiche<br />
Unterlagen gebettet werden (kuschelige Decke o. Ä.).<br />
In den USA sind Verletzungen die führende Todesursache bei Kindern<br />
und Erwachsenen von einem bis 44 Jahren; sie sind für mehr<br />
Todesfälle in der Kindheit verantwortlich als alle anderen Ursachen<br />
zusammengenommen. 214,215 Weltweit sind die Todesraten infolge von<br />
Verletzungen im Verhältnis zu anderen Todesursachen am höchsten<br />
bei Kindern von einem bis 14 und Jugendlichen/jungen Erwachsenen<br />
von 15 bis 24 Jahren. 185,216 Wir sprechen hier eher von Verletzungen<br />
als von Unfällen, weil die Verletzungen oft vermeidlich sind, während<br />
die Bezeichnung Unfall impliziert, dass man nichts tun kann, um ihn zu<br />
verhindern.<br />
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70
Beherrschung von<br />
Verletzungen –<br />
Theoretischer<br />
Hintergrund<br />
Epidemiologie und<br />
Prävention häufiger<br />
Verletzungen bei<br />
Kindern und<br />
Jugendlichen<br />
In 3 Phasen wird versucht, Verletzungen zu verhindern und ihre<br />
Auswirkungen auf das Kind und die Familie möglichst gering zu halten:<br />
• Vorbeugung<br />
• Schadensbegrenzung<br />
• Nachsorge<br />
Bei der Planung einer Strategie zur Verletzungsprävention sind 3<br />
Grundsätze besonders zu betonen:<br />
• Passive Strategien zur Verletzungsvermeidung sind zu bevorzugen,<br />
weil sie eher befolgt werden als aktive Strategien, die ständige,<br />
bewusste Bemühungen erfordern.<br />
• Konkrete Anweisungen (z. B.: Temperatur des Durchlauferhitzers<br />
immer zwischen 48,9 und 54,4 °C halten) werden eher befolgt als<br />
allgemeine Ratschläge (z. B.: Höchsttemperatur des<br />
Leitungswassers im Haushalt begrenzen).<br />
• Persönliche Schulung in Verbindung mit öffentlichen<br />
Aufklärungsprogrammen ist wirksamer als entweder Schulungs-<br />
oder Aufklärungsmaßnahmen allein. 217,218<br />
Die Verletzungsvermeidung ist am effektivsten, indem sie sich auf<br />
häufige Verletzungen konzentriert, für die wirksame Strategien zur<br />
Verfügung stehen. In Abbildung 14 sind die führenden Todesursachen<br />
bei Kindern von einem bis 14 Jahren in verschiedenen Ländern<br />
aufgeführt.<br />
Die 6 häufigsten Formen vermeidbarer, tödlich verlaufender<br />
Verletzungen in der Kindheit sind:<br />
• Verletzungen als Fahrgast in einem Kraftfahrzeug<br />
• Verletzungen als Fußgänger<br />
• Verletzungen als Fahrradfahrer<br />
• Untergehen in Wasser<br />
• Verbrennungen<br />
185, 214,217,219<br />
• Verletzungen durch Schusswaffen<br />
Diese verbreiteten tödlichen Verletzungen zu verhindern, würde die<br />
Zahl der Todesfälle und Behinderungen von Kindern in aller Welt<br />
erheblich senken. Deshalb werden die Informationen zur Reanimation<br />
bei Kindern und Säuglingen von Informationen zur<br />
Verletzungsvermeidung begleitet.<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
71
Verletzungen als<br />
Kfz-Insasse<br />
Abbildung 14. Verletzungsbedingte Todesfälle bei Kindern von<br />
einem bis 14 Jahren. Nachdruck aus der CDC-Statistik 2002.<br />
Kfz-bedingte Verletzungen sind für knapp die Hälfte aller<br />
Verletzungen und Todesfälle von Kindern in den USA und rund 40 %<br />
aller verletzungsbedingten Todesfälle von Kindern zwischen einem<br />
und 14 Jahren in anderen Ländern verantwortlich. 185,199,214 Hierzu<br />
tragen unter anderem das nicht sachgerechte Anschnallen,<br />
unerfahrene junge Fahrer und Alkoholkonsum bei. Programme zur<br />
Verletzungsprävention sollten bei diesen 3 Faktoren ansetzen.<br />
Die ordnungsgemäße Verwendung von Rückhaltesystemen<br />
(Kinderschalen, -sitzen und -gurten) würde schätzungsweise 65–<br />
75 % der schweren Verletzungen und Todesfälle bei Fahrgästen bis<br />
4 Jahren und 45–55 % aller Verletzungen und Todesfälle von<br />
Kindern als Kfz-Fahrgast insgesamt verhindern. 214,219 Die <strong>American</strong><br />
Academy of Pediatrics, die Centers for Disease Control and<br />
Prevention und die National Highway Traffic Safety Administration<br />
haben folgende Empfehlungen für die Sicherheit von Kindern im Auto<br />
ausgesprochen:<br />
• Kinder sollen in rückwärtsgewandten Babyschalen mitfahren, bis<br />
sie mindestens 9 kg wiegen und mindestens ein Jahr alt sind und<br />
ihren Kopf gut halten können. Fixieren Sie den Kindersitz auf der<br />
Rückbank des Autos.<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
72
– Stellen Sie niemals einen rückwärtsgewandten Kindersitz auf<br />
den Beifahrersitz eines Autos mit Airbag auf der Beifahrerseite.<br />
– Verwenden Sie für Kinder unter einem Jahr und mit einem<br />
Körpergewicht von weniger als 9 kg eine rückwärtsgewandte,<br />
verstellbare Schale in geneigter Position.<br />
• Setzen sie Kinder ab einem Jahr und mit einem Körpergewicht von<br />
9–18 kg aufrecht in einen verstellbaren, vorwärtsgewandten<br />
Kindersitz, solange das Kind gut hineinpasst. Stellen sie die<br />
Gurtbänder auf oder über Schulterhöhe des Kindes ein. Platzieren<br />
Sie den Kindersitz auf der Rückbank des Autos.<br />
• Verwenden Sie Sitze zur Erhöhung der Sitzposition bei Kindern mit<br />
einem Körpergewicht von 18–36 kg, bis sie mindestens 1,48 m<br />
groß sind. Die Sitze zur Optimierung der Anschnallposition sorgen<br />
dafür, dass die Becken- und Schultergurte über Knochen verlaufen<br />
statt über Weichteilgewebe.<br />
• Wenn die Kinder 36 kg wiegen und mindestens 1,48 m groß sind,<br />
schnallen Sie sie mit einem normalen Becken-Schulter-Gurt an.<br />
Ein gut sitzender Becken-Schulter-Gurt verläuft tief über die Hüfte<br />
des Kindes, der Schultergurt liegt flach auf Schulter und Brustbein,<br />
entfernt von Hals und Gesicht.<br />
• Bis zum Alter von ca. 12 Jahren sollten Kinder im Auto nicht vorn<br />
sitzen, insbesondere wenn das Auto einen Beifahrer-Airbag<br />
hat. 220,221<br />
• Kinder über 12 Jahren können vorne sitzen. Achten Sie darauf,<br />
dass der Sitz möglichst weit zurückgeschoben ist, um<br />
Verletzungen durch Airbags zu minimieren.<br />
Die Eltern müssen sich mit der sachgerechten Verwendung von<br />
Rückhaltesystemen im Auto vertraut machen. Die Kinder sollten auch<br />
im Kindergarten schon früh lernen, wie wichtig das Anschnallen ist. 222<br />
Die Eltern sollen lernen, die korrekte Installation eines Kindersitzes zu<br />
überprüfen und die Anweisungen des Herstellers genau zu befolgen.<br />
Ein korrekt eingebauter Kindersitz sollte sich nicht mehr als 1 cm in<br />
Längs- oder Querrichtung verschieben, wenn man ihm einen Stoß<br />
gibt.<br />
Schätzungen der NHTSA zufolge haben Rückhaltesysteme<br />
(Kindersitze und Anschnallgurte) von 1975 bis 2002 insgesamt 6.567<br />
Kinderleben gerettet. Allein 2002 retteten die Rückhaltesysteme 376<br />
Kindern das Leben. Von den 459 Kindern von 0 bis 4 Jahren, die<br />
2002 als Kfz-Passagiere starben, waren annähernd 40 % in keiner<br />
Weise angeschnallt. Um Verletzungen durch Airbags sowie die<br />
meisten anderen Mitfahrerverletzungen zu verhindern, müssen sich<br />
alle Autoinsassen ihrem Alter und ihrer Statur entsprechend<br />
anschnallen, Kinder bis 12 Jahren zusätzlich auf dem Rücksitz<br />
(Quelle: Website der NHTSA).<br />
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73
Verletzungen als<br />
Fußgänger<br />
Wenn das Kind alt genug (älter als 12 Jahre) und groß genug ist, im<br />
Auto vorne zu sitzen und das Auto einen Airbag auf der<br />
Beifahrerseite hat, sollte das Kind nicht nur seinem Alter und seiner<br />
Statur entsprechend angeschnallt sein, sondern der Sitz sollte auch<br />
so weit wie möglich zurückgeschoben werden, damit das Kind<br />
möglichst weit von der Airbag-Abdeckung entfernt sitzt. Die<br />
Entwicklung „intelligenter“ Airbags, bei denen sich die Schnelligkeit<br />
und Kraft der Entfaltung nach dem Gewicht des Fahrgastes richtet,<br />
dürfte für einen weiteren Rückgang der Airbag-bedingten<br />
Verletzungen sorgen.<br />
Junge Fahrer<br />
Junge Erwachsene am Steuer verursachen überdurchschnittlich viele<br />
Verkehrsunfälle. Überraschenderweise haben<br />
Ausbildungsprogramme für junge Fahrer die Anzahl der jugendlichen<br />
Risikofahrer ansteigen lassen, ohne eine Erhöhung der Sicherheit zu<br />
erreichen. 223–226<br />
Fahren unter Alkohol- oder Drogeneinfluss<br />
Bei rund 50 % aller tödlichen Kfz-Unfälle, an denen junge<br />
Erwachsene beteiligt sind, ist Alkohol im Spiel. Bei einem großen<br />
Anteil der Todesfälle von Kindern als Autoinsassen sitzt ein<br />
betrunkener Fahrer am Steuer. 227–230 Alle Altersgruppen<br />
zusammengenommen ist die Trunkenheit am Steuer zwar von 1987<br />
bis 1999 zurückgegangen, doch alkoholisierte Fahrer sind immer<br />
noch für einen großen Anteil aller Kfz-Unfälle verantwortlich und<br />
stellen ein erhebliches Risiko für Kinder dar. 214,231<br />
Verletzungen als Fußgänger sind in den USA eine führende<br />
Todesursache für Kinder zwischen 5 und 9 Jahren. 199,217 Ein typischer<br />
Fall ist beispielsweise die Situation, wenn ein Kind zwischen 2<br />
Fahrzeugen einfach auf die Straße läuft. 214<br />
Präventionsmaßnahmen<br />
Obwohl Erziehungsprogramme für ein besseres Verhalten der Kinder<br />
im Straßenverkehr sehr vielversprechend erscheinen, müssen in<br />
Gegenden mit hohem Fußgängeraufkommen auch bauliche<br />
Maßnahmen wie angemessene Beleuchtung, Bau von Fußwegen und<br />
Fahrbahnbarrieren verstärkt werden.<br />
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74
Verletzungen als<br />
Fahrradfahrer<br />
Unter Wasser<br />
Stürze mit dem Fahrrad sind allein in den USA für rund 200.000<br />
Verletzungen und über 600 Todesfälle jährlich bei Kindern und<br />
Jugendlichen verantwortlich. 199,232 Kopfverletzungen sind hierbei<br />
die führende Ursache für Morbidität und Mortalität. Verletzungen<br />
als Fahrradfahrer sind eine führende Ursache für schwere<br />
geschlossene Schädel-Hirn-Traumata bei Kindern. 233<br />
Präventionsmaßnahmen<br />
Fahrradhelme können die Schwere von Kopfverletzungen um<br />
85 % und Hirnverletzungen um 88 % verringern. Trotzdem ist<br />
vielen Eltern noch nicht klar, wie wichtig Fahrradhelme sind und<br />
die Kinder tragen sie nicht immer gern. 233,234 Eine erfolgreiche<br />
Erziehungskampagne für Fahrradhelme muss auf einem<br />
kontinuierlichen, gesamtgesellschaftlichen, interdisziplinären<br />
Ansatz basieren, der pointiert darüber informiert, wie viel Schutz<br />
ein Fahrradhelm gewährt. Ein solches Programm sollte die<br />
Akzeptanz, Verfügbarkeit und Bezahlbarkeit von Helmen<br />
sicherstellen. 232,234<br />
Weltweit geschehen rund 15 % aller Verletzungstode bei Kindern<br />
zwischen einem und 14 Jahren durch Ertrinken. 185 Es stellt eine<br />
maßgebliche Ursache für Behinderung und Tod bei Kindern unter<br />
4 Jahren dar und ist in den USA eine führende Todesursache in<br />
dieser Altersgruppe. 199,214,217,235 Auf jeden Todesfall durch<br />
Ertrinken kommen 6 gerettete Kinder ins Krankenhaus. Rund<br />
20 % der aus dem Krankenhaus Entlassenen haben schwere<br />
Gehirnschäden. 199,236<br />
Präventionsmaßnahmen<br />
Die Eltern müssen sich der Gefahren bewusst sein, die jegliche<br />
Gewässer und Wasseransammlungen für kleine Kinder<br />
darstellen. Sie sollten Kinder in der Badewanne oder in der Nähe<br />
von Schwimmbecken, Seen oder Meeresstränden niemals<br />
unbeaufsichtigt lassen.<br />
Einige Fälle von Ertrinken im Schwimmbecken lassen sich<br />
verhindern, indem man das Becken vollständig mit einem<br />
geeigneten Zaun umgibt, der mit Türen mit<br />
Sicherheitsverschlüssen ausgestattet ist. 235,237 Das Hausinnere ist<br />
kein sicherer Ort im Hinblick auf das Schwimmbecken, wenn es<br />
eine Tür zum Poolbereich gibt.<br />
Kinder sollten schwimmen lernen, sobald die<br />
Eltern/Erziehungsberechtigten glauben, dass sie es lernen<br />
können. Niemand sollte alleine schwimmen gehen und selbst<br />
unter Aufsicht sollten Kinder Schwimmhilfen tragen, wenn sie in<br />
Flüssen oder Seen spielen.<br />
Alkohol scheint bei Jugendlichen ein signifikanter Risikofaktor für<br />
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75
Verbrennungen<br />
Verletzungen durch<br />
Schusswaffen<br />
das Ertrinken zu sein. Die Aufklärung der Jugendlichen, ein<br />
eingeschränkter Zugang zu Alkohol sowie die Verwendung von<br />
Schwimmhilfen während des Aufenthaltes auf dem Wasser sind zu<br />
unterstützen.<br />
Feuer, Verbrennungen und Erstickung sind führende<br />
verletzungsbedingte Todesursachen weltweit. 185 Rund 80 % aller<br />
feuer- und verbrennungsbedingten Todesfälle ereignen sich durch<br />
Hausbrände und die damit verbundene Inhalation von Rauch. 238–240<br />
Die meisten durch Feuer bedingten Todesfälle ereignen sich in<br />
Privathaushalten, meist an Orten ohne funktionierende<br />
Rauchmelder. 238,239,241,242<br />
Rauchmelder sind das wirkungsvollste Mittel zur Verhinderung von<br />
Todesfällen und Verletzungen. Dennoch ereignen sich 70 % der<br />
Todesfälle in Haushalten ohne funktionierendes<br />
Rauchwarnsystem. 241.242 Nicht-tödliche Brandverletzungen und<br />
Komplikationen davon, einschließlich Rauchinhalation, Verbrühungen<br />
sowie Kontakt- und elektrische Verbrennungen, stellen besonders für<br />
Kinder eine große Gefährdung dar.<br />
Sozioökonomische Faktoren, die zu einem erhöhten Risiko für<br />
Brandverletzungen beitragen:<br />
• Zu hohe Bewohnerdichte<br />
• Alleinerziehende Eltern<br />
• Niedriges Einkommen<br />
• Unzureichende Betreuung/Beaufsichtigung der Kinder<br />
• Entfernung von der nächsten Feuerwehr<br />
Präventionsmaßnahmen<br />
Rauchmelder sind eine der wirkungsvollsten Maßnahmen, um<br />
Todesfälle durch Verbrennung und Rauchinhalation zu verhindern.<br />
Richtig eingesetzt, können sie vorher bedingte Todesfälle und<br />
schwere Verletzungen um 86–88 % reduzieren. 241,242 Positionieren<br />
Sie Rauchmelder an oder nahe der Decke vor der Tür aller<br />
Schlafzimmer und in jeder Etage oben an der Treppe. Eltern sollten<br />
sich der Bedeutung der Geräte bewusst sein und wissen, dass sie<br />
alle 6 Monate die Batterien austauschen müssen.<br />
In Familien und Schulen sollten Räumungspläne für den Brandfall<br />
entwickelt und Übungen gemacht werden. Ständige Verbesserungen<br />
bei der Entflammbarkeit von Möbeln, Bettpolstern und Baumaterialien<br />
dürfte die Inzidenz feuerbedingter Verletzungen und Todesfälle<br />
weiter senken. Auch kindersichere Zündhilfen befinden sich in der<br />
Entwicklung. Brandschutzprogramme in der Schule sollten fortgeführt<br />
und evaluiert werden.<br />
Schusswaffen, insbesondere Handfeuerwaffen, sind für zahlreiche<br />
Verletzungen und Todesfälle bei Säuglingen, Kindern und<br />
Jugendlichen in den USA verantwortlich. Todesfälle durch<br />
Schusswaffen können in Unfälle, Mord und Selbstmord unterteilt<br />
werden. 173<br />
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76
Die meisten Schusswaffen, mit denen Kinder unabsichtlich, bei<br />
Schulschießereien oder zur Selbsttötung auf andere Kinder<br />
schießen, bringen sie von zu Hause mit. Viele Besitzer von<br />
Schusswaffen gestehen ein, dass sie ihre Waffen geladen und<br />
griffbereit aufbewahren. 243 34 % aller befragten High-School-<br />
Schüler gaben an, problemlos Zugang zu Waffen zu haben,<br />
außerdem bringen immer mehr Kinder eine Schusswaffe mit zur<br />
Schule. 244–246<br />
Die USA verzeichnen die höchste Schussverletzungsrate aller<br />
Industrieländer; sie liegt mehr als doppelt so hoch wie in allen<br />
anderen Ländern. 185,247,248 Die höchste Zahl von Todesfällen finden<br />
sich bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Bei kleinen<br />
Kindern ist die Wahrscheinlichkeit jedoch größer, dass<br />
Schussverletzungen tödlich verlaufen. 249 Wenn es im Haushalt<br />
Schusswaffen gibt, ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass die dort<br />
lebenden Jugendlichen 250,251 und Erwachsenen Mord oder<br />
Selbstmord begehen. 252 Obwohl die Gesamtzahl der Todesfälle<br />
durch Schusswaffen zwischen 1995 und 2002 zurückgegangen ist,<br />
stellt Mord durch Erschießen nach wie vor die führende<br />
Todesursache unter jungen Afroamerikanern dar. 185<br />
Präventionsmaßnahmen<br />
Alle Käufer und Besitzer von Schusswaffen, insbesondere Eltern,<br />
müssen sich die Gefährlichkeit ungesicherter Schusswaffen<br />
bewusst machen und diese im Haus unzugänglich für<br />
unbeaufsichtigte Kinder und Jugendliche aufbewahren. 253–255<br />
Verwahren Sie Schusswaffen grundsätzlich ungeladen, unter<br />
Verschluss und getrennt von der Munition. Die konsequente<br />
Verwendung von Abzugs-Sperren kann nicht nur die Inzidenz<br />
unbeabsichtigter Verletzungen und Selbsttötungen unter Kindern<br />
und Jugendlichen verringern, sondern auch ein Rückgang der Zahl<br />
der Erschießungen ist sehr wahrscheinlich. Hinzukommt, dass<br />
gestohlene Waffen mit gesperrtem Abzug für den Dieb wertlos<br />
sind.<br />
Auch „intelligente“ Waffen, mit denen nur der Eigentümer schießen<br />
kann, werden voraussichtlich die Häufigkeit unbeabsichtigter<br />
Verletzungen und Selbsttötungen unter Kindern und Jugendlichen<br />
senken und den Nutzen gestohlener Schusswaffen verringern. 256<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
77
<strong>BLS</strong> bei Kindern in besonderen Situationen<br />
<strong>BLS</strong> bei<br />
Verletzungen<br />
<strong>BLS</strong> nach Rettung<br />
aus dem Wasser<br />
Für die Reanimation schwerverletzter Kinder gelten dieselben<br />
Grundsätze wie bei allen pädiatrischen Patienten, bei denen die<br />
Gefahr einer kardio-respiratorischen Verschlechterung besteht. Einige<br />
Aspekte der Traumaversorgung bei Kindern sind dennoch<br />
hervorzuheben, da die unsachgemäße Reanimation eine führende<br />
Ursache für vermeidbare traumabedingte Todesfälle bei Kindern<br />
darstellt. 257–259<br />
Typische Fehler bei der Reanimation von verletzten Kindern bestehen<br />
in mangelhafter Öffnung und Aufrechterhaltung der Atemwege bei<br />
Stabilisierung der Halswirbelsäule, unzureichender Flüssigkeitsverabreichung<br />
und Versäumnissen bei der Erkennung und Behandlung<br />
innerer Blutungen. Idealerweise sollte ein qualifizierter Chirurg schon<br />
früh in den Wiederbelebungsversuch eingebunden werden. In<br />
Regionen mit gut ausgebildeten Rettungssystemen sind Kinder mit<br />
Mehrfachtraumata rasch in ein Traumazentrum mit pädiatrischer<br />
Spezialisierung zu transportieren.<br />
Der relative Nutzen des Lufttransports von Kindern mit multiplen<br />
Traumata gegenüber dem Transport auf dem Landweg ist nicht<br />
geklärt. Jeder Rettungsdienst sollte dies für seinen<br />
Verantwortungsbereich evaluieren. 260–262 Welches Transportmittel zu<br />
bevorzugen ist, hängt wahrscheinlich von den Besonderheiten des<br />
Rettungsteams und der Entfernung zum Traumazentrum ab.<br />
Ertrinken zählt zu den führenden Todesursachen bei Kindern weltweit.<br />
Die Dauer und Schwere der unter Wasser erlittenen Hypoxie ist mit<br />
Abstand das wichtigste Kriterium für den weiteren Verlauf. Versuchen<br />
Sie es mit CPR und insbesondere Beatmung, sobald das bewusstlose<br />
Opfer aus dem Wasser gerettet worden ist. Beatmen Sie das Opfer<br />
möglichst schon im Wasser, wenn Ihre eigene Sicherheit dabei<br />
gewährleistet ist.<br />
Viele Kinder und Säuglinge, die nur kurze Zeit unter Wasser waren,<br />
sprechen schon auf Stimulation oder Beatmung allein an. 263 Wenn<br />
nach den ersten Atemspenden noch kein Puls tastbar ist oder die<br />
Pulsfrequenz unter 60 Schlägen pro Minute liegt, beginnen Sie eine<br />
Herzdruckmassage.<br />
Im Jahr 1994 hat das Institute of Medicine die Empfehlungen der AHA<br />
zur Reanimation bei aus dem Wasser geretteten Opfern geprüft und<br />
bestätigt, dass zunächst die adäquate Beatmung Priorität hat. 264 Es<br />
gibt keine Belege dafür, dass Wasser als Fremdkörper die Atemwege<br />
verlegen kann und es sollte keine Zeit auf den Versuch verschwendet<br />
werden, das Wasser mit abdominellen Kompressionen oder anderen<br />
Manövern gegen Fremdkörperaspiration aus der Lunge zu befördern.<br />
Solche Manöver verzögern nur die CPR und die lebenswichtige<br />
Unterstützung der Atemwege und Atmung, 264 außerdem können sie<br />
Komplikationen hervorrufen.<br />
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78
Abbruch der<br />
Wiederbelebungsbemühungen<br />
P<strong>BLS</strong>-Schulungen<br />
effektiver gestalten<br />
Leider gibt es keine verlässlichen Prognosefaktoren, die während der<br />
Reanimation Aufschluss darüber geben, wann der Versuch<br />
abgebrochen werden kann. Wenn der Kollaps unter Zeugen<br />
stattgefunden hat, diese CPR geleistet haben und der Zeitraum<br />
zwischen Kollaps und Eintreffen des professionellen Rettungsteams<br />
kurz war, erhöht das die Chancen auf erfolgreiche Wiederbelebung.<br />
Früher ging man von geringen Überlebenschancen des Kindes aus,<br />
wenn über längere Zeit reanimiert wurde und der Spontankreislauf<br />
auch nach 2 Dosen Adrenalin nicht zurückkehrte, 180,186,196 doch<br />
inzwischen ist auch intaktes Überleben nach ungewöhnlich langer<br />
innerklinischer Reanimation dokumentiert. 265–270 Über einen längeren<br />
Zeitraum sollte insbesondere bei Kindern und Säuglingen mit<br />
wiederkehrender oder refraktärer VF oder VT, mit<br />
Arzneimittelintoxikation oder primär hypothermischem Ereignis<br />
reanimiert werden.<br />
Die CPR ist das kritische Glied in der Rettungskette, insbesondere bei<br />
Säuglingen und Kindern. Seit vielen Jahren setzen sich die AHA und<br />
Mitglieder des International Liaison Committee on Resuscitation<br />
(ILCOR) dafür ein, dass zufällige Zeugen (Laienhelfer) bei jedem<br />
beobachteten kardiopulmonalen Notfall angemessen handeln können,<br />
zum Beispiel bei Kindern oder Säuglingen mit Atemwegsverlegung,<br />
Atemnot oder Kreislaufstillstand. Obwohl die sofortige CPR durch<br />
anwesende Laienhelfer schon vor dem Eintreffen des Rettungsteams<br />
zum Reanimationserfolg führen kann, 187,263 erhalten die meisten<br />
Patienten mit Kreislaufstillstand diese Form der CPR nicht. 180,186 Dass<br />
die Zeugen nicht mit der Reanimation beginnen, kann mehrere<br />
Gründe haben. Der naheliegendste Grund ist der, dass sie keine CPR<br />
beherrschen.<br />
CPR-Schulungen haben sich in den letzten 10 Jahren zu<br />
Präsenzkursen mit Kursleiter entwickelt. Doch dieser Ansatz vermag<br />
nicht erfolgreich die erfolgskritischen praktischen Fertigkeiten der<br />
CPR zu vermitteln. Verschiedene Studien belegen, dass Laienhelfer<br />
auch nach dem Besuch dieser klassischen Kurse keine CPR zu<br />
leisten vermögen. 271,272<br />
Untersuchungen der letzten 5 Jahre haben ergeben, dass die meisten<br />
Menschen die Grundlagen der CPR nicht sicher beherrschen.<br />
Deshalb hat die AHA die Schulung so umstrukturiert, dass der Kurs<br />
verstärkt auf die Grundlagen der fachgerechten CPR eingeht.<br />
Die Schulung „<strong>BLS</strong> für medizinisches Fachpersonal“ ist so ausgelegt,<br />
dass alle Teilnehmer erheblich mehr Zeit zum Üben haben. Das<br />
übergeordnete Ziel ist es, die Teilnehmer so auszubilden, dass sie in<br />
der realen Situation bessere CPR leisten und so die<br />
Überlebenswahrscheinlichkeit des Opfers erhöhen. Der Kurs „<strong>BLS</strong> für<br />
medizinisches Fachpersonal“ besteht aus Präsenzunterricht in<br />
Verbindung mit Filmen, die beim Üben anleiten. Untersuchungen<br />
haben gezeigt, dass Kursteilnehmer, die die CPR begleitend zu einem<br />
Schulungsfilm einüben, die Kompetenzen wesentlich besser erlernen<br />
und behalten als mit den klassischen Lehrmethoden.<br />
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79
<strong>BLS</strong> bei<br />
Verletzungen<br />
<strong>BLS</strong> bei Erwachsenen in besonderen Situationen<br />
Prüfen, ob der Patient reagiert<br />
Kopfverletzungen, Schock oder Atemstillstand können zum<br />
Bewusstseinsverlust führen. Bei Rückenmarksverletzungen kann das<br />
Opfer ansprechbar, aber bewegungsunfähig sein. Während der<br />
gesamten Eingangsuntersuchung und Stabilisierung muss der<br />
Mitarbeiter des Rettungsteams den Bewusstseinszustand des Opfers<br />
überwachen. Jede Verschlechterung könnte entweder auf einen<br />
neurologischen Schaden oder ein kardiorespiratorisches Versagen<br />
hindeuten.<br />
Atemwege<br />
Wenn Verdacht auf eine Kopf- oder Halsverletzung oder auf ein<br />
Mehrfachtrauma besteht, sollten Sie versuchen die Atemwege mit<br />
dem Esmarch-Handgriff freizumachen statt durch<br />
Kopfüberstrecken/Kinnanheben. Wenn irgend möglich, sollte ein<br />
zweiter Mitarbeiter sich um die Stabilisierung von Kopf und Hals<br />
kümmern bis die Wirbelsäule immobilisiert ist.<br />
Nachdem sie die Atemwege manuell geöffnet haben, reinigen Sie den<br />
Mund durch Auswischen mit dem (behandschuhten) Finger, Mull oder<br />
einem Handtuch von vorhandenem Blut, Erbrochenem und sonstigen<br />
Sekreten. Falls verfügbar, verwenden Sie ein manuelles oder<br />
elektrisches Absauggerät.<br />
Atmung und Beatmung<br />
Sobald Sie die Atemwege freigemacht haben, prüfen Sie die Atmung.<br />
Wenn der Patienten nicht oder deutlich unzureichend (schnappend<br />
oder langsam und sehr flach) atmet, beatmen Sie ihn über ein<br />
Schutzsystem oder Beutel-Masken-System. Wenn sich die Atemwege<br />
mit dem Esmarch-Handgriff nicht freimachen lassen, gehen Sie zum<br />
Kopfüberstrecken/Kinnanheben über, auch wenn Verdacht auf eine<br />
Kopf- oder Halsverletzung oder auf ein Mehrfachtrauma besteht.<br />
Falls Verdacht auf eine Verletzung der Halswirbelsäule besteht,<br />
immobilisieren Sie die Wirbelsäule bei der Beatmung. Erhalten Sie die<br />
Immobilisierung für die gesamte Dauer des Rettungsversuchs<br />
aufrecht.<br />
Beatmen Sie langsam, mit Atemzügen von etwa einer Sekunde<br />
Dauer, um Magenblähung und Regurgitation zu verhindern. Wenn<br />
sich der Brustkorb bei der Beatmung nicht hebt, trotz mehrfacher<br />
Versuche, die Atemwege mittels Esmarch-Handgriff zu öffnen, kann<br />
ein Spannungspneumothorax oder Hämothorax vorliegen. Diese<br />
Komplikationen müssen durch Mitarbeiter mit Kompetenzen in<br />
erweiterter Reanimation ausgeschlossen oder behandelt werden.<br />
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80
<strong>BLS</strong> bei Opfern von<br />
Elektroschock oder<br />
Blitzschlag<br />
Defibrillation<br />
Ein plötzlicher Herzstillstand in Verbindung mit Kammerflimmern (VF)<br />
oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie (pVT) kann auch zu<br />
Verletzungen führen: Wenn VF/pVT eintritt, wird das Opfer<br />
bewusstlos und kann stürzen oder mit dem Auto verunglücken.<br />
Deshalb gilt auch bei einem Verletzungseinsatz ein Kreislaufstillstand<br />
als Indikation für die Anwendung eines AED (oder eines manuellen<br />
Defibrillators durch ein Team für erweiterte Reanimation).<br />
Invalidität<br />
Beobachten Sie bei allen Maßnahmen sorgfältig die<br />
Bewusstseinslage des Patienten und seinen allgemeinen<br />
neurologischen Status. Achten Sie besonders auf Anzeichen für<br />
neurologische Verschlechterung während der Basisreanimation.<br />
Exposition<br />
Der Patient kann durch Wärmeleitung, Konvektion und Verdunstung<br />
Wärme an die Umgebung verlieren, insbesondere, wenn ihm die<br />
Kleidung abgenommen wird oder er mit Blut oder Wasser benetzt ist.<br />
Ergreifen Sie alle sinnvollen Maßnahmen, um seine Körpertemperatur<br />
zu erhalten.<br />
Wenn sofort nach einem Kreislaufstillstand infolge von Blitzschlag die<br />
Reanimation begonnen wird, sind die Überlebenschancen höher als<br />
bei anderen Ursachen für Kreislaufstillstand. Intensive und anhaltende<br />
Reanimationsbemühungen sind aber auch dann gerechtfertigt, wenn<br />
der zeitliche Abstand zwischen Kollaps und Reanimationsbeginn<br />
länger ist oder der Kreislaufstillstand nach den ersten Bemühungen<br />
weiter besteht. 273<br />
Sobald es sicher ist, sich dem Opfer zu nähern, beginnen Sie mit der<br />
Basisreanimation. Stabilisieren Sie die Halswirbelsäule mit den Mitteln<br />
der Basisreanimation. Das Ziel ist die ausreichende<br />
Sauerstoffversorgung von Herz und Gehirn, bis Atem- und<br />
Herzaktivität wieder einsetzen. Wenn ein Atemstillstand vorliegt, kann<br />
auch Beatmung und Sauerstoffgabe ausreichend sein, um einem<br />
sekundären Kreislaufstillstand infolge von Hypoxie vorzubeugen.<br />
Sicherheit des Helfers<br />
Jeder Mitarbeiter des Rettungsteams muss sicher sein, dass die<br />
Rettungsbemühungen ihn nicht selbst der Gefahr eines elektrischen<br />
Schocks aussetzen. Stellen Sie sicher, dass dazu befugtes Personal<br />
den Strom abschaltet, oder entfernen Sie auf sichere Weise die<br />
Stromquelle vom Opfer. Sie müssen sich dabei bewusst sein, dass<br />
jedes Material für Hochspannungsstrom leitfähig ist, und dass im<br />
Umfeld des Opfers auch Strom durch den Boden fließen kann.<br />
Deshalb dürfen Sie sich nicht dem Opfer nähern, bevor die<br />
Hochspannungs-Stromquelle abgeschaltet ist.<br />
Nehmen Sie dem Opfer vorsichtig alle heißen oder schwelenden<br />
Kleidungsstücke, Schuhe und Gürtel ab. Damit beugen Sie weiteren<br />
Verbrennungen vor.<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
81
<strong>BLS</strong> nach Rettung<br />
aus dem Wasser<br />
Rettung<br />
Wenn das Opfer den elektrischen Schock an einem unzugänglichen<br />
Ort erleidet, z. B. auf einem Strommast, muss das Rettungsteam den<br />
Patienten so schnell wie möglich auf den Boden holen.<br />
Stabilisierung der Halswirbelsäule<br />
Falls die Möglichkeit einer Kopf- oder Halsverletzung besteht,<br />
schützen und stabilisieren Sie die Wirbelsäule während des gesamten<br />
Rettungs- und Behandlungsvorgangs. 274 Elektrische Schocks<br />
verursachen häufig Muskel-Skelett-Traumen, Verletzungen der<br />
Wirbelsäule, Muskelzerrungen und Frakturen. Oft sind diese<br />
Verletzungen auf die krampfartigen Kontraktionen der<br />
Skelettmuskulatur zurückzuführen.<br />
ABCD-Schema der <strong>BLS</strong>-Erstsichtung<br />
Unmittelbar nach dem elektrischen Schock oder Blitzeinschlag kann<br />
die spontane Atmung und/oder der Kreislauf versagen. Es kann ein<br />
Kreislaufstillstand mit VF/pVT, PEA oder Asystolie eintreten. 274<br />
Beurteilen und unterstützen Sie Atemwege, Atmung und Puls und<br />
defibrillieren Sie bei Bedarf. Setzen Sie die<br />
Wiederbelebungsbemühungen mit Nachdruck länger als üblich fort,<br />
auch wenn das Opfer auf den ersten Blick bereits tot zu sein scheint.<br />
Die Chancen auf Erholung von einem elektrischen Schock oder<br />
Blitzeinschlag lassen sich nicht akkurat prognostizieren. Die wichtigen<br />
Determinanten des Stromflusses und der Dauer der Entladung sind in<br />
der Regel nicht zu ermitteln. Doch oft sind die Betroffenen jung und<br />
ohne vorbestehende kardiopulmonale Erkrankung. Bei ihnen<br />
bestehen durchaus Überlebenschancen, wenn die kardiopulmonale<br />
Funktion sofort unterstützt wird.<br />
Versuchen Sie es wie bei aus dem Wasser geretteten Kindern mit<br />
CPR und insbesondere Beatmung, sobald das bewusstlose Opfer aus<br />
dem Wasser gerettet worden ist. Beatmen Sie das Opfer möglichst<br />
schon im Wasser, wenn Ihre eigene Sicherheit dabei gewährleistet ist.<br />
Im Jahr 1994 hat das Institute of Medicine die Empfehlungen der AHA<br />
zur Reanimation bei aus dem Wasser geretteten Opfern geprüft und<br />
bestätigt, dass zunächst die adäquate Beatmung Priorität hat. 264 Es<br />
gibt keine Belege dafür, dass Wasser als Fremdkörper die Atemwege<br />
verlegen kann und es sollte keine Zeit auf den Versuch verschwendet<br />
werden, das Wasser mit abdominellen Kompressionen oder anderen<br />
Manövern gegen Fremdkörperaspiration aus der Lunge zu befördern.<br />
Solche Manöver verzögern nur die CPR und die lebenswichtige<br />
Unterstützung der Atemwege und Atmung, 264 außerdem können sie<br />
Komplikationen hervorrufen.<br />
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82
Einleitung<br />
Risikofaktoren für Herzkrankheit und Schlaganfall<br />
Risikofaktoren:<br />
Herzinfarkt und<br />
Schlaganfall<br />
Bei der Forschung nach den Ursachen der „Epidemie“ der<br />
kardiovaskulären Krankheiten sind konsistente Zusammenhänge<br />
zwischen bestimmten Merkmalen, Gegebenheiten und<br />
Verhaltensweisen einerseits und der Entstehung von Herz-Kreislauf-<br />
Erkrankungen andererseits festgestellt worden. 72 Aus dieser<br />
Erkenntnis von Zusammenhängen ist das Konzept der Risikofaktoren<br />
abgeleitet worden.<br />
Als medizinisches Fachpersonal und <strong>BLS</strong>-Vermittler haben wir die<br />
Verantwortung, mit den Risikofaktoren für Herzkrankheiten und<br />
Schlaganfälle vertraut zu sein und zu wissen, wie man gesund lebt.<br />
Dank diesem Wissen können wir<br />
• unser eigenes Risiko bewerten und uns bemühen, gesund zu<br />
leben,<br />
• unsere Angehörigen und Patienten über gesunde Lebensführung<br />
aufklären,<br />
• ein Anamnesegespräch im Hinblick auf die Risikofaktoren führen,<br />
um Herzkrankheit und Schlaganfall korrekt zu diagnostizieren und<br />
zu behandeln.<br />
Es ist heute unumstritten, dass Menschen, die rauchen und einen<br />
hohen Blutdruck haben, wesentlich öfter einen Herzinfarkt oder<br />
Schlaganfall erleiden. Unter ansonsten gleichen Voraussetzungen<br />
unterliegt jemand, der eine Schachtel Zigaretten am Tag raucht,<br />
einem größeren Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und plötzlichen<br />
Herztod als ein Nichtraucher.<br />
Wenn mehrere Risikofaktoren auf einmal vorliegen, kann sich das<br />
Risiko einer Gefäßkrankheit auf ein Vielfaches erhöhen. 275.276 Wer<br />
beispielsweise einen (anomal) hohen Cholesterinspiegel hat und 2<br />
Schachteln Zigaretten am Tag raucht, kann ein bis zu 10-fach<br />
erhöhtes Herzinfarktrisiko aufweisen als ein Nichtraucher mit<br />
normalem Cholesterinspiegel. Doch in seltenen Fällen können<br />
Herzinfarkte auch Menschen treffen, die keinerlei Risikofaktoren<br />
haben.<br />
Herzinfarkt und Schlaganfall sind vaskuläre Erkrankungen, die<br />
hauptsächlich durch Atherosklerose hervorgerufen werden.<br />
Atherosklerose, oder „Arterienverkalkung“, ist ein allmählicher<br />
Prozess, der sich über das ganze Leben hinzieht und von<br />
verschiedenen Faktoren beeinflusst wird, zum Beispiel Alter,<br />
Geschlecht, erbliche Veranlagung und Lebensgewohnheiten.<br />
Herzkrankheit und Schlaganfall haben viele Risikofaktoren<br />
gemeinsam. Einige davon hängen stärker mit dem einen<br />
Krankheitsbild zusammen, andere mit dem anderen. Bluthochdruck ist<br />
mit Abstand der wichtigste Risikofaktor für Schlaganfälle mit<br />
Hirnblutung. Herzkrankheiten stellen selbst einen Risikofaktor für<br />
Schlaganfälle dar.<br />
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83
Risikofaktoren lassen sich in 2 Kategorien unterteilen:<br />
• Faktoren, die man durch gesundes, „herzfreundliches“ Leben und<br />
zum Teil auch durch Medikamente beeinflussen, behandeln oder<br />
verändern kann,<br />
• Faktoren, an denen man nichts ändern kann.<br />
Als medizinisches Fachpersonal müssen Sie diesen Unterschied<br />
kennen und Ihre Patienten entsprechend aufklären.<br />
Nicht beeinflussbare Risikofaktoren können dazu dienen, Patienten<br />
mit erhöhtem Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall zu identifizieren.<br />
Diese Patienten und ihre Angehörigen sollten lernen, die<br />
Warnzeichen des Herzinfarkts und Schlaganfalls zu erkennen und<br />
darauf angemessen zu reagieren. Außerdem sollten sie lernen,<br />
diejenigen Risikofaktoren günstig zu beeinflussen, bei denen das<br />
möglich ist.<br />
Nicht beeinflussbare Risikofaktoren<br />
Einleitung<br />
Im folgenden Abschnitt geht es um Risikofaktoren, die man nicht<br />
bewusst steuern kann:<br />
• Alter<br />
• Erbliche Veranlagung<br />
• Geschlecht<br />
• Ethnische Zugehörigkeit<br />
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84
Risikofaktor Herzerkrankung Schlaganfall<br />
Alter • Die Sterblichkeit an koronaren<br />
Herzkrankheiten (KHK) nimmt mit<br />
dem Alter zu.<br />
• Fast jeder vierte Todesfall betrifft<br />
jedoch Menschen unter 65 Jahren. 72<br />
• Herzkrankheiten sind die führende<br />
Todesursache sowohl bei Männern<br />
als auch bei Frauen.<br />
• Allein dieses Jahr sterben 1.200.000<br />
Menschen an einem erstmaligen<br />
oder erneuten Herzinfarkt oder einer<br />
tödlichen Episode einer koronaren<br />
Herzkrankheit. 72<br />
Erbliche<br />
Veranlagung<br />
Eine frühzeitige KHK bei Geschwistern<br />
oder Eltern deutet auf eine erhöhte<br />
Anfälligkeit hin, die genetisch bedingt<br />
sein könnte. 277<br />
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• Die Inzidenz des Schlaganfalls<br />
nimmt bei Männern wie bei<br />
Frauen ab dem 55. Lebensjahr<br />
zu.<br />
• Bei Menschen ab 55 steigt die<br />
Inzidenz des Schlaganfalls mit<br />
jedem zusätzlichen<br />
Lebensjahrzehnt auf das<br />
Doppelte.<br />
• Das Alter ist zwar nicht<br />
beeinflussbar, muss aber mit<br />
bedacht werden, wenn andere<br />
Risikofaktoren wie<br />
Bluthochdruck oder<br />
transitorische ischämische<br />
Attacken (TIA) beurteilt werden,<br />
da ein höheres Lebensalter in<br />
Verbindung mit diesen<br />
beeinflussbaren Risikofaktoren<br />
ein insgesamt höheres<br />
Schlaganfallrisiko ergibt als<br />
jeder der Risikofaktoren allein.<br />
• Es ist ein verbreiteter Irrglaube<br />
anzunehmen, dass nur alte<br />
Menschen Schlaganfälle<br />
erleiden. Jahr für Jahr sind rund<br />
28 % der Schlaganfallopfer<br />
unter 65 Jahre alt. 72<br />
Das Schlaganfallrisiko ist bei<br />
Menschen mit Schlaganfällen in<br />
der Familienanamnese erheblich<br />
erhöht, doch dies ist<br />
wahrscheinlich durch das<br />
Vorliegen mehrerer gemeinsamer<br />
Risikofaktoren innerhalb der<br />
Familie bedingt (Rauchen,<br />
Bluthochdruck usw.).<br />
85
Risikofaktor Herzerkrankung Schlaganfall<br />
Geschlecht • Bei Frauen vor den Wechseljahren<br />
tritt Koronaratherosklerose seltener<br />
auf als bei Männern.<br />
• Nach der Menopause steigt die<br />
Inzidenz bei Frauen erheblich und<br />
der klinische Verlauf ist bei ihnen<br />
schlechter als bei Männern.<br />
• Hormonersatztherapie ist für die<br />
Prävention von Herzerkrankungen<br />
nicht indiziert.<br />
Ethnische<br />
Zugehörigkeit<br />
Basiswissen<br />
Hypertonie<br />
• Afroamerikaner haben im Schnitt<br />
einen ausgeprägteren Bluthochdruck<br />
und weisen ein höheres Risiko für<br />
Herzerkrankungen auf als Weiße.<br />
• Auch Amerikaner mexikanischen,<br />
indianischen, hawaiianischen und<br />
zum Teil asiatischen Ursprungs<br />
unterliegen einem erhöhten Risiko für<br />
Herzkrankheiten. Dieses ist zum Teil<br />
auf die höhere Verbreitung von<br />
Adipositas und Diabetes<br />
zurückzuführen.<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
• Das Schlaganfallrisiko ist bei<br />
Männern größer als bei Frauen.<br />
• Das gilt zum einen für die<br />
Gesamtheit der Männer.<br />
• Zum anderen ist in der<br />
Altersgruppe bis 65 das<br />
Schlaganfallrisiko für Männer<br />
im Vergleich zu Frauen<br />
besonders stark erhöht.<br />
Das Risiko eines erstmaligen<br />
Schlaganfalls ist für<br />
Afroamerikaner mehr als doppelt<br />
so hoch wie für Weiße. 72 Zu<br />
einem großen Teil lässt sich<br />
dieses Risiko durch die höhere<br />
Anzahl von Risikofaktoren<br />
erklären, die bei Afroamerikanern<br />
im Schnitt vorliegen (Rauchen,<br />
Bluthochdruck, erhöhter<br />
Cholesterinspiegel, Diabetes<br />
usw.).<br />
Die Arteriolen, feine Verästelungen der Arterien, regulieren den<br />
Blutdruck. Den Regulierungsmechanismus kann man sich in etwa so<br />
vorstellen wie den Wasserdruck in einem Gartenschlauch, der durch<br />
die Düse reguliert wird. Wenn die Düse aufgedreht wird, die<br />
Auslassöffnung also größer wird, ist weniger Druck erforderlich, um<br />
das Wasser durch den Schlauch zu pumpen. Bei kleinerer Öffnung<br />
steigt der Druck im Schlauch.<br />
Ebenso kann das Blut weniger gut durch die Arteriolen fließen, wenn<br />
diese aus jeglichen Gründen verengt sind. Der Blutdruck in den<br />
Arterien steigt und kann zu einer Überlastung des Herzens führen.<br />
Wenn der Druck dauerhaft über dem normalen Niveau liegt, spricht<br />
man von Bluthochdruck oder Hypertonie.<br />
Unkontrollierter Bluthochdruck bedeutet Mehrarbeit für Herz und<br />
Arterien. Das Herz muss über lange Zeiträume schwerer arbeiten als<br />
gewöhnlich und beginnt sich zu vergrößern. Ein leicht vergrößertes<br />
Herz kann noch einwandfrei funktionieren, aber ein stark vergrößertes<br />
Herz hat Schwierigkeiten, mit dem Versorgungsbedarf des Körpers<br />
Schritt zu halten.<br />
Mit steigendem Lebensalter werden die Arterien und Arteriolen steifer<br />
und weniger elastisch. Dieser als Atherosklerose bezeichnete<br />
Prozess verläuft langsam und allmählich, auch bei Menschen mit<br />
normalem Blutdruck. Bei Bluthochdruck läuft der Verkalkungsprozess<br />
allerdings tendenziell schneller ab.<br />
Primäre Hypertonie ist nicht heilbar, aber in der Regel beherrschbar.<br />
86
Cholesterin – Die<br />
Bausteine der<br />
Atherosklerose<br />
Cholesterin ist der wichtigste Lipid-(Fett-)Bestandteil der<br />
atherosklerotischen Ablagerungen an den Wänden der Blutgefäße.<br />
Zwischen einem erhöhten Blutspiegel des Gesamtcholesterins<br />
(Hypercholesterinämie) und KHK ist einhellig ein Zusammenhang<br />
festgestellt worden. 278 Obwohl Hypercholesterinämie bisweilen auch<br />
in der Familie liegen kann, ist sie meist doch auf Umgebungsfaktoren<br />
zurückzuführen, insbesondere auf die Ernährung. Studien haben<br />
ergeben, dass bei den meisten Menschen der<br />
Serumcholesterinspiegel steigt, wenn sie gesättigte Fettsäuren,<br />
Trans-Fettsäuren und Cholesterin zu sich nehmen, und dass der<br />
Spiegel sinkt, wenn sie die Zufuhr dieser Fette drastisch<br />
einschränken.<br />
In einer Studie mit dem Titel Coronary Primary Prevention Trial<br />
untersuchte das National <strong>Heart</strong>, Lung, and Blood Institute 7 Jahre<br />
lang bei Männern die Auswirkungen eines niedrigeren<br />
Cholesterinspiegels auf das KHK-Risiko. 279,280 Zwei Gruppen wurden<br />
untersucht. Beide ernährten sich so, dass ihr Cholesterinspiegel um<br />
4 % sank. Eine Gruppe erhielt zusätzlich das Medikament<br />
Cholestyramin, das den Cholesterinspiegel um weitere 8,5 % senkte.<br />
In der Gruppe mit dem niedrigeren Cholesterinspiegel traten 24 %<br />
weniger KHK und 19 % weniger Herzinfarkte auf. Dies war der erste<br />
schlüssige Beleg dafür, dass eine medikamentöse<br />
Cholesterinsenkung die Inzidenz von KHK und Herzinfarkt reduzieren<br />
kann. Ein erhöhter Triglyzerid-Serumspiegel (die wichtigste<br />
Fettsubstanz im flüssigen Anteil des Blutes) ist ebenfalls mit einem<br />
erhöhten KHK-Risiko assoziiert.<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
87
Beeinflussbare Risikofaktoren<br />
Einleitung<br />
Rauchen<br />
Im folgenden Abschnitt geht es um Risikofaktoren, die man<br />
beeinflussen, behandeln oder verändern kann:<br />
• Rauchen<br />
• Bluthochdruck<br />
• Erhöhter Cholesterinspiegel<br />
• Bewegungsarmut<br />
• Diabetes mellitus<br />
• Adipositas<br />
Nichtraucher sterben erheblich seltener an Herzinfarkt als Raucher. 281<br />
Auch bei ehemaligen Rauchern geht die Sterblichkeit langfristig auf<br />
das Niveau von Menschen zurück, die nie geraucht haben. 282–286<br />
Auch für das Passivrauchen (Einatmen von Tabakrauch aus der<br />
Umgebungsluft) ist ein Zusammenhang mit einem erhöhten Risiko für<br />
Raucherkrankheiten nachgewiesen worden. 287–291 Jeder sollte daher<br />
darauf achten, dass Passivrauchen zu vermeiden, insbesondere<br />
wenn bei ihm bereits andere Risikofaktoren vorliegen.<br />
Rauchen ist auch ein bedeutender Risikofaktor für Schlaganfall.<br />
Rauchen kann Atherosklerose und vorübergehende Erhöhungen des<br />
Blutdrucks fördern und so zum Schlaganfall beitragen. Rauchen kann<br />
auch die Freisetzung bestimmter Enzyme anregen, die mit der<br />
Entstehung von Aneurysmen in Verbindung gebracht worden sind. 292<br />
Das beim Rauchen gebildete Kohlenmonoxid vermindert den<br />
Sauerstoffgehalt des Blutes. Rauchen führt zur Verklumpung von<br />
Blutplättchen, verkürzt die Überlebenszeit der Blutplättchen, senkt die<br />
Blutgerinnungszeit und macht das Blut dicker. Wenn man mit dem<br />
Rauchen aufhört, geht das Schlaganfallrisiko zurück. 292<br />
Rauchen ist ein bedeutsamer unabhängiger Risikofaktor, der im<br />
Zusammenwirken mit anderen Risikofaktoren (vor allem erhöhtem<br />
Cholesterinspiegel und Hypertonie) das KHK-Risiko erheblich erhöht.<br />
Insgesamt sterben Raucher 2- bis 3-mal häufiger an KHK als<br />
Nichtraucher.<br />
Frauen vor der Menopause erkranken seltener an KHK als Männer.<br />
Dies ist zum Teil darauf zurückzuführen, dass der Raucheranteil bei<br />
Frauen niedriger ist und Frauen, wenn sie rauchen, weniger<br />
Zigaretten am Tag rauchen und weniger stark inhalieren als Männer.<br />
Wenn man jedoch Frauen und Männer mit identischen<br />
Rauchgewohnheiten vergleicht, ist die KHK-bedingte Sterblichkeit bei<br />
den Frauen höher. Rauchen ist heute wie früher die führende<br />
vermeidbare Ursache für koronare Herzkrankheiten bei Frauen.<br />
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88
In den letzten Jahren ist der Raucheranteil bei den Frauen langsamer<br />
zurückgegangen als bei den Männern. (Das heißt: Von Jahr zu Jahr<br />
entscheiden sich weniger Frauen als Männer, mit dem Rauchen<br />
aufzuhören.) Frauen, die orale Verhütungsmittel einnehmen und<br />
rauchen, erhöhen ihr Herzinfarktrisiko auf ungefähr das Zehnfache im<br />
Vergleich zu Frauen, die weder rauchen noch die Pille nehmen. 293<br />
Je früher man mit dem Rauchen anfängt, desto größer ist das spätere<br />
Gesundheitsrisiko. Auf Jugendliche wird erheblicher Druck ausgeübt,<br />
zur Zigarette zu greifen. Ob sie diesem Druck widerstehen können,<br />
kann davon abhängen, welches Beispiel ihre Eltern ihnen geben. In<br />
den meisten Familien, in denen die Eltern nicht rauchen, tun es auch<br />
die Kinder nicht.<br />
Das Einatmen von Tabakrauch aus der Umgebungsluft, das<br />
sogenannte Passivrauchen, ist mit einem erhöhten Risiko für<br />
Raucherkrankheiten assoziiert. In öffentlichen Gebäuden,<br />
Krankenhäusern und vielen Restaurants und Geschäften gilt heute<br />
striktes Rauchverbot. So wird bei Arbeitgebern und Arbeitnehmern<br />
gleichermaßen das Bewusstsein für die Risiken des Aktiv- und<br />
Passivrauchens geschärft. Anhaltende Bemühungen in diesem<br />
Bereich des Gesundheitswesens dürften dazu führen, dass die<br />
Inzidenz von Erkrankungen und Todesfällen durch Rauchen<br />
zurückgeht.<br />
Der Schritt in die Entwöhnung<br />
Trotz aller uns vorliegender Erkenntnisse über das Rauchen, raucht<br />
nach wie vor ein großer Anteil der Bevölkerung. Mit dem Rauchen<br />
aufzuhören ist nicht leicht. Nikotin macht hochgradig süchtig, und die<br />
Entzugserscheinungen sind für viele Menschen sehr unangenehm.<br />
Die Werbung hat sehr erfolgreich die Menschen zum Rauchen<br />
bewegt. Sie müssen nun die Gewohnheit des Rauchens ablegen.<br />
Medizinisches Fachpersonal kann eine wichtige Rolle für die<br />
Entscheidung des Patienten spielen, mit dem Rauchen aufzuhören.<br />
Zahlreiche Studien belegen, dass ärztliche Beratungen zur<br />
Raucherentwöhnung eine wirksame Maßnahme sein können. Zwei<br />
Faktoren haben sich in diesen Studien als besonders wichtig<br />
erwiesen: Der Arzt beziehungsweise das medizinische Fachpersonal<br />
muss in Beratungsgesprächen geschult sein. Das Praxissystem muss<br />
die Durchführung der Beratungen begünstigen und ihre Wirkung<br />
verstärken. 294–296 Auch finanzielle Anreize im Gesundheitssystem<br />
müssen sich stärker auf die Primär- und Sekundärprävention<br />
konzentrieren statt nur auf die Tertiärversorgung.<br />
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89
Rauchen und<br />
plötzlicher Tod<br />
Es gibt heute zahlreiche Programme, die aufhörwilligen Rauchern<br />
Unterstützung anbieten. Raucherentwöhnungsprogramme der<br />
<strong>American</strong> <strong>Heart</strong> <strong>Association</strong> und <strong>American</strong> Lung <strong>Association</strong> werden<br />
in den ganzen USA angeboten. // Entsprechende Programme gibt es auch in<br />
vielen europäischen Ländern. // Nikotinpflaster, -kaugummis, -pillen und -<br />
inhalatoren können die schwersten Entzugserscheinungen mindern.<br />
Patienten, die an einer Herzerkrankung leiden oder schon einmal<br />
einen Schlaganfall hatten, sollten mit ihrem Arzt sprechen, bevor sie<br />
einen Nikotinersatz verwenden. Auch eine Umstellung der sonstigen<br />
Lebensgewohnheiten kann dabei helfen, mit dem Rauchen<br />
aufzuhören. 297,298 Sportliche Aktivität, ausgewogene Ernährung und<br />
viel Trinken (Wasser) können hilfreich sein, um die Belastungen der<br />
Raucherentwöhnung zu überwinden. 299<br />
Entscheidend für den Erfolg ist die Motivation des Betroffenen.<br />
Motivation kann dadurch entstehen, dass gesundheitliche Probleme<br />
auftreten, dass man sich um die Auswirkungen des Passivrauchens<br />
auf Partner oder Kinder sorgt. Auch der Tod einer nahestehenden<br />
Person an den Folgen des Rauchens kann eine Motivation darstellen.<br />
Medizinisches Fachpersonal und Angehörige müssen eine<br />
unterstützende, vorurteilsfreie Atmosphäre schaffen, um dem<br />
Raucher beim Erreichen seines Ziels zu helfen. Es kann dauern, bis<br />
man die Gewohnheit des Rauchens überwunden hat. Die meisten<br />
Raucher machen mehrere Aufhörversuche, bevor sie schließlich<br />
erfolgreich sind. 287,296<br />
Man hat festgestellt, dass Rauchen das Risiko für einen plötzlichen<br />
Tod erheblich erhöht. Bei etwa jedem Fünften, der an einer Herz-<br />
Kreislauf-Erkrankung stirbt, ist das Rauchen ursächlich. Das Risiko<br />
scheint zu steigen, je mehr Zigaretten pro Tag geraucht werden. Wer<br />
mit dem Rauchen aufhört, senkt sein Risiko mit der Zeit bis fast<br />
wieder auf das normale Niveau.<br />
Zwischen 1995 und 1999 starben allein in den USA jährlich<br />
schätzungsweise 442.398 Menschen an Raucherkrankheiten. 72 Über<br />
33 % aller Todesfälle infolge kardiovaskulärer Erkrankungen sind auf<br />
das Rauchen zurückzuführen. 72<br />
Wenn sich die Rauchgewohnheiten nicht ändern, können etwa 10 %<br />
aller jetzt lebenden Menschen vorzeitig sterben, weil ihr<br />
Zigarettenkonsum zu einer Herzerkrankung führt. 294 Die absolute Zahl<br />
dieser vorzeitigen Todesfälle könnte über 24 Millionen betragen.<br />
„Rauchen verursacht Lungenkrebs.“, „Raucher sterben früher.“,<br />
„Rauchen in der Schwangerschaft schadet Ihrem Kind.“ – Viele<br />
Studien belegen, was auf jeder Zigarettenschachtel zu lesen ist:<br />
Raucher unterliegen zahlreichen Gesundheitsrisiken. Wenn ein<br />
Raucher und ein Nichtraucher an derselben Krankheit leiden, verläuft<br />
sie für den Raucher mit höherer Wahrscheinlichkeit tödlich. Die<br />
Studien ergeben auch, dass ehemalige Raucher seltener an<br />
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90
Richtlinien zur<br />
Rauchererziehung 296<br />
Bluthochdruck<br />
Herzinfarkt sterben als Menschen, die weiterhin rauchen. Nach<br />
einigen Jahren ist die Sterblichkeitsrate der Ex-Raucher fast so<br />
niedrig wie die von Menschen, die nie geraucht haben. Auch einige<br />
der anomalen Veränderungen im Lungengewebe starker Raucher<br />
gehen nach dem Aufhören allmählich zurück. 277,282<br />
• Jeder Patient ist nach seinem Tabakkonsum zu befragen. Diese<br />
Information ist aufzuzeichnen und regelmäßig zu aktualisieren.<br />
• Wer raucht, ist bei jedem Praxis- oder Klinikbesuch zum Thema<br />
Rauchen zu beraten.<br />
• Wer mit dem Rauchen aufgehört hat, sollte regelmäßig hören, wie<br />
wichtig es ist, nicht wieder anzufangen.<br />
• Schon Entwöhnungsmaßnahmen von nur 3 Minuten Dauer zeigen<br />
Wirkung, wobei die Wirksamkeit mit der Intensität der Maßnahmen<br />
steigt.<br />
• Kliniker sind in patientenorientierten Beratungsmethoden zu<br />
schulen.<br />
• Es sind Praxissysteme einzurichten, die die Durchführung der<br />
Entwöhnungsmaßnahmen begünstigen.<br />
• Durch Vernetzung mit anderem Fachpersonal und Organisationen<br />
sind die Entwöhnungsmaßnahmen zu stärken (z. B.<br />
Pflegepersonal, Entwöhnungsexperten, Interventionsprogramme<br />
gegen multiple Risikofaktoren, Initiativen).<br />
Hypertonie (Bluthochdruck), ein wichtiger Risikofaktor für Herzinfarkt,<br />
ist in der Regel mit keinen spezifischen Symptomen verbunden, lässt<br />
sich jedoch durch eine einfache und schmerzlose Blutdruckmessung<br />
feststellen.<br />
Allein in den USA haben 65 Millionen Erwachsene und Kinder<br />
Bluthochdruck. 72 Fast jeder dritte Erwachsene ist betroffen. Die<br />
primäre oder essenzielle Hypertonie ist die häufigste Form von<br />
Bluthochdruck. Bei dieser Form ist die Ursache unbekannt. Bei der<br />
sekundären Hypertonie ist eine andere Krankheit, z. B. eine<br />
Nierenerkrankung, die Ursache.<br />
Hypertonie-Wissenschaftler berichten, dass die Neigung zur<br />
Hypertonie oft in der Familie liegt. Menschen, deren Eltern hohen<br />
Blutdruck hatten, entwickeln mit größerer Wahrscheinlichkeit selbst<br />
Hypertonie. Wenn in der Verwandtschaft Fälle von frühzeitigem<br />
Schlaganfall oder Herzinfarkt vorliegen oder die Eltern hohen<br />
Blutdruck haben, sollten alle Familienmitglieder ihren Blutdruck<br />
regelmäßig überprüfen lassen. Durch erhöhten Blutdruck wird das<br />
Herz überlastet, so dass es sich mit der Zeit vergrößert und<br />
schwächer wird. Auch das Risiko für Schlaganfall, Herzinfarkt,<br />
Niereninsuffizienz und Herzinsuffizienz steigt. Bei hohem Blutdruck in<br />
Verbindung mit höherem Lebensalter, Adipositas, Rauchen, hohem<br />
Cholesterinspiegel oder Diabetes steigt das Herzinfarkt- und<br />
Schlaganfallrisiko auf ein Vielfaches.<br />
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91
Hypertonie ist einer der maßgeblichsten beeinflussbaren<br />
Risikofaktoren für Schlaganfälle (sowohl Ischämie als auch spontane<br />
Blutung). 300,301 Das Risiko einer Hirnblutung nimmt mit steigendem<br />
systolischem Blutdruck drastisch zu. 300 Hypertonie ist relativ<br />
verbreitet: 60,9 % der Männer und 74 % der Frauen im Alter von 65<br />
bis 74 Jahren sowie 69,2 % der Männer und 83,4 % der Frauen ab 75<br />
Jahren sind davon betroffen. 72 Deshalb sollte jeder Patient seinen<br />
Blutdruck regelmäßig messen lassen (mindestens einmal jährlich),<br />
insbesondere ab dem 60. Lebensjahr.<br />
Unkontrollierte Hypertonie kann auch die Niere schädigen. 302–304<br />
Nierenschäden sind eine häufige Folge der Hypertonie. Auswirkungen<br />
dieser Art auf Herz, Nieren und Gehirn werden auch als<br />
Endorganschäden bezeichnet.<br />
Das Risiko für Herzerkrankung, Schlaganfall und Endorganschäden<br />
lässt sich eliminieren oder verringern, wenn der Bluthochdruck<br />
frühzeitig und wirksam behandelt wird. Erfolgreiche Blutdrucksenkung<br />
kann das Risiko für Herzerkrankungen und Schlaganfall bei Männern<br />
wie bei Frauen erheblich reduzieren. 305<br />
Gewichtsreduktion und Ernährungsumstellung tragen ebenfalls zur<br />
Prävention und Therapie der Hypertonie bei. Bei leicht erhöhtem<br />
Blutdruck wird oft zunächst auf Gewichtsreduktion (bei Übergewicht)<br />
und eine geringere Zufuhr von Salz (Natrium) gesetzt, bevor<br />
Medikamente empfohlen werden.<br />
Mittelgradiger Bluthochdruck kann ebenfalls durch Gewichtsreduktion<br />
und verringerte Natriumzufuhr kontrolliert werden. 306 Das ideale Maß<br />
der Natriumreduktion ist noch nicht vollständig geklärt. Kochsalz<br />
besteht zu 40 % aus Natrium. Wer keinen Salzstreuer auf den Tisch<br />
stellt und beim Kochen auf Salz verzichtet, kann seinen Salzkonsum<br />
erheblich senken. Zusätzlich ist es ratsam, ärztlichen Rat zur<br />
Gewichtsreduktion einzuholen.<br />
Wenn eine schwere Hypertonie vorliegt oder eine gering- bis<br />
mittelgradige Hypertonie nicht durch die genannten Maßnahmen zu<br />
beherrschen ist, werden wahrscheinlich blutdrucksenkende<br />
Medikamente erforderlich. In diesem Fall müssen die Medikamente<br />
streng nach Verschreibung eingenommen werden und der Patient ist<br />
engmaschig darauf zu überwachen, ob er die Therapievorschriften<br />
einhält und ob der Blutdruck sinkt.<br />
Die Einstellung des Blutdrucks vermindert das Schlaganfallrisiko<br />
erheblich. 98,307 Studien belegen, dass systolische Hypertonie – gerade<br />
bei älteren Menschen – ein Risikofaktor für Schlaganfälle darstellt.<br />
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92
Erhöhter<br />
Cholesterinspiegel<br />
Cholesterin und<br />
Lipoproteine<br />
niedriger und hoher<br />
Dichte<br />
Cholesterin wird vom Körper produziert und ist auch in allen<br />
Lebensmitteln tierischen Ursprungs enthalten. In besonders hoher<br />
Konzentration liegt es in Eigelb und inneren Organen vor. Garnelen<br />
und Hummer enthalten mittelmäßig viel Cholesterin, allerdings wenig<br />
gesättigte Fettsäuren; sie sind deshalb „gesünder“ als andere<br />
Lebensmittel, die sowohl reich an Cholesterin als auch an gesättigten<br />
Fetten sind. Zu viel Cholesterin kann dazu führen, dass sich an den<br />
Arterienwänden Ablagerungen bilden, die die Blutbahn verengen und<br />
zu Atherosklerose, Herzinfarkt und Schlaganfall führen.<br />
Die <strong>American</strong> <strong>Heart</strong> <strong>Association</strong> unterstützt die Richtlinien des<br />
National Cholesterol Education Program (NCEP) zur Messung<br />
des Cholesterinspiegels. Der Third Report of the Expert panel on<br />
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in<br />
Adults (Adult Treatment Panel III; ATP III) wurde 2001 vorgelegt. Das<br />
NCEP empfiehlt allen Erwachsenen ab 20 Jahren, mindestens alle 5<br />
Jahre ihre Werte für Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin, HDL-<br />
Cholesterin und Triglyzeride messen zu lassen.<br />
Cholesterin ist ein Lipid (fettähnliche Substanz), das in der<br />
Zellmembran vorliegt und zur Bildung von Gallensäuren und<br />
Steroidhormonen benötigt wird. In der Blutbahn liegt Cholesterin in<br />
einzelnen Partikeln vor, die sowohl Fett als auch Eiweiße enthalten<br />
(Lipoproteine). Zwei der wichtigsten Lipoproteinklassen sind die<br />
Lipoproteine niedriger Dichte (LDL) und die Lipoproteine hoher Dichte<br />
(HDL). Das LDL-Cholesterin macht in der Regel 60–70 % des<br />
gesamten Cholesterins im Serum aus. LDL-Cholesterin ist das<br />
maßgebliche Lipoprotein für die Arterienverkalkung und daher das<br />
vorrangige Ziel jeder cholesterinsenkenden Therapie.<br />
LDL-Cholesterin wird auch als das „schädliche“ Cholesterin<br />
bezeichnet, weil es in höherer Konzentration mit einem erhöhten<br />
Risiko für Herzerkrankungen einhergeht. Wenn zu viel LDL-<br />
Cholesterin im Blut zirkuliert, kann es sich langsam an den Wänden<br />
der Arterien ablagern, zum Beispiel in den Arterien, die Herz und<br />
Gehirn versorgen. Zusammen mit anderen Substanzen bildet es dort<br />
sogenannte Plaques; dicke, harte Ablagerungen, die die Arterie<br />
verstopfen können. Ein niedrigerer LDL-Cholesterinspiegel geht mit<br />
einem geringeren Risiko für Herzerkrankungen einher.<br />
Auf das HDL-Cholesterin entfallen in der Regel 20–30 % des<br />
Gesamtcholesterins im Serum. HDL-Cholesterin gilt als „gesundes“<br />
Cholesterin, da ein hoher HDL-Cholesterinspiegel vor Herzinfarkt zu<br />
schützen scheint. HDL, die Lipoproteine hoher Dichte, entfernen<br />
Cholesterin aus den Arterien und bringen es zurück zur Leber, wo es<br />
ausgeschieden wird.<br />
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93
Wissenschaftler haben ermittelt, welche Wertebereiche für Gesamt-,<br />
HDL- und LDL-Cholesterin sowie für Triglyzeride gesund sind. Diese<br />
Werte sind in der nachstehenden Tabelle aufgeführt.<br />
Erstklassifikation anhand von Gesamt- und HDL-Cholesterin<br />
Gesamtcholesterin Kategorie<br />
Unter 200 mg/dl Erwünschter Bereich, der mit<br />
niedrigerem Risiko für<br />
Herzkrankheiten verbunden ist; bei<br />
einem Cholesterinspiegel ab 200<br />
mg/dl steigt das Risiko.<br />
200–239 mg/dl Grenzwertig hoch.<br />
240 mg/dl und höher Erhöhter Cholesterinspiegel. In<br />
diesem Bereich ist das Risiko für<br />
eine koronare Herzerkrankung mehr<br />
als doppelt so hoch wie bei einem<br />
Wert unter 200 mg/dl.<br />
HDL-Cholesterinspiegel Kategorie<br />
Unter 40 mg/dl Niedriger HDL-Cholesterinspiegel –<br />
Risikofaktor für Herzerkrankungen.<br />
40–59 mg/dl Je höher der HDL-Wert, desto<br />
besser.<br />
60 mg/dl und höher Hoher HDL-Cholesterinspiegel; ein<br />
Wert von 60 mg/dl und mehr gilt als<br />
Schutz vor Herzkrankheiten.<br />
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94
Wenn der Gesamtcholesterinspiegel bei 200 mg/dl oder höher<br />
liegt und das HDL-Cholesterin unter 40 mg/dl, sollte ein<br />
Lipoprotein-Profil erstellt werden, bei dem auch LDL-Cholesterin-<br />
und Triglyzeridspiegel ermittelt werden.<br />
LDL-Cholesterinspiegel Kategorie<br />
Unter 100 mg/dl Optimal<br />
100–129 mg/dl Annähernd optimal oder etwas höher<br />
130–159 mg/dl Grenzwertig hoch<br />
160–189 mg/dl Hoch<br />
190 mg/dl und höher Sehr hoch<br />
Der Zielwert für das LDL-Cholesterin richtet sich danach, wie<br />
viele andere Risikofaktoren es gibt.<br />
• Wenn weder eine koronare Herzkrankheit noch Diabetes und nicht<br />
mehr als ein Risikofaktor vorliegen, ist die Obergrenze für den<br />
LDL-Zielbereich 160 mg/dl.<br />
• Wenn weder eine koronare Herzkrankheit noch Diabetes und zwei<br />
oder mehr Risikofaktoren vorliegen, ist die Obergrenze für den<br />
LDL-Zielbereich 130 mg/dl.<br />
• Bei koronarer Herzkrankheit oder Diabetes ist das LDL-Ziel, unter<br />
100 mg/dl zu kommen, bei bestimmten Hochrisikopatienten kann<br />
auch ein optionales Ziel von 70 mg/dl festgelegt werden.<br />
Triglyzerid ist das im Körper am häufigsten vorkommende Fett. Viele<br />
Menschen mit einer Herzerkrankung oder Diabetes weisen erhöhte<br />
Triglyzeridwerte auf. Der Normwert ist je nach Alter und Geschlecht<br />
unterschiedlich. Ein hoher Triglyzeridspiegel in Verbindung mit<br />
niedrigem HDL- oder hohem LDL-Cholesterinspiegel scheint<br />
atherosklerotische Prozesse zu beschleunigen, also die Entstehung<br />
von Fettablagerungen an den Gefäßwänden der Arterien.<br />
Atherosklerose erhöht das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko.<br />
Triglyzeridspiegel Kategorie<br />
Unter 150 mg/dl Normal<br />
150–199 mg/dl Grenzwertig hoch<br />
200–499 mg/dl Hoch<br />
500 mg/dl und höher Sehr hoch<br />
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95
Cholesterinzufuhr<br />
senken<br />
Es ist grundsätzlich sinnvoll darauf zu achten, dass die<br />
Ernährung wenig gesättigte Fettsäuren, Trans-Fettsäuren,<br />
Cholesterin und Fett insgesamt enthält.<br />
Wenn der Blutdruck erhöht ist, ist es sehr wichtig, den Blutdruck<br />
einzustellen, Tabakrauch zu meiden, gesund zu essen, sich<br />
regelmäßig zu bewegen, ein gesundes Gewicht zu halten und einen<br />
eventuell beginnenden Diabetes zu kontrollieren oder zu verzögern.<br />
Auf diese Weise lässt sich das Risiko für Herzerkrankungen und<br />
Schlaganfall senken. Selbst wenn dennoch Medikamente zur<br />
Cholesterinsenkung erforderlich sind, werden gesunde Ernährung<br />
und aktives Leben zur Senkung des Cholesterinspiegels und zur<br />
Verbesserung der Herz-Kreislauf-Gesundheit beitragen.<br />
Zur Anhebung eines niedrigen HDL-Cholesterinspiegels können die<br />
Patienten beitragen, indem sie ein gesundes Körpergewicht halten<br />
und sich jeden – oder wenigstens fast jeden – Tag 30 Minuten<br />
bewegen.<br />
Um einen erhöhten LDL-Cholesterinspiegel zu senken, kann der Arzt<br />
eine gesättigte- und Trans-Fettsäuren- sowie cholesterinarme<br />
Ernährung, regelmäßige aerobe körperliche Betätigung und bei<br />
Bedarf ein Programm zur Gewichtsreduktion und -erhaltung<br />
verordnen. Zusätzlich kann er Medikamente verschreiben.<br />
Bei erhöhtem Triglyzeridspiegel können zugrunde liegende<br />
Erkrankungen oder genetische Störungen vorliegen.<br />
Zur Senkung eines erhöhten Triglyzeridspiegels muss der Patient<br />
seine Lebensgewohnheiten umstellen. Der Patient muss abnehmen,<br />
er muss seine Zufuhr an gesättigten und Trans-Fettsäuren sowie<br />
Cholesterin senken, er muss sich regelmäßig bewegen und aufhören<br />
zu rauchen. Gegebenenfalls muss er auch seinen Alkoholkonsum<br />
reduzieren.<br />
Die aktuellen Ernährungsleitlinien der <strong>American</strong> <strong>Heart</strong> <strong>Association</strong> 308<br />
und des National Cholesterol Education Program 309 empfehlen, den<br />
Fettverzehr auf 25–35 % des täglichen Kalorienbedarfs zu<br />
beschränken. Bei den meisten Menschen führt eine an gesättigten<br />
Fettsäuren reiche Ernährung zum Anstieg des Cholesterinspiegels.<br />
Die wichtigsten Quellen gesättigter Fettsäuren sind Fleisch, tierische<br />
Fette, bestimmte Pflanzenöle (Palmkernöl, Kokosnussöl, Kakaobutter<br />
sowie stark hydrierte Margarine und Küchenfette), Milchprodukte<br />
(Vollmilch, Sahne, Butter, Eiskrem, Käse) und Backwaren.<br />
Die wichtigsten Ernährungsempfehlungen der AHA und des National<br />
Cholesterol Education Program:<br />
• Essen Sie zu den meisten Mahlzeiten Fisch oder Geflügel, und<br />
davon nicht mehr als 170 g pro Tag.<br />
• Essen Sie beim Geflügel die Haut nicht mit.<br />
• Wenn Sie rotes Fleisch zubereiten (Rind, Schwein, Lamm),<br />
nehmen Sie magere Stücke, schneiden Sie Fettränder ab und<br />
servieren Sie kleine Portionen.<br />
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96
Bewegungsarmut<br />
• Verwenden Sie beim Kochen in begrenzten Mengen flüssiges<br />
Pflanzenöl und mehrfach ungesättigte, nicht-hydrierte Streichfette<br />
(zum Beispiel aus Rübsamen, Mais, Baumwollsaat, Sojabohnen<br />
oder Distel). Olivenöl enthält einfach ungesättigte Fette.<br />
• Verwenden Sie Magermilchprodukte.<br />
• Essen Sie höchstens 3 Eidotter pro Woche.<br />
• Verwenden Sie fettarme Kochmethoden, z. B. Backen, Dünsten,<br />
Rösten. Verzichten Sie auf Frittiertes.<br />
Der Arzt kann den Cholesterinspiegel im Blut mit einem einfachen<br />
Test messen. Da der menschliche Körper Cholesterin sowohl selbst<br />
herstellt als auch mit der Nahrung aufnimmt, lässt sich ein zu hoher<br />
Cholesterinspiegel dadurch senken, dass man die Zufuhr von<br />
gesättigten und Trans-Fetten sowie Cholesterin in der Ernährung<br />
reduziert. Es gibt auch Medikamente, die helfen, den<br />
Cholesterinspiegel im Normbereich zu halten.<br />
Eine Ernährungsumstellung sollte nie drastische Formen annehmen.<br />
Wenn grundlegende Nahrungsmittel wegfallen, kann das schädlich<br />
sein. Mode-Diäten, bei denen auf eine Gruppe Lebensmittel<br />
vollständig verzichtet wird, können zusätzliche gesundheitliche<br />
Probleme hervorrufen. Wenn man die Ernährung in gemäßigter Weise<br />
umstellt und sorgsam auf Cholesterin und gesättigte Fette achtet,<br />
kann man in der Regel den Cholesterinspiegel im Sollbereich halten.<br />
Es besteht Konsens darüber, dass die Atherosklerose schon in der<br />
Kindheit beginnt, sich bis zum jungen Erwachsenenalter entwickelt<br />
und in der Regel erst im mittleren oder höheren Lebensalter manifest<br />
wird. Daher wird empfohlen, bei Kindern besonders auf gesunde<br />
Ernährung zu achten und die Stellungnahme der <strong>American</strong> <strong>Heart</strong><br />
<strong>Association</strong> zur Ernährung im Kindes- und Jugendalter zu befolgen. 310<br />
Bewegungsarmut ist eindeutig als Herzinfarkt-Risikofaktor identifiziert<br />
worden. Regelmäßige körperliche Aktivität kann das KHK-Risiko<br />
reduzieren. 311-313 In Kombination mit übermäßiger Nahrungsaufnahme<br />
kann Bewegungsmangel zu Übergewicht führen, das seinerseits<br />
einen zusätzlichen Risikofaktor für Herzinfarkt darstellt. Personen ab<br />
40 Jahren sollten ihren Arzt befragen, bevor sie eine neue sportliche<br />
Aktivität aufnehmen oder das Maß ihrer körperlichen Aktivität<br />
erheblich steigern.<br />
Regelmäßige körperliche Betätigung kann das Leistungsvermögen<br />
von Herz und Kreislauf steigern und den Sauerstoffbedarf des<br />
Herzmuskels bei einem bestimmten Belastungsniveau verringern. Die<br />
Leitlinien der USA von 1995 empfehlen mindestens 30 Minuten mäßig<br />
intensiver körperlicher Aktivität an den meisten Tagen. Eventuelle<br />
Risiken intensiver körperlicher Belastung lassen sich in einer<br />
entsprechenden ärztlichen Untersuchung ermitteln.<br />
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97
Diabetes<br />
Körperliche Aktivität<br />
Regelmäßige Bewegung sorgt für Muskelspannung, regt den<br />
Kreislauf an, hilft das Gewicht zu halten, beugt Fettleibigkeit vor und<br />
fördert insgesamt das Wohlbefinden. Regelmäßige körperliche<br />
Betätigung kann außerdem zur Beherrschung von Blutfettwerten,<br />
Bluthochdruck und Diabetes beitragen. Es gibt Belege dafür, dass bei<br />
Menschen, die zuvor regelmäßig Sport getrieben haben, die<br />
Überlebensraten nach einem Herzanfall höher sind.<br />
Im Rahmen einer ganzheitlichen Prävention von Herzkrankheiten<br />
sollten Menschen aller Altersgruppen ein körperlich aktives Leben<br />
führen. Aerobe Aktivitäten, bei denen das Körpergewicht über eine<br />
bestimmte Strecke getragen wird, sind besonders wertvoll. Dazu<br />
gehören Gehen, Treppensteigen, Laufen, Radfahren, Schwimmen<br />
und Ähnliches. Regelmäßige aerobe Betätigung mittlerer Intensität<br />
(50–75 % der Kapazität) für 15 bis 30 Minuten mindestens jeden<br />
zweiten Tag scheint die kardiovaskuläre Fitness zu verbessern.<br />
Einem Hochrisikopatienten ist intensives Training nur unter<br />
besonderer Vorsicht zu empfehlen. Abgestufte<br />
Belastungstoleranztests unter ärztlicher Aufsicht können helfen, ein<br />
individuelles Trainingsprogramm zu entwerfen.<br />
Anstrengende und ungewohnte Aktivitäten können bei scheinbar<br />
gesunden Menschen mit noch unerkannter Herzerkrankung<br />
gelegentlich einen Herzinfarkt hervorrufen. Menschen ab 40 oder mit<br />
bekanntem Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen sollten ihren Arzt<br />
befragen, bevor sie eine neue sportliche Aktivität aufnehmen oder<br />
eine körperlich anstrengende Arbeit beginnen. Dabei kann auch ein<br />
Belastungstest durchgeführt werden.<br />
Jedes Trainingsprogramm sollte eine langsame Steigerung<br />
beinhalten. Jemand, der von seinem Arzt für körperlich fit befunden<br />
wurde, kann eine neue Sportart aufnehmen, die gleichzeitig gesund<br />
ist und Spaß macht.<br />
Eine Diabeteserkrankung gilt als unabhängiger Risikofaktor für<br />
Herzinfarkt und Schlaganfall. Sie ist mit Bluthochdruck, 314 erhöhtem<br />
Cholesterinspiegel und Übergewicht assoziiert. Diese Faktoren<br />
können das Risiko zusätzlich erhöhen.<br />
Diabetes tritt gehäuft im mittleren Lebensalter und bei<br />
Übergewichtigen auf. In seiner leichtesten Form kann ein Diabetes<br />
jahrelang unentdeckt bleiben, er kann aber auch das Herzinfarktrisiko<br />
drastisch erhöhen und so die Kontrolle anderer Risikofaktoren umso<br />
wichtiger werden lassen.<br />
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98
Adipositas<br />
Eigene Diabeteserkrankung und entsprechende familiäre<br />
Vorbelastung sind mit einem erhöhten KHK-Risiko assoziiert.<br />
Diabetische Erwachsene unterliegen einem zwei- bis vierfach<br />
höherem Risiko für Herzerkrankungen als Nichtdiabetiker. 72 Bei<br />
Frauen mit Diabetes haben tödlich verlaufende Herzerkrankungen in<br />
den letzten 30 Jahren um 23 % zugenommen. Bei männlichen<br />
Diabetikern sind die herzbedingten Todesfälle um nur 13 %<br />
zurückgegangen, verglichen mit einem Rückgang um 36 % bei<br />
nichtdiabetischen Männern. 315 Die Einstellung des Blutzuckerspiegels<br />
bewirkt einen Rückgang der vaskulären Folgeerkrankungen von<br />
Diabetes. 316<br />
Diabetes beherrschen<br />
Der Arzt kann Diabetes diagnostizieren und zur Behandlung<br />
körperliche Aktivität und Gewichtsreduktion, eine Umstellung der<br />
Ernährungsgewohnheiten sowie bei Bedarf Medikamente verordnen.<br />
Der Diabetiker muss auch lernen, wie er andere eventuell vorliegende<br />
Risikofaktoren beeinflussen kann, die häufig mit seiner Krankheit<br />
einhergehen, nämlich Hypercholesterinämie, Hypertriglyzeridämie,<br />
Hypertonie und Adipositas.<br />
Fettleibigkeit ist kürzlich als wichtiger beeinflussbarer Risikofaktor für<br />
koronare Herzkrankheit neu klassifiziert worden. 317 In den meisten<br />
Fällen ist Adipositas die Folge von übermäßiger und ungesunder<br />
Ernährung und zu wenig Bewegung. Sie stellt eine schwere Belastung<br />
für das Herz dar.<br />
Adipositas ist mit einer erhöhten Inzidenz von KHK und plötzlichen<br />
Herztod assoziiert, was hauptsächlich darauf zurückzuführen ist, dass<br />
sie zum Anstieg des Blutdrucks und Cholesterinspiegels beiträgt und<br />
Diabetes begünstigt. 318 Es gibt auch Belege dafür, dass Fettleibigkeit<br />
unmittelbar zur Entstehung von KHK beiträgt. Nur wenige Menschen<br />
werden adipös, ohne dass sich auch gleichzeitig ihr koronares<br />
Risikoprofil verschlechtert.<br />
Die meisten Menschen erreichen ihr normales Körpergewicht als<br />
Erwachsene im Alter von 21 bis 25 Jahren. Ab diesem Zeitpunkt<br />
werden von Jahr zu Jahr weniger Kalorien benötigt, um dieses<br />
Gewicht zu halten. Wer mit 30 bis 50 Jahren genau so viel isst wie mit<br />
Anfang 20 und sich gleichzeitig weniger bewegt, speichert die<br />
überschüssigen Kalorien in Form von Körperfett.<br />
Bei stark übergewichtigen Personen kann sich die Lebenserwartung<br />
verkürzen. Männer mittleren Alters mit erheblichem Übergewicht<br />
unterliegen einem größeren Risiko für einen tödlichen Herzinfarkt als<br />
normalgewichtige Männer gleichen Alters. Adipositas erhöht auch das<br />
Risiko für Hypertonie und Diabetes.<br />
Kampf gegen Adipositas<br />
Als die <strong>American</strong> <strong>Heart</strong> <strong>Association</strong> die Adipositas als wichtigen<br />
Risikofaktor für Herzerkrankungen identifizierte, rief sie alle in<br />
Gesundheitsberufen Tätigen zum Handeln auf. 317 Heute empfehlen<br />
Ärzte ihren Patienten zum Abnehmen meist ein Programm aus<br />
körperlicher Aktivität in Verbindung mit einer kalorienarmen Diät.<br />
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99
Einen einfachen, schnellen Weg zur Gewichtsabnahme gibt es nicht.<br />
Extrem eingeschränkte Diäten sind zu vermeiden, da hier oft<br />
Lebensmittel fehlen, die für eine gesunde Ernährung unverzichtbar<br />
sind.<br />
Eine Reduktion des Körpergewichts um 5–10 % kann eine Senkung<br />
des Blutdrucks und des Gesamtcholesterins sowie eine<br />
Verbesserung der Glukosetoleranz bei Diabetes (und beeinträchtigter<br />
Glukosetoleranz) bewirken. Das sind wichtige Fortschritte.<br />
Extremdiäten führen zwar ebenfalls zur Gewichtsabnahme, doch das<br />
neue Gewicht kann nur gehalten werden, wenn sich die alltäglichen<br />
Essgewohnheiten ändern. Der Arzt hilft dabei, das optimale<br />
Körpergewicht bezogen auf Größe und Alter zu ermitteln und einen<br />
Plan für die Gewichtsreduktion zu erstellen.<br />
Spezifische Risikofaktoren für Schlaganfall<br />
Einleitung<br />
Transitorische<br />
ischämische<br />
Attacken<br />
Vorhofflimmern<br />
Einige Risikofaktoren prädisponieren speziell für einen Schlaganfall:<br />
• Transitorische ischämische Attacken<br />
• Vorhofflimmern<br />
• Erhöhte Erythrozytenzahl<br />
Eine TIA ist eine kurze, reversible Episode fokaler neurologischer<br />
Dysfunktion. Sie ist ein Anzeichen für Atherosklerose und ein<br />
aussagekräftiger Indikator für das Schlaganfallrisiko. Etwa ein Viertel<br />
aller Schlaganfallpatienten hatte zuvor eine TIA. 98<br />
Im ersten Monat nach einer TIA beträgt das Schlaganfallrisiko rund<br />
5 %. Nach einem Jahr liegt es bei 12 %, in jedem folgenden Jahr<br />
erhöht es sich um weitere 5 %. Eine Behandlung mit<br />
Thrombozytenaggregationshemmern nach einer TIA beugt der<br />
Bildung von Gerinnseln vor und vermindert das Schlaganfall- und<br />
Herzinfarktrisiko. 88<br />
Vorhofflimmern ist ein signifikanter beeinflussbarer Risikofaktor für<br />
Schlaganfall besonders bei älteren Menschen. Antikoagulanzien (z. B.<br />
Warfarin) können die Gefahr eines thromboembolischen Schlaganfalls<br />
in Verbindung mit Kammerflimmern erheblich reduzieren. Bei jungen<br />
Patienten mit Vorhofflimmern, aber keinen sonstigen Schlaganfall-<br />
Risikofaktoren, kann auch ASS verschrieben werden. 319<br />
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100
Erhöhte<br />
Erythrozytenzahl<br />
Kombinierte Risikofaktoren<br />
Kardiovaskuläre<br />
Risikofaktoren bei<br />
Frauen<br />
Ein deutlicher oder auch nur moderater Anstieg der Anzahl roter<br />
Blutkörperchen (Hyperkoagulabilität) ist ein Risikofaktor für Schlaganfall,<br />
da die vermehrten Erythrozyten das Blut verdicken und so die<br />
Wahrscheinlichkeit der Gerinnselbildung erhöhen. 320 Zur Senkung der<br />
erhöhten Erythrozytenzahl kann Blut entnommen und durch<br />
Infusionsflüssigkeit ersetzt werden, oder es werden Antikoagulanzien<br />
verabreicht.<br />
Sichelzellenanämie ist eine erbliche Krankheit, bei der das Bluteiweiß<br />
Hämoglobin verändert ist. Wenn es bei Patienten mit<br />
Sichelzellenanämie zur Hypoxie, Hypothermie oder Dehydrierung<br />
kommt, verformen sich die Erythrozyten, verklumpen und bilden so<br />
Pfropfen, die den Blutfluss in die Gewebe behindern. Diese<br />
Gefäßverschlusskrisen können zum Organversagen führen oder<br />
einen Schlaganfall hervorrufen.<br />
Die Sichelzellenanämie ist zwar nicht heilbar, doch<br />
Gefäßverschlusskrisen können verhindert werden, indem der Patient<br />
Hypoxämie, Hypothermie und Infektionen vermeidet und auf<br />
ausreichende Wasser- und Sauerstoffversorgung achtet. Auch die<br />
Menge anomalen Hämoglobins kann durch Austauschtransfusionen<br />
begrenzt werden.<br />
Manche Risikofaktoren gewinnen erst an Relevanz, wenn sie in<br />
Kombination mit anderen auftreten. So steigt das Schlaganfallrisiko<br />
bei jungen Frauen, die orale Verhütungsmittel einnehmen, erheblich<br />
an, wenn sie gleichzeitig auch rauchen. 293,321<br />
Die wichtigsten Risikofaktoren für koronare Herzerkrankungen bei<br />
Frauen:<br />
• Rauchen (ähnliches Risiko wie bei Männern)<br />
• Hypertonie, einschließlich der isolierten systolischen Hypertonie<br />
(ähnlicher Nutzen von Antihypertensiva wie bei Männern)<br />
• Dyslipidämie (ähnliches Risiko wie bei Männern)<br />
• Diabetes mellitus (stärkere Auswirkung auf das Schlaganfallrisiko<br />
als bei Männern)<br />
• Adipositas (wie bei Männern ist insbesondere die abdominale<br />
Adipositas ein wichtiger Risikofaktor für KHK)<br />
• Bewegungsarmut (wie bei Männern sinkt das KHK-Risiko schon<br />
bei moderater körperlicher Betätigung erheblich)<br />
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101
Lebensgewohnheiten für die Gesundheit von Herz und Gehirn<br />
Einleitung Lebensgewohnheiten, die gut für Herz und Gehirn sind, senken das<br />
Risiko von Herzerkrankungen und Schlaganfällen in der Zukunft.<br />
Dazu gehören ein gesundes Körpergewicht, körperliche Fitness,<br />
vernünftige Ernährung, Nichtrauchen, niedrige Cholesterin- und<br />
Triglyzeridspiegel und die Beherrschung des Blutdrucks.<br />
Die AHA gibt zahlreiche Aufklärungsmaterialien über gesundes<br />
Leben heraus, die vielleicht für Kursleiter und -teilnehmer noch<br />
zusätzliche Informationen bereithalten. Wenden Sie sich hierzu an Ihr<br />
zuständiges AHA-Zentrum.<br />
Viele große Studien haben bestätigt, dass sich durch die<br />
Beeinflussung von Risikofaktoren die kardiovaskuläre Morbidität und<br />
Mortalität erfolgreich senken lässt. Die meisten Experten sind der<br />
Ansicht, dass die Ausschaltung von Risikofaktoren ein wichtiger Teil<br />
eines ganzheitlichen Vorgehens gegen kardio- und zerebrovaskuläre<br />
Krankheiten und Todesfälle insbesondere bei Kindern und jungen<br />
Erwachsenen ist.<br />
Viele Menschen bringen ihr Herz schon in jungen Jahren in Gefahr,<br />
indem sie schlechte Lebensgewohnheiten annehmen. Kinder essen<br />
zu viel und gewöhnen sich an salz-, cholesterin- und kalorienreiche<br />
Nahrung. Manche von ihnen werden nicht zu körperlicher Aktivität<br />
ermuntert, anstatt zu spielen sehen sie fern. Viele Teenager<br />
gewöhnen sich das Rauchen an, insbesondere wenn die eigenen<br />
Eltern Raucher sind. Wenn sie dann das Erwachsenenalter erreichen,<br />
sind sie übergewichtig, bewegen sich kaum und rauchen stark. Oft ist<br />
ihr Cholesterin- und Triglyzeridspiegel erhöht. Hoher Blutdruck ist ein<br />
weiterer verbreiteter Risikofaktor.<br />
Die meisten wissenschaftlichen Untersuchungen, die uns heute<br />
vorliegen, deuten darauf hin, dass die günstige Beeinflussung von<br />
Risikofaktoren viele Herzinfarkte und Schlaganfälle verhindern kann.<br />
In jedem Fall kann die Risikominderung zu einer guten<br />
Allgemeinverfassung und körperlichen Fitness führen und der ganzen<br />
Familie zugute kommen. Am meisten profitieren die Kinder, die schon<br />
früh im Leben eine gesunde Lebensweise erlernen.<br />
In der folgenden Tabelle sind die wichtigsten beeinflussbaren<br />
Risikofaktoren für Herzinfarkt und Schlaganfall aufgeführt. Nehmen<br />
Sie sich Zeit, die Risikofaktoren und Verhaltensweisen<br />
durchzugehen, die zu einer für Herz und Hirn gesunden Lebensweise<br />
gehören.<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
102
Nach der Tabelle folgt ein kurzer Fragebogen, der dabei helfen kann,<br />
Risikofaktoren für einen Herzinfarkt zu identifizieren. Medizinisches<br />
Fachpersonal kann den Fragebogen selbst ausfüllen oder an die<br />
Patienten austeilen.<br />
Wichtige beeinflussbare Risikofaktoren für Herzinfarkt und Schlaganfall*<br />
Faktor Erklärung Verhalten zur Risikominderung<br />
Rauchen In den USA ist das Rauchen die<br />
führende vermeidbare<br />
Todesursache. Rauchen schädigt<br />
die Blutgefäße und verursacht<br />
zahlreiche weitere vermeidbare<br />
Krankheiten. Passivrauchen<br />
gefährdet Kinder, Partner und<br />
Freunde.<br />
Bluthochdruck Unkontrollierte Hypertonie ist mit<br />
einem erhöhten Herzinfarktrisiko<br />
assoziiert und gilt als wichtigster<br />
Risikofaktor für Schlaganfall.<br />
Bluthochdruck kann die Blutgefäße<br />
beschädigen und zu einer<br />
Gefäßruptur im Gehirnkreislauf<br />
Erhöhter<br />
Cholesterinspiegel<br />
führen.<br />
Wenn sich überschüssiges<br />
Cholesterin an den Innenwänden<br />
der Arterien ablagert, können sich<br />
die Arterien dadurch verengen und<br />
die Blutversorgung des Herzens<br />
oder Gehirns behindern.<br />
Bewegungsarmut Bewegungsmangel kann das<br />
Auftreten eines Herzinfarkts fördern,<br />
doch übermäßige sportliche Aktivität<br />
kann bei Untrainierten ebenfalls<br />
gefährlich sein. Vor Aufnahme eines<br />
neuen Aktivitätsprogramms ist der<br />
Arzt zu befragen.<br />
Adipositas Fettleibigkeit erhöht das Risiko für<br />
Bluthochdruck, Diabetes und<br />
erhöhtes Cholesterin und somit die<br />
Gefahr eines Herzinfarkts oder<br />
Schlaganfalls. Adipositas kann auch<br />
unabhängig von diesen Faktoren auf<br />
direktem Wege das Risiko für<br />
Herzinfarkt und Schlaganfall<br />
erhöhen.<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
So schnell wie möglich aufhören<br />
zu rauchen. Ärztliche Hilfe<br />
suchen. Noch heute einen Tag<br />
zum Aufhören benennen – im<br />
eigenen Interesse und zugunsten<br />
der Angehörigen und Freunde.<br />
Regelmäßig Blutdruck<br />
kontrollieren und bei Hochdruck<br />
entsprechend behandeln lassen.<br />
Verschriebene Medikamente<br />
gewissenhaft einnehmen.<br />
Cholesterinspiegel regelmäßig<br />
vom Arzt kontrollieren lassen. Auf<br />
geringen Anteil gesättigter Fette<br />
in der Ernährung achten.<br />
Regelmäßige körperliche Aktivität<br />
(einschließlich Gehen) kann den<br />
Kreislauf anregen,<br />
Gewichtszunahme verhindern und<br />
allgemein das Wohlbefinden<br />
fördern.<br />
Zusammen mit dem Arzt eine<br />
gesunde Ernährung planen.<br />
Langsam abnehmen. Mit Mode-<br />
Diäten erreicht man keine<br />
dauerhafte Gewichtsreduktion.<br />
103
Herzkrankheit Herzkrankheiten stellen einen<br />
wichtigen Risikofaktor für<br />
Schlaganfälle dar. Durch Störungen<br />
der Pumpfunktion oder des<br />
Herzrhythmus können Blutgerinnsel<br />
entstehen, die zum Gehirn<br />
geschwemmt werden und dort einen<br />
Transitorische<br />
ischämische<br />
Attacken (TIA)<br />
Schlaganfall auslösen.<br />
TIA sind schlaganfallähnliche<br />
Symptome, die nach weniger als 24<br />
Stunden wieder abklingen. Sie sind<br />
aussagefähige Prognosefaktoren für<br />
einen baldigen Schlaganfall.<br />
Behandelt wird in der Regel mit<br />
gerinnungshemmenden Mitteln.<br />
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www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
Herzgesunde<br />
Lebensgewohnheiten annehmen<br />
und Anweisungen des Arztes zur<br />
Behandlung aller Formen von<br />
Herz- und Gefäßkrankheiten<br />
genau befolgen.<br />
Wenn Schlaganfallsymptome<br />
auftreten: Notruf absetzen.<br />
*Hinweis: Weitere Risikofaktoren für Herzinfarkt und Schlaganfall:<br />
erbliche Veranlagung, männlich, höheres Alter, Diabetes, und<br />
Abstammung (Afroamerikaner haben ein höheres Herzinfarkt- und<br />
Schlaganfallrisiko). Weitere Informationen zur Vorbeugung von<br />
Herzinfarkt und Schlaganfall erhalten Sie bei Ihrem AHA-Zentrum.<br />
Wie groß ist Ihr Herzinfarktrisiko?<br />
Die folgenden Faktoren erhöhen das Risiko für einen Herzinfarkt.<br />
Kreuzen Sie alle an, die auf Sie zutreffen. Wenn Sie mehr als zwei<br />
angekreuzt haben, lassen Sie Ihr Risiko durch einen Arzt genauer<br />
untersuchen.<br />
Männer<br />
� Sind Sie über 45 Jahre alt?<br />
Frauen<br />
� Sind Sie über 55 Jahre alt?<br />
� Sind Ihre Wechseljahre schon vorbei?<br />
� Sind Ihre Eierstöcke entfernt worden, und wenn ja,<br />
nehmen Sie kein Östrogen?<br />
Beide<br />
� Hatten Ihr Vater oder Bruder vor dem 55. Lebensjahr<br />
einen Herzinfarkt?<br />
� Hatten Ihre Mutter oder Schwester vor dem<br />
65. Lebensjahr einen Herzinfarkt?<br />
� Haben Ihre Mutter, Vater, Schwester, Bruder oder einer<br />
der Großeltern jemals einen Schlaganfall erlitten?<br />
� Rauchen Sie, oder leben oder arbeiten Sie mit<br />
jemandem zusammen, der täglich raucht?<br />
104
Fazit: Die<br />
Bedeutung der<br />
Prävention<br />
� Beträgt Ihr Gesamtcholesterinwert 240 mg/dl oder mehr?<br />
� Sie kennen Ihren Gesamtcholesterinspiegel nicht?<br />
� Ist Ihr HDL-Cholesterinwert („gesundes“ Cholesterin an<br />
Lipoproteinen hoher Dichte) unter 40 mg/dl?<br />
� Sie kennen Ihren HDL-Cholesterinspiegel nicht?<br />
� Ist Ihr Blutdruck 140/90 mmHg oder höher?<br />
� Hat man Ihnen schon einmal gesagt, dass Ihr Blutdruck<br />
zu hoch ist?<br />
� Sie kennen Ihren Blutdruck nicht?<br />
� Sind Sie an weniger als 30 Minuten der meisten Tage<br />
körperlich aktiv?<br />
� Haben sie 9 kg oder mehr Übergewicht für Ihre<br />
Körpergröße und Statur?<br />
� Beträgt Ihr Nüchtern-Blutzuckerspiegel 126 mg/dl<br />
oder mehr?<br />
� Müssen sie Medikamente nehmen, um ihren<br />
Blutzuckerspiegel einzustellen?<br />
� Haben Sie eine koronare Herzkrankheit?<br />
� Hatten Sie schon einmal einen Herzinfarkt?<br />
� Hatten Sie schon einmal einen Schlaganfall oder ein<br />
transitorische ischämische Attacke?<br />
Wenn Sie mehr über die Prävention von Herzinfarkt und Schlaganfall<br />
erfahren möchten, besuchen Sie die AHA im Internet:<br />
www.americanheart.org.<br />
So wichtig die Versorgung von Notfallopfern mit Schlaganfall und<br />
Kreislaufstillstand auch ist, ist es doch bei weitem erstrebenswerter,<br />
diese von vornherein zu vermeiden. Die Beeinflussung von<br />
Risikofaktoren kann nachweislich Leben retten. Die Aufklärung der<br />
Öffentlichkeit ist hierbei von zentraler Bedeutung, um die Mortalität<br />
durch KHK und Schlaganfall zu verringern. Ob bekannte<br />
Risikofaktoren beherrscht werden können, hängt davon ab, ob die<br />
Bevölkerung aufgeklärt und bereit ist, gesündere Lebensweisen zu<br />
erlernen und aktiv umzusetzen.<br />
Kampagnen in der Öffentlichkeit können erfolgreich das Risiko bereits<br />
erkrankter Patienten senken, ein zweites kardiovaskuläres Ereignis zu<br />
erleiden. Noch wirksamer senken die Kampagnen das Risiko<br />
derjenigen, die bisher keine KHK oder Schlaganfälle erlitten haben.<br />
Die Aufklärungs- und Schulungsbemühungen müssen auch darauf<br />
abzielen, dass die Patienten ihre Neigung zum Leugnen erster<br />
Anzeichen einer Herzkrankheit überwinden und sofort das<br />
Rettungsteam alarmieren, wenn Anzeichen einer KHK auftreten.<br />
© <strong>American</strong> <strong>Heart</strong> <strong>Association</strong><br />
www.americanheart.de/cpr, www.americanheart.at/cpr, www.americanheart.ch/cpr<br />
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