Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen ...
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<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung.<br />
E<strong>in</strong>e Literaturstudie.<br />
31. Oktober 2007<br />
Diplomarbeit e<strong>in</strong>gereicht von<br />
Felicitas Thöni<br />
Zur Erlangung des Titels<br />
„Physiotherapeut<strong>in</strong>“
Vorwort<br />
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Ausschlaggebend für die Wahl des Themas me<strong>in</strong>er Diplomarbeit war e<strong>in</strong> Fall <strong>in</strong><br />
me<strong>in</strong>em Freundeskreis bei dem die Diagnose des <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong>e<br />
gestellt wurde und durch physiotherapeutische Behandlung e<strong>in</strong> geplanter<br />
operativer E<strong>in</strong>griff verh<strong>in</strong><strong>der</strong>t werden konnte. In e<strong>in</strong>igen Unterrichtsfächern wurde<br />
das TOS kurz erwähnt – aber nie ausführlich erklärt.<br />
So wurde me<strong>in</strong>e Neugierde geweckt mich mit diesem <strong>Syndrom</strong><br />
ause<strong>in</strong>an<strong>der</strong>zusetzen. Ziel <strong>der</strong> Arbeit ist es alle möglichen konservativen<br />
Behandlungsmöglichkeiten aufzuzeigen und diese näher zu erläutern.<br />
Danksagung<br />
Ich möchte mich ganz herzlich bei jenen bedanken, die mir beim Verfassen<br />
me<strong>in</strong>er Diplomarbeit e<strong>in</strong>e große Unterstützung waren.<br />
E<strong>in</strong> ganz beson<strong>der</strong>er Dank gilt me<strong>in</strong>er Erstbetreuer<strong>in</strong> Ulli Ste<strong>in</strong>er, die mir mit Rat<br />
und Tat zur Seite stand, sowie auch me<strong>in</strong>er Zweitbetreuer<strong>in</strong> Tatjana Baku. Beide<br />
standen mir je<strong>der</strong>zeit für Fragen zur Verfügung.<br />
Des Weiteren möchte ich mich <strong>in</strong> diesem Rahmen bei me<strong>in</strong>er Familie,<br />
<strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e bei me<strong>in</strong>en Eltern bedanken, die mir diese Ausbildung ermöglichten<br />
und mich immer dabei unterstützt haben.<br />
I
Auszug<br />
Titel<br />
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung.<br />
E<strong>in</strong>e Literaturstudie.<br />
Fragestellung<br />
<strong>Das</strong> Ziel dieser Diplomarbeit ist es nach Erklärung des Krankheitsbildes die<br />
Schwierigkeiten bei <strong>der</strong> Diagnostizierung des TOS sowie die unterschiedlichen<br />
<strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlungsmöglichkeiten beim TOS aufzuzeigen.<br />
Material und Methoden<br />
Bei <strong>der</strong> vorliegenden Arbeit handelt es sich um e<strong>in</strong>e Literaturstudie, für welche<br />
10 Bücher, 11 Fachzeitschriftenartikel und 6 Internetquellen herangezogen<br />
wurden. Zudem stützt sich die Arbeit auf folgende Studien: 3 Studien über den<br />
Vergleich operative – konservative Behandlung beim TOS, 9 Studien betreffend<br />
die Effektivität <strong>der</strong> konservativen Behandlung.<br />
Ergebnisse/Schlussfolgerung<br />
E<strong>in</strong>e <strong>in</strong>dividuelle Behandlung des TOS ist aufgrund se<strong>in</strong>es umfassenden und<br />
vielschichtigen Krankheitsbildes von großer Bedeutung. Die Grundlage hierfür<br />
bildet e<strong>in</strong>e exakte Ausschlussdiagnostik. Um e<strong>in</strong>e erfolgreiche und umfassende<br />
Behandlung durchzuführen, kommt <strong>der</strong> <strong>in</strong>terdiszipl<strong>in</strong>ären Zusammenarbeit sowie<br />
<strong>der</strong> Prophylaxe e<strong>in</strong> großer Stellenwert zu. Die gefundenen Studien lassen<br />
aufgrund vieler Unstimmigkeiten nur beschränkt Rückschlüsse auf die Effektivität<br />
<strong>der</strong> konservativen Behandlungsmethoden zu. Es besteht daher noch e<strong>in</strong> großer<br />
Forschungsbedarf.<br />
Schlüsselwörter<br />
<strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> – exakte Diagnostizierung – konservative<br />
Behandlungstechniken – Compliance – <strong>in</strong>dividuelle Behandlung<br />
II
Abstract<br />
Title<br />
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
<strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong>e <strong>in</strong> Physiotherapeutic Treatment. A Literature Review.<br />
Purpose<br />
Follow<strong>in</strong>g a discussion of the cl<strong>in</strong>ical picture, this paper po<strong>in</strong>ts out the major<br />
challenges <strong>in</strong> diagnos<strong>in</strong>g TOS and explores options for physiotherapeutic<br />
treatment.<br />
Materials and Methods<br />
Be<strong>in</strong>g a literature review, this paper consults a total of 10 books, 11 separate<br />
papers from scientific journals and 6 dist<strong>in</strong>ct <strong>in</strong>ternet sources. Furthermore, 3<br />
studies comparatively evaluat<strong>in</strong>g surgical and conservative treatment of TOS as<br />
well as 9 studies concerned with the effectiveness of conservative treatment are<br />
be<strong>in</strong>g discussed.<br />
Results & Conclusions<br />
Due to the complex and extensive nature of the cl<strong>in</strong>ical picture, <strong>in</strong>dividual<br />
treatment of TOS proves of utmost importance. Comprehensive and successful<br />
treatment rests upon precise differential diagnosis and entails a great deal of<br />
<strong>in</strong>terdiscipl<strong>in</strong>ary collaboration as well as consistent prophylaxis. As analysis of<br />
the cited studies reveals a number of discrepancies, no def<strong>in</strong>ite conclusions as to<br />
the effectiveness of conservative treatment can be drawn, thereby <strong>in</strong>dicat<strong>in</strong>g the<br />
need for future research.<br />
Keywords<br />
<strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong>e – Precise Diagnosis – Conservative Treatment –<br />
Compliance – Individual Treatment<br />
III
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
VORWORT ............................................................................................................I<br />
DANKSAGUNG.....................................................................................................I<br />
AUSZUG ............................................................................................................... II<br />
ABSTRACT.........................................................................................................III<br />
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ......................................................................VI<br />
1. EINLEITUNG ................................................................................................... 1<br />
1.1. DEFINITION ................................................................................................... 1<br />
1.2. INZIDENZ....................................................................................................... 2<br />
1.3. ANATOMISCHER ÜBERBLICK......................................................................... 3<br />
1.3.1. Knöcherne Strukturen ........................................................................... 3<br />
1.3.2. Muskuläre Strukturen............................................................................ 3<br />
1.3.3. Die drei anatomischen Engpässe.......................................................... 3<br />
1.3.3.1. Skalenusdreieck ........................................................................................ 4<br />
1.3.3.2. Kostoklavikulärer Engpass ....................................................................... 4<br />
1.3.3.3. Korakopektoraler Engpass ........................................................................ 5<br />
1.4. URSACHEN FÜR DAS TOS.............................................................................. 6<br />
1.4.1. Anatomische/Strukturelle Ursachen...................................................... 7<br />
1.4.1.1. Angeborene Anomalien und anatomische Varianten................................ 7<br />
1.4.1.2. Traumatische Ursachen............................................................................. 7<br />
1.4.2. Funktionelle Ursachen.......................................................................... 8<br />
1.4.2.1. Haltungsbed<strong>in</strong>gte Ursachen ...................................................................... 8<br />
1.4.2.2. Atmungsbezogene Ursachen..................................................................... 9<br />
1.4.2.3. Psychische Ursachen................................................................................. 9<br />
1.5. RISIKOFAKTOREN.......................................................................................... 9<br />
1.6. ARTEN VON TOS......................................................................................... 10<br />
1.6.1. Neurogenes TOS ................................................................................. 10<br />
1.6.1.1. Echtes neurogenes TOS .......................................................................... 10<br />
1.6.1.2. Nicht–spezifisches neurogenes TOS....................................................... 10<br />
1.6.2. Vaskuläres TOS................................................................................... 11<br />
1.6.2.1. Arterielles TOS ....................................................................................... 11<br />
1.6.2.2. Venöses TOS .......................................................................................... 11<br />
1.6.3. Neurovaskuläres TOS.......................................................................... 12<br />
1.7. DIAGNOSTIK................................................................................................ 12<br />
1.7.1. Zeichen und Symptome........................................................................ 12<br />
1.7.1.1. Neurogene Zeichen und Symptome........................................................ 12<br />
1.7.1.2. Venöse Zeichen und Symptome ............................................................. 13<br />
1.7.1.3. Arterielle Zeichen und Symptome .......................................................... 14<br />
1.7.2. Diagnosemöglichkeiten....................................................................... 15<br />
1.7.2.1. Anamnese................................................................................................ 15<br />
1.7.2.2. Kl<strong>in</strong>ische Untersuchung.......................................................................... 15<br />
1.7.2.3. Apparative Diagnosemöglichkeiten........................................................ 17<br />
1.7.3. Differentialdiagnosen.......................................................................... 17<br />
2. MATERIAL UND METHODEN .................................................................. 18<br />
3. ERGEBNISSE ................................................................................................. 19<br />
3.1. OPERATIVE BEHANDLUNG .......................................................................... 19<br />
3.2. KONSERVATIVE BEHANDLUNG.................................................................... 21<br />
3.2.1. Ziele..................................................................................................... 21<br />
3.2.2. Physiotherapeutischer Befund ............................................................ 21<br />
3.2.2.1. Befragung................................................................................................ 22<br />
IV
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
3.2.2.2. Funktionsuntersuchung........................................................................... 23<br />
3.2.3. Orthopädisch manuelle Therapie nach dem Kaltenborn-Evjenth-<br />
Konzept.......................................................................................................... 27<br />
3.2.3.1. Untersuchungsmethoden nach dem KE – Konzept................................. 28<br />
3.2.3.2. Behandlungsmethoden nach dem KE – Konzept.................................... 29<br />
3.2.4. Behandlungsmöglichkeiten <strong>der</strong> Muskulatur nach Travell/Simons...... 30<br />
3.2.4.1. Behandlung <strong>der</strong> Mm. scaleni nach Travell/Simons ................................ 31<br />
3.2.4.2. Behandlung des M. subclavius nach Travell/Simons ............................. 33<br />
3.2.4.3. Behandlung des M. pectoralis m<strong>in</strong>or nach Travell/Simons .................... 33<br />
3.2.5. Myofasziale Behandlung beim TOS .................................................... 34<br />
3.2.5.1. Progressive Dehnung <strong>der</strong> Muskulatur..................................................... 35<br />
3.2.5.2. Rolle des Drucks bei <strong>der</strong> myofaszialen Entspannungstechnik................ 36<br />
3.2.6. Craniosacrale Therapie ...................................................................... 37<br />
3.2.7. Atemtherapie ....................................................................................... 38<br />
3.2.8. Aktive Übungen ................................................................................... 39<br />
3.2.9. Schulung des TOS Patienten ............................................................... 42<br />
3.2.10. Entspannungstechniken..................................................................... 43<br />
3.2.11. Haltungstra<strong>in</strong><strong>in</strong>g ............................................................................... 43<br />
3.2.12. Hilfsmittel und Ergonomieberatung.................................................. 45<br />
3.2.13. Begleitmaßnahmen............................................................................ 47<br />
3.3. STUDIEN...................................................................................................... 47<br />
4. DISKUSSION UND KONSEQUENZEN...................................................... 51<br />
4.1. DIE PROBLEMATIK ...................................................................................... 51<br />
4.2. PHYSIOTHERAPEUTISCHE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN ......................... 52<br />
4.3. ERGEBNISSE ................................................................................................ 53<br />
4.4. KRITIK......................................................................................................... 54<br />
4.5. SCHLUSSFOLGERUNGEN .............................................................................. 56<br />
5. SCHLUSSWORT............................................................................................ 56<br />
6. LITERATURVERZEICHNIS....................................................................... 59<br />
7. ABBILDUNGSVERZEICHNIS .................................................................... 64<br />
8. ERKLÄRUNG................................................................................................. 65<br />
V
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Abkürzungsverzeichnis<br />
N. = Nervus<br />
M. = Musculus<br />
Mm. = Musculi<br />
TOS = <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong><br />
Lig. = Ligamentum<br />
A. = Arteria<br />
V. = Vena<br />
C = Cervikal<br />
Th/TH = Thorakal<br />
Proc. = Processus<br />
HWS = Halswirbelsäule<br />
BWS = Brustwirbelsäule<br />
LWS = Lendenwirbelsäule<br />
SCG = Sternoclavikulargelenk<br />
NSAID = nicht steroidales Antirheumatikum (non steroidal anti <strong>in</strong>flammatory<br />
drugs)<br />
TENS = transkutane elektrische Nervenstimulation<br />
OEX = obere Extremität(en)<br />
UEX = untere Extremität(en)<br />
ACG = Acromiclavikulargelenk<br />
PT = PhysiotherapeutIn<br />
ASTE = Ausgangsstellung<br />
VI
1. E<strong>in</strong>leitung<br />
1.1. Def<strong>in</strong>ition<br />
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Der Begriff <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong>e (TOS) wurde erstmals 1956 <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em von<br />
R.M. Peet und Kollegen veröffentlichten Artikel erwähnt (vgl.: Medifocus 2006,<br />
S. 14).<br />
1958 erfuhr <strong>der</strong> Begriff durch Rob und Standeven e<strong>in</strong>e Präzisierung dah<strong>in</strong>gehend,<br />
dass die Kompression ursächlich für das TOS ist (vgl.: Bahm 2006 2006, S. 56).<br />
Der Oberbegriff TOS be<strong>in</strong>haltet laut <strong>der</strong> Leitl<strong>in</strong>ie <strong>der</strong> Deutschen Gesellschaft für<br />
Gefäßchirurgie folgende <strong>Syndrom</strong>e:<br />
das Scalenussyndrom,<br />
das Costoclavikularsyndrom,<br />
das Hyperabduktionssyndrom,<br />
das Pectoralis m<strong>in</strong>or <strong>Syndrom</strong>,<br />
das Schulter–Arm–<strong>Syndrom</strong>,<br />
das Paget–von Schrötter–<strong>Syndrom</strong><br />
und das <strong>Thoracic</strong> Inlet <strong>Syndrom</strong>e (TIS).<br />
Bei letzterem ist die venöse Kompression vor<strong>der</strong>gründig (vgl.: Vorstand <strong>der</strong> Dt.<br />
Ges. f. Gefäßchirurgie [Hrsg.] 1998, Onl<strong>in</strong>e).<br />
Weitere <strong>Syndrom</strong>e, die unter die Begrifflichkeit des TOS fallen, s<strong>in</strong>d unter<br />
an<strong>der</strong>em:<br />
das Myofasziale TOS,<br />
das Korakopektoralsyndrom (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 553f.),<br />
die venöse Belastungsthrombose,<br />
das <strong>Syndrom</strong> des Skalenus-medius-Bandes,<br />
die Rucksacklähmung<br />
und das <strong>Syndrom</strong> <strong>der</strong> fallenden Schulter (vgl.: Schomacher 1996, S. 154).<br />
Es gibt m<strong>in</strong>destens 50 unterschiedliche Begrifflichkeiten, die unter die<br />
Bezeichnung TOS fallen (vgl.: Langendoen-Sertel 2004a, S. 20).<br />
Geme<strong>in</strong>sam ist allen Def<strong>in</strong>itionen, dass es sich um e<strong>in</strong>e Kompression von<br />
neurogenen und/o<strong>der</strong> vaskulären Strukturen während des Durchtritts durch die<br />
Region <strong>der</strong> oberen Thoraxapertur handelt (vgl.: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006,<br />
1
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
S. 1). Die Strukturen, die durch die obere Thoraxapertur ziehen, s<strong>in</strong>d <strong>der</strong> Plexus<br />
brachialis und die Arteria und die Vena Subclavia. Dem Armplexus entstammen<br />
nach mehrfacher Teilung und Zusammentreten von unterschiedlichen Stämmen<br />
Nerven des Schultergürtels und des Armes (vgl.: Pschyrembel 2004, S. 1441).<br />
Diese können an unterschiedlichen Stellen e<strong>in</strong>geengt werden.<br />
Die Def<strong>in</strong>ition, die das TOS als „Oberbegriff für verschiedene neuro-vaskuläre<br />
Kompressionssyndrome im Bereich <strong>der</strong> oberen Thoraxapertur (Pschyrembel<br />
2004, S. 1804)“ beschreibt, wird daher <strong>der</strong> Komplexität und Weitläufigkeit des<br />
TOS am besten gerecht.<br />
Aufgrund se<strong>in</strong>er großen Vielfalt an Symptomen, <strong>der</strong> unterschiedlichen<br />
Ausprägung <strong>der</strong> Symptome, die von unterschiedlichsten Strukturen (ossäre,<br />
muskuläre und fibröse) verursacht werden können, und mangels e<strong>in</strong>deutiger<br />
Untersuchungsmethoden ist das TOS schwer zu diagnostizieren (vgl.: Medifocus<br />
2006, S. 14). <strong>Das</strong> TOS ist Gegenstand vieler mediz<strong>in</strong>ischer Fachbereiche, wie <strong>der</strong><br />
Orthopädie, <strong>der</strong> Schmerzbehandlung, <strong>der</strong> Neurologie sowie – bei<br />
Operations<strong>in</strong>dikation – <strong>der</strong> Gefäß– und Handchirurgie. Dementsprechend<br />
umfangreich ist die Fachliteratur (vgl.: Bahm 2006, S. 56).<br />
1.2. Inzidenz<br />
Die zahlreichen Ausprägungsformen des TOS und die Schwierigkeit <strong>der</strong><br />
Diagnosestellung machen es schwer exakte Aussagen über die Inzidenz des<br />
<strong>Syndrom</strong>s zu treffen. Für die USA schwanken die Zahlen von 0,8% - 8% <strong>der</strong><br />
Gesamtbevölkerung (vgl.: Medifocus 2006, S. 22). E<strong>in</strong>ig s<strong>in</strong>d sich die Experten,<br />
dass das weibliche Geschlecht häufiger betroffen ist als das männliche (vgl.:<br />
Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006, S. 7/Schomacher 1996, S. 154). <strong>Das</strong> Verhältnis<br />
wird 3:2 (vgl.: Vorstand <strong>der</strong> Dt. Ges. f. Gefäßchirurgie [Hrsg.] 1998, Onl<strong>in</strong>e) bis<br />
zu 4:1 beschrieben (vgl.: Medifocus 2006, S. 22). Die üblichen TOS Patienten<br />
s<strong>in</strong>d zwischen 20 und 50 Jahre alt (vgl.: Schomacher 1996, S. 154/ Vorstand <strong>der</strong><br />
Dt. Ges. f. Gefäßchirurgie [Hrsg.] 1998, Onl<strong>in</strong>e). Walsh (1994, S.132) spricht von<br />
e<strong>in</strong>er Betroffenheit von 50 – 80% <strong>der</strong> Frauen über dem 40igsten Lebensjahr, im<br />
Bezug auf alle TOS Patienten.<br />
2
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
1.3. Anatomischer Überblick<br />
1.3.1. Knöcherne Strukturen<br />
Die knöchernen Begrenzungen <strong>der</strong> oberen Thoraxapertur setzen sich aus dem<br />
ersten Brustwirbel, dem ersten Rippenpaar, welches e<strong>in</strong>e beson<strong>der</strong>e Bedeutung<br />
hat, und dem Manubrium sterni zusammen. Ventral von Bedeutung s<strong>in</strong>d die<br />
Klavikula, die mit ihrer Extremitas sternalis die Apertur mitbegrenzt, und die<br />
zweite Rippe. Dorsal kommt dem siebten Halswirbel, se<strong>in</strong>en Proccessi transversi<br />
und <strong>der</strong> möglicherweise angelegten Halsrippe, die e<strong>in</strong>e Inzidenz von 0,5 – 0,6%<br />
aufweist, e<strong>in</strong>e wichtige Rolle zu (vgl.: Prescher/Schuster 2006, S. 6f./Bahm 2006,<br />
S. 57). Nach Walsh (1994, S. 131) ist des Weiteren noch die Scapula zu<br />
erwähnen.<br />
1.3.2. Muskuläre Strukturen<br />
Die wichtigsten muskulären Komponenten stellen <strong>der</strong> M. scalenus anterior, <strong>der</strong><br />
M. scalenus medius, <strong>der</strong> M. scalenus posterior, <strong>der</strong> M. pectoralis m<strong>in</strong>or und <strong>der</strong><br />
M. subclavius dar. Walsh (1994, S. 131) spricht des Weiteren dem M.<br />
omohyoideus Bedeutung zu. Dorsal wird die obere Thoraxapertur vom M.<br />
trapezius descendens und <strong>der</strong> Scapulamuskulatur begrenzt.<br />
1.3.3. Die drei anatomischen Engpässe<br />
Für die Entstehung von TOS s<strong>in</strong>d drei anatomische Engstellen von großer<br />
Relevanz, da sie Prädilektionsorte für die Komprimierung darstellen. Die<br />
Kompression kann entwe<strong>der</strong> direkt, durch Überlastung o<strong>der</strong> durch Traumen zum<br />
TOS führen (vgl.: Prescher/Schuster 2006, S. 8, näheres zur Kompression siehe<br />
Punkt 1.4.). Deshalb soll nun im Folgenden auf diese Engstellen anatomisch näher<br />
e<strong>in</strong>gegangen werden. Neben den drei, im folgenden angeführten anatomischen<br />
Engpässen, die zur Kompression <strong>der</strong> vaskulären und/o<strong>der</strong> neurogenen Strukturen<br />
führen, (vgl.: Schünke/Schulte/Schumacher/et al. 2005, S. 317/Bahm 2006, S.<br />
57/Walsh 1994, S. 132/Prescher/Schuster 2006, S. 7) f<strong>in</strong>den sich noch weitere<br />
mögliche E<strong>in</strong>engungsstellen, wie die anteriore Region des Humeruskopfes, die<br />
Axilla und <strong>der</strong> Bereich des Ursprungs des Nervus medianus. Diese Engstellen<br />
f<strong>in</strong>den <strong>in</strong> <strong>der</strong> Literatur kaum Berücksichtigung (vgl.: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al.<br />
2006, S. 2).<br />
3
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
1.3.3.1. Skalenusdreieck<br />
Die erste anatomische Engstelle ist die h<strong>in</strong>tere Skalenuslücke, welche auch<br />
Skalenusdreieck genannt wird (vgl.: Walsh 1994, S. 132). Dieses Dreieck wird<br />
muskulär vom M. scalenus anterior und dem M.<br />
scalenus medius, welcher länger und kräftiger<br />
ist, und knöchern von <strong>der</strong> ersten Rippe gebildet.<br />
Der <strong>in</strong> zirka e<strong>in</strong>em Viertel aller TOS Patienten<br />
vorkommende M. scalenus m<strong>in</strong>imus ist<br />
<strong>in</strong>sofern von Relevanz, als er mit se<strong>in</strong>em<br />
Verlauf, entspr<strong>in</strong>gend von C6 und C7 bis zur<br />
ersten Rippe, die h<strong>in</strong>tere Skalenuslücke<br />
zwischen <strong>der</strong> A. subclavia und dem Plexus<br />
brachialis teilt. Des Weiteren strahlt e<strong>in</strong> Teil<br />
se<strong>in</strong>er Fasern direkt <strong>in</strong> die Pleurakuppel e<strong>in</strong><br />
(vgl.: Bahm 2006, S.57/Prescher/Schuster 2006,<br />
S.7). Durch die h<strong>in</strong>tere Skalenuslücke ziehen im<br />
cranialen Abschnitt <strong>der</strong> Truncus superior und<br />
Truncus medius des Plexus brachialis, <strong>der</strong> aus den Sp<strong>in</strong>alwurzeln C4 – Th2 (vgl.:<br />
Pschyrembel 2004, S. 1441) entspr<strong>in</strong>gt, h<strong>in</strong>durch. Im caudalen Anteil des<br />
Skalenusdreicks liegt, e<strong>in</strong> gutes Stück abgesetzt, <strong>der</strong> Truncus <strong>in</strong>ferior mit <strong>der</strong> A.<br />
subclavia, welche Kontakt zur ersten Rippe haben. Vor dem Ansatz des M.<br />
scalenus anterior an <strong>der</strong> ersten Rippe liegt die V. subclavia <strong>in</strong> <strong>der</strong> vor<strong>der</strong>en<br />
Skalenuslücke. Die h<strong>in</strong>tere Skalenuslücke wird caudal von <strong>der</strong> Pleurakuppel<br />
begrenzt. Diese wird durch verschiedene Bandstrukturen, welche im Bereich des<br />
seitlichen Halses s<strong>in</strong>d, fixiert, um dem <strong>in</strong>trathorakal negativen Druck e<strong>in</strong>er<br />
E<strong>in</strong>ziehung <strong>in</strong> die Thoraxhöhle standhalten zu können.<br />
1.3.3.2. Kostoklavikulärer Engpass<br />
Abbildung 1<br />
<strong>Das</strong> Spatium costoclaviculare = kostoklavikulärer Engpass, welches die zweite<br />
Engstelle darstellt und dem Durchtritt des Plexus brachialis, <strong>der</strong> A. und V.<br />
subclavia zum Arm dient, wird, wie <strong>der</strong> Name bereits sagt, cranial von <strong>der</strong><br />
Klavikula und caudal von <strong>der</strong> ersten Rippe begrenzt. An <strong>der</strong> lateralen Unterseite<br />
<strong>der</strong> Klavikula liegt <strong>der</strong> Ansatz des M. subclavius, welcher von <strong>der</strong> ersten Rippe<br />
entspr<strong>in</strong>gt (vgl.: Schünke/Schulte/Schumacher/et al. 2005, S. 260). Der M.<br />
subclavius ist <strong>in</strong> die Fascia clavipectoralis e<strong>in</strong>gescheidet, die manchmal e<strong>in</strong>e<br />
strangartige Verstärkung aufweist und als Tractus coracoclavicularis def<strong>in</strong>iert ist.<br />
4
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Se<strong>in</strong>e mediale Begrenzung erfährt <strong>der</strong> Raum<br />
von dem kräftigen Lig. costoclaviculare, se<strong>in</strong>e<br />
laterale durch das Lig. coracoclaviculare. Durch<br />
die Beweglichkeit <strong>der</strong> Klavikula kann es durch<br />
Schulterdepression und das Tragen schwerer<br />
Lasten auf <strong>der</strong> Schulter zu e<strong>in</strong>er Kompression<br />
<strong>der</strong> durchtretenden Strukturen kommen. Des<br />
Weiteren kann durch Abduktion im<br />
Schultergelenk Kompression auf die<br />
neurovaskulären Strukturen durch den Tractus<br />
coracoclavicularis ausgeübt werden (vgl.:<br />
Prescher/Schuster 2006, S. 8).<br />
1.3.3.3. Korakopektoraler Engpass<br />
Den dritten und somit letzten anatomischen<br />
Engpass stellt die Regio <strong>in</strong>fraclavicularis =<br />
Spatium subcoracoidale = korakopektoraler<br />
Engpass dar. Die Leitungsbahnen treten unter<br />
dem M. pectoralis m<strong>in</strong>or h<strong>in</strong>durch, <strong>der</strong> von <strong>der</strong><br />
dritten bis fünften Rippe se<strong>in</strong>en Ursprung<br />
nimmt und am Proc. coracoideus <strong>der</strong> Scapula<br />
<strong>in</strong>seriert. Durch e<strong>in</strong>e Abduktion im<br />
Schultergelenk kommt es unter dem M.<br />
pectoralis m<strong>in</strong>or zu e<strong>in</strong>er Druckerhöhung auf<br />
den Plexus, die Arterie und die Vene (vgl.:<br />
Prescher/Schuster 2006, S. 8).<br />
Zahlreiche anatomische Varianten, <strong>der</strong>en nähere Ausführung den Rahmen dieser<br />
Arbeit sprengen würde, kommen des Weiteren als mögliche Auslöser <strong>der</strong><br />
Kompression <strong>in</strong> Betracht. Dazu zählen zahlreiche Skelett– , Muskel– , Band– und<br />
Gefäßvarianten (vgl.: Travell/Simons, S. 551). E<strong>in</strong> Beispiel für e<strong>in</strong>e<br />
Skelettvariante stellt die bereits erwähnte Halsrippe dar, die bei 9% <strong>der</strong> TOS<br />
Patienten zu f<strong>in</strong>den ist (vgl.: Prescher/Schuster 2006, S. 8).<br />
Abbildung 2<br />
Abbildung 3<br />
5
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
1.4. Ursachen für das TOS<br />
Man unterscheidet anatomische/strukturelle und funktionelle Ursachen. Diese<br />
können jeweils <strong>in</strong> verschiedene Unterpunkte unterglie<strong>der</strong>t werden. Da<br />
funktionelle und anatomisch/strukturelle Ursachen beide e<strong>in</strong>en wichtigen<br />
Stellenwert e<strong>in</strong>nehmen, ist es am s<strong>in</strong>nvollsten beide bei <strong>der</strong> Diagnosestellung mit<br />
e<strong>in</strong>zubeziehen (vgl.: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006, S. 3).<br />
Auch pathologische Verän<strong>der</strong>ungen wie lokale Tumore im Bereich <strong>der</strong> oberen<br />
Thoraxapertur können das TOS verursachen (vgl.: Medifocus 2006, S. 18/Stadler<br />
2006, Onl<strong>in</strong>e).<br />
Da alle möglichen Ursachen zu e<strong>in</strong>er Kompression <strong>der</strong> neurovaskulären<br />
Strukturen führen, wird im Folgenden kurz darauf e<strong>in</strong>gegangen.<br />
Die Kompression <strong>der</strong> neurovaskulären Strukturen kann aufgrund extr<strong>in</strong>sischer<br />
Ursachen, also angrenzen<strong>der</strong> Strukturen, wie Muskeln, Knochen o<strong>der</strong> Bän<strong>der</strong>,<br />
o<strong>der</strong> aufgrund <strong>in</strong>tr<strong>in</strong>sischer Ursachen, wie Dehnungstraumen o<strong>der</strong> wie<strong>der</strong>holte<br />
Aktivitäten, die den Plexus reizen, hervorgerufen werden (vgl.: Crosby/Wehbè<br />
2004, S. 43). Letztere, welche Neuropathien genannt werden, beziehen sich auf<br />
e<strong>in</strong>e Bee<strong>in</strong>trächtigung <strong>der</strong> Nervengleitfähigkeit, die entwe<strong>der</strong> <strong>in</strong>traneural und/o<strong>der</strong><br />
extraneural aufgrund von Fibrosierungen, welche aus entzündlichen Reaktionen<br />
resultieren, verschlechtert se<strong>in</strong> kann. Diese Gleitfähigkeit erlaubt dem <strong>in</strong>takten<br />
Nervengewebe und den peripheren Nerven mechanische Zugspannungen, die bei<br />
je<strong>der</strong> Bewegung <strong>der</strong> oberen Extremität auf sie e<strong>in</strong>wirken, zu tolerieren (vgl.:<br />
Walsh 1994, S. 131/Dölken/Hüter-Becker 2005, S. 229ff.). Durch Kompression<br />
angrenzen<strong>der</strong> Strukturen, kommt es zu e<strong>in</strong>er Verän<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Druckverhältnisse,<br />
welche wie<strong>der</strong>um zu venösen Stauungen führen, gefolgt von Hypoxie,<br />
prote<strong>in</strong>haltigem Ödem und schlussendlich zu <strong>in</strong>tra- und extraneuralen Fibrosen<br />
führen können, welche wie<strong>der</strong>um die Funktion, Beweglichkeit und Ernährung des<br />
Nervs bee<strong>in</strong>trächtigen (Dölken/Hüter-Becker 2005, S.229ff.). E<strong>in</strong> weiteres<br />
Erklärungsmodell, das im Zusammenhang mit <strong>der</strong> Sensibilisierung <strong>der</strong> Nerven bei<br />
TOS genannt wird, ist das Double – Crush – Modell. Dieses besagt, dass die<br />
Kompression e<strong>in</strong>es Nervs an e<strong>in</strong>er Stelle zu e<strong>in</strong>er generalisierten Sensibilisierung<br />
für weitere Kompressionsstellen führt. Bei diesen kommt es dann zur Ausprägung<br />
von Symptomen. Dies hat große Bedeutung für die Befundung, da somit auch die<br />
Halswirbelsäule und mögliche an<strong>der</strong>e Engpässe im Arm untersucht werden<br />
müssen (vgl.: Schomacher 1996, S. 154/Medifocus 2006, S. 17). Zur Ausübung<br />
<strong>der</strong> Nervengleitübungen siehe Punkt 3.2.8..<br />
6
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
1.4.1. Anatomische/Strukturelle Ursachen<br />
Anatomische Ursachen können auf angeborene Abnormalitäten o<strong>der</strong> traumatische<br />
E<strong>in</strong>wirkungen zurückzuführen se<strong>in</strong>. Erstere lassen sich wie<strong>der</strong>um <strong>in</strong> knöcherne,<br />
gewebsbed<strong>in</strong>gte o<strong>der</strong> vaskuläre, angeborene Varianten unterteilen (vgl.: Bahm<br />
2006, S. 59). Traumatische Schädigungen können knöcherne Strukturen und/o<strong>der</strong><br />
das Weichteilgewebe betreffen (vgl.: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006, S. 2).<br />
1.4.1.1. Angeborene Anomalien und anatomische Varianten<br />
Die Skalenuslücke kann aufgrund zahlreicher Varianten <strong>der</strong> Mm. scaleni, e<strong>in</strong>er<br />
angeborenen Halsrippe, e<strong>in</strong>es stärker ausgeprägten Processus transversus des<br />
siebten Halswirbels und zusätzlicher Strukturen, wie beispielsweise dem M.<br />
scalenus m<strong>in</strong>imus, e<strong>in</strong>geengt werden (vgl.: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006, S.<br />
2/Bahm 2006, S. 59). Die bereits erwähnte Halsrippe ist bei 9% aller TOS<br />
Patienten zu f<strong>in</strong>den (vgl.: Prescher/Schuster 2006, S. 8, siehe Punkt 1.3.3.3.). Die<br />
kostoklavikuläre Enge kann zusätzlich durch anatomische Varianten des M.<br />
subclavius, <strong>der</strong> Klavikula o<strong>der</strong> ersten Rippe verengt werden. Die Kompression<br />
unterhalb des M. pectoralis m<strong>in</strong>or kann durch anatomische Varianten des Proc.<br />
coracoideus, durch Bandanomalien o<strong>der</strong> durch e<strong>in</strong>e Verdickung <strong>der</strong><br />
klavipectoralen Aponeurose zustande kommen (vgl.: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al.<br />
2006, S. 2/Bahm 2006, S. 59).<br />
Zahlreiche anatomische Varianten, <strong>der</strong>en nähere Ausführung den Rahmen dieser<br />
Arbeit sprengen würde, kommen des Weiteren als mögliche Auslöser <strong>der</strong><br />
Kompression <strong>in</strong> Betracht. Dazu zählen Skelett–, Muskel–, Band– und<br />
Gefäßvarianten (vgl.: Stadler 2006, Onl<strong>in</strong>e).<br />
1.4.1.2. Traumatische Ursachen<br />
Traumatische Ursachen, die zu dem <strong>Syndrom</strong> des TOS führen können, s<strong>in</strong>d<br />
vielfältig. Hierzu zählt beispielsweise jegliche Form <strong>der</strong> traumatischen<br />
Verletzungen <strong>der</strong> Halswirbelsäule, wie beispielweise e<strong>in</strong> Schleu<strong>der</strong>trauma,<br />
Traumen des Schultergelenks, Arthritis <strong>der</strong> Kostovertebralgelenke, Tossy-<br />
Läsionen sowie Frakturen <strong>der</strong> Clavicula, welche beispielsweise zur<br />
überschießenden Kallusbildung führen können (vgl.: Walsh 1994, S.<br />
132/Langendoen-Sertel 2004a, S. 20). Die Verletzung kann somit knöcherne,<br />
muskuläre, bandhafte, neurale und/o<strong>der</strong> vaskuläre Strukturen betreffen.<br />
7
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
1.4.2. Funktionelle Ursachen<br />
Die funktionellen Ursachen für das TOS können <strong>in</strong> Haltungsverän<strong>der</strong>ungen/-<br />
fehlern liegen, die beispielsweise aufgrund sportlicher o<strong>der</strong> beruflicher<br />
Aktivitäten zustande kommen. Der psychische Zustand des Patienten sowie<br />
Atemwegsstörungen bzw. –verän<strong>der</strong>ungen spielen e<strong>in</strong>e weitere Rolle (vgl.:<br />
Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006, S. 2).<br />
1.4.2.1. Haltungsbed<strong>in</strong>gte Ursachen<br />
Funktionelle Ursachen be<strong>in</strong>halten generalisierte Muskelimbalancen <strong>der</strong><br />
Halswirbelsäule und des Schultergürtels, die zu e<strong>in</strong>er E<strong>in</strong>engung <strong>der</strong><br />
Thoraxapertur führen. (vgl.: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006, S. 2) .<br />
So haben Fehlhaltungen, wie beispielsweise e<strong>in</strong>e Nackenkyphose und<br />
Ventraltranslation des Kopfes, auf Dauer e<strong>in</strong>e Verkürzung und e<strong>in</strong>en Hypertonus<br />
<strong>der</strong> Muskulatur zur Folge, die wie<strong>der</strong>um die bereits bestehenden Engstellen noch<br />
mehr verengt und auf diese Weise die Wahrsche<strong>in</strong>lichkeit e<strong>in</strong>er Kompression des<br />
Gefäß/Nervenstranges erhöht. Der verkürzte Muskel (<strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e M.<br />
sternocleidomastoideus, M. pectoralis und Mm. scaleni) gewöhnt sich an se<strong>in</strong>e<br />
verkürzte Position und nimmt diese als neue Muskeleigenlänge wahr. Sekundär<br />
kommt es zu b<strong>in</strong>degewebigen Verän<strong>der</strong>ungen im Muskel, die zu e<strong>in</strong>er<br />
Faszienverkürzung führen (vgl.: Walsh 1994, S. 131). Weiterführend zw<strong>in</strong>gen<br />
verkürzte Muskeln, an<strong>der</strong>e <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er verlängerten Position zu arbeiten,<br />
<strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e <strong>der</strong> untere und mittlere M. trapezius, und <strong>der</strong> M. levator scapulae.<br />
<strong>Das</strong> wie<strong>der</strong>um hat ungünstige biomechanische Bed<strong>in</strong>gungen zur Folge (vgl.:<br />
Medifocus 2006, S. 17). Es muss also diese muskuläre Dysbalance von an<strong>der</strong>en<br />
Muskeln kompensiert werden, die überfor<strong>der</strong>t werden. Im Falle des TOS s<strong>in</strong>d das<br />
typischerweise <strong>der</strong> M. levator scapulae, die Mm. rhomboideei und <strong>der</strong> M.<br />
trapezius descendens (vgl.: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006, S. 3).<br />
Die Verkle<strong>in</strong>erung <strong>der</strong> korakopektoralen Engstelle und somit Kompression <strong>der</strong><br />
durchziehenden Strukturen wird durch e<strong>in</strong>en nach ventral und caudal gesunkenen<br />
Proc. coracoideus geför<strong>der</strong>t, was unter an<strong>der</strong>em auf e<strong>in</strong>e Abschwächung des M.<br />
trapezius pars descendens und e<strong>in</strong>en hypertonen M. pectoralis m<strong>in</strong>or<br />
zurückzuführen ist (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 554).<br />
Die Verspannung <strong>der</strong> Mm. scaleni, <strong>der</strong>en Ursache <strong>in</strong> <strong>der</strong> Literatur nicht e<strong>in</strong>deutig<br />
geklärt ist, steht <strong>in</strong> engem Zusammenhang mit <strong>der</strong> Blockierung <strong>der</strong> ersten Rippe.<br />
Hypertonus und Blockade bee<strong>in</strong>flussen und för<strong>der</strong>n sich jeweils gegenseitig und<br />
werden für die Entstehung des TOS als mit verantwotlich gesehen (vgl.: Travell<br />
8
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
und Simons 2004, S. 552). Aufgrund des Verlaufes des M. pectoralis m<strong>in</strong>or kann<br />
auch dieser bei Hypertonus <strong>in</strong>direkt an <strong>der</strong> Hochstellung <strong>der</strong> ersten Rippe<br />
mitbeteiligt se<strong>in</strong> (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 553).<br />
1.4.2.2. Atmungsbezogene Ursachen<br />
Die Atmung des Patienten stellt <strong>in</strong>sofern e<strong>in</strong>e wichtige mögliche Ursache dar, als<br />
e<strong>in</strong>e sternale Hochatmung den verstärkten E<strong>in</strong>satz <strong>der</strong> <strong>in</strong>spiratorischen<br />
Atemhilfsmuskulatur verursacht, zu <strong>der</strong> die Mm. scaleni zählen (vgl.: Rutte/Sturm<br />
2003, S. 4). Schließlich führt dies zu e<strong>in</strong>er Überfor<strong>der</strong>ung dieser Muskelgruppe.<br />
schwere Hustenanfälle, wie beispielsweise bei Allergien, Asthma o<strong>der</strong> Bronchitis,<br />
und <strong>der</strong> Fehle<strong>in</strong>satz <strong>der</strong> Atemmuskulatur bei paradoxer Atmung führen zur<br />
Aktivierung und Aufrechterhaltung von myofaszialen Triggerpunkten <strong>der</strong> Mm.<br />
scaleni, die e<strong>in</strong>e <strong>der</strong> wichtigsten Muskelgruppen für die Entstehung des TOS<br />
darstellen (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 541). Diese wie<strong>der</strong>um stehen <strong>in</strong> engem<br />
Zusammenhang mit <strong>der</strong> Blockierung <strong>der</strong> ersten Rippe (siehe Punkt, 1.4.2.1.).<br />
1.4.2.3. Psychische Ursachen<br />
Der psychische Zustand des Patienten, <strong>der</strong> von den Umweltfaktoren, <strong>der</strong><br />
Arbeitsumgebung, dem persönlichem und privatem Umfeld sowie <strong>der</strong> geistig<br />
emotionalen Veranlagung abhängt, ist e<strong>in</strong> weiterer Bestandteil <strong>der</strong> funktionellen<br />
Ursachen (vgl.: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006, S. 2). Nach Langendoen-Sertel<br />
(2004a, S. 21) s<strong>in</strong>d ungünstige psychosoziale Faktoren e<strong>in</strong> schlechter<br />
Begleitfaktor für den Behandlungsverlauf, jedoch nicht Ursache <strong>der</strong> Symptomatik.<br />
Zusammenfassend kann man festhalten, dass die Ursachen des TOS äußerst<br />
vielfältig s<strong>in</strong>d und daher e<strong>in</strong>e genaue Diagnostik Vorraussetzung für e<strong>in</strong>e<br />
zielführende Behandlung ist.<br />
1.5. Risikofaktoren<br />
Berufsbezogene Risikofaktoren, welche durch gewisse e<strong>in</strong>genommene Haltungen<br />
die Kompression begünstigen können, f<strong>in</strong>den sich beispielsweise bei<br />
Sekretär<strong>in</strong>nen, bei Elektrikern, bei Musikern (isb. Viol<strong>in</strong>isten, Flötisten), bei<br />
Malern u.a. dar. Natürlich können auch Aktivitäten des alltäglichen Lebens zu<br />
diesen Symptomen führen. E<strong>in</strong> weiterer Risikofaktor stellen Traumen dar, wie die<br />
Fraktur <strong>der</strong> Klavikula, Schulterverletzungen, Hyperextensionstraumen <strong>der</strong><br />
Halswirbelsäule o<strong>der</strong> Erschütterungstraumen des Nackens/Schultergürtel–<br />
Bereichs, die zu e<strong>in</strong>em Hypertonus <strong>der</strong> Muskulatur führen. Angeborene<br />
9
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Fehlbildungen, wie e<strong>in</strong>e Halsrippe o<strong>der</strong> fibromuskuläre Bän<strong>der</strong>, können die<br />
Entwicklung des TOS begünstigen. Zuletzt s<strong>in</strong>d noch haltungsbed<strong>in</strong>gte<br />
Risikofaktoren zu nennen (vgl.: Medifocus 2006, S. 23f ./Travell/Simons 2002,<br />
S. 554).<br />
1.6. Arten von TOS<br />
1.6.1. Neurogenes TOS<br />
<strong>Das</strong> neurogene TOS, welches <strong>in</strong> 90-97% <strong>der</strong> Fälle auftritt, wird <strong>in</strong> das „True<br />
Neurogenic TOS“, echtes neurogenes TOS und <strong>in</strong> das „Disputed (non-specific)<br />
TOS“, nicht-spezifisches neurogenes TOS unterteilt (vgl.: Medifocus 2006, S.<br />
19/Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006, S. 3/Langendoen-Sertel 2004a, S. 20).<br />
1.6.1.1. Echtes neurogenes TOS<br />
<strong>Das</strong> echte neurogene TOS ist äußerst selten und f<strong>in</strong>det sich hauptsächlich bei<br />
Frauen zwischen 15 bis 60 Jahren. Se<strong>in</strong>e Entstehung ist bed<strong>in</strong>gt durch die<br />
Kompression o<strong>der</strong> Überdehnung <strong>der</strong> Nerven, beispielsweise durch angeborene<br />
Anomalien. Typische Symptome, die hauptsächlich bei eleviertem und/o<strong>der</strong><br />
abduziertem Arm über 90 Grad und beim Tragen schwerer Gewichte vorkommen,<br />
s<strong>in</strong>d Parästhesien, Schwäche, Verspannungen o<strong>der</strong> Krämpfe <strong>in</strong> Nacken– und<br />
Schultermuskulatur, Verlust <strong>der</strong> Geschicklichkeit, e<strong>in</strong> Schweregefühl des Arms<br />
und Handmuskelatrophien, <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e des Daumenballens (vgl.:<br />
Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006, S. 3/Medifocus 2006, S. 19).<br />
1.6.1.2. Nicht–spezifisches neurogenes TOS<br />
<strong>Das</strong> nicht–spezifische neurogene TOS, das mit 85% e<strong>in</strong>en Großteil <strong>der</strong> TOS–<br />
Patienten ausmacht, hat e<strong>in</strong> sehr diffuses Krankheitsbild. Die Symptome decken<br />
sich größtenteils mit denen des echten neurogenen TOS. Es kann aber auch zu<br />
Schmerzen im Gesicht, Hör- o<strong>der</strong> Sehstörungen, Kopfschmerzen, Tachykardie,<br />
Dyspnoe, Dysphagie, T<strong>in</strong>nitus, Schw<strong>in</strong>del und Schlafstörungen führen.<br />
In <strong>der</strong> Bezeichnung nicht–spezifisches neurogenes TOS kommt zum Ausdruck,<br />
dass es viele Theorien zu se<strong>in</strong>er Ätiologie gibt und ke<strong>in</strong>e diagnostische<br />
Übere<strong>in</strong>stimmung mit den Symptomen gefunden werden kann (vgl.:<br />
Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006, S. 4/Medifocus 2006, S. 19). Aufgrund <strong>der</strong><br />
nicht auff<strong>in</strong>dbaren strukturellen Ursachen ist diese Form des TOS als Diagnose<br />
wenig anerkannt. Es ist aber die Form, bei welcher primär Physiotherapie nötig ist<br />
(vgl.: Langendoen-Sertel 2004a, S.20).<br />
10
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
1.6.2. Vaskuläres TOS<br />
<strong>Das</strong> vaskuläre TOS beschreibt die Kompression <strong>der</strong> A. subclavia <strong>der</strong><br />
weiterführenden A. axillaris o<strong>der</strong> <strong>der</strong> V. subclavia sowie <strong>der</strong> weiterführenden V.<br />
axillaris. Es wird dementsprechend <strong>in</strong> das arterielle TOS und das venöse TOS<br />
unterteilt. <strong>Das</strong> vaskuläre TOS, also venöses und arterielles TOS zusammen,<br />
betrifft zirka 5 – 10% aller TOS Patienten. Betroffen s<strong>in</strong>d vor allem jüngere<br />
Patienten (vgl.: Medifocus 2006, S. 19/Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006, S. 4).<br />
1.6.2.1. Arterielles TOS<br />
<strong>Das</strong> arterielle TOS ist sehr selten, es betrifft zirka 1 – 5% <strong>der</strong> vaskulären TOS<br />
Patienten, stellt aber die gefährlichste Form dar. Die typischen Symptome s<strong>in</strong>d<br />
Kälte, Blässe, Schwäche, schnelle Ermüdbarkeit und Schmerzen <strong>in</strong> <strong>der</strong> oberen<br />
Extremität. Chronische Kompression <strong>der</strong> Aterie führt zur Verletzung <strong>der</strong> Intima,<br />
was zu Stenosen führen kann, später zur Thrombenbildung und schlussendlich zur<br />
Komplikation e<strong>in</strong>er Thrombenembolie (vgl.: Medifocus 2006, S. 20). Nach<br />
großen Bewegungen des Armes kommt es zu Schmerzen und zu e<strong>in</strong>er<br />
Abschwächung des Radialispulses (vgl.: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006, S. 4).<br />
1.6.2.2. Venöses TOS<br />
Zika 2 – 3% aller TOS Patienten s<strong>in</strong>d von <strong>der</strong> Form des venösen TOS betroffen.<br />
Ihm kommt auch die Bezeichnung Paget-Schroetter-<strong>Syndrom</strong> zu, (vgl.: Medifocus<br />
2006, S. 20) wenn es durch e<strong>in</strong>e Thrombose <strong>in</strong> <strong>der</strong> V. subclavia verursacht wird.<br />
Bei e<strong>in</strong>er Kompression <strong>der</strong> V. subclavia spricht man vom <strong>Thoracic</strong> Inlet<br />
<strong>Syndrom</strong>e (vgl.: Stadler 2006, Onl<strong>in</strong>e). <strong>Das</strong> venöse TOS betrifft zum<br />
überwiegendem Teil Männer. Die häufigsten Symptome s<strong>in</strong>d Ödeme, Steifigkeit<br />
<strong>der</strong> F<strong>in</strong>ger, Zyanose <strong>der</strong> oberen Extremität, Schmerzen und e<strong>in</strong> Schwere- und<br />
Spannungsgefühl <strong>in</strong> den oberflächlichen Venen im Arm und im Bereich des<br />
Schultergürtels (vgl.: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006, S. 4).<br />
In <strong>der</strong> Literatur f<strong>in</strong>det sich des Weiteren die Unterteilung <strong>in</strong> primäres und<br />
sekundäres venöses TOS. Beim primären venösen TOS f<strong>in</strong>det die Kompression<br />
<strong>der</strong> V. subclavia aufgrund anatomischer Varianten, wie beispielsweise e<strong>in</strong>er<br />
Halsrippe, o<strong>der</strong> e<strong>in</strong>er Hypertrophie <strong>der</strong> Mm. scaleni statt. Vom sekundären<br />
venösen TOS h<strong>in</strong>gegen spricht man, wenn die Ursache <strong>der</strong> Venenverletzung<br />
bekannt ist. Beispiele hierfür s<strong>in</strong>d die E<strong>in</strong>führung e<strong>in</strong>es zentralen Venenkatethers<br />
o<strong>der</strong> die Infusion von Medikamenten (vgl.: Medifocus 2006, S. 20f.).<br />
11
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
1.6.3. Neurovaskuläres TOS<br />
E<strong>in</strong>e Komb<strong>in</strong>ation aus vaskulärem und neurogenem TOS ist das neurovaskuläre<br />
TOS. Es ist meist auf e<strong>in</strong>e traumatische Verletzung zurückzuführen (vgl.:<br />
Medifocus 2006, S. 21).<br />
1.7. Diagnostik<br />
1.7.1. Zeichen und Symptome<br />
Aufgrund <strong>der</strong> Vielfalt und <strong>der</strong> unterschiedlichen Formen des TOS wird <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Literatur e<strong>in</strong>e E<strong>in</strong>teilung <strong>in</strong> neurologische, venöse und arterielle Symptome<br />
vorgenommen (vgl.: Schomacher 1996, S. 154f./Walsh 1994, S. 132f./Medifocus<br />
2006, S. 25ff.). Die Beschwerden können <strong>in</strong> allen Komb<strong>in</strong>ationen und mit<br />
unterschiedlicher Gewichtung vorhanden se<strong>in</strong> (vgl.: Vorstand <strong>der</strong> Dt. Ges. f.<br />
Gefäßchirurgie [Hrsg.] 1998, Onl<strong>in</strong>e).<br />
1.7.1.1. Neurogene Zeichen und Symptome<br />
Die Kompression <strong>der</strong> neurogenen Strukturen wird typischerweise durch<br />
verschiedene Aktivitäten bzw. Belastungen hervorgerufen und/o<strong>der</strong> durch<br />
bestimmte Positionen wie bspw. Elevation des betroffenen Armes verstärkt.<br />
E<strong>in</strong>ige Patienten klagen über e<strong>in</strong>e Verschlechterung <strong>in</strong> <strong>der</strong> Nacht zwischen zwei<br />
und drei Uhr (vgl.: Medifocus 2006, S. 26/Schomacher 1996, S. 154). Die<br />
Kompression kann anhaltend, stark, leicht und/o<strong>der</strong> <strong>in</strong>termittierend se<strong>in</strong>, was zu<br />
e<strong>in</strong>er unterschiedlich starken Ausprägung <strong>der</strong> Symptome führt.<br />
Die Patienten klagen über Parästhesien und/o<strong>der</strong> Schmerzen, <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e im<br />
distalen Bereich des Armes (vgl.: Schomacher 1996, S. 154). Die Parästhesien<br />
können den ganzen Arm und den Schultergürtel betreffen, kommen aber am<br />
häufigsten an <strong>der</strong> ulnaren Seite des Unterarms, am vierten und fünften F<strong>in</strong>ger und<br />
an <strong>der</strong> Innenseite des Armes vor (vgl.: Crosby/Wehbè 2004, S. 43/Travell/Simons<br />
2002, S. 554/Bahm 2006, S. 59). Die häufige Betroffenheit des N. ulnaris erklärt<br />
sich durch die Nähe <strong>der</strong> Wurzeln C8 und TH1 zur ersten Rippe sowie das<br />
Aufliegen des Truncus <strong>in</strong>feriors des Plexus brachialis (C8-TH1) auf <strong>der</strong>selben<br />
(vgl.: Schomacher 1996, S. 154/Bahm 2006, S. 59/ Vorstand <strong>der</strong> Dt. Ges. f.<br />
Gefäßchirurgie [Hrsg.] 1998, Onl<strong>in</strong>e). Am zweithäufigsten s<strong>in</strong>d die<br />
Nervenwurzeln C5, 6 und 7 betroffen, welche zu Parästhesien im N. radialis<br />
führen (vgl.: Wallace 2004, Onl<strong>in</strong>e). Es f<strong>in</strong>den sich auch Patienten, bei denen die<br />
ersten drei F<strong>in</strong>ger und die ventrale Seite des Unterarms dom<strong>in</strong>anter betroffen s<strong>in</strong>d<br />
(=N.medianus) (vgl.: Walsh 1994, S. 132/Schomacher 1996, S. 154).<br />
12
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Bei Durchzug <strong>der</strong> Sp<strong>in</strong>alnerven C5 und C6 durch den M. scalenus medius anstatt<br />
durch die Skalenuslücke, e<strong>in</strong>er möglichen anatomischen Variante, kann es bei<br />
Hypertonie des Muskels zur Kompressionssymptomatik dieser Wurzeln kommen<br />
(vgl.: Schomacher 1996, S. 154). Weitere Symptome s<strong>in</strong>d Nackenschmerzen auf<br />
<strong>der</strong> betroffenen Seite, die bis zum Kopf ausstrahlen und halbseitige o<strong>der</strong> occipitale<br />
starke Kopfschmerzen verursachen können. Ausstrahlungsgebiete, <strong>in</strong> denen<br />
Schmerzen, sensorische Verän<strong>der</strong>ungen und/o<strong>der</strong> Parästhesien auftreten können,<br />
stellen ferner die Mandibula, das Gesicht (Ohr, Wange, Schläfe), <strong>der</strong> obere<br />
Rücken, <strong>der</strong> ventrale und dorsale Schulterbereich, <strong>der</strong> obere Brustkorb, die Axilla,<br />
<strong>der</strong> Arm und/o<strong>der</strong> die Hand dar (vgl.: Medifocus 2006, S. 25f.).<br />
Neurologische Symptome können e<strong>in</strong>e Reizung des sympathischen<br />
Nervensystems, wie übermäßiges Schwitzen o<strong>der</strong> e<strong>in</strong> Kältegefühl, <strong>in</strong> den bereits<br />
erwähnten Gebieten hervorrufen (vgl.: Walsh 1994, S. 132).<br />
Symptome s<strong>in</strong>d schließlich auch Schwäche bis h<strong>in</strong> zur Gefühlslosigkeit <strong>in</strong> Arm<br />
o<strong>der</strong> F<strong>in</strong>gern, dumpfe Schmerzen und „E<strong>in</strong>schlafen“ des Armes (vgl.: Medifocus<br />
2006, S. 25). Bei lange bestehen<strong>der</strong> Symptomatik kommt es im weiteren Verlauf<br />
zu Sensibilitätsverlusten, muskulärer Atrophie, zum Verlust von Geschicklichkeit<br />
und Koord<strong>in</strong>ation sowie möglicherweise zu Verän<strong>der</strong>ungen <strong>der</strong> Reflexe (vgl.:<br />
Walsh 1994, S. 132) Die muskuläre Atrophie <strong>der</strong> kle<strong>in</strong>en Handmuskeln stellt e<strong>in</strong>e<br />
extreme Form des TOS dar und ist selten (vgl.: Medifocus 2006, S. 26).<br />
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass beim echten neurogenen TOS<br />
Symptome wie Koord<strong>in</strong>ationsschwierigkeiten, Schwäche, Atrophie des<br />
Hypothenars sowie Ermüdung des Unterarms und <strong>der</strong> Handmuskeln im<br />
Vor<strong>der</strong>grund stehen. <strong>Das</strong> nicht-spezifische neurogene TOS, welches meist nachts<br />
und belastungsabhängig auftritt, ruft Parästhesien, Taubheitsgefühle und<br />
Schmerzen meist an <strong>der</strong> ulnaren Armseite, Schulter-, Nacken o<strong>der</strong> Kopfschmerzen<br />
hervor (vgl.: Langendoen-Sertel 2004a, S. 20).<br />
1.7.1.2. Venöse Zeichen und Symptome<br />
Die venöse Symptomatik, welche das Lymphsystem e<strong>in</strong>schließt, be<strong>in</strong>haltet<br />
Schwellungen und Ödeme des gesamten betroffenen Armes sowie <strong>der</strong> Hand, die<br />
vor allem morgens nach Armaktivitäten und durch symptomreproduzierende<br />
Haltungen hervorgerufen werden (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 555/Schomacher<br />
1996, S. 155). Venöse Kompression führt des Weiteren zu Zyanose und dumpfen,<br />
diffusen schwer lokalisierbaren Schmerzen. Auch Schwere- und Spannungsgefühl<br />
des Armes und sichtbare, hervortretende oberflächliche Venen können Symptome<br />
13
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
bzw. Zeichen darstellen (vgl.: Medifocus 2006, S. 27/Schomacher 1996, S.<br />
155/Walsh 1994, S. 133). Typisch s<strong>in</strong>d ferner livide Verfärbungen und e<strong>in</strong>e<br />
niedrigere Hauttemperatur (vgl. Langendoen-Sertel 2004a, S. 20). E<strong>in</strong> Anhalten<br />
des venösen TOS ist durch dystrophe Zeichen, wie e<strong>in</strong>e fleckige Durchblutung,<br />
vermehrte Schweißbildung durch die Dysregulation des vegetativen<br />
Nervensystems sowie verän<strong>der</strong>ten Haarwuchs gekennzeichnet (vgl.: Bahm 2006,<br />
S. 59). Die chronische Form des venösen TOS kann zudem zu e<strong>in</strong>er venösen<br />
Belastungsthrombose führen, welche e<strong>in</strong>er sofortigen Abklärung und<br />
chirurgischer Behandlung bedarf (vgl.: Schomacher 1996, S. 155/Medifocus<br />
2006, S. 27/Travell/Simons 2002, S. 555).<br />
1.7.1.3. Arterielle Zeichen und Symptome<br />
Arterielle Symptome s<strong>in</strong>d zu Beg<strong>in</strong>n meist schwach ausgeprägt. Typisch s<strong>in</strong>d<br />
Müdigkeit des Armes nach Bewegungen, ischämische Schmerzen, kalte Hände,<br />
Blässe und Mb. Raynaud Phänomene (vgl.: Walsh 1994, S.133/Medifocus 2006,<br />
S. 26). Der ischämische Schmerz, welcher aufgrund mangeln<strong>der</strong> Oxygenierung<br />
des Blutes entsteht, tritt meist nach Überkopfarbeiten auf und kann diffus se<strong>in</strong><br />
o<strong>der</strong> nur e<strong>in</strong> ganz bestimmtes Gebiet betreffen (vgl.: Walsh 1994, S. 133). Dieser<br />
führt dazu, dass bestimmte Armpositionen nicht länger e<strong>in</strong>genommen werden<br />
können und diese Aktivitäten daher unterbrochen werden müssen (vgl.: Bahm<br />
2006, S. 60). Wenn die Symptomatik längere Zeit besteht, führt sie zur<br />
Entwicklung von Thromben, die wie<strong>der</strong>um bei Loslösung zu Embolien führen<br />
und Gewebsschädigungen durch Verstopfung <strong>der</strong> Hand- und F<strong>in</strong>gerarterien zur<br />
Folge haben. Dies macht <strong>in</strong> sehr seltenen Fällen e<strong>in</strong>e Amputation <strong>der</strong> oberen<br />
Extremität notwendig (vgl.: Medifocus 2006, S. 27). E<strong>in</strong>e permanente<br />
Kompression o<strong>der</strong> Abknickung <strong>der</strong> A. subclavia begünstigt zudem die Bildung<br />
e<strong>in</strong>es Subclaviaaneurysmas. Durch vollkommenen Verschluss e<strong>in</strong>er <strong>der</strong><br />
Armarterien kann es zu e<strong>in</strong>em Ischämiesyndrom des Armes kommen. Dies stellt<br />
aber e<strong>in</strong>e Ausnahme dar (vgl.: Vorstand <strong>der</strong> Dt. Ges. f. Gefäßchirurgie [Hrsg.]<br />
1998, Onl<strong>in</strong>e).<br />
Zu beachten ist, dass es zur vaskulären Symptomatik durch direkte Kompression<br />
<strong>der</strong> venösen und/o<strong>der</strong> arteriellen Strukturen o<strong>der</strong> durch e<strong>in</strong>e Irritation <strong>der</strong><br />
sympathischen Nervenfasern kommen kann. Diese Irritation <strong>der</strong> sympathischen<br />
Nervenfasern kommt durch e<strong>in</strong>e Kompression des Fasciculus <strong>in</strong>ferior plexus<br />
brachialis und/o<strong>der</strong> des Ganglion stellatum, welches vor dem ersten<br />
14
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Kostotransversalgelenk liegt, zustande. Dies kann zu e<strong>in</strong>er sympathischen<br />
Reflexdystrophie führen (vgl.: Schomacher 1996, S. 155).<br />
1.7.2. Diagnosemöglichkeiten<br />
Aufgrund <strong>der</strong> großen Vielfalt <strong>der</strong> TOS-Symptomatik, die mit über 40 Diagnosen<br />
<strong>in</strong> Verb<strong>in</strong>dung gebracht wird, ist e<strong>in</strong>e exakte Ausschlussdiagnostik für e<strong>in</strong>e<br />
kausale Behandlung von großer Bedeutung (vgl.: Schomacher 1996, S. 154ff.).<br />
1.7.2.1. Anamnese<br />
Die Basis zur Diagnosestellung des TOS stellt die Anamnese dar. Dabei wird<br />
häufig deutlich, dass <strong>der</strong> Patient schon e<strong>in</strong>e lange Vorgeschichte hat. Ziel ist es<br />
alle relevanten Informationen des Symptomkomplexes zu sammeln, um sich somit<br />
e<strong>in</strong> umfassendes Bild <strong>der</strong> Problematik zu verschaffen. Spezielle Fragebögen für<br />
die Bewertung des Schmerzes, wie beispielsweise <strong>der</strong> McGill<br />
Schmerzfragebogen, stellen e<strong>in</strong>e Möglichkeit zur möglichst spezifischen<br />
Bewertung des Problems dar (vgl.: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006, S. 4).<br />
1.7.2.2. Kl<strong>in</strong>ische Untersuchung<br />
Die kl<strong>in</strong>ische Untersuchung stellt zusammen mit <strong>der</strong> Erhebung <strong>der</strong><br />
Krankengeschichte die hilfsreichste Diagnostik dar (vgl.: Unbekannter Autor [1]<br />
2007, Onl<strong>in</strong>e/Travell/Simons 2002, S. 554/Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006, S. 4)<br />
und muss mit großer Vorsicht durchgeführt werden. E<strong>in</strong>e genaue Beobachtung<br />
des Patienten und se<strong>in</strong>er Symptome ist unerlässlich (vgl.: Medifocus 2006, S. 28).<br />
Diese be<strong>in</strong>haltet die Inspektion, Untersuchung <strong>der</strong> schmerzhaften Gelenke, <strong>der</strong><br />
Muskulatur sowie die Untersuchung des Nervengewebes mittels Palpation und<br />
Beurteilung <strong>der</strong> Nervengleitfähigkeit (vgl.: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006, S.<br />
4). Des Weiteren erfolgt die Untersuchung <strong>der</strong> Hauttemperatur, <strong>der</strong> Transpiration,<br />
die Auskultation <strong>der</strong> A. subclavia sowie e<strong>in</strong>e Palpation des Pulses (vgl.: Bahm<br />
2006, S. 59). Schließlich kann zu Untersuchungszwecken auch die Messung des<br />
Blutdruckes bei<strong>der</strong> Arme herangezogen werden. E<strong>in</strong> Druckunterschied von mehr<br />
als 20 mm Hg lässt e<strong>in</strong>e Vermutung auf Mitbeteiligung <strong>der</strong> A. subclavia zu (vgl.:<br />
Medifocus 2006, S. 28).<br />
Die Untersuchung <strong>der</strong> Nervenleitfähigkeit (neurologische Untersuchung)<br />
be<strong>in</strong>haltet Testung <strong>der</strong> Reflexe, <strong>der</strong> Muskelkraft und <strong>der</strong> Sensibilität. Die<br />
Überprüfung <strong>der</strong> Sensibilität, <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e des Vibrationsgefühls, welches sich<br />
als erstes verschlechtert, ist bei Patienten mit bee<strong>in</strong>trächtigter Nervenleitfähigkeit<br />
15
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
e<strong>in</strong>e verlässliche Methode TOS festzustellen (vgl.: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al.<br />
2006, S. 4).<br />
E<strong>in</strong>e Reihe von Provokationstests wird <strong>in</strong> <strong>der</strong> Literatur beschrieben. Durch die<br />
Provokation <strong>der</strong> Symptome ist es möglich herauszuf<strong>in</strong>den, welche Strukturen an<br />
<strong>der</strong> Bedrängung des neurovaskulären Bündels und somit an <strong>der</strong> Entstehung des<br />
TOS beteiligt s<strong>in</strong>d (vgl.: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006, S. 4). Die spezifische<br />
Aussagekraft und Verlässlichkeit dieser Tests wird aber auch <strong>in</strong> Frage gestellt, da<br />
sie bei manchen TOS Patienten nicht positiv s<strong>in</strong>d (vgl.: Walsh 1994, S.<br />
136/Unbekannter Autor [1] 2007, Onl<strong>in</strong>e). Die Provokationstests können daher<br />
nicht die e<strong>in</strong>zige Grundlage <strong>der</strong> Diagnosestellung darstellen. Ihre Spezifität liegt<br />
bei 53% und ihre Sensivität bei 72% (vgl.: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006, S.<br />
6). Sie s<strong>in</strong>d aber neben <strong>der</strong> Anamnese und körperlichen Untersuchung e<strong>in</strong><br />
wichtiger Faktor für die genaue Diagnosestellung (vgl.: Medifocus 2006, S. 29f.).<br />
Sie stellen also nur e<strong>in</strong>e Orientierungshilfe dar, da sie jeweils mehrere Strukturen<br />
bewegen und somit nicht die Ursache <strong>der</strong> Problematik genau identifizieren (vgl.:<br />
Schohmacher, S. 158/ Bahm 2006, S. 60). Laut Travell/Simons (2002, S. 555)<br />
stellen diese Provokationstests bei Kompression <strong>der</strong> neurologischen Strukturen<br />
e<strong>in</strong>e zuverlässigere Aussage dar als bei bei vaskulären Engpässen.<br />
Durch die Palpation des Radialispulses o<strong>der</strong> durch das Auskultieren <strong>der</strong> Fossa<br />
subclavia während dieser Tests kann e<strong>in</strong>e objektive Kontrolle durchgeführt<br />
werden. E<strong>in</strong>e Verm<strong>in</strong><strong>der</strong>ung o<strong>der</strong> das Verschw<strong>in</strong>den des Pulses, das bei TOS<br />
Patienten erwartet wird, trifft teils auch bei gesunden Probanden zu (vgl.: Bahm<br />
2006, S. 60/Schomacher 1996, S. 155). E<strong>in</strong>e genaue Beobachtung aller Symptome<br />
und e<strong>in</strong>e <strong>der</strong> jeweilige Irritierbarkeit des Problems angemessene Vorsicht während<br />
<strong>der</strong> Durchführung <strong>der</strong> Provokationstests s<strong>in</strong>d wichtig, da sonst e<strong>in</strong>e<br />
Verschlimmerung <strong>der</strong> Symptome für Tage bestehen bleiben kann (vgl.: Walsh<br />
1994, S. 135f.). In <strong>der</strong> Literatur werden e<strong>in</strong>e Reihe unterschiedlicher Tests<br />
angeführt, wobei sich je nach Autor kle<strong>in</strong>e Abweichungen f<strong>in</strong>den.<br />
Die <strong>in</strong> <strong>der</strong> Literatur am häufigsten beschriebenen Tests stellen folgende dar:<br />
- Adson Test<br />
- Hyperabduktionstest von Wright<br />
- übertriebene Militärhaltung nach Eden und San<strong>der</strong>s<br />
- Abduktionstest nach Roos (o<strong>der</strong> EAST Test)<br />
- Hyperextensionstest von Smith (vgl.: Walsh 1994, S. 137f./ Schohmacher 1996,<br />
S. 155f./ Bahm 2006, S. 60f./ Medifocus 2006, S. 30ff.).<br />
16
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
1.7.2.3. Apparative Diagnosemöglichkeiten<br />
Die apparativen Diagnosemöglichkeiten werden entsprechend den Ergebnissen<br />
<strong>der</strong> Anamnese und <strong>der</strong> kl<strong>in</strong>ischen Untersuchung durchgeführt. Grundsätzlich s<strong>in</strong>d<br />
die Diagnosemöglichkeiten betreffend das neurogene TOS durch e<strong>in</strong>e ger<strong>in</strong>ge<br />
Spezifität und Sensitivität gekennzeichnet (vgl.: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006,<br />
S. 4).<br />
Zur weiterführenden Diagnostik zwecks Überprüfung neurogener und/o<strong>der</strong><br />
vaskulärer Ursachen stehen folgende Methoden zur Verfügung. Um anatomische<br />
Varianten und Arthrose beurteilen zu können, werden bildgebende Verfahren wie<br />
Röntgen, Computertomografie (CT) und Magnetresonanz (MRI) verwendet.<br />
Für die Untersuchung <strong>der</strong> vaskulären Strukturen besteht die Möglichkeit <strong>der</strong><br />
Doppler-Sonografie. Diese wird bei <strong>der</strong> A. und V. subclavia <strong>in</strong> unterschiedlichen<br />
Funktionshaltungen durchgeführt. Bei Pathologien erfolgt im Anschluss e<strong>in</strong>e<br />
Phlebografie (Venografie) <strong>der</strong> V. subclavia, um mögliche Stenosen festzustellen.<br />
Seltenere Darstellungsmöglichkeiten <strong>der</strong> Arterien stellen e<strong>in</strong>e Angiografie-<br />
Magnetresonanztomografie und e<strong>in</strong>e digitale Subtraktionsangiografie dar (vgl.:<br />
Bahm 2006, S. 60). Die Angiografie beweist das Bestehen und die Lokalisation<br />
<strong>der</strong> Kompression, lässt aber des Öfteren nicht die ursächliche Struktur erkennen.<br />
Weitere Diagnosemöglichkeiten s<strong>in</strong>d ferner die thermografische Untersuchung,<br />
die Elektromyografie (EMG) sowie die Messung <strong>der</strong> Nervenleitgeschw<strong>in</strong>digkeit<br />
(NLG). Letztere ist für die Lokalisation des Kompressionortes von Bedeutung<br />
(vgl.: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006, S. 4/Unbekannter Autor [1] 2007,<br />
Onl<strong>in</strong>e). Diese Form <strong>der</strong> neurologischen Funktionsdiagnostik (EMG) gehört<br />
jedoch zumeist <strong>der</strong> Vergangenheit an (vgl.: Walsh 1994, S. 60).<br />
Elektrodiagnostische Untersuchungen stellen, mit Ausnahme von schweren<br />
Ausprägungsformen des TOS, e<strong>in</strong>e unzuverlässige Diagnosemöglichkeit dar (vgl.:<br />
Travell/Simons 2002, S. 555). Nur spezielle Nerven wie <strong>der</strong> N. cutaneus<br />
antebrachii medialis und <strong>der</strong> N. ulnaris (vgl.: Bahm 2006, S. 60), <strong>der</strong> für TOS<br />
symptomatisch zu se<strong>in</strong> sche<strong>in</strong>t, werden getestet (vgl.: Langendoen-Sertel 2004a<br />
[1], Onl<strong>in</strong>e).<br />
1.7.3. Differentialdiagnosen<br />
Wichtige Differentialdiagnosen zur Diagnosestellung des TOS s<strong>in</strong>d folgende:<br />
-Bandscheibenvorfall, Rückenmarksverletzungen<br />
-Kompressionssyndrome <strong>der</strong> peripheren Nerven (z.B.: Karpaltunnelsyndrom)<br />
17
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
-Nervenwurzelkompression <strong>der</strong> Halswirbelsäule<br />
-Tumore (z.B.: Pancoast Tumor = Lungentumor)<br />
-Rückenmarkstumoren<br />
-Sp<strong>in</strong>ale Stenose<br />
-Degenerative Verän<strong>der</strong>ungen <strong>der</strong> Halswirbelsäule und<br />
Rückenmarkserkrankungen (z.B.: Multiple Sklerose)<br />
-Neuropathien<br />
-Tumore und Entzündungen des Plexus brachialis<br />
-Entzündliche Erkrankungen <strong>der</strong> Schulter, Orthopädische Schulterdysfunktionen<br />
o<strong>der</strong> Läsionen<br />
-Komplexes regionales Schmerzsyndrom<br />
-Vaskuläre Erkrankungen (z.B.: Aneurysmen, Vaskulitiden, Embolie)<br />
-Viszerale Ursachen, die <strong>in</strong> den Schulterbereich ausstrahlen (z.B.:<br />
Speiseröhrenerkrankungen, Ang<strong>in</strong>a pectoris)<br />
-Schilddrüsenerkrankungen<br />
-Stoffwechselerkrankungen<br />
-B<strong>in</strong>degewebserkrankungen (z.B.: Fibromyalgie)<br />
-psychische Störungen<br />
(vgl.: Medifocus 2006, S. 34f./ Langendoen-Sertel 2004a [2], Onl<strong>in</strong>e /Bahm 2006,<br />
S. 60).<br />
2. Material und Methoden<br />
Bei <strong>der</strong> vorliegenden Arbeit handelt es sich um e<strong>in</strong>e Literaturstudie.<br />
Zur Beschaffung <strong>der</strong> Literatur wurden das Internet und die Universitätsbibliothek<br />
Innsbruck herangezogen. Über das Internet habe ich diverse mediz<strong>in</strong>ische,<br />
größtenteils kostenpflichtige Fachzeitschriftenartikel erworben, die vor allem aus<br />
dem englischen Sprachraum stammen. Dies erfolgte über Pubmed, Pedro und<br />
über die elektronische Zeitschriftenbibliothek <strong>der</strong> Universitätsbibliothek<br />
Innsbruck. Des Weiteren wurden mir von me<strong>in</strong>er Erstbetreuer<strong>in</strong> Bücher<br />
empfohlen.<br />
Insgesamt wurden für me<strong>in</strong>e Literaturstudie 10 Bücher, 11<br />
Fachzeitschriftenartikel und 6 Internetquellen herangezogen. Zudem stützt sich<br />
me<strong>in</strong>e Arbeit auf folgende Studien: 3 Studien über den Vergleich operative –<br />
konservative Behandlung beim TOS, 9 Studien betreffend die Effektivität <strong>der</strong><br />
konservativen Behandlung. Von letzteren Studien wurden 3 sekundär zitiert, da<br />
18
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
diese <strong>in</strong> den Sprachen Französisch und Spanisch verfasst s<strong>in</strong>d und zudem nicht<br />
bestellbar waren. Die größte Herausfor<strong>der</strong>ung bestand dar<strong>in</strong>, Artikel zu f<strong>in</strong>den, <strong>in</strong><br />
denen nicht über operative son<strong>der</strong>n über konservative Behandlungsmethoden<br />
beim TOS geschrieben wurde.<br />
Aus folgenden Fachzeitschriften wurden Artikel zur Recherche herangezogen:<br />
Hand Cl<strong>in</strong>ics, Handchirurgie, Mikrochirurgische Plastische Chirurgie,<br />
Physiopraxis, Journal of the American Osteopathic Association,<br />
Krankengymnastik, Europa Medicophysica, Journal of hand therapy, Zeitschrift<br />
für Orthopädie und Unfallchirurgie, Archives of Physical Medic<strong>in</strong>e and<br />
Rehabilitation, Journal of Hand Surgery (America), Vasa, Giornale Italiano di<br />
Medic<strong>in</strong>a del Lavoro E-D Ergonomia, American Journal of Surgery, Journal of<br />
Vascular Surgery sowie das Cl<strong>in</strong>ical Journal of Pa<strong>in</strong>, Neurology.<br />
3. Ergebnisse<br />
3.1. Operative Behandlung<br />
E<strong>in</strong> operativer E<strong>in</strong>griff sollte beim Vorliegen folgen<strong>der</strong> Indikationen durchgeführt<br />
werden:<br />
- bei erfolgloser konservativer Therapie nach e<strong>in</strong>er Dauer von m<strong>in</strong>destens drei<br />
Monaten mit anhaltenden neurologischen Defiziten und/o<strong>der</strong> unerträglichen<br />
Schmerzen,<br />
- bei Vorliegen e<strong>in</strong>er o<strong>der</strong> mehrerer anatomisch angeborener Anomalien, die e<strong>in</strong>e<br />
Kompression auf den Plexus brachialis o<strong>der</strong> Gefäße ausüben (z.B.:<br />
fibromuskuläre Bän<strong>der</strong>, Halsrippe),<br />
- bei arteriellen Problemen mit M<strong>in</strong><strong>der</strong>versorgung des betroffenen Gebietes<br />
(Ischämie) durch Kompression <strong>der</strong> A. subclavia, Aneurysmen,<br />
- bei Abflussbeh<strong>in</strong><strong>der</strong>ung <strong>der</strong> V. subclavia,<br />
- bei progressivem Verlust <strong>der</strong> Sensibilität o<strong>der</strong> bei Muskelschwäche,<br />
- bei exzessiver Kallusbildung nach Klavikulafraktur, die e<strong>in</strong>e Kompression <strong>der</strong><br />
neurovaskulären Strukturen zur Folge hat,<br />
- bei verzögerter Ulnaris- und/o<strong>der</strong> Medianusleitgeschw<strong>in</strong>digkeit,<br />
- <strong>in</strong> seltenen Fällen bei Mammahypertrophie e<strong>in</strong>e Verkle<strong>in</strong>erung <strong>der</strong> Mammae<br />
(vgl.: sekundär Bahm 2006, S. 61/Medifocus 2006, S. 39/Vorstand <strong>der</strong> Dt. Ges. f.<br />
Gefäßchirurgie [Hrsg.] 1998, Onl<strong>in</strong>e).<br />
19
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
In <strong>der</strong> Literatur f<strong>in</strong>den sich unterschiedliche chirurgische Zugangsmöglichkeiten<br />
und Operationsverfahren bei TOS Patienten. Da es sozusagen ke<strong>in</strong>e<br />
„Patentoperation“ gibt, werden unterschiedliche Methoden diskutiert. So gibt es<br />
z.B. kontroverse Me<strong>in</strong>ungen zum Verfahren <strong>der</strong> Resektion <strong>der</strong> ersten Rippe sowie<br />
über die Ausdehnung <strong>der</strong> Entfernung <strong>der</strong> Muskeln des Skalenusdreiecks (vgl.:<br />
Bahm 2006, S. 63). Aufgrund <strong>der</strong> Komplexität und Vielfältigkeit des TOS sowie<br />
se<strong>in</strong>er Beschwerden ist es wesentlich, durch systematische kl<strong>in</strong>ische und<br />
apparative Untersuchungen, wie bildgebende und elektrophysiologische<br />
Diagnostik, die Operations<strong>in</strong>dikation zu bestätigen und jeden Patienten als<br />
E<strong>in</strong>zelfall zu betrachten. Wegen <strong>der</strong> großen Vielfalt an anatomischen Varianten<br />
und kl<strong>in</strong>ischer Präsentationen s<strong>in</strong>d E<strong>in</strong>heitse<strong>in</strong>griffe bei diesem Krankheitsbild<br />
nicht zielführend (vgl.: Hug/Kilgus/Neff/et al. 2006, S. 38) und es bedarf somit<br />
sorgfältiger Auswahl <strong>der</strong> Patienten sowie <strong>der</strong> Operationsmethoden (vgl.:<br />
Travell/Simons 2002, S. 556). Die gängigsten Methoden stellen die Resektion <strong>der</strong><br />
ersten Rippe, anatomischer Anomalien o<strong>der</strong> <strong>der</strong> Mm. scaleni dar.<br />
Postoperativ ist es wichtig den Arm <strong>in</strong> Abduktion zu lagern und mit e<strong>in</strong>er<br />
schnellen, aber vorsichtigen <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung zu beg<strong>in</strong>nen.<br />
Diese betrifft die Mobilisation <strong>der</strong> Schulter, des Schultergürtels und <strong>der</strong><br />
Halswirbelsäule. <strong>Das</strong> vollständige Bewegungsausmaß ist meist nach 3 – 4<br />
Wochen wie<strong>der</strong> hergestellt sodass mit sanften Kräftigungs- und<br />
Dehnungsübungen zum Ausgleich bestehen<strong>der</strong> Muskelimbalancen, die ja durch<br />
die Operation nicht behoben wird, begonnen werden kann. E<strong>in</strong>e <strong>in</strong>terdiszipl<strong>in</strong>äre<br />
Zusammenarbeit von Physiotherapeut, Operateur und Schmerztherapeut <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
postoperativen Phase sollte rout<strong>in</strong>emäßig stattf<strong>in</strong>den (vgl.: Medifocus 2006, S. 40/<br />
Bahm 2006, S. 62).<br />
Die Resultate zahlreicher Studien über operative E<strong>in</strong>griffe bei <strong>der</strong> Behandlung<br />
von TOS Patienten, die durch Betrachtung subjektiver (z.B.: Schmerzl<strong>in</strong><strong>der</strong>ung)<br />
sowie objektiver Kriterien (z.B.: Gefäßdurchfluss) erfolgen, fallen sehr<br />
unterschiedlich aus. Hierbei ist die Unterscheidung nach den verwendeten<br />
Operationsmethoden und den diversen Formen des TOS wichtig. Da das<br />
Beschwerdebild <strong>der</strong> Patienten sehr <strong>in</strong>dividuell ist, ist es wesentlich jeden<br />
Patienten als E<strong>in</strong>zelfall zu analysieren. Die Darstellung <strong>der</strong> <strong>in</strong>dividuellen<br />
Indikationen wird teils nicht erkenntlich gemacht (vgl.: Bahm 2006, S. 62). Nur<br />
selten geben Studien Auskunft über e<strong>in</strong>e <strong>in</strong>dividuelle Anpassung <strong>der</strong><br />
20
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Operationstechniken sowie über e<strong>in</strong> Langzeitresultat von mehr als 5 Jahren (vgl.:<br />
Hug/Kilgus/Neff/et al. 2006, S. 38).<br />
Von chirurgischen E<strong>in</strong>griffen profitieren generell eher TOS Patienten mit<br />
schwerwiegen<strong>der</strong> Symptomatik als TOS Patienten mit leichter Symptomatik (vgl.:<br />
Travell/Simons 2002, S. 552). Bei den Autoren herrscht Konsens darüber, dass<br />
vor operativen Interventionen zuerst alle konservativen Therapiemaßnahmen<br />
ergriffen und ausgeschöpft werden sollten. Lei<strong>der</strong> kommt es nur selten zur<br />
Nennung von spezifischen <strong>physiotherapeutischen</strong> Therapiemethoden (vgl.:<br />
Travell/Simons 2002, S. 556).<br />
3.2. Konservative Behandlung<br />
Die Angaben zur Erfolgsrate <strong>der</strong> konservativen Behandlungsformen s<strong>in</strong>d<br />
unterschiedlich und variieren teils stark. Im Großen und Ganzen liegt die<br />
Erfolgsrate bei mehr als 50%. E<strong>in</strong> wesentlicher umgekehrter Zusammenhang<br />
besteht zwischen Erfolg <strong>der</strong> Behandlung und Ausmaß bzw. Schweregrad <strong>der</strong><br />
Symptomatik (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 556/Walsh 1994, S. 135). Viele<br />
Patienten mit TOS werden erfolgreich konservativ behandelt (vgl.: Crosby/Wehbè<br />
2004, S. 43/Langendoen-Sertel 2004a, S. 20).<br />
3.2.1. Ziele<br />
Die Literatur sieht die konservative Therapie als bevorzugte Methode <strong>der</strong> Wahl<br />
für TOS Patienten. <strong>Das</strong> ist auch <strong>der</strong> Grund, warum die konservative Therapie e<strong>in</strong>e<br />
so große Rolle spielt.<br />
Zielsetzungen für Patienten mit TOS (konservativ und operativ):<br />
- Erleichterung und Ausschaltung <strong>der</strong> Kompression von nervalen und/o<strong>der</strong><br />
vaskulären Strukturen im Bereich <strong>der</strong> oberen Thoraxapertur,<br />
- Kontrolle und Verm<strong>in</strong><strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Schmerzen und an<strong>der</strong>er Symptome,<br />
- Verbesserung <strong>der</strong> Lebensqualität des Patienten<br />
(vgl.: Medifocus 2006, S. 35/Walsh 1994, S. 143).<br />
3.2.2. Physiotherapeutischer Befund<br />
Der spezifische physiotherapeutische Befund variiert natürlich etwas je nach<br />
verwendetem Konzept. Hier soll e<strong>in</strong> möglichst allgeme<strong>in</strong>er Befund, <strong>der</strong> auf die<br />
spezifischen Beson<strong>der</strong>heiten des TOS e<strong>in</strong>geht, aufgezeigt werden. Voraussetzung<br />
für jede physiotherapeutische Befundung und Behandlung ist die Überweisung<br />
durch den Arzt.<br />
21
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Im Lauf <strong>der</strong> ersten Therapien gilt es sich e<strong>in</strong>en umfassenden Überblick über die<br />
Problematik des Patienten zu verschaffen, um den Behandlungsplan darauf<br />
abstimmen zu können. <strong>Das</strong> Ziel <strong>der</strong> Untersuchung besteht <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er genauen<br />
Lokalisation <strong>der</strong> Funktionsstörung des Bewegungsapparates. <strong>Das</strong> trifft<br />
<strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e auf das nicht spezifische neurogene TOS zu, bei dem die<br />
physiotherapeutische Behandlung e<strong>in</strong>e primäre Indikation darstellt (vgl.:<br />
Langendoen-Sertel 2004a, S. 20f.).<br />
3.2.2.1. Befragung<br />
Begonnen wird mit e<strong>in</strong>er möglichst exakten und sorgfältigen Befragung des<br />
Patienten. Die genaue Auskunft über die Problematik und <strong>der</strong>en Symptome ist<br />
sehr wichtig für die Erfassung des gesamten, teils komplexen Beschwerdebildes<br />
sowie die Erstellung e<strong>in</strong>es Therapieplanes. Die akkurate Erfassung von<br />
bestimmten Positionen, Haltungen o<strong>der</strong> Aktivitäten des Patienten, welche die<br />
Symptome bee<strong>in</strong>flussen, auslösen, verschlimmern o<strong>der</strong> verbessern, lässt für den<br />
Therapeuten Rückschlüsse zu, welche Gewebearten o<strong>der</strong> anatomischen Engstellen<br />
für die Auslösung <strong>der</strong> Beschwerden verantwortlich se<strong>in</strong> können.<br />
Bereits die Erfragung <strong>der</strong> persönlichen Daten des Patienten wie Alter, Geschlecht,<br />
Name, Beruf und Hobbies können wertvolle Beiträge zum Erstellen des<br />
Behandlungskonzepts liefern. Insbeson<strong>der</strong>e die berufsbezogenen Aufgaben und<br />
Anfor<strong>der</strong>ungen, Stress, sowie Freizeitaktivitäten können zu den Symptomen des<br />
Patienten beitragen und müssen dementsprechend während <strong>der</strong> Behandlung<br />
aufgegriffen und besprochen werden.<br />
Für die genaue Erfassung von Lokalisation, Intensität (Schmerzskala 0-10/10) und<br />
Qualität <strong>der</strong> Symptome sowie möglicher Zusammenhänge <strong>der</strong> e<strong>in</strong>zelnen Probleme<br />
ist die Körpertabelle (Body Chart) sehr gut als Dokumentation geeignet. Diese ist<br />
übersichtlich und kann beispielsweise bereits H<strong>in</strong>weise für e<strong>in</strong>e bestimmte Art des<br />
TOS liefern. Beim Bestehen mehrerer Probleme ist sie für den Therapeuten e<strong>in</strong>e<br />
Hilfestellung zur Gewichtung <strong>der</strong> Haupt- und Nebenproblematik. Die<br />
Aufzeichnung <strong>der</strong> regionalen Ausbreitung <strong>der</strong> Symptome sollte möglichst exakt<br />
erfolgen, gefolgt von e<strong>in</strong>em kurzen geme<strong>in</strong>samen Überprüfen auf Vollständigkeit<br />
und Genauigkeit durch den Therapeuten und Patienten. Insbeson<strong>der</strong>e ist <strong>der</strong><br />
Patient stets danach zu fragen, ob er unter Kopfschmerzen leidet, da diese im<br />
Zusammenhang mit dem TOS stehen könnten (vgl.: Langendoen-Sertel 2004a, S.<br />
23).<br />
22
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Die Erfragung <strong>der</strong> Vorgeschichte, des bisherigen Verlaufs, des Auftretens und<br />
nach <strong>der</strong> Dauer <strong>der</strong> Beschwerden sowie spezielle Fragen, etwa nach<br />
vorhergehenden Traumen <strong>der</strong> Halswirbelsäule, Verletzungen <strong>der</strong> oberen<br />
Extremität, Stoffwechselerkrankungen, Erkrankungen <strong>der</strong> Schilddrüse o<strong>der</strong> <strong>der</strong><br />
E<strong>in</strong>nahme von Medikamenten, verschaffen weitere wichtige Informationen. So<br />
können TOS Patienten, die bei <strong>der</strong> Befragung angeben e<strong>in</strong> Trauma erlitten zu<br />
haben, bereits H<strong>in</strong>weise für den Pathomechanismus und damit für den<br />
Therapeuten wichtige Informationen betreffend die voraussichtliche<br />
Behandlungszeit liefern. <strong>Das</strong> Vorhandense<strong>in</strong> ärztlicher Befunde, wie<br />
Röntgenaufnahmen, Angiografien, Aufzeichnungen über die<br />
Nervenleitgeschw<strong>in</strong>digkeit und elektromyografischen Aufzeichnungen sollte<br />
erfragt werden, da sie sehr hilfreich se<strong>in</strong> können. <strong>Das</strong> genaue Auftreten und die<br />
Entstehung <strong>der</strong> Problematik s<strong>in</strong>d für die Prognose und den Erfolg <strong>der</strong> Behandlung<br />
von großer Wichtigkeit. Die Beschwerdedauer ist des Weiteren von Bedeutung<br />
für die Prognose. Je länger die Symptome bereits bestehen, desto länger ist im<br />
Allgeme<strong>in</strong>en die Behandlungsdauer und desto unwahrsche<strong>in</strong>licher wird e<strong>in</strong>e<br />
vollständige Behebung <strong>der</strong> Symptome. Mit <strong>der</strong> Dauer <strong>der</strong> Beschwerden steigt<br />
auch die Häufigkeit von Sekundärproblemen (vgl.: Walsh 1994, S. 134ff.).<br />
3.2.2.2. Funktionsuntersuchung<br />
<strong>Das</strong> Ziel <strong>der</strong> Funktionsuntersuchung besteht dar<strong>in</strong> die Funktionsstörungen und<br />
Symptomlokalisation herauszuf<strong>in</strong>den (vgl.: Schomacher 1996, S. 160).<br />
1) Inspektion<br />
Gefolgt wird die Befragung von <strong>der</strong> Inspektion des Patienten, die e<strong>in</strong>en weiteren<br />
sehr wichtigen Stellenwert <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Befundung hat und auf<br />
die Erfassung optischer Auffälligkeiten sowie <strong>der</strong> Haltung abzielt.<br />
Die Inspektion erfolgt im Stehen und Sitzen, von frontal, lateral und dorsal. Die<br />
beson<strong>der</strong>e Aufmerksamkeit des Therapeuten liegt entsprechend <strong>der</strong> Problematik<br />
<strong>in</strong> <strong>der</strong> oberen Körperhälfte (obere Extremitäten, Thorax, Schultergürtel, Kopf,<br />
HWS). Der Therapeut sollte Asymmetrien <strong>der</strong> oberen Körperhälfte, die<br />
Stellung/Statik des Kopfes, des Schultergürtels, <strong>der</strong> HWS, <strong>der</strong> BWS, <strong>der</strong><br />
Klavikula und <strong>der</strong>en mögliche Fehlstellungen, wie beispielsweise<br />
Schulterhochstand o<strong>der</strong> –tiefstand, Asymmetrien <strong>der</strong> Klavikula, e<strong>in</strong>e ventrale<br />
Translation des Kopfes o<strong>der</strong> e<strong>in</strong>e anteriore o<strong>der</strong> posteriore occipitale Rotation<br />
erkennen (vgl.: Walsh 1994, S. 135f.). Die Position <strong>der</strong> oberen Extremität ist von<br />
23
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
enormer Bedeutung und jegliche Abän<strong>der</strong>ungen im Vergleich zur an<strong>der</strong>en Seite,<br />
Auffälligkeiten sowie mögliche Schon- und Fehlhaltungen, sollten dokumentiert<br />
werden. Dazu zählen beispielsweise e<strong>in</strong>e Schulteradduktion, verstärkte<br />
Innenrotation des Armes, Skapulaprotraktion, Scapula alata, Ellbogenflexion,<br />
verän<strong>der</strong>te Pronations– o<strong>der</strong> Sup<strong>in</strong>ationsstellung des Unterarms sowie<br />
Handgelenks– und F<strong>in</strong>gerflexion (vgl.: Walsh 1994, S. 135). Da die Ursachen für<br />
Asymmetrien und Fehlhaltungen im Bereich <strong>der</strong> oberen Körperhälfte auch im<br />
Bereich <strong>der</strong> unteren Körperhälfte liegen können, wie beispielsweise <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em<br />
Beckenschiefstand o<strong>der</strong> <strong>in</strong> Be<strong>in</strong>längendifferenzen u.a., ist diese ebenfalls <strong>in</strong> die<br />
Inspektion mit e<strong>in</strong>zubeziehen (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 566, siehe Punkt<br />
3.2.4.). Weitere typische Auffälligkeiten stellen e<strong>in</strong>e steilgestellte o<strong>der</strong> zu<br />
kyphosierte BWS o<strong>der</strong> e<strong>in</strong> cervikothorakaler Buckel dar. Des Weiteren gilt,<br />
immer im Vergleich mit <strong>der</strong> nicht betroffenen Seite, das Augenmerk möglichen<br />
Schwellungen und Ödemen im supra– o<strong>der</strong> <strong>in</strong>fraklavikulären Bereich sowie <strong>der</strong><br />
oberen Extremität, Atrophien (Thenaratrophien), dem Tonus und <strong>der</strong> Trophik <strong>der</strong><br />
Haut sowie <strong>der</strong> Muskulatur, überaktiver Halsmuskulatur, Farbverän<strong>der</strong>ungen und<br />
geschwollenen Halsvenen. Bei Frauen ist es von großer Wichtigkeit, <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e<br />
bei e<strong>in</strong>er Mammahypertrophie, auf die Träger des BH´s zu achten, welche nicht<br />
e<strong>in</strong>schneidend und schmal se<strong>in</strong> sollten. Da e<strong>in</strong> schlecht stützen<strong>der</strong> BH die<br />
Muskelfunktionen negativ bee<strong>in</strong>flusst und zu e<strong>in</strong>er erhöhten Belastung im<br />
Schulter–Nacken–Bereich führt, sollten die Scapula–Adduktion und die aufrechte<br />
Haltung, mit und ohne Abnahme des Gewichts <strong>der</strong> Mammae, über den Zug an den<br />
BH Trägern nach kranial überprüft werden (vgl.: Langendoen-Sertel 2004a, S.<br />
23/Crosby/Wehbè 2004, S. 43f./siehe Punkt 3.2.12.). Die Inspektion <strong>der</strong> Atmung<br />
ist bedeutend, da e<strong>in</strong>e kostosternale Hochatmung E<strong>in</strong>fluss auf die gesamte Atem-<br />
und Atemhilfsmuskulatur hat und für e<strong>in</strong> TOS spricht.<br />
Bei jeglicher Korrekturansage an den Patienten, wie zum Beispiel e<strong>in</strong>er<br />
Depression des Schultergürtels bei Schulterhochstand o<strong>der</strong> e<strong>in</strong>er aufrechteren<br />
Haltung, muss auf Ausweichbewegungen, mögliche Beschwerden und<br />
Symptomreproduktion geachtet werden, da Fehlhaltungen teilweise zum Schutz<br />
bestimmter Strukturen e<strong>in</strong>genommen werden.<br />
2) Aktiver Untersuchungsteil<br />
Die genaue Reihenfolge <strong>der</strong> aktiven Untersuchung ist immer <strong>in</strong>dividuell an das<br />
Beschwerdebild des Patienten anzupassen (vgl.: Langendoen-Sertel 2002a, S. 21).<br />
24
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Zu Beg<strong>in</strong>n <strong>der</strong> aktiven Untersuchung wird <strong>der</strong> Patient aufgefor<strong>der</strong>t die<br />
symptomreproduzierende Bewegung bzw. Haltung e<strong>in</strong>zunehmen. Dies wird auch<br />
funktionelle Demonstration genannt. Da es sich hierbei meist um<br />
zusammengesetzte Bewegungen, die mehrere Strukturen und Bewegungsachsen<br />
betreffen, handelt, ist es von Bedeutung, die sich am stärksten auswirkende<br />
Bewegungsrichtung herauszuf<strong>in</strong>den, um diese im Anschluss spezifisch zu<br />
untersuchen. Ziel ist es, die Symptome des Patienten durch Bewegungen zu<br />
reproduzieren, um Rückschluss auf mitbeteiligte Strukturen zu erhalten. Hierfür<br />
steht e<strong>in</strong>e Reihe von Provokationstests zur Verfügung, die <strong>in</strong> <strong>der</strong> E<strong>in</strong>leitung im<br />
Punkt 1.7.2.2. behandelt werden. Da diese aber, wie erläutert und <strong>in</strong> Studien<br />
belegt, <strong>in</strong> ihrer Sensitivität und Spezifität nicht sehr hoch s<strong>in</strong>d, ist ihnen nicht zu<br />
viel Gewicht beizumessen, außer es lassen sich neurogene Beschwerden<br />
auslösen.<br />
Die Untersuchung <strong>der</strong> Halswirbelsäule (u.a. des Bewegungsausmaßes) ist sowohl<br />
aktiv als auch passiv wegen ihrer Bedeutung beim TOS rout<strong>in</strong>emäßige<br />
durchzuführen. Wichtig ist es, unabhängig von <strong>der</strong> zu untersuchenden Struktur,<br />
nach den aktiven Tests und Bewegungen vor Beg<strong>in</strong>n <strong>der</strong> passiven Untersuchung,<br />
Sicherheitstests und neurologische Tests durchzuführen. Für die HWS stellt <strong>der</strong><br />
Arteria–vertebralis–Test e<strong>in</strong>en Sicherheitstest dar, <strong>der</strong> standardmäßig gemacht<br />
werden sollte (vgl.: Walsh 1994, S. 135). Wenn e<strong>in</strong>achsige Bewegungen auch mit<br />
Überdruck nicht auffällig s<strong>in</strong>d, sollten Komb<strong>in</strong>ationstests angewendet werden.<br />
Beispiele hierfür s<strong>in</strong>d <strong>der</strong> untere zervikale Quadranten-Test o<strong>der</strong> <strong>der</strong> Skalenus–<br />
Krampf–Test, welcher gleichbedeutend mit dem komb<strong>in</strong>ierten Rotations–<br />
Seitneige–Test ist. Letzterer stellt e<strong>in</strong>e erhöhte Belastung für das kostovertebrale<br />
Gelenk <strong>der</strong> ersten Rippe dar und ist bei Auslösung <strong>der</strong> Symptome durch e<strong>in</strong>e<br />
komb<strong>in</strong>ierte Rotation und Lateralflexion <strong>der</strong> Halswirbelsäule als positiv zu werten<br />
(vgl.: Langendoen-Sertel 2004a, S. 22).<br />
Des Weiteren werden die BWS, das Schultergelenk sowie an<strong>der</strong>e je nach<br />
Beschwerdebild nötige Regionen (z.B. Ellbogen, Handgelenk) aktiv und passiv<br />
untersucht.<br />
Die segmentale Kennmuskulatur ist auf Kraft sowie <strong>der</strong>en Reflexe, jeweils im<br />
Seitenvergleich, zu untersuchen. Die Überprüfung <strong>der</strong> Sensibilität (leichte<br />
Berührung, Wärme, Kälte, [vgl.: Medifocus 2006, S. 28]) wird durchgeführt, um<br />
herauszuf<strong>in</strong>den, ob es sich um e<strong>in</strong>e mögliche den Dermatomen folgende<br />
25
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Nervenwurzelreizung o<strong>der</strong> um e<strong>in</strong>e <strong>der</strong> peripheren Sensibilitätsverteilung<br />
folgende lokale periphere Nervene<strong>in</strong>klemmung handelt.<br />
E<strong>in</strong> weiterer wichtiger Bauste<strong>in</strong> <strong>der</strong> Untersuchung stellen die aktive und passive<br />
Untersuchung <strong>der</strong> Muskulatur auf <strong>der</strong>en Tonus, Länge, Symptomreproduktion und<br />
<strong>der</strong>en Funktion, wie Kraft, Koord<strong>in</strong>ation und Ausdauer, dar. Insbeson<strong>der</strong>e die<br />
Koord<strong>in</strong>ation und Ausdauer <strong>der</strong> segmentalen Stabilisatoren <strong>der</strong> HWS s<strong>in</strong>d von<br />
sehr großer Relevanz. Zudem ist e<strong>in</strong>e Untersuchung <strong>der</strong> Mm. scaleni geboten, die<br />
beispielsweise durch falsche Atemmechanik o<strong>der</strong> muskuläre Dysbalancen häufig<br />
hyperaktiv sowie verspannt s<strong>in</strong>d und e<strong>in</strong>e wesentliche Rolle beim TOS spielen.<br />
Die Mm. scaleni und tiefe Nackenflexoren bee<strong>in</strong>flussen sich gegenseitig und<br />
können jeweils <strong>der</strong> Grund für die Insuffizenz des an<strong>der</strong>en se<strong>in</strong>. E<strong>in</strong>e weitere<br />
wesentliche Muskelgruppe des Schulter–Nacken–Bereichs stellen die Adduktoren<br />
<strong>der</strong> Scapula dar, die des Öfteren <strong>in</strong>suffizient s<strong>in</strong>d. Damit ist ke<strong>in</strong>e genügende<br />
Scapulastabilisation am Thorax gegeben (vgl.: Langendoen-Sertel 2004a, S. 22f.).<br />
Ferner ist die Untersuchung des M. pectoralis major und m<strong>in</strong>or, des M. levator<br />
scapulae, des M. sternocleidomastoideus, des M. serratus anterior, <strong>der</strong> Mm.<br />
rhomboidei und des M. trapezius <strong>in</strong>diziert (vgl.: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. 2006,<br />
S. 4).<br />
Ob neurale Strukturen mitbetroffen s<strong>in</strong>d, also ob es sich um e<strong>in</strong> neurogenes TOS<br />
handelt, erfolgt durch Testung <strong>der</strong> neuralen Mobilität des N. ulnaris und<br />
anschließend des N. medianus. Die Reihenfolge ist wichtig, um bei<br />
Symptomreproduktion differenzieren zu können. Die exakte Durchführung ist<br />
wesentlich für e<strong>in</strong> richtiges Ergebnis. Hierfür wird mit <strong>der</strong> Testbewegung dort, wo<br />
die Symptome s<strong>in</strong>d, begonnen und im Anschluss daran werden die weiteren<br />
Komponenten Schritt für Schritt durchgeführt, bis es zur typischen Symptomatik<br />
kommt. In dieser Position erfolgt die H<strong>in</strong>zunahme e<strong>in</strong>er „(…)so genannten<br />
entfernten sensibilisierenden Bewegung (Langendoen-Sertel 2004a, S. 23) (…)“,<br />
die den Nerv mechanisch beansprucht, um <strong>der</strong>en Auswirkungen auf die<br />
Symptome zu überprüfen. Wenn diese entfernte sensibilisierende Bewegung zur<br />
Verän<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Beschwerden führt, kann e<strong>in</strong>e neurogene Form des TOS<br />
angenommen werden (vgl.: Langendoen-Sertel 2004a, S. 23). Dies ist immer im<br />
Seitenvergleich durchzuführen (vgl.: Schomacher 1996, S. 162).<br />
26
3) Palpation<br />
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Anschließend erfolgt die Palpation unterschiedlicher Strukturen und Gebiete, die<br />
<strong>in</strong>dividuell <strong>der</strong> Symptomatik des Patienten angepasst wird. Von großer Relevanz<br />
ist die Palpation <strong>der</strong> supra-und <strong>in</strong>fraklavikulären Region. Weitere Gebiete, die bei<br />
TOS von palpatorischer Wichtigkeit s<strong>in</strong>d, s<strong>in</strong>d die gesamte HWS, die obere und<br />
mittlere BWS, die erste bis achte Rippe, das Schulter-, Sternoklavikular- und<br />
Akromioklavikulargelenk sowie die Axilla. Hierbei werden jeweils die<br />
unterschiedlichen Gewebsschichten, die Muskulatur, ossäre, ligamentere, und<br />
kapsuläre sowie neurale Strukturen ertastet. Zudem können Irritierbarkeit,<br />
Temperatur, Schweiß, Verklebungen, Triggerpunkte, Gewebsverschieblichkeit,<br />
Behaarung und Puls palpiert werden.<br />
4) Zusatzbewegungen<br />
Zum Schluss erfolgt die Untersuchung dieser Regionen durch Zusatzbewegungen,<br />
die zur Untersuchung sowie zur Behandlung verwendet werden, mit<br />
anschließen<strong>der</strong> Wie<strong>der</strong>befundung <strong>der</strong> zuvor auffälligsten Bewegungen, um die<br />
Auswirkungen <strong>der</strong> Zusatzbewegung e<strong>in</strong>schätzen zu können. Bei deutlicher<br />
Än<strong>der</strong>ung beg<strong>in</strong>nt man mit diesem Behandlungsgebiet (vgl.: Langendoen-Sertel<br />
2004a, S. 23).<br />
3.2.3. Orthopädisch manuelle Therapie nach dem Kaltenborn-Evjenth-<br />
Konzept<br />
<strong>Das</strong> primäre Ziel des KE-Konzepts, welches vom Weltverband <strong>der</strong><br />
Physiotherapeuten (WCPT) seit 1977 anerkannt ist, liegt <strong>in</strong> <strong>der</strong> genauen<br />
Untersuchung aller möglichen mitbeteiligten Strukturen auf Funktionsdefizite und<br />
<strong>in</strong> <strong>der</strong> Lokalisation <strong>der</strong> verursachenden Strukturen durch spezifische Tests, die<br />
diesen Rückschluss erlauben (vgl.: Schomacher 1996, S. 160). Diese<br />
Untersuchung wie<strong>der</strong>um ermöglicht durch Lokalisation <strong>der</strong> Funktionsstörung e<strong>in</strong>e<br />
gezielte Behandlung des TOS-Patienten (vgl.: Langendoen-Sertel 2004b, S. 38).<br />
Darauf basierend wird e<strong>in</strong>e Arbeitshypothese gebildet und es kommt zu e<strong>in</strong>er<br />
Probebehandlung. Anschließend erfolgt entsprechend den Ergebnissen <strong>der</strong><br />
Probebehandlung e<strong>in</strong>e <strong>in</strong>dividuelle Behandlung des Patienten. Die Bestätigung<br />
<strong>der</strong> Kompression nach klassischer Befragung, Analyse <strong>der</strong> Haltung, <strong>der</strong> Atmung<br />
sowie <strong>der</strong> symptomreproduzierenden Haltung erfolgt durch e<strong>in</strong>e Beurteilung <strong>der</strong><br />
Nervengleitfähigkeit des N. ulnaris und anschließend des seltener betroffenen, N.<br />
medianus (siehe Punkt 3.2.2.2.). Wenn an<strong>der</strong>e mögliche Kompressionen des<br />
27
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Nervs, z.B. an <strong>der</strong> HWS, ausgeschlossen s<strong>in</strong>d, erfolgt e<strong>in</strong>e genaue Untersuchung<br />
<strong>der</strong> anatomischen Engstellen, die für das TOS verantwortlich s<strong>in</strong>d, sowie e<strong>in</strong>e<br />
Untersuchung von BWS und Haltung.<br />
3.2.3.1. Untersuchungsmethoden nach dem KE – Konzept<br />
Da die Untersuchung des TOS Patienten beim KE – Konzept von denen im Punkt<br />
3.2.2.2. abweicht, wird im Folgenden auf die spezifischen Merkmale<br />
e<strong>in</strong>gegangen.<br />
<strong>Das</strong> Untersuchungsschema <strong>der</strong> Engstellen, BWS und Haltung ist jeweils<br />
identisch. Dies be<strong>in</strong>haltet e<strong>in</strong>e Untersuchung <strong>der</strong> beteiligten Gelenke und<br />
Muskulatur, immer im Vergleich zur nicht betroffenen Seite o<strong>der</strong> zur Norm.<br />
Durch spezifische Bewegungen sollen Symptome provoziert o<strong>der</strong> gemil<strong>der</strong>t<br />
werden, sodass auf die symptomauslösende Struktur geschlossen werden kann.<br />
Die Untersuchung <strong>der</strong> Gelenke erfolgt unter Beachtung von Qualität, Quantität,<br />
Endgefühl und Lokalisation <strong>der</strong> Symptome, durch Testung ihrer segmentalen und<br />
spezifischen Beweglichkeit sowie des Gelenksspiels. Letzteres, das passive<br />
Bewegungen <strong>der</strong> beteiligten Gelenksflächen <strong>in</strong> Richtung translatorische Traktion,<br />
translatorisches Gleiten und translatorische Kompression be<strong>in</strong>haltet, lässt e<strong>in</strong>en<br />
Rückschluss auf die Symptomlokalisation zu. Dabei erfolgt gleichzeitig e<strong>in</strong>e<br />
Beurteilung <strong>der</strong> muskulären Situation auf ihre Dehnungsbereitschaft, Kraft und<br />
Schmerzhaftigkeit. Generell ist bei Tests, die auf die Lokalisation <strong>der</strong> Symptome<br />
abzielen, zu beachten, dass neurologische Symptome häufig nach dem Loslassen<br />
<strong>der</strong> gehaltenen Position auftreten. Vaskuläre Symptome treten beim Halten<br />
bestimmter Positionen für e<strong>in</strong>e gewisse Zeitspanne auf.<br />
Die Befundung <strong>der</strong> Skalenuslücke be<strong>in</strong>haltet die Untersuchung <strong>der</strong> HWS, <strong>der</strong><br />
ersten Rippe sowie <strong>der</strong> Mm. scaleni anterior und medius. Die Untersuchung <strong>der</strong><br />
HWS ist aufgrund des Ursprunges sowie <strong>der</strong> nervalen Versorgung (C4 – C8) <strong>der</strong><br />
Mm. scaleni und <strong>der</strong> wechselseitigen Bee<strong>in</strong>flussung bei<strong>der</strong> Strukturen von<br />
Relevanz. Beson<strong>der</strong>es Augenmerk sollte auf das Segment C3 – C4 gelegt werden,<br />
da dies für die Mm. scaleni e<strong>in</strong> Schlüsselsegment darstellt. Artikuläre<br />
Dysfunktionen <strong>der</strong> ersten Rippe im kostovertebralen Gelenk führen zu e<strong>in</strong>er<br />
verm<strong>in</strong><strong>der</strong>ten Bewegung bei <strong>der</strong> Atmung und zu e<strong>in</strong>er reflektorischen Hypertonie<br />
<strong>der</strong> Mm. scaleni, welche die erste Rippe nach kranial zieht.<br />
28
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Die Untersuchung des kostoklavikulären Engpasses schließt neben <strong>der</strong> ersten<br />
Rippe, <strong>der</strong> Mm. scaleni auch das Sternoklavikulargelenk und den M.<br />
sternocleidomastoideus mit e<strong>in</strong>. Die physiologische Gleitbewegung des Gelenkes<br />
bei Elevation des Armes wird bei artikulären Dysfunktionen vor allem durch den<br />
Zug des M. sternocleidomastoideus unterstützt, wodurch e<strong>in</strong>e Verkle<strong>in</strong>erung des<br />
Engpasses zustande kommt. Die Untersuchung des SCG Gelenkes erfolgt durch<br />
dessen Palpation bei Schultergürtelbewegungen, durch Traktion, Kompression<br />
und Gleiten. Des Weiteren wird <strong>der</strong> M. sternocleidomastoideus auf Tonus, Länge,<br />
Dehnungsbereitschaft und Kontraktion getestet.<br />
Der korakopektorale Engpass wird durch die Stellung des Schultergürtels und<br />
über die Funktionsbeurteilung des M. pectoralis m<strong>in</strong>or überprüft. Die<br />
anschließende Untersuchung <strong>der</strong> BWS mit beson<strong>der</strong>em Augenmerk auf den<br />
cervicothorakalen Übergang sowie das Segment TH4/5 ist wesentlich. Durch e<strong>in</strong>e<br />
Facettengelenksarthrose o<strong>der</strong> e<strong>in</strong>e zu starke Ausprägung <strong>der</strong> Kyphose mit<br />
Protraktion des Kopfes und e<strong>in</strong>er Hyperextension <strong>der</strong> Kopfgelenke kann es zur<br />
Reizung des sympathischen Nervensystems kommen. <strong>Das</strong> führt zu e<strong>in</strong>er Reizung<br />
<strong>der</strong> Ursprungskerne <strong>der</strong> oberen Extremität und des Kopfes. Bei jeglicher<br />
Haltungskorrektur ist darauf zu achten, dass die vom Patienten verlangte<br />
Korrektur für ihn von <strong>der</strong> Beweglichkeit <strong>der</strong> Gelenke und <strong>der</strong> dazugehörenden<br />
Weichteile überhaupt möglich ist.<br />
3.2.3.2. Behandlungsmethoden nach dem KE – Konzept<br />
Aufgrund <strong>der</strong> aus <strong>der</strong> eben dargestellten Untersuchung resultierenden<br />
Arbeitshypothese wird die auffälligste Struktur gezielt behandelt. Je nach<br />
behandelter Struktur können folgende Maßnahmen erfor<strong>der</strong>lich se<strong>in</strong>.<br />
Die Bandscheiben und Facettengelenke <strong>der</strong> HWS, des zervikothorakalen<br />
Übergangs und <strong>der</strong> BWS werden mit Traktion behandelt. Ebenso können e<strong>in</strong>e<br />
Ruhigstellung bei <strong>der</strong> HWS und e<strong>in</strong>e Haltungskorrektur bei allen nötig se<strong>in</strong>.<br />
Die Behandlung des Sternoklavikulargelenkes erfolgt mittels Traktionen und<br />
Gleitmobilisationen und mithilfe Entspannung sowie Dehnung des M.<br />
sternocleidomastoideus.<br />
Weitere Muskeln, die behandelt werden, stellen die Mm. scaleni und <strong>der</strong> M.<br />
pectoralis m<strong>in</strong>or dar. Die Entspannung dieser Muskeln kann über postisometrische<br />
Relaxation, Massagetechniken, wie z.B.: Funktionsmassage, o<strong>der</strong> passive<br />
Dehnung erreicht werden (vgl.: Schomacher 1996, S. 168). Bei e<strong>in</strong>er Dysfunktion<br />
29
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
des M. pectoralis m<strong>in</strong>or stellt die Behandlung <strong>der</strong> zweiten bis fünften Rippe mit<br />
transversal-medialen Bewegungen e<strong>in</strong>e geeignete Methode dar. Die<br />
Mitbehandlung des M. subclavius kann ebenso <strong>in</strong>diziert se<strong>in</strong> (vgl.: Langendoen-<br />
Sertel 2004b, S. 38). Für die Mm. scaleni sowie für die erste Rippe von<br />
beson<strong>der</strong>er Relevanz ist die Korrektur <strong>der</strong> Hochatmung (siehe Punkt 3.2.7.).<br />
Bei allen genannten Strukturen kann e<strong>in</strong>e Haltungskorrektur <strong>in</strong>diziert se<strong>in</strong>.<br />
Die jeweilige Ausgangsstellung des Patienten zur Anwendung <strong>der</strong><br />
manualtherapeutischen Techniken ist an den Patienten und die zu bearbeitende<br />
Struktur anzupassen. Durch Verän<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> ASTE, beispielsweise durch<br />
endgradige Stellung e<strong>in</strong>es Gelenkes, <strong>der</strong> behandelten Struktur und <strong>der</strong><br />
Mite<strong>in</strong>beziehung des Nervensystems, kann jede Technik gesteigert werden (vgl.:<br />
Langendoen-Sertel 2004b, S. 38).<br />
Im Anschluss an die Probebehandlung wird die Hypothese entwe<strong>der</strong> bestätigt o<strong>der</strong><br />
verworfen. Bei Bestätigung erfolgt, aufbauend auf den Resultaten <strong>der</strong><br />
Probebehandlung, e<strong>in</strong>e weitere <strong>in</strong>dividuelle Behandlung. Erweist sich die<br />
Hypothese als nicht zutreffend, ist e<strong>in</strong>e erneute Untersuchung angesagt. Die<br />
Funktion <strong>der</strong> beteiligten Strukturen wird laufend überprüft, um so e<strong>in</strong>e Anpassung<br />
<strong>der</strong> Behandlung bei Verbesserung <strong>der</strong> Symptomatik zu erzielen.<br />
3.2.4. Behandlungsmöglichkeiten <strong>der</strong> Muskulatur nach Travell/Simons<br />
Die Therapie von Triggerpunkten stellt e<strong>in</strong> umfassendes Konzept dar, welches<br />
weit über die direkte Behandlung des myofaszialen Triggerpunktes h<strong>in</strong>ausgeht.<br />
Dieser ist def<strong>in</strong>iert als “übererregbarer Punkt <strong>in</strong>nerhalb e<strong>in</strong>es verspannten<br />
Skelettmuskels, <strong>der</strong> assoziiert mit e<strong>in</strong>em überempf<strong>in</strong>dlichen, verspannten<br />
Muskelfaserbündel auftritt (Travell/Simons 2002, S. 5).“ Er ist gekennzeichnet<br />
von Druckschmerzhaftigkeit, „(…) und kann charakteristische Phänomene wie<br />
Schmerzen und Überempf<strong>in</strong>dlichkeit <strong>in</strong> <strong>der</strong> Übertragungszone, motorische<br />
Fehlfunktionen und autonome Störungen auslösen (Travell/Simons 2002, S. 5).“<br />
Zur Lösung und Inaktivierung von Triggerpunkten werden folgende<br />
Therapiemaßnahmen angewendet:<br />
- e<strong>in</strong>fache und <strong>in</strong>tensivierte Dehnung <strong>der</strong> Muskulatur (unter Verwendung von Eis<br />
o<strong>der</strong> Kühlsprays),<br />
- postisometrische Relaxation,<br />
30
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
- reziproke Inhibition,<br />
- langsame Exspiration,<br />
- Augenbewegungen,<br />
- Druckanwendung,<br />
- tief streichende Massage und weitere Massageformen,<br />
- Wärmeanwendungen,<br />
- Ultraschall,<br />
- Hochvolt-Gleichstromreizung,<br />
- medikamentöse Behandlung,<br />
- Biofeedback,<br />
- Infiltrationstechnik<br />
(Vgl.:. Travell/Simons 2002, S. 32ff.). Zudem ist es für e<strong>in</strong>e erfolgreiche<br />
Behandlung von großer Relevanz, die auslösenden und begünstigenden Ursachen<br />
<strong>der</strong> Triggerpunkte zu erkennen und diese zu beseitigen (vgl.: Travell/Simons<br />
2002, S. 32).<br />
Travell/Simons (2002, S. 516) unterscheiden zwischen e<strong>in</strong>er echten und<br />
myofaszialen Pseudoform des TOS. Beim echtem TOS wird die Symptomatik<br />
durch Triggerpunkte <strong>in</strong> den Mm. scaleni, im M. pectoralis m<strong>in</strong>or und im M.<br />
subclavius hervorgerufen. Von e<strong>in</strong>em myofasziale Pseudo-TOS ist dann die Rede<br />
wenn von den folgenden vier Muskeln m<strong>in</strong>destens drei betroffen s<strong>in</strong>d: M.<br />
pectoralis major, M. latissimus dorsi, M. teres major und M. subscapularis.<br />
3.2.4.1. Behandlung <strong>der</strong> Mm. scaleni nach Travell/Simons<br />
Da die Mm. scaleni e<strong>in</strong>e <strong>der</strong> Hauptursachen für das TOS darstellen, ist es von<br />
großer Wichtigkeit diese umfassend zu behandeln (vgl.: Travell und Simon, S.<br />
540). Diese Muskelgruppe kann bei vorhandenen Triggerpunkten im Bereich des<br />
Rückens, <strong>der</strong> Schulter und des gesamten Armes, zumeist mit Betonung <strong>der</strong><br />
radialen Armkante, Übertragungsschmerzen hervorrufen. Die Ursachen für die<br />
Aktivierung und Aufrechterhaltung von Triggerpunkten <strong>der</strong> Mm. scaleni s<strong>in</strong>d<br />
äußerst vielfältig und stellen beispielsweise Traumen, Ziehen, Heben, paradoxe<br />
Atmung o<strong>der</strong> e<strong>in</strong>e geneigte Schultergürtelachse dar. Die Auslösung <strong>der</strong><br />
neurologischen Symptome des TOS kann entwe<strong>der</strong> primär durch E<strong>in</strong>engung des<br />
Truncus <strong>in</strong>ferior, des Plexus brachialis durch aktive Triggerpunkte, die zur<br />
Tonuserhöhung führen, o<strong>der</strong> sekundär, was wesentlich häufiger ist, durch die<br />
Hochstellung <strong>der</strong> ersten Rippe, verursacht werden (vgl.: Travell und Simon, S.<br />
31
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
534f.). Zum näheren Zusammenhang zwischen Mm. scaleni und erster Rippe<br />
siehe Punkt 1.4.2.1 und 1.4.2.2.. Triggerpunkte, die zu <strong>der</strong> Symptomatik führen,<br />
bef<strong>in</strong>den sich meist im M. scalenus anterior und medius. Zu Ödemen <strong>der</strong> Hand<br />
kann es vor allem durch die vorhandenen aktiven Triggerpunkte des M. scalenus<br />
anterior kommen.<br />
Die Untersuchung schließt e<strong>in</strong>e sorgfältige Palpation <strong>der</strong> Muskeln, Untersuchung<br />
<strong>der</strong> HWS, des Schultergelenkes, sowie den Skalenuskrampftest, den<br />
Skalenusentlastungstest und den F<strong>in</strong>gerbeugertest mit e<strong>in</strong>. Im Anschluss daran<br />
erfolgt die Untersuchung <strong>der</strong> e<strong>in</strong>zelnen Muskeln auf das Vorhandense<strong>in</strong> von<br />
Triggerpunkten, die sich durch Druckschmerzhaftigkeit, e<strong>in</strong> verspanntes<br />
Muskelfaserbündel, Übertragungsschmerzen und Reproduktion <strong>der</strong> typischen<br />
Schmerzen auszeichnen (vgl.: Travell/Simons 2002 S. 542ff.). Von großer<br />
Wichtigkeit ist es zudem, alle Muskeln, die bei längerem Bestehen von<br />
Triggerpunkten <strong>der</strong> Mm. scaleni ebenfalls zur Bildung von Triggerpunkten<br />
neigen, <strong>in</strong> die Untersuchung mit e<strong>in</strong>zubeziehen. Dies s<strong>in</strong>d: M.<br />
sternocleidomastoideus, M. trapezius pars descendens, M. splenius capitis, Mm.<br />
pectoralis m<strong>in</strong>or und major, M. biceps brachii, M. deltoideus, M. extensor carpi<br />
radialis, M. extensor digitorum, M. extensor carpi ulnaris sowie <strong>der</strong> M.<br />
brachioradialis. Beson<strong>der</strong>e Aufmerksamkeit gilt zudem dem M. omohyoideus, <strong>der</strong><br />
durch Triggerpunkte e<strong>in</strong>engend auf den Plexus brachialis wirken kann (vgl.:<br />
Travell/Simons 2002, S. 557).<br />
Die Behandlung zur Lösung <strong>der</strong> Triggerpunkte erfolgt unter Anwendung von<br />
Kühlspray <strong>in</strong> gedehnter Position mit anschließen<strong>der</strong> feuchter Wärmepackung.<br />
Diese Behandlung sollte immer beidseits durchgeführt werden. Weitere<br />
Möglichkeiten zur Lösung <strong>der</strong> Triggerpunkte stellen die Druckanwendung<br />
komb<strong>in</strong>iert mit langsamer Atmung o<strong>der</strong> die postisometrische Relaxation dar. Bei<br />
bestehen<strong>der</strong> Hartnäckigkeit kann e<strong>in</strong>e Infiltration <strong>der</strong> Triggerpunkte durch den<br />
Arzt nötig se<strong>in</strong> (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 558f.).<br />
Wie bereits oben im Kapitel angesprochen, be<strong>in</strong>haltet dieses Konzept des<br />
Weiteren korrigierende Maßnahmen, wozu das Erlernen <strong>der</strong> koord<strong>in</strong>ierten<br />
Atmung (siehe Punkt 3.2.7.), selbstständig durchgeführte Dehnungsübungen, die<br />
wesentlich zum Behandlungserfolg beitragen, sowie e<strong>in</strong>e Verm<strong>in</strong><strong>der</strong>ung <strong>der</strong><br />
Haltungs– und Bewegungsbelastung dieser Muskelgruppe zählen.<br />
Dazu gehören die Erhaltung <strong>der</strong> Körpersymmetrie, die Optimierung <strong>der</strong><br />
Körpermechanik, e<strong>in</strong>e richtige Haltung, richtige Schlaf- und Arbeitsgewohnheiten<br />
32
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
sowie <strong>der</strong> Erhalt <strong>der</strong> Körperwärme (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 561ff.). Da e<strong>in</strong>e<br />
geneigte Schultergürtelachse zu e<strong>in</strong>er ständigen Überbeanspruchung <strong>der</strong> Mm.<br />
scaleni führt, ist es wesentlich diese zu korrigieren. Ansonsten können die<br />
Triggerpunkte trotz <strong>der</strong> Behandlung bestehen bleiben. Ursachen hierfür s<strong>in</strong>d<br />
beispielsweise e<strong>in</strong>e funktionelle Skoliose o<strong>der</strong> e<strong>in</strong>e Be<strong>in</strong>längendifferenz (vgl.:<br />
Travell/Simons 2002, S. 566).<br />
3.2.4.2. Behandlung des M. subclavius nach Travell/Simons<br />
Bei Verkürzung des M. subclavius durch Triggerpunkte kommt es durch caudale<br />
Verschiebung <strong>der</strong> Klavikula zu e<strong>in</strong>er Verengung des Raumes zwischen erster<br />
Rippe und Klavikula. Dies kann mitverantwortlich, wenn nicht sogar ursächlich<br />
für die Entstehung des vaskulären TOS se<strong>in</strong> (vgl.: Travell/Simons 2002, S.<br />
881ff.).<br />
Die Übertragungsschmerzen von Triggerpunkten des M. subclavius können die<br />
Vor<strong>der</strong>seite <strong>der</strong> ipsilateralen Schulter und des Oberarms, die radiale Handkante<br />
sowie dorsale und volare Seite <strong>der</strong> ersten drei F<strong>in</strong>ger erfassen. Die <strong>in</strong>direkte<br />
Funktion des M. subclavius besteht <strong>in</strong> <strong>der</strong> Aufgabe, den kostoklavikulären Raum<br />
zu verkle<strong>in</strong>ern, um so die Schulter nach vorne ziehen zu könnnen (vgl.:<br />
Travell/Simons 2002, S. 880). Die Palpation ist aufgrund <strong>der</strong> anatomischen Lage<br />
des Muskels schwierig und erfolgt durch den entspannten M. pectoralis major<br />
h<strong>in</strong>durch. E<strong>in</strong>e Unterscheidung, ob <strong>der</strong> schmerzhafteste Teil des M. subclavius im<br />
Bereich des Kostoklavikulargelenkes o<strong>der</strong> <strong>in</strong> dem <strong>der</strong> mittleren Klavikula liegt<br />
sowie ob es sich nicht um e<strong>in</strong>en Triggerpunkt des M. pectoralis major handelt,<br />
sollte getroffen werden. Letzters ist von großer Relevanz, da <strong>der</strong> M. pectoralis<br />
major an <strong>der</strong> Entstehung des Pseudo-TOS beteiligt ist.<br />
Die Behandlung des M. subclavius wird von Travell/Simons (2002, S.889ff.) mit<br />
Hilfe von Druck o<strong>der</strong> Infiltrationen durchgeführt.<br />
3.2.4.3. Behandlung des M. pectoralis m<strong>in</strong>or nach Travell/Simons<br />
Typische Übertragungsschmerzen <strong>der</strong> Triggerpunkte im M. pectoralis m<strong>in</strong>or<br />
stellen sich <strong>in</strong> <strong>der</strong> anterioren Region des Schultergelenkes e<strong>in</strong>. Bei sehr starker<br />
Symptomatik können sie entlang <strong>der</strong> ulnaren Seite des gesamten Armes<br />
ausstrahlen. (S. 898) Fast immer f<strong>in</strong>den sich diese Triggerpunkte <strong>in</strong> Komb<strong>in</strong>ation<br />
mit denen des M. pectoralis major, sodass dieser e<strong>in</strong>er Mitbehandlung bedarf. Die<br />
Funktion des Muskels ist gegeben bei forcierter Inspiration sowie bei Bewegung<br />
<strong>der</strong> Schulterregion und <strong>der</strong> Skapula nach vorne und unten. Bei aktiven<br />
Triggerpunkten des verspannten M. pectoralis m<strong>in</strong>or kann es zur Kompression <strong>der</strong><br />
33
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
A. axillaris sowie des Plexus brachialis, <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e des medialen und lateralen<br />
Truncus kommen. E<strong>in</strong>e Verstärkung dieser Symptomatik ergibt sich durch den<br />
verstärkten Zug an den neurovaskulären Strukturen, bei abduziertem und<br />
außenrotiertem Arm, wie das als Provokationstest von Wright beschrieben wird.<br />
Die neurologischen Symptome s<strong>in</strong>d denen durch Kompression <strong>der</strong> Mm. scaleni<br />
gleichzusetzen. Zur Aktivierung und Aufrechterhaltung von Triggerpunkten des<br />
M. pectoralis m<strong>in</strong>or f<strong>in</strong>den sich zahlreiche strukturelle und systemische Ursachen,<br />
wie beispielsweise e<strong>in</strong> Schleu<strong>der</strong>trauma, <strong>der</strong> E<strong>in</strong>satz von Krücken, e<strong>in</strong>e schwere<br />
Atemwegserkrankung, e<strong>in</strong>e paradoxe Atmung sowie e<strong>in</strong>e schlechte Sitzhaltung,<br />
welche zur chronischen Verkürzung des Muskels führen (Travell/Simons 2002, S.<br />
900ff.).<br />
Die übliche Behandlung <strong>der</strong> Triggerpunkte mit Druckanwendung sowie<br />
Kühlspray <strong>in</strong> gedehnter Position kann durch manuelle Dehnung, postisometrische<br />
Relaxation und dem Verfahren <strong>der</strong> Kontraktion und Relaxation unterstützt<br />
werden. Der E<strong>in</strong>satz <strong>der</strong> Infiltration, welche nur vom Arzt durchgeführt werden<br />
darf, stellt e<strong>in</strong>e weitere Behandlungsmethode dar. Der M. pectoralis major, wie<br />
oben erwähnt, sowie die Mm. scaleni müssen unbed<strong>in</strong>gt mitbehandelt werden<br />
(vgl.: Travell/Simons 2002, S. 905ff.). Travell/Simons (2002, S. 906) heben die<br />
enorme Bedeutung <strong>der</strong> zusätzlichen korrigierenden Maßnahmen hervor. Hierfür<br />
ist die Korrektur <strong>der</strong> ungünstigen Körperhaltung im Sitzen und Stehen,<br />
<strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e bei Patienten mit runden Schultern, unbed<strong>in</strong>gt erfor<strong>der</strong>lich. (siehe<br />
Punkt 3.2.11. und 3.2.12.) Unter „runden Schultern“ verstehen Travell/Simons<br />
(2002, S. 862) e<strong>in</strong>e mit den Schultern nach vorne geneigte, zusammengesunkene<br />
Haltung, die meist mit e<strong>in</strong>er ventralen Translation des Kopfes komb<strong>in</strong>iert ist. Des<br />
Weiteren sollten durchgeführt werden: e<strong>in</strong>e Kräftigung des schwachen M.<br />
trapezius, e<strong>in</strong>e Dehnung des M. pectoralis major im Türrahmen, e<strong>in</strong>e korrekte<br />
Schlafhaltung, die nicht zur Verkürzung des Muskels führt, das Erlernen e<strong>in</strong>er<br />
korrekten Atmung (siehe Punkt 3.2.7.), die Vermeidung von Kompression durch<br />
e<strong>in</strong>schneidende BH Träger (siehe Punkt 3.2.12.). Aktivitäten, die e<strong>in</strong>e<br />
Überfor<strong>der</strong>ung des Muskels hervorrufen, s<strong>in</strong>d dem Patienten bewusst zu machen<br />
und zu limitieren (siehe Punkt 3.2.9.).<br />
3.2.5. Myofasziale Behandlung beim TOS<br />
<strong>Das</strong> Ziel dieser Behandlungsform deckt sich größtenteils mit dem <strong>der</strong> an<strong>der</strong>en<br />
Behandlungsformen. Es sollen e<strong>in</strong>e Schmerzreduktion, e<strong>in</strong>e Entspannung <strong>der</strong><br />
34
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Muskulatur bewirkt sowie e<strong>in</strong>e korrekte Haltung erlernt werden. Zusätzlich betont<br />
Sucher (1990, S. 810f.) die Wichtigkeit <strong>der</strong> Dehnung und Entspannung <strong>der</strong><br />
Muskelfaszien.<br />
Strategien hierfür s<strong>in</strong>d <strong>der</strong> E<strong>in</strong>satz von Analgetika und entzündungshemmenden<br />
Medikamenten, Muskelrelaxantien und physikalische Maßnahmen, wie<br />
Hitzeanwendungen, Elektrotherapie, <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e bei chronischen Fällen, sowie<br />
Ultraschall. Bei Anwendung <strong>der</strong> genannten physikalischen Hilfsmittel sollte <strong>der</strong><br />
Patient <strong>in</strong>nerhalb von 30 M<strong>in</strong>uten nach <strong>der</strong> Anwendung behandelt werden bzw.<br />
selbst dehnen (vgl.: Sucher 1990, S. 810) Zur Erreichung <strong>der</strong> oben genannten<br />
Ziele s<strong>in</strong>d kräftige, sich steigernde Dehnungsübungen, lokale myofasziale<br />
Entspannung unter Anwendung von Druck sowie e<strong>in</strong>e Verbesserung <strong>der</strong> Haltung<br />
durch Wahrnehmungsverbesserung und die Reduktion bzw. Elim<strong>in</strong>ation von<br />
wie<strong>der</strong>holten Aktivitäten, die zur Erhaltung des TOS beitragen, erfor<strong>der</strong>lich (siehe<br />
Punkt 3.2.11./3.2.12.). Die Anwendung von selbständig durchgeführten<br />
Dehnungsübungen bedarf e<strong>in</strong>er genauen Instruktion und Anpassung sowie e<strong>in</strong>er<br />
Aufklärung des Patienten über den auftretenden leichten Schmerz, <strong>der</strong> bei den<br />
durchgeführten Übungen entsteht.<br />
Sucher (1990, S. 811f.) geht hierbei näher auf die Dehnungsübungen <strong>der</strong> Mm.<br />
scaleni anterior und medius sowie des M. pectoralis m<strong>in</strong>or e<strong>in</strong>. <strong>Das</strong><br />
Vorhandense<strong>in</strong> von myofaszialen Triggerpunkten dieser drei Muskeln ist laut<br />
Sucher fast immer Ursache für das TOS (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 556). Die<br />
genannten Dehnungsübungen s<strong>in</strong>d denen von Travell/Simons (2002, S. 559ff.)<br />
ähnlich. Diese sollen fünf- bis zehnmal am Tag durchgeführt werden und das<br />
durch langsame und tiefe Atmung neu gewonnene Bewegungsausmaß soll nach<br />
je<strong>der</strong> Exspiration <strong>in</strong> Richtung <strong>der</strong> Dehnung erweitert werden. Zur Ergänzung <strong>der</strong><br />
progressiven Dehnungsübungen empfiehlt sich die Anwendung von myofaszialen<br />
Entspannungstechniken <strong>der</strong> oben genannten Muskeln <strong>in</strong> unterschiedlichen<br />
Ausgangslagen.<br />
3.2.5.1. Progressive Dehnung <strong>der</strong> Muskulatur<br />
Die Dehnung <strong>der</strong> Muskulatur stellt laut Sucher (1990, S. 817) e<strong>in</strong>en sehr<br />
wichtigen, wenn nicht den wichtigsten Punkt <strong>der</strong> Behandlung dar, da teilweise die<br />
Anwendung e<strong>in</strong>er korrekt durchgeführten Dehnung zur Aufhebung des TOS<br />
führen kann. Dies kann unter E<strong>in</strong>satz von Kühlspray zur Reduktion des<br />
Schmerzes durchgeführt werden und es ist von größter Wichtigkeit dem Patienten<br />
zu erklären, warum die anfängliche Behandlung zum vorübergehenden Anstieg<br />
35
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
o<strong>der</strong> zur Reproduktion <strong>der</strong> Symptome führt. Diese können Sekunden, zwei<br />
Stunden bis zu e<strong>in</strong>em Tag dauern (vgl.: Sucher 1990, S. 817). Die anfängliche<br />
Schmerzhaftigkeit durch Dehnung erklärt sich dadurch, dass die bereits verkürzte<br />
sowie verspannte myofasziale Struktur, welche für sich bereits schmerzhaft ist,<br />
Druck auf die neurovaskulären Strukturen ausübt. Trotz <strong>der</strong> Schmerzen ist es<br />
wichtig, ja unbed<strong>in</strong>gt nötig, progressiv und häufig am Tag zu dehnen, um den<br />
Teufelskreis des pathologischen Engramms dieses Muskels zu durchbrechen.<br />
Ziel ist es durch progressive und häufige Dehnungen die ursprüngliche<br />
Muskeleigenlänge wie<strong>der</strong> zu erlangen und diese auch zentral wie<strong>der</strong><br />
physiologisch wahrzunehmen. So kann <strong>der</strong> Schmerz als notwendig angesehen<br />
werden, um die Reprogrammierung zu erreichen. Mit <strong>der</strong> Zeit wird <strong>der</strong> Schmerz<br />
immer mil<strong>der</strong>. Zur Erhaltung <strong>der</strong> Beschwerdefreiheit müssen die Dehnungen<br />
regelmäßig angewendet werden, um Rückschläge zu vermeiden (vgl.: Sucher, S.<br />
819f.).<br />
3.2.5.2. Rolle des Drucks bei <strong>der</strong> myofaszialen Entspannungstechnik<br />
Da Dehnung alle<strong>in</strong>e, selbständig durch den Patienten und auch durch den<br />
Therapeuten ausgeführt, beispielsweise aufgrund <strong>der</strong> Lage des Muskels o<strong>der</strong><br />
degenerativer Gelenksabnützungen <strong>der</strong> HWS im Falle <strong>der</strong> Mm. scaleni nicht<br />
immer zielführend ist, ist <strong>der</strong> E<strong>in</strong>satz von Druck zur myofaszialen Entspannung<br />
komb<strong>in</strong>iert mit <strong>der</strong> Dehnung das Mittel <strong>der</strong> Wahl. Laut Sucher (1990, S. 820f.)<br />
kann diese Behandlungsform als tiefe myofasziale Entspannungstechnik und<br />
modifizierte Form <strong>der</strong> osteopathischen Manipulation angesehen werden. Hierbei<br />
wird e<strong>in</strong>e kräftige, kontrollierte Dehnung e<strong>in</strong>es spezifischen Muskels mit direktem<br />
Druck auf das myofasziale Gewebe, parallel zur Anordnung <strong>der</strong> Fasern,<br />
komb<strong>in</strong>iert. Da B<strong>in</strong>degewebe e<strong>in</strong>en Energieumwandler darstellt, kommt es bei<br />
Applikation des Druckes zur Umwandlung von mechanischer zu elektrischer<br />
Energie. Diese elektrischen Potentiale können E<strong>in</strong>fluss auf die Orientierung und<br />
das Verhalten des B<strong>in</strong>degewebes haben sowie eventuell e<strong>in</strong>en Beitrag zur<br />
Regulation <strong>der</strong> Zellfunktion leisten. Die Grundlage dieses Konzepts liegt <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Tatsache den Körper als e<strong>in</strong> thermodynamisches System zu betrachten, bei<br />
welchem die Gesamtenergie des menschlichen Körpers und se<strong>in</strong>er Umgebung<br />
konstant bleiben muss (vgl.: Sucher 1990, S. 820). Wenn es zum Energieverlust<br />
und weiterführend zur Stagnation und Stauungen kommt, beispielsweise durch<br />
e<strong>in</strong>e schlechte Haltung, muss dem Körper von außen Energie, wie hier <strong>in</strong> Form<br />
des Druckes, zugeführt werden. E<strong>in</strong> vernünftiger, langsamer und spezifisch dem<br />
36
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Gewebe angepasster Druck führt zu e<strong>in</strong>er Verlängerung, Erweichung und<br />
Spannungsm<strong>in</strong><strong>der</strong>ung des myofaszialen Gewebes. Sucher (1990, S. 822)<br />
beschreibt diesen Prozess auch als Revitalisierung des B<strong>in</strong>degewebes, welche<br />
neben <strong>der</strong> oben erläuterten Umprogrammierung des ZNS und <strong>der</strong> Entspannung<br />
des hypertonen o<strong>der</strong> kontrahierten Gewebes e<strong>in</strong>en <strong>der</strong> drei Hauptmerkmale <strong>der</strong><br />
myofaszialen Entspannungstechnik darstellt.<br />
3.2.6. Craniosacrale Therapie<br />
<strong>Das</strong> Konzept <strong>der</strong> craniosacralen Therapie, <strong>der</strong>en Ziel die Wie<strong>der</strong>herstellung <strong>der</strong><br />
physiologischen craniosacralen Bewegung ist, bezeichnet das Gebiet <strong>der</strong> oberen<br />
Thoraxapertur als „<strong>Thoracic</strong> Inlet“. Dieser Begriff f<strong>in</strong>det se<strong>in</strong>e Rechtfertigung <strong>in</strong><br />
den durchziehenden Blut– und Lymphbahnen, <strong>der</strong>en Aufgabe dar<strong>in</strong> besteht die<br />
Flüssigkeiten vom Schädel zurück <strong>in</strong> den Thorax zu transportieren. Wenn dieser<br />
Bereich aufgrund von Restriktionen, die e<strong>in</strong>e Bee<strong>in</strong>trächtigung des<br />
Flüssigkeitstransports zur Folge haben, auch nur sehr leicht bee<strong>in</strong>trächtigt ist, ist<br />
die craniosacrale Bewegung, welche physiologischerweise e<strong>in</strong>en Rhythmus von<br />
sechs bis zwölf Zyklen <strong>in</strong> <strong>der</strong> M<strong>in</strong>ute aufweist (vgl.: Upledger/Vredevoogd 2000,<br />
S. 26), wegen dieser Stauungen verän<strong>der</strong>t. Zudem kommt es wegen <strong>der</strong><br />
Restriktionen zu e<strong>in</strong>er Bee<strong>in</strong>trächtigung <strong>der</strong> longitud<strong>in</strong>alen Faszialbeweglichkeit.<br />
Die anatomische Anordnung <strong>der</strong> oberflächlichen und tiefen Faszialschichten stellt<br />
e<strong>in</strong> höchst komplexes System dar. Die unterschiedlichen Faszialschichten, welche<br />
auch Venen ummanteln, s<strong>in</strong>d funktionell untrennbar mite<strong>in</strong>an<strong>der</strong> verbunden. Dies<br />
erklärt, warum <strong>der</strong> Hypertonus o<strong>der</strong> die Kontraktion e<strong>in</strong>es Muskels <strong>in</strong> diesem<br />
Bereich Auswirkungen auf das gesamte Gleichgewicht <strong>der</strong> Thoraxapertur haben.<br />
Ursachen dieser Restriktionen können aufgrund „(…) e<strong>in</strong>er knöchernen<br />
somatischen Funktionsstörung o<strong>der</strong> Restriktion <strong>der</strong> Bewegung am<br />
Thoracale<strong>in</strong>gang (…) (Upledger/Vredevoogd 2000, S. 79)“ entstehen. Diese<br />
können, aufgrund <strong>der</strong> eben angesprochenen Komplexität, äußerst vielfältig se<strong>in</strong><br />
und die Beweglichkeit sowie weiterführend auch die Leistung des craniosacralen<br />
Systems beh<strong>in</strong><strong>der</strong>n. Somit stellt e<strong>in</strong>e größtmögliche Beweglichkeit des Bereichs<br />
<strong>der</strong> Thoraxapertur das wichtigste Ziel dar.<br />
Bevor es zu <strong>der</strong> Verwendung von faszialen Techniken kommt, sollte e<strong>in</strong><br />
sogenannter „(…) cervicothorakaler Stoß (…) (Upledger/Vredevoogd 2000, S.<br />
80)“ durchgeführt werden. Dessen Zweck stellt e<strong>in</strong>e allgeme<strong>in</strong>e<br />
37
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Beweglichkeitsverbesserung <strong>der</strong> oberen Rippen sowie <strong>der</strong> Intervertebralgelenke,<br />
e<strong>in</strong>e Streckung <strong>der</strong> Faszien und e<strong>in</strong>e Verr<strong>in</strong>gerung des Muskeltonus im gesamten<br />
Cervicalbereich dar. Generell ist es wichtig, dass die Techniken nie mit e<strong>in</strong>em<br />
großen Kraftaufwand durchgeführt werden. E<strong>in</strong>e genaue Beschreibung <strong>der</strong><br />
unterschiedlichen Techniken zur Verbesserung <strong>der</strong> Beweglichkeit <strong>der</strong><br />
Thoraxapertur f<strong>in</strong>det sich bei Upledger/Vredevoogd 2000, S. 80ff.<br />
3.2.7. Atemtherapie<br />
Bed<strong>in</strong>gt durch schlechte Haltung, muskuläre Imbalancen, chronische<br />
Hustenanfälle u.a. s<strong>in</strong>d e<strong>in</strong> E<strong>in</strong>satz <strong>der</strong> Atemhilfsmuskulatur und verstärkter<br />
E<strong>in</strong>satz <strong>der</strong> Atemmuskulatur nötig, um erhöhte Wi<strong>der</strong>stände zu überw<strong>in</strong>den o<strong>der</strong><br />
E<strong>in</strong>schränkungen zu kompensieren. Dies führt beispielsweise zu e<strong>in</strong>er sternalen<br />
Hochatmung o<strong>der</strong> paradoxen Atmung, wodurch die ventrale HWS–<br />
Atemhilfsmuskulatur zum E<strong>in</strong>satz kommt und aufgrund <strong>der</strong> Überfor<strong>der</strong>ung<br />
hyperton wird. Weitere Ursachen für den übermäßigen E<strong>in</strong>satz <strong>der</strong> Mm. scaleni<br />
stellen Bauchoperationen o<strong>der</strong> das ständige E<strong>in</strong>ziehen des Bauches, um schlanker<br />
zu wirken, dar (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 563). E<strong>in</strong>e falsche Atemtechnik<br />
begünstigt die Entstehung und Aktivierung von Triggerpunkten (vgl.:<br />
Travell/Simons 2002, S. 150/siehe Punkt 3.2.4.). E<strong>in</strong> ausgeprägter Hypertonus <strong>der</strong><br />
Mm. scaleni bewirkt e<strong>in</strong>e Anhebung <strong>der</strong> ersten Rippe nach cranial. Dies führt zu<br />
e<strong>in</strong>er Verengung des kostoklavikulären Raumes und somit zu e<strong>in</strong>er Kompression<br />
<strong>der</strong> neurovaskulären Strukturen (vgl.: Schomacher 1996, S. 166).<br />
Dies verdeutlicht, wie wichtig die Atemtherapie beim TOS Patienten ist (vgl.:<br />
Langendoen-Sertel 2004b, S. 38). Nur durch Erlernen e<strong>in</strong>er richtigen Atmung<br />
kann <strong>der</strong> Tonus <strong>der</strong> Muskulatur gesenkt und normalisiert werden, um somit e<strong>in</strong>en<br />
langfristigen Behandlungserfolg zu erzielen (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 561).<br />
Des Weiteren ist es von größter Relevanz die richtige Atemtechnik <strong>in</strong> den Alltag<br />
des Patienten zu <strong>in</strong>tegrieren (z.B. bei Sport, Stresssituationen). Hierfür ist es<br />
notwendig e<strong>in</strong> Bewusstse<strong>in</strong> für die Wichtigkeit <strong>der</strong> praktischen Umsetzung zu<br />
vermitteln (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 563ff./Langendoen-Sertel 2004b, s.<br />
38/Schomacher 1996, S. 168ff.).<br />
Erweitert werden können atemtherapeutische Maßnahmen durch Übungen <strong>in</strong><br />
bestimmten Stellungen bzw. bei bestimmten Übungen (vgl.: Medifocus 2006, S.<br />
38). E<strong>in</strong> Beispiel für e<strong>in</strong>e Komb<strong>in</strong>ationsübung stellt die Dehnung des M.<br />
38
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
pectoralis bei gleichzeitiger diaphragmaler Atmung, welche <strong>der</strong> Patient selbst<br />
durch Handkontakt kontrolliert, dar. Der Patient liegt hierfür am Rücken und<br />
br<strong>in</strong>gt z.B. den rechten Arm <strong>in</strong> Flexion, sodass er neben dem Kopf zu liegen<br />
kommt. Der l<strong>in</strong>ke Arm liegt am Übergang vom Brustkorb zur Bauchmuskulatur,<br />
<strong>der</strong> Patient atmet e<strong>in</strong> und atmet <strong>in</strong> Folge maximal aus und versucht durch die<br />
Verwendung <strong>der</strong> Bauchmuskulatur den unteren Anteil des Brustkorbes zu<br />
stabilisieren (vgl.: Walsh 1994, S. 140). Die ausgewählten Übungen sollten vor<br />
allem im Anfangsstadium <strong>der</strong> Behandlung nicht zu e<strong>in</strong>er forcierten Atmung<br />
führen, da dies die Spannung <strong>der</strong> Mm. scaleni erhöht (vgl.: Walsh 1994, S.<br />
140f./Travell/Simons 2002, S. 557). Generell wird <strong>der</strong> bewusste E<strong>in</strong>satz <strong>der</strong><br />
Atmung zur Entspannung <strong>der</strong> Muskulatur bei diversen <strong>physiotherapeutischen</strong><br />
Techniken, wie z.B. bei <strong>der</strong> Dehnung e<strong>in</strong>er Muskelgruppe e<strong>in</strong>gesetzt. Bei <strong>der</strong><br />
Exspiration kommt es zur Entspannung aller Muskeln. Bei <strong>der</strong> Inspiration<br />
h<strong>in</strong>gegen kommt es zur Aktivierung <strong>der</strong> Muskeln. Bei <strong>der</strong> Kontraktion e<strong>in</strong>es<br />
Muskels sollte dementsprechend e<strong>in</strong>geatmet werden und die Entspannung des<br />
Muskels mit <strong>der</strong> Ausatmung koord<strong>in</strong>iert werden (vgl.: Travell/Simons 2002, S.<br />
150).<br />
3.2.8. Aktive Übungen<br />
Die Erlangung e<strong>in</strong>er guten segmentalen muskulären Kontrolle und e<strong>in</strong>e Balance<br />
sowie Ausdauer <strong>der</strong> Muskulatur des Schulter–Nacken–Bereichs s<strong>in</strong>d wesentlich<br />
für die Beschwerdefreiheit des Patienten. Die <strong>in</strong> <strong>der</strong> Literatur beschriebenen<br />
Übungsprogramme variieren leicht, aber alle zielen auf e<strong>in</strong>e Verbesserung <strong>der</strong><br />
Haltung durch e<strong>in</strong>e muskuläre Balance <strong>der</strong> Nacken- und Schultergürtelmuskulatur<br />
ab (vgl.: Crosby/Wehbè 2004, S. 45). Sie be<strong>in</strong>halten e<strong>in</strong>e Entspannung des<br />
Schultergürtels und des M. trapezius pars descendens, welcher häufig e<strong>in</strong>e sehr<br />
hohe Spannung aufgrund muskulärer Imbalancen und Schmerzen aufweist. Des<br />
Weiteren s<strong>in</strong>d die Mm. scaleni, <strong>der</strong> M. pectoralis m<strong>in</strong>or und major und <strong>der</strong> M.<br />
levator scapulae (vgl.: Medifocus 2006, S. 37) durch sanfte Dehnung und<br />
wie<strong>der</strong>holte Bewegungen zu entspannen, um das Ausmaß <strong>der</strong> Bewegung <strong>der</strong><br />
HWS und Schulter wie<strong>der</strong>herzustellen. E<strong>in</strong>e Kräftigung <strong>der</strong> HWS Extensoren,<br />
Skapulaadduktoren sowie <strong>der</strong> Muskeln, die für e<strong>in</strong>e Retraktion <strong>der</strong> Schulter<br />
verantwortlich s<strong>in</strong>d, ist <strong>in</strong>diziert (mittlerer unterer Trapezius, M. serratus anterior<br />
[vgl.: Medifocus 2006, S. 38]). Die Muskeln können aktiv o<strong>der</strong> isometrisch beübt<br />
werden. Wenn es vom Patienten vertragen wird, kann nach Absolvierung <strong>der</strong><br />
39
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Übungen zur Ödemreduktion und Entzündungshemmung für zehn M<strong>in</strong>uten Eis<br />
angewendet werden (vgl.: Crosby/Wehbè 2004, S. 46). Die Kräftigungsübungen,<br />
welche wesentlich für die Stabilisation s<strong>in</strong>d, sollten sehr sanft und vorsichtig<br />
begonnen werden mit dem Ziel die Ausdauer, nicht die Kraft zu verbessern (vgl.:<br />
Medifocus 2006, S. 37/Unbekannter Autor [1] 2007, Onl<strong>in</strong>e).<br />
E<strong>in</strong>ige Therapeuten weisen bei Verwendung <strong>der</strong> Feldenkrais Methode, die <strong>der</strong><br />
bewussten Körperwahrnehmung dient, gute Erfolge bei <strong>der</strong> Behandlung von TOS<br />
Patienten auf. Diese Methode verwendet Biofeedback zur Verbesserung des<br />
Bewegungsausmaßes, <strong>der</strong> Haltung und Schmerzkontrolle (vgl.: Crosby/Wehbè<br />
2004, S. 47).<br />
Von weiterer Relevanz ist e<strong>in</strong>e allgeme<strong>in</strong>e Sport und Fitnessberatung.<br />
Anstrengende Übungen, die Atemnot verursachen, können die TOS Symptome<br />
verstärken (vgl.: Crosby/Wehbè 2004, S. 45/ Langendoen-Sertel 2004b, S. 39).<br />
Da aktive Übungen zur Ödembildung führen können und e<strong>in</strong> gewisser Grad an<br />
Schwellung, bed<strong>in</strong>gt durch die neurovaskuläre Kompression, vorhanden ist, ist<br />
kurz auf die Ödembekämpfung und -prophylaxe e<strong>in</strong>zugehen.<br />
Maßnahmen zur Ödemreduktion<br />
Die Ödembehandlung be<strong>in</strong>haltet Ödemhandschuhe, spezielle<br />
Kompressionsbekleidung für den Arm, die vor allem auf die Bekämpfung des<br />
distalen Ödems abzielen. Unterstützt wird die Verm<strong>in</strong><strong>der</strong>ung des Ödems durch<br />
Hochlagerung <strong>der</strong> Extremität (Hand über Schulterniveau), aktive<br />
Bewegungsübungen, um die Muskelpumpe für den lymphatischen und venösen<br />
Rückstrom zu aktivieren, manuelle Lymphdra<strong>in</strong>age sowie sanfte Massagen.<br />
Letztere s<strong>in</strong>d beson<strong>der</strong>s bei Schwellungen im Bereich des Nackens, also bei<br />
proximalen Ödemen, hilfreich. Die Anwendung <strong>der</strong> Phonophorese kann ebenso<br />
hilfreich für die Schmerz- und Ödemkontrolle se<strong>in</strong>, zumal sie auch unterstützend<br />
gegen die Entzündung und Narbenkontraktion helfen soll (vgl.: Crosby/Wehbè<br />
2004, S. 44/Langendoen-Sertel 2004b, S. 39). Übungen für die Muskeln und<br />
Sehnen im Bereich <strong>der</strong> oberen Extremität tragen neben <strong>der</strong> Verkle<strong>in</strong>erung des<br />
Ödems auch zu e<strong>in</strong>er Verbesserung <strong>der</strong> Gewebsernährung bei.<br />
40
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Übungen zur Verbesserung <strong>der</strong> Nervengleitfähigkeit<br />
Die Gleitfähigkeit des Nervs ist wesentlich für dessen Anpassung an<br />
Gelenksbewegungen, um den Nerv nicht zu überdehnen. Wenn dieses Gleiten<br />
e<strong>in</strong>geschränkt ist, liegt e<strong>in</strong>e Kompression, e<strong>in</strong> Trauma o<strong>der</strong> e<strong>in</strong>e Überdehnung des<br />
Nervs vor (vgl.: Wehbé/Schlegl 2004, S. 51). Übungen zur Verbesserung <strong>der</strong><br />
Nervengleitfähigkeit, die es für jeden Nerv gibt, bewirken e<strong>in</strong>e Reduktion des<br />
Druckes, helfen unerwünschte Gewebsflüssigkeiten abzubauen und bewirken e<strong>in</strong>e<br />
M<strong>in</strong>imierung <strong>der</strong> Narbenbildung (vgl.: Crosby/Wehbè 2004, S. 47). Dies ist<br />
jedoch wissenschaftlich nicht bewiesen, da Nerven nicht wie beispielsweise<br />
Sehnen <strong>in</strong> vivo studiert werden können. Nur anatomische und operative<br />
Beobachtungen sprechen dafür (vgl.: Wehbé/Schlegl 2004, S. 51/Crosby/Wehbè<br />
2004, S. 47). Nervengleitübungen stellen aber wichtige Aspekte <strong>der</strong> Therapie<br />
nach Traumen o<strong>der</strong> Operationen dar, da es bei Aufrechterhaltung des normalen<br />
Verlaufs des Nervs zur M<strong>in</strong>imierung <strong>der</strong> Narbenbildung und Nervendehnung<br />
(=Neurotonie) kommt (vgl.: Wehbé/Schlegl 2004, S. 51).<br />
Bei Durchführung dieser Nervengleitübungen ist große Vorsicht <strong>in</strong> <strong>der</strong> Akutphase<br />
des TOS angebracht, da dies <strong>in</strong> diesem Stadium zu e<strong>in</strong>er starken Verschlechterung<br />
führen kann. Vorsichtsmaßnahmen und Kontra<strong>in</strong>dikationen zur Untersuchung <strong>der</strong><br />
neuralen Spannung <strong>der</strong> oberen Extremität und <strong>der</strong> Nervengleitübungen be<strong>in</strong>halten:<br />
progressive neurologische Symptome, Verletzungen des Nervengewebes o<strong>der</strong><br />
Anomalien des Plexus brachialis, Alkoholkrankheit, Blutzirkulationsstörungen,<br />
das Akutstadium des TOS. Absolute Kontra<strong>in</strong>dikationen s<strong>in</strong>d Diabetes mellitus,<br />
AIDS, rheumatoide Arthritis, weitere Formen von Autoimmun- sowie kollagenen<br />
o<strong>der</strong> vaskulären Erkrankungen, maligne Prozesse und akute entzündliche Prozesse<br />
(vgl.: Walsh 1994, S. 140/Dölken/Hüter-Becker 2005, S. 231).<br />
Zweck <strong>der</strong> peripheren Nervenmobilisation ist es, die Wie<strong>der</strong>herstellung <strong>der</strong><br />
normalen Neurophysiologie sowie Neuromechanik durch Verbesserung <strong>der</strong><br />
Fähigkeit Zugspannung zu tolerieren und die <strong>in</strong>tra– und extraneurale Bewegung<br />
zu för<strong>der</strong>n. Diese Mobilisation des Nervs soll zu e<strong>in</strong>er Erleichterung <strong>der</strong><br />
Kompression, e<strong>in</strong>er Verbesserung <strong>der</strong> Durchblutung, zur Lösung von<br />
Verklebungen und e<strong>in</strong>er Wie<strong>der</strong>herstellung des axialen Plasmaflusses führen<br />
(vgl.: Walsh 1994, S. 140/Dölken/Hüter-Becker 2005, S. 231f.). Die<br />
Nervenmobilisationen be<strong>in</strong>halten Bewegungen <strong>der</strong> HWS und <strong>der</strong> gesamten oberen<br />
Extremität, wobei <strong>der</strong> Nerv nicht unter Zugspannung versetzt wird. <strong>Das</strong> Pr<strong>in</strong>zip ist<br />
folgendes: zuerst erfolgt e<strong>in</strong>e Annäherung des Nervs an e<strong>in</strong>em Ende, sodass hier<br />
41
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
<strong>der</strong> Nerv entspannt und locker ist, sodann wird das an<strong>der</strong>e Ende des Nervs unter<br />
Spannung versetzt. Zug <strong>in</strong> beide Richtungen gleichzeitig erlaubt ke<strong>in</strong> Gleiten des<br />
Nervs, welches die Bewegung des Nervs <strong>in</strong> se<strong>in</strong>er umgebenden Struktur<br />
verbessert, son<strong>der</strong>n versetzt ihn nur unter Dehnung. Anschließend wird das an<strong>der</strong>e<br />
Ende des Nervs unter Zug versetzt, bei Entspannung des an<strong>der</strong>en Endes, wodurch<br />
<strong>der</strong> Nerv e<strong>in</strong>mal prox<strong>in</strong>al und distal <strong>in</strong> se<strong>in</strong>er Gleitfähigkeit verbessert wird (vgl.:<br />
Wehbé/Schlegl 2004, S. 51ff.). E<strong>in</strong>e absolute Schmerzfreiheit, <strong>in</strong>dividuelle<br />
Anpassung und e<strong>in</strong>e genaue Instruktion <strong>der</strong> teils komplexen und ungewohnten<br />
Bewegungen sowie Kontrolle dieser Übungen s<strong>in</strong>d unerlässlich (vgl.:<br />
Crosby/Wehbè 2004, S. 47).<br />
3.2.9. Schulung des TOS Patienten<br />
Im Verlauf <strong>der</strong> konservativen Behandlung des Patienten nimmt dessen Schulung<br />
nach primärer Schmerzreduktion e<strong>in</strong>e immer wichtigere Rolle e<strong>in</strong>, um das Ziel <strong>der</strong><br />
Druckentlastung <strong>der</strong> neurovaskulären Strukturen sowie e<strong>in</strong>e Erweiterung <strong>der</strong><br />
Engpässe zu erhalten (vgl.: Crosby/Wehbè 2004, S. 44/Travell/Simons 2002, S.<br />
906/867). Die Schulung ist somit von großer Bedeutung für den Erfolg <strong>der</strong><br />
Therapie. Sie be<strong>in</strong>haltet die Ödemkontrolle, die Nervenentlastung, Ergonomie,<br />
Entspannungstechniken, die richtige Haltung, den richtigen E<strong>in</strong>satz des Körpers<br />
im Alltag (z.B.: richtiges Tragen, Bücken) und Beruf sowie, wenn nötig, die<br />
Verm<strong>in</strong><strong>der</strong>ung des Gewichtes durch Ernährungsberatung. Letzteres ist wesentlich,<br />
da starkes Übergewicht zu e<strong>in</strong>er schlechten Haltung beiträgt, den Körper verstärkt<br />
belastet und somit zur Fortdauer <strong>der</strong> TOS Symptomatik führt (vgl.: Langendoen-<br />
Sertel 2004b, S. 39/Crosby/Wehbè 2004, S. 45). Dies muss dem Patienten <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Therapie aufgezeigt werden. Die Gewichtsreduktion anschließend bedarf<br />
ärztlicher Aufsicht und Beratung.<br />
Die Aufklärung des Patienten über se<strong>in</strong>e Symptomatik, den Zweck und die<br />
Leistungen <strong>der</strong> konservativen Therapie ist generell von großer Wichtigkeit, da <strong>der</strong><br />
Patient nur so die Notwendigkeit <strong>der</strong> Übungen und Anpassungen im Alltag<br />
versteht. Lediglich wenn <strong>der</strong> Patient davon überzeugt ist, wird er die Übungen <strong>in</strong><br />
den Alltag <strong>in</strong>tegrieren. Diese Compliance des Patienten ist Grundvoraussetzung<br />
und verbessert den Therapieerfolg (vgl.: Walsh 1994, S. 142/Sucher 1990, S.<br />
822f.). E<strong>in</strong>e gute und leicht verständliche Erklärung aller gesetzten und vom<br />
Patienten gefor<strong>der</strong>ten Maßnahmen durch den Therapeuten, unterstützt durch e<strong>in</strong><br />
42
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
geschriebenes „Hausübungsprogramm“ mit Fotos, ist somit von enormer<br />
Relevanz.<br />
Die E<strong>in</strong>beziehung e<strong>in</strong>es Familienmitgliedes kann bei E<strong>in</strong>verständnis des Patienten<br />
hilfreich se<strong>in</strong>. So kann dieses den Patienten daran er<strong>in</strong>nern, im Alltag e<strong>in</strong>e richtige<br />
Haltung e<strong>in</strong>zunehmen (vgl.: Walsh 1994, S. 142).<br />
Im H<strong>in</strong>blick auf die Bee<strong>in</strong>flussung des Therapieerfolges <strong>der</strong> TOS Symptomatik<br />
durch psychosoziale Faktoren kann e<strong>in</strong>e adäquate Verhaltenstherapie beim<br />
Psychotherapeuten empfehlenswert se<strong>in</strong> (vgl.: Langendoen-Sertel 2004b, S. 39).<br />
3.2.10. Entspannungstechniken<br />
Entspannungstechniken haben e<strong>in</strong>en positiven, nämlich entspannenden und<br />
tonussenkenden E<strong>in</strong>fluss auf die Muskulatur. Diese s<strong>in</strong>d daher wichtig um e<strong>in</strong>en<br />
ausgeglichenen Muskeltonus im Schultergürtelbereich zu erlangen, zumal <strong>der</strong><br />
Hypertonus e<strong>in</strong>iger Muskeln beim TOS e<strong>in</strong> wichtiger Faktor ist. Neben<br />
Entspannungsübungen, wie dem E<strong>in</strong>satz von bewusster und vertiefter Atmung<br />
o<strong>der</strong> Muskelanspannungs–, Entspannungsübungen nach <strong>der</strong> Progressiven<br />
Muskelrelaxation von Jacobsen, Yoga, Meditation, unterstützt mit beruhigen<strong>der</strong><br />
Musik, stellen alltägliche Wärmeanwendungen wie heiße Duschen, Heizkissen<br />
o<strong>der</strong> Massagen, weitere hilfreiche Maßnahmen dar. Des Weiteren tragen erlernte<br />
Entspannungstechniken, wie etwa autogenes Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g, zu e<strong>in</strong>er besseren<br />
Stressbewältigung im Alltag bei. Stress muss abgebaut werden, da er den Tonus<br />
<strong>der</strong> Muskulatur erhöht. E<strong>in</strong> weiteres wichtiges Ziel <strong>der</strong> Entspannungstechniken ist<br />
es, das psychische Wohlbef<strong>in</strong>den, welches e<strong>in</strong>en großen E<strong>in</strong>fluss auf die<br />
Behandlung und den Therapieerfolg hat, möglichst zu optimieren. Schließlich<br />
stellt <strong>der</strong> Schutz des Patienten vor Kälte, stark klimatisierten Räumen o<strong>der</strong> Zugluft<br />
e<strong>in</strong>en weiteren wichtigen Faktor dar. Hierfür sollte leichte, aber warme Kleidung<br />
benutzt werden, da Kälte den Tonus im Bereich des Nackens und des M. trapezius<br />
pars descendens erhöht (vgl.: Crosby/Wehbè 2004, S. 44f./Travell Simons 2002,<br />
S. 567f.).<br />
3.2.11. Haltungstra<strong>in</strong><strong>in</strong>g<br />
<strong>Das</strong> Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g <strong>der</strong> richtigen Haltung ist e<strong>in</strong>es <strong>der</strong> wichtigsten Ziele bei <strong>der</strong><br />
Behandlung des TOS Patienten. Auf dessen große Relevanz wird von vielen<br />
Autoren h<strong>in</strong>gewiesen (vgl.: Crosby/Wehbè 2004, S.44/Travell/Simons 2002, S.<br />
561ff.). Da es Haltungen und Aktivitäten gibt, die die TOS Symptomatik<br />
verschärfen und wie<strong>der</strong>um an<strong>der</strong>e, welche die Symptome abschwächen, ist es e<strong>in</strong><br />
43
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
wesentliches Ziel e<strong>in</strong>e Haltungsverbesserung geme<strong>in</strong>sam mit dem Patienten zu<br />
erarbeiten. Denn e<strong>in</strong>e schlechte Haltung ist wichtige Ursache für die Aktivierung<br />
und Aufrechterhaltung von myofaszialen Triggerpunkten (vgl.: Travell/Simons<br />
2002, S. 861).<br />
Die eigene Wahrnehmung des Patienten <strong>in</strong> Bezug auf e<strong>in</strong>e korrekte Haltung und<br />
das Verständnis, wie e<strong>in</strong>e schlechte Haltung zur Symptomatik beiträgt, s<strong>in</strong>d<br />
unerlässlich. Wichtig ist es für den Therapeuten fixierte Fehlhaltungen zu<br />
erkennen, um nicht vom Patienten e<strong>in</strong>e für ihn unmöglich Haltung zu verlangen.<br />
E<strong>in</strong>e Überkorrektur kann zur Verschlechterung <strong>der</strong> Symptome führen (vgl.: Walsh<br />
1994, S. 141f./Travell/Simons 2002, S. 863).<br />
Zu den Haltungen, die zu e<strong>in</strong>er Verschlechterung <strong>der</strong> Symptome führen, zählt die<br />
ventrale Translation des Kopfes mit gleichzeitiger Hyperextension <strong>der</strong><br />
Kopfgelenke, komb<strong>in</strong>iert mit e<strong>in</strong>er zu starken BWS Kyphose und protrahierten<br />
Schultern. Diese Haltung führt zur Bildung von Triggerpunkten <strong>in</strong> den Mm.<br />
pectoralis major und m<strong>in</strong>or, die wie<strong>der</strong>um diese Fehlhaltung för<strong>der</strong>n, und <strong>in</strong><br />
weiterer Folge zur Dehnungsschwäche des M. trapezius pars descendens (vgl.:<br />
Travell/Simons 2002, S. 862). Aktivitäten, die Überkopfarbeiten verlangen, o<strong>der</strong><br />
nur das Arbeiten über dem Schulterniveau sowie das Tragen schwerer Gewichte<br />
s<strong>in</strong>d kontraproduktiv und sollten deshalb vermieden werden.<br />
Um e<strong>in</strong>e Mil<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Symptomatik zu erlangen, sollte e<strong>in</strong>e möglichst<br />
physiologisch korrekte Haltung, natürlich <strong>in</strong> <strong>in</strong>dividueller Abstimmung auf den<br />
Patienten, erlernt werden. Hierfür sollte als Hilfe e<strong>in</strong> Spiegel verwendet werden.<br />
So kann sich <strong>der</strong> Patient selbst von <strong>der</strong> Seiten- sowie <strong>der</strong> Frontalansicht<br />
beobachten, die „normale“ und korrigierte Haltung e<strong>in</strong>- und wahrnehmen und<br />
selbst durch die optische Kontrolle Verbesserungen ausführen (vgl.:<br />
Travell/Simons 2002, S. 863). Ziel ist es die richtige Haltung beim Sitzen, Gehen<br />
und Stehen erhalten zu können. E<strong>in</strong> möglichst dynamisches Sitzen und Stehen,<br />
also e<strong>in</strong>e regelmäßige ger<strong>in</strong>gfügige Verän<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> e<strong>in</strong>genommenen Positionen,<br />
sollte im Gegensatz zum statischen Sitzen o<strong>der</strong> Stehen angestrebt werde (vgl.:<br />
Travell/Simons 2002, S. 862).<br />
Die Verwendung von Schulter-Tapes und Atemübungen, helfen ebenso bei <strong>der</strong><br />
Verbesserung <strong>der</strong> Haltung (vgl.: Unbekannter Autor [1] 2007, Onl<strong>in</strong>e).<br />
44
Schlafposition<br />
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Beim Schlafen sollten e<strong>in</strong>e Bauchlage mit e<strong>in</strong>er stark rotierten HWS auf e<strong>in</strong>er<br />
Seite, das Ablegen <strong>der</strong> Arme über dem Kopf sowie die Seitenlage auf <strong>der</strong><br />
betroffenen Seite vermieden werden. E<strong>in</strong>e gute Schlafposition stellt die Seitenlage<br />
auf <strong>der</strong> nicht betroffenen Seite dar, mit <strong>der</strong> richtigen Höhe des Kopfpolsters,<br />
wobei <strong>der</strong> betroffene Arm vor dem Körper auf e<strong>in</strong>em Kissen abgelegt wird. E<strong>in</strong>e<br />
weitere Möglichkeit besteht <strong>in</strong> <strong>der</strong> Rückenlage mit entsprechendem Kopfpolster<br />
und Unterlagerung bei<strong>der</strong> Arme mit jeweils e<strong>in</strong>em Kissen, wobei <strong>der</strong> Patient bei<br />
Bedarf die Hände auf den Bauch legen kann. Diese Positionen entlasten die<br />
Nerven, entspannen die Muskulatur und för<strong>der</strong>n den Lymphabfluss des Armes.<br />
Spezielle Nackenkissen können durch Erhaltung <strong>der</strong> physiologischen HWS<br />
Lordose hilfreich für e<strong>in</strong>en besseren und entspannten Schlaf se<strong>in</strong> (Crosby/Wehbè<br />
2004, S. 44).<br />
3.2.12. Hilfsmittel und Ergonomieberatung<br />
Die Arbeitshaltung bzw. die Aktivitäten des beruflichen sowie alltäglichen Lebens<br />
sollten <strong>in</strong> <strong>der</strong> Therapie besprochen und wenn nötig vor Ort beurteilt werden. Egal,<br />
welcher Tätigkeit nachgegangen wird, ist stets darauf zu achten e<strong>in</strong>e Entlastung<br />
<strong>der</strong> HWS und des Nackenbereichs durch Abnahme des Armgewichtes zu erzielen.<br />
Bei Arbeiten im Sitzen ist die richtige Höhe des Tisches im Verhältnis zum Stuhl<br />
wesentlich. Der Patient sollte bei aufrechten Sitzen die Unterarme bequem auf <strong>der</strong><br />
Tischplatte ablegen können. E<strong>in</strong> zu hoher Tisch bewirkt e<strong>in</strong>e gehaltene Elevation<br />
des Schultergürtels und e<strong>in</strong> zu niedriger Tisch för<strong>der</strong>t die Protraktion <strong>der</strong><br />
Schultern sowie e<strong>in</strong>e Flexionsstellung <strong>der</strong> gesamten Wirbelsäule. Der Stuhl sollte<br />
Armlehnen besitzen, um das Gewicht <strong>der</strong> Arme ablegen zu können (vgl.:<br />
Travell/Simons 2002, S.866) und somit den Nacken zu entspannen, sowie die<br />
Wirbelsäule <strong>in</strong> ihren physiologischen Krümmungen zu unterstützen, eventuell<br />
mithilfe e<strong>in</strong>es Lordosekissens. Die Höhe des Stuhls sollte bei gutem<br />
Bodenkontakt <strong>der</strong> Füße e<strong>in</strong>en W<strong>in</strong>kel von je 90° im Hüft- und Kniegelenk<br />
ergeben.<br />
Bei Computerarbeitern ist neben den bereits genannten Tisch– und<br />
Stuhlanpassungen beson<strong>der</strong>er Wert auf die Höhe und Position des Bildschirms zu<br />
legen. Bei falscher E<strong>in</strong>stellung kommt es zu e<strong>in</strong>er ständigen Anspannung <strong>der</strong><br />
Muskulatur im Nackenbereich. Idealerweise sollte <strong>der</strong> Bildschirm leicht unterhalb<br />
45
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
<strong>der</strong> Augenhöhe se<strong>in</strong>. Bei Benutzung <strong>der</strong> Tastatur sollte sich e<strong>in</strong> W<strong>in</strong>kel von 90°<br />
im Ellbogengelenk ergeben und das Handgelenk, eventuell unterstützt durch e<strong>in</strong>en<br />
Handgelenkspolster, sollte <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er neutralen Position bleiben. Die aufklappbaren<br />
„Füßchen“ <strong>der</strong> Tastatur sollten nicht aufgeklappt werden, da dies die Handgelenke<br />
<strong>in</strong> e<strong>in</strong>e Dorsalextension zw<strong>in</strong>gt und den Druck im Karpaltunnel erhöht. Wenn <strong>der</strong><br />
Patient stehend am Computer arbeitet, ist e<strong>in</strong> Fußbrett nützlich, da die Ablage<br />
e<strong>in</strong>es Fußes e<strong>in</strong>e aufrechte Körperhaltung för<strong>der</strong>t (Crosby/Wehbè 2004, S. 44ff.).<br />
Arbeiten mit den Armen über Schulterniveau o<strong>der</strong> gar Überkopfarbeiten sowie<br />
das e<strong>in</strong>seitige schwere Tragen sollten vermieden werden. Frauen sollten die<br />
Handtasche auf <strong>der</strong> nicht betroffenen Seite tragen.<br />
Bei Autofahrten ist auf e<strong>in</strong>e aufrechte mit Lordosekissen unterstützte Haltung zu<br />
achten. <strong>Das</strong> Lenkrad sollte sicher, aber entspannt, möglichst weit unten gehalten<br />
werden. Als Beifahrer kann man die Arme auf e<strong>in</strong>em Kissen vor dem Körper<br />
ablegen. Von langen Autofahrten ist eher abzuraten, da die Erschütterungen auf<br />
Dauer zu e<strong>in</strong>em Muskelspasmus des Nackens führen. Ebenso kann <strong>der</strong><br />
Sicherheitsgurt des Autos Druck ausüben und sollte durch e<strong>in</strong>en zusätzlichen<br />
weichen Polster unterlagert werden (vgl.: Walsh 1994, S. 142).<br />
Die ergonomische Beratung be<strong>in</strong>haltet e<strong>in</strong>e Anpassung <strong>der</strong> sportlichen Aktivitäten<br />
sowie möglicherweise notwendige Technikverän<strong>der</strong>ungen (vgl.: Langendoen-<br />
Sertel, S. 39). Generell sollte <strong>der</strong> Patient die Arme im Stehen o<strong>der</strong> Sitzen nie<br />
hängen lassen, son<strong>der</strong>n <strong>in</strong> se<strong>in</strong>e Hosentaschen o<strong>der</strong> Manteltaschen stecken.<br />
Bei Frauen mit großen Mammae ist e<strong>in</strong> trägerloser BH o<strong>der</strong> e<strong>in</strong> mit breiten,<br />
gepolsterten Trägern, die das Gewicht gleichmäßiger verteilen, <strong>in</strong>diziert da, dieses<br />
den gesamten Erfolg <strong>der</strong> Behandlung bee<strong>in</strong>trächtigt (vgl.: Walsh 1994, S.<br />
142/Langendoen-Sertel 2004a, S. 23/Crosby/Wehbè 2004, S. 45/Travell/Simons<br />
2002, S. 908, siehe Punkt 3.2.2.2.).<br />
Weitere Hilfsmittel stellen die Verwendung von Tapes, wie beispielsweise<br />
K<strong>in</strong>esio-Tapes, angepasste Kopfpolster, HWS-Manschetten und e<strong>in</strong><br />
Retraktionsgurt dar (vgl.: Langendoen-Sertel, S.<br />
39/Mailis/Papagapiou/Van<strong>der</strong>l<strong>in</strong>e/et al. 1995, 316ff.). Bei langen Telefonaten ist<br />
die Anschaffung e<strong>in</strong>es Kopfhörers o<strong>der</strong> e<strong>in</strong>er Freisprechanlage sehr<br />
empfehlenswert (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 869).<br />
46
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
3.2.13. Begleitmaßnahmen<br />
Begleitend zu den oben genannten Therapiemaßnahmen, empfiehlt sich die<br />
Verwendung von Ultraschall, Elektrotherapie, wie z.B. TENS zur<br />
Schmerzl<strong>in</strong><strong>der</strong>ung, Wärmeanwendungen, Myofeedback-Therapie und<br />
Lymphdra<strong>in</strong>age (vgl.: Langendoen-Sertel 2004b, S. 39). Weitere Maßnahmen, die<br />
<strong>in</strong> Betracht kommen, s<strong>in</strong>d die Anwendung von Wassertherapie und Akupunktur.<br />
Chiropraktische Maßnahmen helfen durch Manipulationen Blockierungen<br />
aufzuheben. Hypnose, Berufsberatung sowie psychologische Betreuung stellen<br />
weitere Begleitmaßnahmen dar (vgl.: Unbekannter Autor [1] 2007,<br />
Onl<strong>in</strong>e/Mailis/Papagapiou/Van<strong>der</strong>l<strong>in</strong>e/et al. 1995, 316ff./Langendoen-Sertel<br />
2004b, S. 39).<br />
Die Unterstützung durch medikamentöse Maßnahmen kann sehr hilfreich se<strong>in</strong> und<br />
es haben sich Muskelrelaxantien, NSAIDS (nicht steroidale Antirheumatika),<br />
Antidepressiva und Botox zur unterstützenden Behandlung bewährt (vgl.: Wallace<br />
2004, Onl<strong>in</strong>e). Des Weiteren kommen Injektionen mit Lokalanästehetika <strong>in</strong> Frage<br />
(vgl.: Medifocus 2006, S.37f.).<br />
3.3. Studien<br />
In <strong>der</strong> von L<strong>in</strong>dgren (1997, 373ff.) durchgeführten prospektiven Studie erfolgte<br />
e<strong>in</strong>e Untersuchung von 119 Patienten, 91 Frauen und 28 Männern, mit dem Ziel<br />
<strong>der</strong> Überprüfung <strong>der</strong> langfristigen Resultate konservativer Behandlung des TOS.<br />
Die Evaluierung <strong>der</strong> Resultate erfolgte durchschnittlich nach 24,6 Monaten. Als<br />
Kriterien für die Aufnahme <strong>in</strong> die Studie mussten m<strong>in</strong>destens drei <strong>der</strong> folgenden<br />
erfüllt se<strong>in</strong>: Parästhesien im Segment C8 – TH1, hohe supraklavikuläre Spannung<br />
über dem Plexus brachialis, Verschlimmerung <strong>der</strong> Symptome bei eleviertem Arm<br />
o<strong>der</strong> e<strong>in</strong> positiver Roos-Test. Ausschlusskriterien von dieser Studie waren TOS<br />
untypische Ursachen <strong>der</strong> Symptomatik. Die durchschnittliche Behandlungsdauer,<br />
<strong>der</strong>en Ziel e<strong>in</strong> möglichst multidiszipl<strong>in</strong>ärer Therapieansatz war, lag bei 11,4<br />
Tagen. Dieser be<strong>in</strong>haltete neben aktiven Übungen, basierend auf <strong>der</strong> physischen<br />
Untersuchung, Empfehlungen für die Zukunft und, wenn benötigt, psychiatrische,<br />
psychologische o<strong>der</strong> berufsbezogenen Beratung.<br />
Die physiotherapeutische Therapie umfasste aktive Übungen für den<br />
Schultergürtelbereich sowie für alle drei Anteile des M. scalenus, aktive<br />
Mobilisationen <strong>der</strong> HWS, Dehnungen <strong>der</strong> Schultergürtelelevatoren und des M.<br />
47
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
pectoralis m<strong>in</strong>or, kräftigende Übungen für die Stabilisatoren <strong>der</strong> Skapula sowie<br />
Empfehlungen für den Wie<strong>der</strong>e<strong>in</strong>stieg <strong>in</strong> das Berufsleben. Die selbstständige<br />
Mitarbeit des Patienten bestand <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Wie<strong>der</strong>holung von <strong>in</strong>dividuell<br />
angepassten Übungen fünf– bis zehnmal am Tag.<br />
<strong>Das</strong> Ergebniss war bei 88,1% <strong>der</strong> Patienten zufriedenstellend, 73%, <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e<br />
Personen, die e<strong>in</strong>e sitzende Tätigkeit ausübten, konnten ihre Arbeit wie<strong>der</strong><br />
aufnehmen.<br />
An <strong>der</strong> retrospektiven nicht kontrollierten Studie von Novak et al. (1995, S.<br />
542ff.) nahmen 42 Patienten, davon 37 Frauen und fünf Männer, teil. Die<br />
subjektive langfristige Evaluierung <strong>der</strong> durchschnittlich drei Monate dauernden<br />
konservativen Behandlung erfolgte durchschnittlich nach e<strong>in</strong>em Jahr. Bei<br />
Teilnehmern dieser Studie musste das TOS diagnostiziert worden se<strong>in</strong>. Zudem<br />
mussten sie an e<strong>in</strong>er physikalischen Therapie <strong>in</strong>nerhalb <strong>der</strong> letzten sechs Monate<br />
teilgenommen haben. Ausschließende Kriterien stellten HWS–<br />
Bandscheibenerkrankungen, Nervenwurzele<strong>in</strong>klemmungen, Schulter-Pathologien<br />
und Tend<strong>in</strong>osen dar. Die Therapie des Patienten bestand <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er<br />
Haltungsschulung und e<strong>in</strong>er spezifischen <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung. Die<br />
Haltungsschulung be<strong>in</strong>haltete die Erziehung und Bewußtse<strong>in</strong>sbildung des<br />
Patienten bezüglich <strong>der</strong> <strong>in</strong> Arbeit und Alltag e<strong>in</strong>genommenen Haltungen und<br />
Tätigkeiten. Inhalt <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung waren angepasste<br />
Dehnungsübungen für die Elevatoren des Schultergürtels und <strong>der</strong><br />
Nackenextensoren (Doppelk<strong>in</strong>nübungen), Kräftigungsübungen für die unteren<br />
Skapulastabilisatoren sowie e<strong>in</strong> aerobes Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>gsprogramm. Die<br />
durchschnittliche Behandlungsdauer, zuerst e<strong>in</strong>mal wöchentlich, anschließend<br />
e<strong>in</strong>mal im Monat, umfasste circa drei Monate. Zudem gab es e<strong>in</strong><br />
Hausübungsprogramm und Verhaltensempfehlungen für die Patienten.<br />
Bei 59% <strong>der</strong> Patienten kam es zu e<strong>in</strong>er Symptomverbesserung, bei 23% blieb die<br />
Symptomatik unverän<strong>der</strong>t und 16% <strong>der</strong> Teilnehmer klagten über e<strong>in</strong>e<br />
Verschlechterung. Die Studie zeigte zudem, dass Adipositas und e<strong>in</strong> zusätzlich<br />
bestehendes Karpaltunnelsyndrom schlechte Faktoren für die Prognose darstellen.<br />
Weitere Studien zur Evaluierung des Erfolges von konservativen<br />
Therapiemethoden beim TOS stellen die von Prost (1990: Place de la<br />
K<strong>in</strong>ésitherérapie dans le traitement du syndrome de la traversée thoraco-brachiale,<br />
48
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
zit. nach: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeeo/et al. 2006, S. 8ff.) und Bilanc<strong>in</strong>i et al. (1992:<br />
Postural Physiotherapy: a possibile conservative treatment of the thoracic outlet<br />
syndrome, zit. nach: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeeo/et al. 2006, S. 8ff.) dar. Bei beiden<br />
handelt es sich um offene, nicht kontrollierte Studien.<br />
Prost (1990: Place de la K<strong>in</strong>ésitherérapie dans le traitement du syndrome de la<br />
traversée thoraco-brachiale, zit. nach: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeeo/et al. 2006, S. 8ff.),<br />
für dessen Studie die Diagnose TOS Aufnahmekriterium war, untersuchte 42<br />
Patienten, davon 30 weibliche und 12 männliche. Der Zeitpunkt <strong>der</strong> Überprüfung<br />
<strong>der</strong> Ergebnisse ist nicht angeführt. Die Behandlungsdauer umfasste<br />
durchschnittlich e<strong>in</strong> Jahr und be<strong>in</strong>haltete acht bis dreißig Behandlungen folgen<strong>der</strong><br />
Art: Massage, Entspannung, Haltungskorrektur, passive Mobilisationen,<br />
selbstklebende elastische Bandagen zur Elevation des Schultergürtels, Schulung<br />
des Patienten sowie spezifische, sich aus <strong>der</strong> Untersuchung ergebende Übungen.<br />
Letztere umfassten e<strong>in</strong>e Kräftigung <strong>der</strong> dorsalen Wirbelsäulenmuskulatur,<br />
isometrische Übungen für den M. serratus anterior und M. pectoralis m<strong>in</strong>or sowie<br />
aktive Übungen zur caudalen Mobilisation <strong>der</strong> ersten Rippe. <strong>Das</strong><br />
Heimübungsprogramm umfasste Atemübungen, Schultergürtel– und<br />
Schultergelenksübungen mit e<strong>in</strong>em Gewicht bis zu e<strong>in</strong>em Kilogramm.<br />
70% <strong>der</strong> Patienten hatten gute, 10% mo<strong>der</strong>ate und 20% schlechte Resultate. <strong>Das</strong><br />
Ergebnis „gut“ be<strong>in</strong>haltet negative kl<strong>in</strong>ische Zeichen sowie e<strong>in</strong>e negative<br />
Doppleruntersuchung, das Ergebnis „mo<strong>der</strong>at“ be<strong>in</strong>haltet e<strong>in</strong>e<br />
Symptomverbesserung o<strong>der</strong> e<strong>in</strong> Verschw<strong>in</strong>den <strong>der</strong> Symptome, aber e<strong>in</strong><br />
Wie<strong>der</strong>auftreten bei Arbeitsaktivitäten.<br />
Die Aufnahmekriterien für Bilanc<strong>in</strong>i et al. (1992: Postural Physiotherapy: a<br />
possibile conservative treatment of the thoracic outlet syndrome, zit. nach:<br />
Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeeo/et al. 2006, S. 8ff.) stellten die bilaterale Diagnose des<br />
TOS und e<strong>in</strong> positiver Test nach Roos und Wright dar. Ausgeschlossen wurden<br />
Patienten mit vaskulären Komplikationen, neurologischen Defiziten und<br />
schwerwiegen<strong>der</strong> HWS–Pathologie. Die 20 Patienten, 15 Frauen und fünf<br />
Männer, wurden alle zwei Tage <strong>in</strong>sgesamt zehnmal behandelt. Die Evaluierung<br />
erfolgte nach Ende <strong>der</strong> gesamten Behandlung. Zu den therapeutischen<br />
Maßnahmen, die zum E<strong>in</strong>satz kamen, zählten Haltungsverbesserung <strong>der</strong><br />
Wirbelsäule und des Schultergürtels <strong>in</strong> liegen<strong>der</strong>, sitzen<strong>der</strong> und stehen<strong>der</strong><br />
Ausgangsposition, Atemübungen und zehn progrediente Übungen während je<strong>der</strong><br />
Behandlung. Zudem wurden abgestufte Wi<strong>der</strong>standsübungen zur Elevation des<br />
49
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Schultergürtels durchgeführt. Kräftigungsübungen wurden vollkommen<br />
ausgeschlossen.<br />
Die Ergebnisse dieser Studie s<strong>in</strong>d verblüffend: 100% <strong>der</strong> Patienten wiesen e<strong>in</strong>en<br />
negativen Roos Test auf und bei ebenfalls allen Patienten kam es zur<br />
Vergrößerung des Abduktionsw<strong>in</strong>kels von durchschnittlich 40° auf 130°.<br />
Weitere Studien zur Untersuchung <strong>der</strong> Effektivität <strong>der</strong> konservativen Behandlung<br />
beim TOS zeigen folgende, von den bisher genannten Studien abweichende<br />
Merkmale auf. So bezieht die Studie von Revel und Amor (1983: Rehabilitation<br />
of cervico-thoraco-brachial outlet syndromes, zit. nach: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeeo/et<br />
al. 2006, S. 8ff.) aktive und passive Techniken <strong>der</strong> manuellen Therapie sowie die<br />
Anwendung von Hitze e<strong>in</strong>. Sallström und Celeg<strong>in</strong> (1983, S. 257ff.) beziehen die<br />
Reposition die Iliosakralgelenkes, die Behandlung des Iliopsoas–Schmerzes,<br />
Ultraschall und B<strong>in</strong>degewebs-Mobilisationstechniken sowie ergonomische<br />
Maßnahmen mit e<strong>in</strong>. <strong>Das</strong> Hausübungsprogramm umfasste neben<br />
Koord<strong>in</strong>ationsübungen für zweimal 30 M<strong>in</strong>uten am Tag auch körperliche<br />
Aktivitäten, wie Laufen, Skifahren, Skaten und Reiten. Die Verbesserung <strong>der</strong><br />
Flexibilität stellt für Walsh (1994, S. 137ff.) e<strong>in</strong> weiteres therapeutisches Mittel<br />
dar. Die K<strong>in</strong>esiologie sowie Traktionen und Stabilisierungsübungen für die HWS<br />
f<strong>in</strong>den <strong>in</strong> <strong>der</strong> Studie von Buoncore et al. (1998, S. 250ff.) ihre Anwendung. Kenny<br />
et al. (1993, S. 282ff.) gehen speziell auf Übungen für die Elevation des<br />
Schultergürtels e<strong>in</strong>.<br />
Die Studie von Landry et al. (2001, S. 312ff.) vergleicht die Langzeitergebnisse<br />
<strong>der</strong> Erfolge von konservativer und operativer Behandlung beim unspezifischen<br />
neurogenen TOS–Patienten. Die Evaluierung <strong>der</strong> 15 operierten und 64 nicht<br />
operierten Teilnehmer erfolgte nach durchschnittlich 4,2 Jahren.<br />
Aufnahmekriterium war die Diagnose <strong>der</strong> unspezifischen Form des neurogenen<br />
TOS, welche zum<strong>in</strong>dest zu e<strong>in</strong>er zeitweisen Arbeitunfähigkeit führte.<br />
Ausgeschlossen wurden Patienten, bei denen e<strong>in</strong> echtes neurogenes TOS<br />
elektrodiagnostisch nachgewiesen werden konnte, sowie Patienten, die aufgrund<br />
des TOS nicht arbeitsunfähig waren. Die konservative Therapie erfolgte durch<br />
e<strong>in</strong>en Physiotherapeuten o<strong>der</strong> Chiropraktiker und wird nicht näher beschrieben.<br />
Die konservativ behandelten Patienten hatten e<strong>in</strong>en kürzeren Krankenstand und<br />
konnten zu e<strong>in</strong>em höheren Prozentsatz wie<strong>der</strong> <strong>in</strong> das Arbeitsleben e<strong>in</strong>steigen als<br />
50
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
die operierten Patienten. Bezüglich <strong>der</strong> Intensität und Frequenz <strong>der</strong> Symptome<br />
ergaben sich ke<strong>in</strong>e wesentlichen Unterschiede.<br />
Weitere Studien, die sich die Evaluierung <strong>der</strong> Langzeitergebnisse von operativer<br />
vs. konservativer Behandlung beim TOS zum Ziel setzten, s<strong>in</strong>d jene von Frankl<strong>in</strong><br />
et al. (2000, S. 152ff.) und Mailis et al. (1995, S. 316ff.). In die Studie von<br />
Frankl<strong>in</strong> et al. (2000, S. 152ff.) wurden verletzte Arbeiter, von denen 74 operiert<br />
und 95 konservativ behandelt wurden, aufgenommen. <strong>Das</strong> Ergebnis zeigte, dass<br />
die nicht operierten im Verhältnis zu den operierten 50% weniger mediz<strong>in</strong>ische<br />
Kosten verursachten und schneller <strong>in</strong> das Berufsleben zurückkehren konnten.<br />
Mailis et al. (1995, 316ff.) hatten als Zielgruppe 32 Patienten nach e<strong>in</strong>em Unfall<br />
mit e<strong>in</strong>em Motorfahrzeug mit <strong>der</strong> kl<strong>in</strong>ischen Diagnose TOS, von denen e<strong>in</strong> Teil<br />
konservativ, <strong>der</strong> an<strong>der</strong>e operativ behandelt wurde. Die Maßnahmen <strong>der</strong> mehrere<br />
Monate andauernden, konservativen Behandlung, umfassten je nach <strong>in</strong>dividueller<br />
Indikation: physikalische Anwendungen, Dehnungsübungen, aktive Übungen,<br />
Triggerpunkt<strong>in</strong>jektionen, Retraktionsgurt, HWS–Manschette, Biofeedback,<br />
Entspannungstechniken, Hypnose und Berufsberatung. <strong>Das</strong> Ergebnis <strong>der</strong><br />
exzellenten o<strong>der</strong> sehr guten Schmerzreduktion fiel bei den operierten Patienten<br />
um circa 20% besser aus als bei den nicht operierten.<br />
4. Diskussion und Konsequenzen<br />
4.1. Die Problematik<br />
<strong>Das</strong> TOS ist Inhalt etlicher mediz<strong>in</strong>ischer Fachartikel, <strong>in</strong> denen über das <strong>Syndrom</strong><br />
und dessen optimale Behandlung, sei sie operativ o<strong>der</strong> konservativ, kontrovers<br />
diskutiert wird. Bereits die Def<strong>in</strong>ition erweist sich als schwierig.<br />
Genaugenommen wäre <strong>der</strong> Begriff <strong>Thoracic</strong> Inlet <strong>Syndrom</strong> (TIS) korrekter;<br />
durchgesetzt hat sich aber die Bezeichnung TOS (vgl.: Prescher/Schuster 2006, S.<br />
6). Die Bezeichnung TIS würde die exaktere Bezeichnung für die obere<br />
Thoraxapertur darstellen, die Bezeichnung TOS wäre passen<strong>der</strong> für die untere<br />
Thoraxapertur.<br />
E<strong>in</strong>e Vielzahl unterschiedlicher Symptome erschwert die Diagnosestellung.<br />
Neben Une<strong>in</strong>igkeiten <strong>in</strong> <strong>der</strong> Frage, was nun alles wirklich zum TOS zählt, sieht<br />
sich <strong>der</strong> Leser zudem e<strong>in</strong>er Vielzahl an möglichen Ursachen gegenüber. Teils<br />
erfolgt e<strong>in</strong>e detaillierte Aufzählung aller möglichen anatomischen Varianten, die<br />
aber ke<strong>in</strong>e Vollständigkeit beanspruchen kann. Dabei wird vergessen, dass<br />
51
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
anatomische Varianten nur e<strong>in</strong>en Teil <strong>der</strong> Ursachen für das TOS darstellen (vgl.<br />
Travell/Simons, S. 551/siehe Punkt 1.4.). Unterschiedliche Ausprägungsformen<br />
des TOS s<strong>in</strong>d teils kl<strong>in</strong>isch schwer vone<strong>in</strong>an<strong>der</strong> unterscheidbar o<strong>der</strong> können <strong>in</strong><br />
Komb<strong>in</strong>ation auftreten. Der unterschiedliche Ausprägungsgrad <strong>der</strong> Symptome<br />
verschärft die Problematik.<br />
<strong>Das</strong> Auff<strong>in</strong>den <strong>der</strong> TOS auslösenden Ursachen – das oberste Ziel <strong>der</strong> Diagnostik –<br />
ist somit sehr komplex. Die Beseitigung <strong>der</strong> auslösenden Ursache ist das<br />
wichtigste Ziel <strong>der</strong> Behandlung des <strong>Syndrom</strong>s.<br />
4.2. Physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten<br />
Zunächst ist es wesentlich den Patienten im Rahmen e<strong>in</strong>es umfassenden Befundes<br />
<strong>in</strong> se<strong>in</strong>er Gesamtheit zu erfassen, um ihn anschließend möglichst <strong>in</strong>dividuell und<br />
zielführend behandeln zu können. <strong>Das</strong> „klassische“ physiotherapeutische<br />
Behandlungsspektrum umfasst Dehnungs- und Entspannungsübungen (z.B.:<br />
postisometr. Relaxation) für die Schultergürtelmuskulatur und die gezielte<br />
Kräftigung e<strong>in</strong>zelner Muskeln (siehe Punkt 3.2.8.), manuelle, craniosacrale sowie<br />
myofasziale Techniken, <strong>in</strong>dividuelle Hausübungs–Programme, Massagen,<br />
Traktionen, Entspannungsübungen, isometrische Übungen, Atemtherapie (v.a.<br />
diaphr. Atmung), aktive Mobilisationsübungen für die OEX, das ACG, das SCG,<br />
die costotransversalen Gelenke und den cervicothorakalen Übergang,<br />
neurodynamische Übungen zur Verbesserung <strong>der</strong> Nervengleitfähigkeit,<br />
Ausdauertra<strong>in</strong><strong>in</strong>g sowie ergänzende Maßnahmen, wie Tap<strong>in</strong>g und physikalische<br />
Maßnahmen (Wärme, Kälte, Strom) (vgl.: Vanti et al., S. 11ff.). Daneben s<strong>in</strong>d vor<br />
allem e<strong>in</strong>e Schulung und Aufklärung des Patienten über e<strong>in</strong>e Verän<strong>der</strong>ung <strong>der</strong><br />
Haltung und e<strong>in</strong>e ergonomische Anpassung <strong>der</strong> alltäglichen und beruflichen<br />
Aktivitäten (richtiges Heben und Tragen von Lasten, Telefonieren, Autofahren,<br />
etc.) an das <strong>in</strong>dividuelle Krankheitsbild unerlässlich. Voraussetzung dafür s<strong>in</strong>d<br />
das Verständnis des Patienten für se<strong>in</strong>e Problematik sowie dessen Überzeugung<br />
von <strong>der</strong> Notwendigkeit <strong>der</strong> gesetzten Therapiemaßnahmen. Nur so kann <strong>der</strong>en<br />
Umsetzung im Alltag erfolgen, was wie<strong>der</strong>um zur Beseitigung des TOS<br />
erfor<strong>der</strong>lich ist. Neben selbstständig durchgeführten Übungen, <strong>der</strong><br />
Ödemprophylaxe, <strong>der</strong> Verbesserung <strong>der</strong> Haltung zur Entlastung <strong>der</strong><br />
komprimierten Strukturen <strong>in</strong> Alltag und Beruf s<strong>in</strong>d ergonomische Anpassungen<br />
und das Erlernen von Entspannungstechniken von beson<strong>der</strong>er Bedeutung. Dies<br />
verdeutlicht, wie wichtig die Compliance des Patienten ist (Walsh 1994, S.<br />
52
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
142/Sucher 1990, S. 822f.). Da, wie bereits angesprochen (siehe Punkte 3.2.9.),<br />
die psychische Verfassung und das soziale wie private Umfeld des Patienten für<br />
den Therapieerfolg von entscheiden<strong>der</strong> Bedeutung s<strong>in</strong>d, sollte <strong>der</strong> Therapeut stets<br />
dafür sensibilisiert se<strong>in</strong> und bei Bedarf Hilfestellung durch <strong>in</strong>terdiszipl<strong>in</strong>äre<br />
Vermittlung leisten (vgl.: Langendoen-Sertel 2004b, S. 39/Sucher 1990, S. 822f.).<br />
Es kann also erfor<strong>der</strong>lich se<strong>in</strong> Psychologen, Psychiater o<strong>der</strong> Sozialberater<br />
mite<strong>in</strong>zubeziehen, wie ganz generell die <strong>in</strong>terdiszipl<strong>in</strong>äre Teamarbeit oberstes<br />
Gebot se<strong>in</strong> sollte.<br />
4.3. Ergebnisse<br />
Von den chirurgischen Interventionen ist im Großen und Ganzen ungefähr die<br />
Hälfte erfolgreich. Demgegenüber ist die konservative Behandlung im<br />
Durchschnitt zu mehr als 50% erfolgreich (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 550f.).<br />
Konsens besteht darüber, dass vor möglichen operativen Interventionen zuerst für<br />
e<strong>in</strong>en Zeitraum von m<strong>in</strong>destens drei bis sechs Monaten alle konservativen<br />
Therapiemaßnahmen ausgeschöpft werden sollten (vgl.: Hug/Kilgus/Neff/et al.<br />
2006, S. 40/Medifocus 2006, S. 39/Bahm 2006, S. 61ff.). Insbeson<strong>der</strong>e beim nicht<br />
spezifischen TOS ist e<strong>in</strong>e Behandlung durch den Physiotherapeuten primär<br />
<strong>in</strong>diziert (vgl.: Langendoen-Sertel 2004a, S. 20).<br />
Fast alle Autoren kommen schlussendlich zu dem Ergebnis, dass es „die“<br />
optimale Behandlung für e<strong>in</strong>en TOS Patienten nicht gibt, da diese immer ganz<br />
<strong>in</strong>dividuell abzustimmen ist. Allgeme<strong>in</strong> gültige Aussagen über e<strong>in</strong>e optimale<br />
konservative Behandlung lassen sich also angesichts <strong>der</strong> großen Vielfältigkeit des<br />
TOS schwer treffen. Um das Ziel e<strong>in</strong>er Druckentlastung <strong>der</strong> neurovaskulären<br />
Strukturen und damit e<strong>in</strong>hergehend e<strong>in</strong>e Verm<strong>in</strong><strong>der</strong>ung von Schmerzen sowie<br />
an<strong>der</strong>er Symptome zu erreichen, stehen mehrere Therapieformen zur Auswahl.<br />
E<strong>in</strong>igkeit besteht des Weitern dar<strong>in</strong>, dass e<strong>in</strong> umgekehrtes Verhältnis zwischen<br />
dem Schweregrad und dem konservativem Behandlungserfolg besteht (vgl.:<br />
Travell/Simons, S. 556).<br />
Folgende Ergebnisse lassen sich aus den Studien herauslesen. Zum ersten ist nach<br />
allen Studien das weibliche Geschlecht wesentlich häufiger betroffen als das<br />
männliche, wobei die Ursache dafür <strong>in</strong> <strong>der</strong> Literatur ungeklärt bleibt. Unabhängig<br />
von den angewendeten konservativen Maßnahmen lässt sich kurzfristig (<strong>in</strong>nerhalb<br />
e<strong>in</strong>es Monats) e<strong>in</strong> Erfolg <strong>der</strong> konservativen Behandlung bei 76%-100% <strong>der</strong><br />
53
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Patienten und mittel- bis langfristig (m<strong>in</strong>destens e<strong>in</strong> Jahr) bei 59%-88%<br />
verzeichnen.<br />
Bei den vergleichenden Studien s<strong>in</strong>d die Langzeitergebnisse unterschiedlich. Bei<br />
zweien (Landry/Moneta/Taylor/et al. 2001, S. 312ff./Frankl<strong>in</strong>/Fulton-<br />
Kehoe/Bradley/et al. 2000, S. 152ff.) schneiden die konservativ behandelten<br />
Patienten wegen <strong>der</strong> schnelleren Wie<strong>der</strong>erlangung <strong>der</strong> Arbeitsfähigkeit besser ab<br />
als die operierten. Nach <strong>der</strong> Studie von Mailis et al. (1995, S. 316ff.) fällt die<br />
Schmerzreduktion bei den operierten Patienten deutlich besser aus.<br />
Alle Autoren betonen die Korrelation zwischen gutem Ergebnis und guter<br />
Compliance des Patienten. Letztere be<strong>in</strong>haltet die Absolvierung e<strong>in</strong>es<br />
Hausübungsprogramms sowie die Anpassung des Verhaltens und <strong>der</strong><br />
ergonomischen Gegebenheiten <strong>in</strong> Arbeit und Alltag. Nahezu alle Autoren<br />
beziehen die Verbesserung <strong>der</strong> Haltung durch Haltungstra<strong>in</strong><strong>in</strong>g, Dehnungen,<br />
Kräftigungen und Entspannung <strong>der</strong> Muskulatur <strong>in</strong> die Behandlung als äußerst<br />
wichtigen Punkt mit e<strong>in</strong>. Wenige empfehlen cervikale Traktionen, die Behandlung<br />
<strong>der</strong> ersten Rippe und tiefe Massagen als Behandlungstechnik. In chronischen<br />
Fällen sche<strong>in</strong>en Tapes zur Elevation o<strong>der</strong> Retraktion des Schultergürtels hilfreich<br />
zu se<strong>in</strong>. Ergänzende physikalische Maßnahmen, wie die Anwendung von Hitze,<br />
TENS o<strong>der</strong> Ultraschall, werden von e<strong>in</strong>igen Autoren als Begleitmaßnahmen<br />
e<strong>in</strong>gesetzt, stellen aber nie den zentralen Kern <strong>der</strong> Behandlung dar.<br />
Bezüglich <strong>der</strong> prognostischen Faktoren haben sich e<strong>in</strong>ige positive und negative<br />
herauskristallisiert. Positiv zu bewerten s<strong>in</strong>d e<strong>in</strong>e gute Compliance des Patienten,<br />
regelmäßige, eigenständig durchgeführte Übungen sowie e<strong>in</strong>e ergonomische<br />
Anpassung <strong>in</strong> Alltag und Beruf, wobei sitzende Berufe von Vorteil s<strong>in</strong>d. Für die<br />
Prognose negative Faktoren stellen Übergewicht, das Double crush syndrom,<br />
Traumen, ungünstige psychosoziale Faktoren und e<strong>in</strong> langes Bestehen <strong>der</strong><br />
Symptomatik dar.<br />
4.4. Kritik<br />
Die Studien betreffend die Effektivität <strong>der</strong> konservativen Behandlung und die<br />
Studien, die den Erfolg konservativer Behandlung mit jenem <strong>der</strong> chirurgischen<br />
Behandlung vergleichen, weisen e<strong>in</strong>e Reihe von Unstimmigkeiten auf. Daher ist<br />
e<strong>in</strong> objektiver Vergleich <strong>der</strong> e<strong>in</strong>zelnen Studien nur schwer möglich.<br />
Zum ersten fehlen randomisierte, kontrollierte Studien sowie Metaanalysen. Es<br />
wurden ke<strong>in</strong>e Studien gefunden, wo nur spezifisch auf den Vergleich zweier<br />
54
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
unterschiedlicher konservativer Behandlungsmethoden von TOS Patienten<br />
e<strong>in</strong>gegangen wird. Des Weiteren gibt es <strong>der</strong>zeit ke<strong>in</strong>erlei Studien, die<br />
konservative Behandlungen gegenüber e<strong>in</strong>er nicht behandelten- o<strong>der</strong> Placebo-<br />
Gruppe untersuchen.<br />
An den prospektiven und retrospektiven Studien ist vieles zu kritisieren. Zum<br />
ersten s<strong>in</strong>d die Aufnahmebed<strong>in</strong>gungen nicht genau def<strong>in</strong>iert und variieren stark.<br />
So wird beispielsweise nur bei <strong>der</strong> Studie von Landry et al. (2001, S. 312ff.) auf<br />
die Art des TOS e<strong>in</strong>gegangen. Die Art <strong>der</strong> kl<strong>in</strong>ischen Untersuchung ist<br />
unterschiedlich und die gefundenen vergleichenden Studien befassen sich nur mit<br />
e<strong>in</strong>er sehr speziellen Auswahl <strong>der</strong> Bevölkerung (z.B.: Motorfahrzeugverunglückte<br />
bei Mailis et al. 1995, S. 317ff.). Ähnlich verhält es sich bei den<br />
Ausschlusskriterien, die teils undef<strong>in</strong>iert bleiben (Prost 1990: Place de la<br />
K<strong>in</strong>ésitherérapie dans le traitement du syndrome de la traversée thoraco-brachiale,<br />
zit. nach: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeeo/et al. 2006, S. 8ff./Revel und Amor 1983:<br />
Rehabilitation of cervico-thoraco-brachial outlet syndromes, zit. nach:<br />
Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeeo/et al. 2006, S. 8ff./Sallström/Celeg<strong>in</strong> 1983, S. 257ff.) o<strong>der</strong><br />
von Studie zu Studie sehr unterschiedlich s<strong>in</strong>d. Ke<strong>in</strong>e <strong>der</strong> Studien trifft Aussagen<br />
über den Zeitraum des Bestehens <strong>der</strong> Symptomatik. Die Angaben bezüglich Art,<br />
Häufigkeit und Gesamtdauer <strong>der</strong> konservativen Behandlung s<strong>in</strong>d teilweise sehr<br />
genau (Novak/Coll<strong>in</strong>s/Mack<strong>in</strong>non 1995, S. 542ff.), teils sehr oberflächlich<br />
(Landry/Moneta/Taylor/et al. 2001, S. 312ff./Sallström und Celeg<strong>in</strong> 1983, S.<br />
257ff. [bezüglich Dauer]) o<strong>der</strong> fehlen überhaupt (Frankl<strong>in</strong>/Fulton-<br />
Kehoe/Bradley/et al. 2000, S. 152ff.). <strong>Das</strong>selbe gilt für die Nachuntersuchung<br />
bzw. Überprüfung <strong>der</strong> Ergebnisse, die teils gleich nach beendeter Behandlung<br />
(Buonocore/Manstretti/Mazzocchi/et al. 1998, S. 250ff.) o<strong>der</strong> teils nach e<strong>in</strong>em<br />
(Novak/Coll<strong>in</strong>s/Mack<strong>in</strong>non 1995, S. 542ff.) o<strong>der</strong> bis zu vier Jahre danach<br />
(Landry/Moneta/Taylor/et al. 2001, S. 312ff.) erfolgte. Die Parameter zur<br />
Evaluierung <strong>der</strong> Ergebnisse s<strong>in</strong>d lei<strong>der</strong> unterschiedlich und somit kaum<br />
vergleichbar. Es fehlt e<strong>in</strong>e e<strong>in</strong>heitliche Beurteilung <strong>der</strong> Patienten. So werden<br />
Begriffe wie exzellent, sehr gut, gut, akzeptabel, schlecht o<strong>der</strong> mangelhaft<br />
verwendet und diese meist nicht näher spezifiziert. Zur Erfolgsüberprüfung<br />
werden subjektive Symptomverbesserung (Sallsström/Celeg<strong>in</strong> 1983, S. 257ff.),<br />
Bewegungsverbesserung (Kenny/Traynor/With<strong>in</strong>gton/et al. 1993, S. 282ff.), die<br />
Rückkehr <strong>in</strong> das Arbeitsleben (L<strong>in</strong>dgren 1997, S. 373ff./Landry/Moneta/Taylor/et<br />
al. 2001, S. 312ff.) o<strong>der</strong> negative Provokationstests (Bilanc<strong>in</strong>i 1992: Postural<br />
55
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Physiotherapy: a possibile conservative treatment of the thoracic outlet syndrome,<br />
zit. nach: Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeeo/et al. 2006, S. 8ff.) herangezogen.<br />
4.5. Schlussfolgerungen<br />
Aus <strong>der</strong> Diskussion ergibt sich e<strong>in</strong>e Reihe unterschiedlicher Konsequenzen.<br />
Die Compliance des Patienten ist e<strong>in</strong>e wesentliche Grundvoraussetzung für die<br />
Behandlung und <strong>der</strong>en Erfolg. Dies macht deutlich, wie wichtig das Verhältnis<br />
des Therapeuten zum Patienten ist, dem die durchzuführenden Maßnahmen<br />
überzeugend zu vermitteln s<strong>in</strong>d. Denn nur so kann e<strong>in</strong>e Umsetzung im Alltag<br />
stattf<strong>in</strong>den und dadurch e<strong>in</strong>e Besserung <strong>der</strong> Beschwerden erfolgen. Haben die<br />
Beschwerden allerd<strong>in</strong>gs ke<strong>in</strong>e funktionelle Ursache, z.B. e<strong>in</strong>e angeborene<br />
Halsrippe o<strong>der</strong> stellt sich <strong>der</strong> Behandlungserfolg trotz aller möglichen<br />
angewendeten Therapiemaßnahmen nicht e<strong>in</strong>, so s<strong>in</strong>d weitere diagnostische<br />
Untersuchungen durchzuführen. Daran sieht man, welche Bedeutung e<strong>in</strong>er<br />
exakten Befundung zukommt. Zudem zeigt sich die enorme Bedeutung <strong>der</strong><br />
<strong>in</strong>terdiszipl<strong>in</strong>ären Zusammenarbeit. Letztere sollte zur Selbstverständlichkeit<br />
werden, denn nur so kann e<strong>in</strong>e optimale und zielführende Betreuung des Patienten<br />
stattf<strong>in</strong>den. Regelmäßige Besprechungen im kl<strong>in</strong>ischen Bereich und<br />
Zusammenarbeit außerhalb <strong>der</strong> Kl<strong>in</strong>ik zwischen den behandelnden Ärzten, den<br />
Therapeuten, Psychologen und Berufsberatern stellen e<strong>in</strong>en wesentlichen Faktor<br />
für den Behandlungserfolg dar. Denn nur, wenn man über die Untersuchungen<br />
und Therapien <strong>der</strong> an<strong>der</strong>en <strong>in</strong>formiert ist, kann man den Patienten <strong>in</strong> se<strong>in</strong>er<br />
Gesamtheit besser erfassen und spezifischer behandeln. E<strong>in</strong> wichtiger Stellenwert<br />
kommt <strong>der</strong> Prophylaxe zu. Insbeson<strong>der</strong>e im Arbeitsleben kann durch<br />
ergonomische Anpassungen und richtiges Bewegungsverhalten viel erreicht<br />
werden. Dies impliziert die Mitarbeit des Arbeitsmediz<strong>in</strong>ers und des Arbeitgebers.<br />
<strong>Das</strong> umfassende und komplexe Krankheitsbild des TOS bedarf also e<strong>in</strong>er exakten<br />
Diagnostik, die weiterführende Richtl<strong>in</strong>ien für die Behandlung erstellt. Die<br />
Behandlung, die <strong>in</strong>dividuell auf den e<strong>in</strong>zelnen Patienten abzustimmen ist, hat<br />
unter Ausschöpfung aller genannten Therapiemaßnahmen rasch zu erfolgen, um<br />
e<strong>in</strong>e Chronifizierung zu verh<strong>in</strong><strong>der</strong>n.<br />
5. Schlusswort<br />
Die optimale Behandlung des komplexen Krankheitsbildes des TOS stellt mit<br />
Sicherheit e<strong>in</strong>e große Herausfor<strong>der</strong>ung dar.<br />
56
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Die exakte Diagnosestellung, <strong>der</strong>en Bedeutung von vielen Autoren zu Recht<br />
betont wird, gestaltet sich aufgrund <strong>der</strong> Vielfalt <strong>der</strong> Ursachen und <strong>der</strong>en<br />
gegenseitiger Bee<strong>in</strong>flussung als sehr schwierig. Die Suche nach <strong>der</strong> auslösenden<br />
Ursache kann sehr komplex se<strong>in</strong>. Daraus erklärt sich die Schwierigkeit <strong>der</strong><br />
Erstellung e<strong>in</strong>es optimalen Behandlungskonzepts.<br />
Angesichts <strong>der</strong> Vielschichtigkeit des TOS kommt wie bereits erwähnt, me<strong>in</strong>es<br />
Erachtens <strong>der</strong> <strong>in</strong>terdiszipl<strong>in</strong>ären Zusammenarbeit e<strong>in</strong> sehr hoher Stellenwert zu.<br />
Insbeson<strong>der</strong>e die Mite<strong>in</strong>beziehung des Arbeitsmediz<strong>in</strong>ers und folglich auch des<br />
Arbeitgebers stellt – neben behandelnden Ärzten, Therapeuten (PT,<br />
Ernährungsberatung) sowie, wenn nötig, Psychologen und Berufsberatern – e<strong>in</strong>en<br />
me<strong>in</strong>er Me<strong>in</strong>ung nach wichtigen und von den Autoren häufig vernachlässigten<br />
Aspekt dar. Da funktionelle Ursachen von wesentlicher Bedeutung für die<br />
Entstehung s<strong>in</strong>d und das falsche Verhalten im Arbeitsleben zur Verschärfung o<strong>der</strong><br />
zum erneuten Auftreten des TOS führt, ist <strong>der</strong> Arbeitsmediz<strong>in</strong>er im Bereich <strong>der</strong><br />
Prophylaxe beson<strong>der</strong>s gefor<strong>der</strong>t. Im Bereich <strong>der</strong> verhaltenspräventiven<br />
Maßnahmen kommt körpergerechtem Verhalten und <strong>der</strong> richtigen ergonomischen<br />
Gestaltung des Arbeitsplatzes e<strong>in</strong> sehr hoher Stellenwert zu. Ersteres sollte durch<br />
ausreichende Informationen und praktische Durchführung vor Ort, sei es vom<br />
Arbeitsmediz<strong>in</strong>er o<strong>der</strong> e<strong>in</strong>en spezialisierten Physiotherapeuten, den<br />
Arbeitnehmern präventiv verständlich gemacht werden. Bei <strong>der</strong> ergonomischen<br />
Anpassung bzw. Umstrukturierung <strong>der</strong> Arbeitsplatzumgebung s<strong>in</strong>d die<br />
Notwendigkeit und die sich daraus ergebenden Vorteile für Arbeitnehmer sowie<br />
Arbeitgeber überzeugend aufzuzeigen. Zu den, vielleicht auf den ersten Blick<br />
nicht sichtbaren Vorteilen für den Arbeitgeber, zählen die ger<strong>in</strong>gere Anzahl an<br />
Krankheitstagen aufgrund e<strong>in</strong>es verbesserten Gesundheitszustands <strong>der</strong><br />
Arbeitnehmer und die Steigerung <strong>der</strong> Arbeitsmotivation aufgrund <strong>der</strong> Fürsorge<br />
des Arbeitgebers für das Wohlbef<strong>in</strong>den <strong>der</strong> Arbeitnehmer, welche dem<br />
Betriebsklima för<strong>der</strong>lich ist.<br />
E<strong>in</strong> weiterer wichtiger Aspekt, <strong>der</strong> <strong>in</strong> me<strong>in</strong>en Augen häufig vernachlässigt wird,<br />
stellt die psychische Verfassung des Patienten als Ursache des TOS dar. Lediglich<br />
Vanti/Natal<strong>in</strong>i/Romeo/et al. (2006, S. 2), Sucher (1990, S. 822) und Langendoen-<br />
Sertel (2004b, S. 39, siehe Punkt 3.2.9.) nehmen darauf Bezug. Der<br />
Zusammenhang von psychischem Zustand und Körperhaltung des Menschen<br />
sowie dessen Atmung ist offensichtlich. (vgl.: Konency / Leitner 2000, S. 320ff. /<br />
57
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Reutterer 2005, S. 53ff.). So för<strong>der</strong>t z.B. das „In-Sich-Zusammenfallen-Lassen“<br />
die Protraktion <strong>der</strong> Schultern, e<strong>in</strong>e verstärkte Kyphosierung <strong>der</strong> BWS, e<strong>in</strong>e<br />
Hyperextension und Protraktion <strong>der</strong> HWS sowie weiterlaufende Fehlstellungen<br />
des Beckens und somit auch <strong>der</strong> unteren Extremität. Stress und körperliches<br />
Unbehagen begünstigen neben <strong>der</strong> erhöhten Muskelspannung e<strong>in</strong>e kostosternale<br />
und oberflächliche Atmung, die wie<strong>der</strong>um, wie oben (siehe Punkt 3.2.7.)<br />
dargestellt, zu e<strong>in</strong>er Kompression <strong>der</strong> neurovaskulären Strukturen führen kann.<br />
Ganz generell ist festzuhalten, dass noch e<strong>in</strong> großer Forschungsbedarf besteht.<br />
Insbeson<strong>der</strong>e gibt es noch viel zu wenig Studien, die die Problematik des TOS<br />
umfassend behandeln. Es bedarf e<strong>in</strong>heitlicher Aufnahmekriterien, wie<br />
beispielsweise <strong>der</strong> exakten Unterteilung <strong>der</strong> unterschiedlichen Arten des TOS.<br />
Untersuchungen über die Wirkung <strong>der</strong> unterschiedlichen konservativen<br />
Behandlungsmethoden an und für sich sowie im Vergleich s<strong>in</strong>d dr<strong>in</strong>gend nötig,<br />
um Klarheit über dessen Effektivität zu erlangen und den Behandlungserfolg zu<br />
optimieren.<br />
58
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
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Abrufdatum: 22.12.2006, Uhrzeit: 19:27<br />
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63
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
7. Abbildungsverzeichnis<br />
Abb. 1: Modifizierte Illustration <strong>in</strong> Anlehnung an: Netter, Frank H. (Hrsg.): The<br />
Ciba collection of medical illustrations, Summit, NY: Ciba Geigy Corporation;<br />
Digitale Version von: http://www.wehelpwhathurts.homestead.com/tos_pic.jpg<br />
(gefunden am 21.5.2007, 12:50)<br />
Abb. 2: Modifizierte Illustration <strong>in</strong> Anlehnung an: Netter, Frank H. (Hrsg.): The<br />
Ciba collection of medical illustrations, Summit, NY: Ciba Geigy Corporation;<br />
Digitale Version von: http://www.wehelpwhathurts.homestead.com/tos_pic.jpg<br />
(gefunden am 21.5.2007, 12:50)<br />
Abb. 3: Modifizierte Illustration <strong>in</strong> Anlehnung an: Netter, Frank H. (Hrsg.): The<br />
Ciba collection of medical illustrations, Summit, NY: Ciba Geigy Corporation;<br />
Digitale Version von: http://www.wehelpwhathurts.homestead.com/tos_pic.jpg<br />
(gefunden am 21.5.2007, 12:50)<br />
64
8. Erklärung<br />
<strong>Das</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Outlet</strong> <strong>Syndrom</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>physiotherapeutischen</strong> Behandlung<br />
Ich erkläre hiermit ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Diplomarbeit selbst<br />
verfasst habe und die aus fremden Quellen direkt o<strong>der</strong> <strong>in</strong>direkt übernommenen<br />
Gedanken als solche kenntlich gemacht habe.<br />
Die gegenständliche Arbeit wurde bisher noch ke<strong>in</strong>en an<strong>der</strong>en Prüfungsgremien<br />
vorgelegt und ke<strong>in</strong>erlei Veröffentlichung zugeführt.<br />
Igls, am 1. Dezember 2007<br />
(Felicitas Thöni)<br />
65