Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen ...

Das Thoracic Outlet Syndrom in der
physiotherapeutischen Behandlung.
Eine Literaturstudie.
31. Oktober 2007
Diplomarbeit eingereicht von
Felicitas Thöni
Zur Erlangung des Titels
„Physiotherapeutin“

Vorwort
Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Ausschlaggebend für die Wahl des Themas meiner Diplomarbeit war ein Fall in
meinem Freundeskreis bei dem die Diagnose des Thoracic Outlet Syndrome
gestellt wurde und durch physiotherapeutische Behandlung ein geplanter
operativer Eingriff verhindert werden konnte. In einigen Unterrichtsfächern wurde
das TOS kurz erwähnt – aber nie ausführlich erklärt.
So wurde meine Neugierde geweckt mich mit diesem Syndrom
auseinanderzusetzen. Ziel der Arbeit ist es alle möglichen konservativen
Behandlungsmöglichkeiten aufzuzeigen und diese näher zu erläutern.
Danksagung
Ich möchte mich ganz herzlich bei jenen bedanken, die mir beim Verfassen
meiner Diplomarbeit eine große Unterstützung waren.
Ein ganz besonderer Dank gilt meiner Erstbetreuerin Ulli Steiner, die mir mit Rat
und Tat zur Seite stand, sowie auch meiner Zweitbetreuerin Tatjana Baku. Beide
standen mir jederzeit für Fragen zur Verfügung.
Des Weiteren möchte ich mich in diesem Rahmen bei meiner Familie,
insbesondere bei meinen Eltern bedanken, die mir diese Ausbildung ermöglichten
und mich immer dabei unterstützt haben.
I

Auszug
Titel
Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung.
Eine Literaturstudie.
Fragestellung
Das Ziel dieser Diplomarbeit ist es nach Erklärung des Krankheitsbildes die
Schwierigkeiten bei der Diagnostizierung des TOS sowie die unterschiedlichen
physiotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten beim TOS aufzuzeigen.
Material und Methoden
Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine Literaturstudie, für welche
10 Bücher, 11 Fachzeitschriftenartikel und 6 Internetquellen herangezogen
wurden. Zudem stützt sich die Arbeit auf folgende Studien: 3 Studien über den
Vergleich operative – konservative Behandlung beim TOS, 9 Studien betreffend
die Effektivität der konservativen Behandlung.
Ergebnisse/Schlussfolgerung
Eine individuelle Behandlung des TOS ist aufgrund seines umfassenden und
vielschichtigen Krankheitsbildes von großer Bedeutung. Die Grundlage hierfür
bildet eine exakte Ausschlussdiagnostik. Um eine erfolgreiche und umfassende
Behandlung durchzuführen, kommt der interdisziplinären Zusammenarbeit sowie
der Prophylaxe ein großer Stellenwert zu. Die gefundenen Studien lassen
aufgrund vieler Unstimmigkeiten nur beschränkt Rückschlüsse auf die Effektivität
der konservativen Behandlungsmethoden zu. Es besteht daher noch ein großer
Forschungsbedarf.
Schlüsselwörter
Thoracic Outlet Syndrom – exakte Diagnostizierung – konservative
Behandlungstechniken – Compliance – individuelle Behandlung
II

Abstract
Title
Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Thoracic Outlet Syndrome in Physiotherapeutic Treatment. A Literature Review.
Purpose
Following a discussion of the clinical picture, this paper points out the major
challenges in diagnosing TOS and explores options for physiotherapeutic
treatment.
Materials and Methods
Being a literature review, this paper consults a total of 10 books, 11 separate
papers from scientific journals and 6 distinct internet sources. Furthermore, 3
studies comparatively evaluating surgical and conservative treatment of TOS as
well as 9 studies concerned with the effectiveness of conservative treatment are
being discussed.
Results & Conclusions
Due to the complex and extensive nature of the clinical picture, individual
treatment of TOS proves of utmost importance. Comprehensive and successful
treatment rests upon precise differential diagnosis and entails a great deal of
interdisciplinary collaboration as well as consistent prophylaxis. As analysis of
the cited studies reveals a number of discrepancies, no definite conclusions as to
the effectiveness of conservative treatment can be drawn, thereby indicating the
need for future research.
Keywords
Thoracic Outlet Syndrome – Precise Diagnosis – Conservative Treatment –
Compliance – Individual Treatment
III

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
VORWORT ............................................................................................................I
DANKSAGUNG.....................................................................................................I
AUSZUG ............................................................................................................... II
ABSTRACT.........................................................................................................III
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ......................................................................VI
1. EINLEITUNG ................................................................................................... 1
1.1. DEFINITION ................................................................................................... 1
1.2. INZIDENZ....................................................................................................... 2
1.3. ANATOMISCHER ÜBERBLICK......................................................................... 3
1.3.1. Knöcherne Strukturen ........................................................................... 3
1.3.2. Muskuläre Strukturen............................................................................ 3
1.3.3. Die drei anatomischen Engpässe.......................................................... 3
1.3.3.1. Skalenusdreieck ........................................................................................ 4
1.3.3.2. Kostoklavikulärer Engpass ....................................................................... 4
1.3.3.3. Korakopektoraler Engpass ........................................................................ 5
1.4. URSACHEN FÜR DAS TOS.............................................................................. 6
1.4.1. Anatomische/Strukturelle Ursachen...................................................... 7
1.4.1.1. Angeborene Anomalien und anatomische Varianten................................ 7
1.4.1.2. Traumatische Ursachen............................................................................. 7
1.4.2. Funktionelle Ursachen.......................................................................... 8
1.4.2.1. Haltungsbedingte Ursachen ...................................................................... 8
1.4.2.2. Atmungsbezogene Ursachen..................................................................... 9
1.4.2.3. Psychische Ursachen................................................................................. 9
1.5. RISIKOFAKTOREN.......................................................................................... 9
1.6. ARTEN VON TOS......................................................................................... 10
1.6.1. Neurogenes TOS ................................................................................. 10
1.6.1.1. Echtes neurogenes TOS .......................................................................... 10
1.6.1.2. Nicht–spezifisches neurogenes TOS....................................................... 10
1.6.2. Vaskuläres TOS................................................................................... 11
1.6.2.1. Arterielles TOS ....................................................................................... 11
1.6.2.2. Venöses TOS .......................................................................................... 11
1.6.3. Neurovaskuläres TOS.......................................................................... 12
1.7. DIAGNOSTIK................................................................................................ 12
1.7.1. Zeichen und Symptome........................................................................ 12
1.7.1.1. Neurogene Zeichen und Symptome........................................................ 12
1.7.1.2. Venöse Zeichen und Symptome ............................................................. 13
1.7.1.3. Arterielle Zeichen und Symptome .......................................................... 14
1.7.2. Diagnosemöglichkeiten....................................................................... 15
1.7.2.1. Anamnese................................................................................................ 15
1.7.2.2. Klinische Untersuchung.......................................................................... 15
1.7.2.3. Apparative Diagnosemöglichkeiten........................................................ 17
1.7.3. Differentialdiagnosen.......................................................................... 17
2. MATERIAL UND METHODEN .................................................................. 18
3. ERGEBNISSE ................................................................................................. 19
3.1. OPERATIVE BEHANDLUNG .......................................................................... 19
3.2. KONSERVATIVE BEHANDLUNG.................................................................... 21
3.2.1. Ziele..................................................................................................... 21
3.2.2. Physiotherapeutischer Befund ............................................................ 21
3.2.2.1. Befragung................................................................................................ 22
IV

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
3.2.2.2. Funktionsuntersuchung........................................................................... 23
3.2.3. Orthopädisch manuelle Therapie nach dem Kaltenborn-Evjenth-
Konzept.......................................................................................................... 27
3.2.3.1. Untersuchungsmethoden nach dem KE – Konzept................................. 28
3.2.3.2. Behandlungsmethoden nach dem KE – Konzept.................................... 29
3.2.4. Behandlungsmöglichkeiten der Muskulatur nach Travell/Simons...... 30
3.2.4.1. Behandlung der Mm. scaleni nach Travell/Simons ................................ 31
3.2.4.2. Behandlung des M. subclavius nach Travell/Simons ............................. 33
3.2.4.3. Behandlung des M. pectoralis minor nach Travell/Simons .................... 33
3.2.5. Myofasziale Behandlung beim TOS .................................................... 34
3.2.5.1. Progressive Dehnung der Muskulatur..................................................... 35
3.2.5.2. Rolle des Drucks bei der myofaszialen Entspannungstechnik................ 36
3.2.6. Craniosacrale Therapie ...................................................................... 37
3.2.7. Atemtherapie ....................................................................................... 38
3.2.8. Aktive Übungen ................................................................................... 39
3.2.9. Schulung des TOS Patienten ............................................................... 42
3.2.10. Entspannungstechniken..................................................................... 43
3.2.11. Haltungstraining ............................................................................... 43
3.2.12. Hilfsmittel und Ergonomieberatung.................................................. 45
3.2.13. Begleitmaßnahmen............................................................................ 47
3.3. STUDIEN...................................................................................................... 47
4. DISKUSSION UND KONSEQUENZEN...................................................... 51
4.1. DIE PROBLEMATIK ...................................................................................... 51
4.2. PHYSIOTHERAPEUTISCHE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN ......................... 52
4.3. ERGEBNISSE ................................................................................................ 53
4.4. KRITIK......................................................................................................... 54
4.5. SCHLUSSFOLGERUNGEN .............................................................................. 56
5. SCHLUSSWORT............................................................................................ 56
6. LITERATURVERZEICHNIS....................................................................... 59
7. ABBILDUNGSVERZEICHNIS .................................................................... 64
8. ERKLÄRUNG................................................................................................. 65
V

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Abkürzungsverzeichnis
N. = Nervus
M. = Musculus
Mm. = Musculi
TOS = Thoracic Outlet Syndrom
Lig. = Ligamentum
A. = Arteria
V. = Vena
C = Cervikal
Th/TH = Thorakal
Proc. = Processus
HWS = Halswirbelsäule
BWS = Brustwirbelsäule
LWS = Lendenwirbelsäule
SCG = Sternoclavikulargelenk
NSAID = nicht steroidales Antirheumatikum (non steroidal anti inflammatory
drugs)
TENS = transkutane elektrische Nervenstimulation
OEX = obere Extremität(en)
UEX = untere Extremität(en)
ACG = Acromiclavikulargelenk
PT = PhysiotherapeutIn
ASTE = Ausgangsstellung
VI

1. Einleitung
1.1. Definition
Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Der Begriff Thoracic Outlet Syndrome (TOS) wurde erstmals 1956 in einem von
R.M. Peet und Kollegen veröffentlichten Artikel erwähnt (vgl.: Medifocus 2006,
S. 14).
1958 erfuhr der Begriff durch Rob und Standeven eine Präzisierung dahingehend,
dass die Kompression ursächlich für das TOS ist (vgl.: Bahm 2006 2006, S. 56).
Der Oberbegriff TOS beinhaltet laut der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für
Gefäßchirurgie folgende Syndrome:
das Scalenussyndrom,
das Costoclavikularsyndrom,
das Hyperabduktionssyndrom,
das Pectoralis minor Syndrom,
das Schulter–Arm–Syndrom,
das Paget–von Schrötter–Syndrom
und das Thoracic Inlet Syndrome (TIS).
Bei letzterem ist die venöse Kompression vordergründig (vgl.: Vorstand der Dt.
Ges. f. Gefäßchirurgie [Hrsg.] 1998, Online).
Weitere Syndrome, die unter die Begrifflichkeit des TOS fallen, sind unter
anderem:
das Myofasziale TOS,
das Korakopektoralsyndrom (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 553f.),
die venöse Belastungsthrombose,
das Syndrom des Skalenus-medius-Bandes,
die Rucksacklähmung
und das Syndrom der fallenden Schulter (vgl.: Schomacher 1996, S. 154).
Es gibt mindestens 50 unterschiedliche Begrifflichkeiten, die unter die
Bezeichnung TOS fallen (vgl.: Langendoen-Sertel 2004a, S. 20).
Gemeinsam ist allen Definitionen, dass es sich um eine Kompression von
neurogenen und/oder vaskulären Strukturen während des Durchtritts durch die
Region der oberen Thoraxapertur handelt (vgl.: Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006,
1

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
S. 1). Die Strukturen, die durch die obere Thoraxapertur ziehen, sind der Plexus
brachialis und die Arteria und die Vena Subclavia. Dem Armplexus entstammen
nach mehrfacher Teilung und Zusammentreten von unterschiedlichen Stämmen
Nerven des Schultergürtels und des Armes (vgl.: Pschyrembel 2004, S. 1441).
Diese können an unterschiedlichen Stellen eingeengt werden.
Die Definition, die das TOS als „Oberbegriff für verschiedene neuro-vaskuläre
Kompressionssyndrome im Bereich der oberen Thoraxapertur (Pschyrembel
2004, S. 1804)“ beschreibt, wird daher der Komplexität und Weitläufigkeit des
TOS am besten gerecht.
Aufgrund seiner großen Vielfalt an Symptomen, der unterschiedlichen
Ausprägung der Symptome, die von unterschiedlichsten Strukturen (ossäre,
muskuläre und fibröse) verursacht werden können, und mangels eindeutiger
Untersuchungsmethoden ist das TOS schwer zu diagnostizieren (vgl.: Medifocus
2006, S. 14). Das TOS ist Gegenstand vieler medizinischer Fachbereiche, wie der
Orthopädie, der Schmerzbehandlung, der Neurologie sowie – bei
Operationsindikation – der Gefäß– und Handchirurgie. Dementsprechend
umfangreich ist die Fachliteratur (vgl.: Bahm 2006, S. 56).
1.2. Inzidenz
Die zahlreichen Ausprägungsformen des TOS und die Schwierigkeit der
Diagnosestellung machen es schwer exakte Aussagen über die Inzidenz des
Syndroms zu treffen. Für die USA schwanken die Zahlen von 0,8% - 8% der
Gesamtbevölkerung (vgl.: Medifocus 2006, S. 22). Einig sind sich die Experten,
dass das weibliche Geschlecht häufiger betroffen ist als das männliche (vgl.:
Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006, S. 7/Schomacher 1996, S. 154). Das Verhältnis
wird 3:2 (vgl.: Vorstand der Dt. Ges. f. Gefäßchirurgie [Hrsg.] 1998, Online) bis
zu 4:1 beschrieben (vgl.: Medifocus 2006, S. 22). Die üblichen TOS Patienten
sind zwischen 20 und 50 Jahre alt (vgl.: Schomacher 1996, S. 154/ Vorstand der
Dt. Ges. f. Gefäßchirurgie [Hrsg.] 1998, Online). Walsh (1994, S.132) spricht von
einer Betroffenheit von 50 – 80% der Frauen über dem 40igsten Lebensjahr, im
Bezug auf alle TOS Patienten.
2

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
1.3. Anatomischer Überblick
1.3.1. Knöcherne Strukturen
Die knöchernen Begrenzungen der oberen Thoraxapertur setzen sich aus dem
ersten Brustwirbel, dem ersten Rippenpaar, welches eine besondere Bedeutung
hat, und dem Manubrium sterni zusammen. Ventral von Bedeutung sind die
Klavikula, die mit ihrer Extremitas sternalis die Apertur mitbegrenzt, und die
zweite Rippe. Dorsal kommt dem siebten Halswirbel, seinen Proccessi transversi
und der möglicherweise angelegten Halsrippe, die eine Inzidenz von 0,5 – 0,6%
aufweist, eine wichtige Rolle zu (vgl.: Prescher/Schuster 2006, S. 6f./Bahm 2006,
S. 57). Nach Walsh (1994, S. 131) ist des Weiteren noch die Scapula zu
erwähnen.
1.3.2. Muskuläre Strukturen
Die wichtigsten muskulären Komponenten stellen der M. scalenus anterior, der
M. scalenus medius, der M. scalenus posterior, der M. pectoralis minor und der
M. subclavius dar. Walsh (1994, S. 131) spricht des Weiteren dem M.
omohyoideus Bedeutung zu. Dorsal wird die obere Thoraxapertur vom M.
trapezius descendens und der Scapulamuskulatur begrenzt.
1.3.3. Die drei anatomischen Engpässe
Für die Entstehung von TOS sind drei anatomische Engstellen von großer
Relevanz, da sie Prädilektionsorte für die Komprimierung darstellen. Die
Kompression kann entweder direkt, durch Überlastung oder durch Traumen zum
TOS führen (vgl.: Prescher/Schuster 2006, S. 8, näheres zur Kompression siehe
Punkt 1.4.). Deshalb soll nun im Folgenden auf diese Engstellen anatomisch näher
eingegangen werden. Neben den drei, im folgenden angeführten anatomischen
Engpässen, die zur Kompression der vaskulären und/oder neurogenen Strukturen
führen, (vgl.: Schünke/Schulte/Schumacher/et al. 2005, S. 317/Bahm 2006, S.
57/Walsh 1994, S. 132/Prescher/Schuster 2006, S. 7) finden sich noch weitere
mögliche Einengungsstellen, wie die anteriore Region des Humeruskopfes, die
Axilla und der Bereich des Ursprungs des Nervus medianus. Diese Engstellen
finden in der Literatur kaum Berücksichtigung (vgl.: Vanti/Natalini/Romeo/et al.
2006, S. 2).
3

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
1.3.3.1. Skalenusdreieck
Die erste anatomische Engstelle ist die hintere Skalenuslücke, welche auch
Skalenusdreieck genannt wird (vgl.: Walsh 1994, S. 132). Dieses Dreieck wird
muskulär vom M. scalenus anterior und dem M.
scalenus medius, welcher länger und kräftiger
ist, und knöchern von der ersten Rippe gebildet.
Der in zirka einem Viertel aller TOS Patienten
vorkommende M. scalenus minimus ist
insofern von Relevanz, als er mit seinem
Verlauf, entspringend von C6 und C7 bis zur
ersten Rippe, die hintere Skalenuslücke
zwischen der A. subclavia und dem Plexus
brachialis teilt. Des Weiteren strahlt ein Teil
seiner Fasern direkt in die Pleurakuppel ein
(vgl.: Bahm 2006, S.57/Prescher/Schuster 2006,
S.7). Durch die hintere Skalenuslücke ziehen im
cranialen Abschnitt der Truncus superior und
Truncus medius des Plexus brachialis, der aus den Spinalwurzeln C4 – Th2 (vgl.:
Pschyrembel 2004, S. 1441) entspringt, hindurch. Im caudalen Anteil des
Skalenusdreicks liegt, ein gutes Stück abgesetzt, der Truncus inferior mit der A.
subclavia, welche Kontakt zur ersten Rippe haben. Vor dem Ansatz des M.
scalenus anterior an der ersten Rippe liegt die V. subclavia in der vorderen
Skalenuslücke. Die hintere Skalenuslücke wird caudal von der Pleurakuppel
begrenzt. Diese wird durch verschiedene Bandstrukturen, welche im Bereich des
seitlichen Halses sind, fixiert, um dem intrathorakal negativen Druck einer
Einziehung in die Thoraxhöhle standhalten zu können.
1.3.3.2. Kostoklavikulärer Engpass
Abbildung 1
Das Spatium costoclaviculare = kostoklavikulärer Engpass, welches die zweite
Engstelle darstellt und dem Durchtritt des Plexus brachialis, der A. und V.
subclavia zum Arm dient, wird, wie der Name bereits sagt, cranial von der
Klavikula und caudal von der ersten Rippe begrenzt. An der lateralen Unterseite
der Klavikula liegt der Ansatz des M. subclavius, welcher von der ersten Rippe
entspringt (vgl.: Schünke/Schulte/Schumacher/et al. 2005, S. 260). Der M.
subclavius ist in die Fascia clavipectoralis eingescheidet, die manchmal eine
strangartige Verstärkung aufweist und als Tractus coracoclavicularis definiert ist.
4

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Seine mediale Begrenzung erfährt der Raum
von dem kräftigen Lig. costoclaviculare, seine
laterale durch das Lig. coracoclaviculare. Durch
die Beweglichkeit der Klavikula kann es durch
Schulterdepression und das Tragen schwerer
Lasten auf der Schulter zu einer Kompression
der durchtretenden Strukturen kommen. Des
Weiteren kann durch Abduktion im
Schultergelenk Kompression auf die
neurovaskulären Strukturen durch den Tractus
coracoclavicularis ausgeübt werden (vgl.:
Prescher/Schuster 2006, S. 8).
1.3.3.3. Korakopektoraler Engpass
Den dritten und somit letzten anatomischen
Engpass stellt die Regio infraclavicularis =
Spatium subcoracoidale = korakopektoraler
Engpass dar. Die Leitungsbahnen treten unter
dem M. pectoralis minor hindurch, der von der
dritten bis fünften Rippe seinen Ursprung
nimmt und am Proc. coracoideus der Scapula
inseriert. Durch eine Abduktion im
Schultergelenk kommt es unter dem M.
pectoralis minor zu einer Druckerhöhung auf
den Plexus, die Arterie und die Vene (vgl.:
Prescher/Schuster 2006, S. 8).
Zahlreiche anatomische Varianten, deren nähere Ausführung den Rahmen dieser
Arbeit sprengen würde, kommen des Weiteren als mögliche Auslöser der
Kompression in Betracht. Dazu zählen zahlreiche Skelett– , Muskel– , Band– und
Gefäßvarianten (vgl.: Travell/Simons, S. 551). Ein Beispiel für eine
Skelettvariante stellt die bereits erwähnte Halsrippe dar, die bei 9% der TOS
Patienten zu finden ist (vgl.: Prescher/Schuster 2006, S. 8).
Abbildung 2
Abbildung 3
5

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
1.4. Ursachen für das TOS
Man unterscheidet anatomische/strukturelle und funktionelle Ursachen. Diese
können jeweils in verschiedene Unterpunkte untergliedert werden. Da
funktionelle und anatomisch/strukturelle Ursachen beide einen wichtigen
Stellenwert einnehmen, ist es am sinnvollsten beide bei der Diagnosestellung mit
einzubeziehen (vgl.: Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006, S. 3).
Auch pathologische Veränderungen wie lokale Tumore im Bereich der oberen
Thoraxapertur können das TOS verursachen (vgl.: Medifocus 2006, S. 18/Stadler
2006, Online).
Da alle möglichen Ursachen zu einer Kompression der neurovaskulären
Strukturen führen, wird im Folgenden kurz darauf eingegangen.
Die Kompression der neurovaskulären Strukturen kann aufgrund extrinsischer
Ursachen, also angrenzender Strukturen, wie Muskeln, Knochen oder Bänder,
oder aufgrund intrinsischer Ursachen, wie Dehnungstraumen oder wiederholte
Aktivitäten, die den Plexus reizen, hervorgerufen werden (vgl.: Crosby/Wehbè
2004, S. 43). Letztere, welche Neuropathien genannt werden, beziehen sich auf
eine Beeinträchtigung der Nervengleitfähigkeit, die entweder intraneural und/oder
extraneural aufgrund von Fibrosierungen, welche aus entzündlichen Reaktionen
resultieren, verschlechtert sein kann. Diese Gleitfähigkeit erlaubt dem intakten
Nervengewebe und den peripheren Nerven mechanische Zugspannungen, die bei
jeder Bewegung der oberen Extremität auf sie einwirken, zu tolerieren (vgl.:
Walsh 1994, S. 131/Dölken/Hüter-Becker 2005, S. 229ff.). Durch Kompression
angrenzender Strukturen, kommt es zu einer Veränderung der Druckverhältnisse,
welche wiederum zu venösen Stauungen führen, gefolgt von Hypoxie,
proteinhaltigem Ödem und schlussendlich zu intra- und extraneuralen Fibrosen
führen können, welche wiederum die Funktion, Beweglichkeit und Ernährung des
Nervs beeinträchtigen (Dölken/Hüter-Becker 2005, S.229ff.). Ein weiteres
Erklärungsmodell, das im Zusammenhang mit der Sensibilisierung der Nerven bei
TOS genannt wird, ist das Double – Crush – Modell. Dieses besagt, dass die
Kompression eines Nervs an einer Stelle zu einer generalisierten Sensibilisierung
für weitere Kompressionsstellen führt. Bei diesen kommt es dann zur Ausprägung
von Symptomen. Dies hat große Bedeutung für die Befundung, da somit auch die
Halswirbelsäule und mögliche andere Engpässe im Arm untersucht werden
müssen (vgl.: Schomacher 1996, S. 154/Medifocus 2006, S. 17). Zur Ausübung
der Nervengleitübungen siehe Punkt 3.2.8..
6

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
1.4.1. Anatomische/Strukturelle Ursachen
Anatomische Ursachen können auf angeborene Abnormalitäten oder traumatische
Einwirkungen zurückzuführen sein. Erstere lassen sich wiederum in knöcherne,
gewebsbedingte oder vaskuläre, angeborene Varianten unterteilen (vgl.: Bahm
2006, S. 59). Traumatische Schädigungen können knöcherne Strukturen und/oder
das Weichteilgewebe betreffen (vgl.: Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006, S. 2).
1.4.1.1. Angeborene Anomalien und anatomische Varianten
Die Skalenuslücke kann aufgrund zahlreicher Varianten der Mm. scaleni, einer
angeborenen Halsrippe, eines stärker ausgeprägten Processus transversus des
siebten Halswirbels und zusätzlicher Strukturen, wie beispielsweise dem M.
scalenus minimus, eingeengt werden (vgl.: Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006, S.
2/Bahm 2006, S. 59). Die bereits erwähnte Halsrippe ist bei 9% aller TOS
Patienten zu finden (vgl.: Prescher/Schuster 2006, S. 8, siehe Punkt 1.3.3.3.). Die
kostoklavikuläre Enge kann zusätzlich durch anatomische Varianten des M.
subclavius, der Klavikula oder ersten Rippe verengt werden. Die Kompression
unterhalb des M. pectoralis minor kann durch anatomische Varianten des Proc.
coracoideus, durch Bandanomalien oder durch eine Verdickung der
klavipectoralen Aponeurose zustande kommen (vgl.: Vanti/Natalini/Romeo/et al.
2006, S. 2/Bahm 2006, S. 59).
Zahlreiche anatomische Varianten, deren nähere Ausführung den Rahmen dieser
Arbeit sprengen würde, kommen des Weiteren als mögliche Auslöser der
Kompression in Betracht. Dazu zählen Skelett–, Muskel–, Band– und
Gefäßvarianten (vgl.: Stadler 2006, Online).
1.4.1.2. Traumatische Ursachen
Traumatische Ursachen, die zu dem Syndrom des TOS führen können, sind
vielfältig. Hierzu zählt beispielsweise jegliche Form der traumatischen
Verletzungen der Halswirbelsäule, wie beispielweise ein Schleudertrauma,
Traumen des Schultergelenks, Arthritis der Kostovertebralgelenke, Tossy-
Läsionen sowie Frakturen der Clavicula, welche beispielsweise zur
überschießenden Kallusbildung führen können (vgl.: Walsh 1994, S.
132/Langendoen-Sertel 2004a, S. 20). Die Verletzung kann somit knöcherne,
muskuläre, bandhafte, neurale und/oder vaskuläre Strukturen betreffen.
7

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
1.4.2. Funktionelle Ursachen
Die funktionellen Ursachen für das TOS können in Haltungsveränderungen/-
fehlern liegen, die beispielsweise aufgrund sportlicher oder beruflicher
Aktivitäten zustande kommen. Der psychische Zustand des Patienten sowie
Atemwegsstörungen bzw. –veränderungen spielen eine weitere Rolle (vgl.:
Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006, S. 2).
1.4.2.1. Haltungsbedingte Ursachen
Funktionelle Ursachen beinhalten generalisierte Muskelimbalancen der
Halswirbelsäule und des Schultergürtels, die zu einer Einengung der
Thoraxapertur führen. (vgl.: Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006, S. 2) .
So haben Fehlhaltungen, wie beispielsweise eine Nackenkyphose und
Ventraltranslation des Kopfes, auf Dauer eine Verkürzung und einen Hypertonus
der Muskulatur zur Folge, die wiederum die bereits bestehenden Engstellen noch
mehr verengt und auf diese Weise die Wahrscheinlichkeit einer Kompression des
Gefäß/Nervenstranges erhöht. Der verkürzte Muskel (insbesondere M.
sternocleidomastoideus, M. pectoralis und Mm. scaleni) gewöhnt sich an seine
verkürzte Position und nimmt diese als neue Muskeleigenlänge wahr. Sekundär
kommt es zu bindegewebigen Veränderungen im Muskel, die zu einer
Faszienverkürzung führen (vgl.: Walsh 1994, S. 131). Weiterführend zwingen
verkürzte Muskeln, andere in einer verlängerten Position zu arbeiten,
insbesondere der untere und mittlere M. trapezius, und der M. levator scapulae.
Das wiederum hat ungünstige biomechanische Bedingungen zur Folge (vgl.:
Medifocus 2006, S. 17). Es muss also diese muskuläre Dysbalance von anderen
Muskeln kompensiert werden, die überfordert werden. Im Falle des TOS sind das
typischerweise der M. levator scapulae, die Mm. rhomboideei und der M.
trapezius descendens (vgl.: Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006, S. 3).
Die Verkleinerung der korakopektoralen Engstelle und somit Kompression der
durchziehenden Strukturen wird durch einen nach ventral und caudal gesunkenen
Proc. coracoideus gefördert, was unter anderem auf eine Abschwächung des M.
trapezius pars descendens und einen hypertonen M. pectoralis minor
zurückzuführen ist (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 554).
Die Verspannung der Mm. scaleni, deren Ursache in der Literatur nicht eindeutig
geklärt ist, steht in engem Zusammenhang mit der Blockierung der ersten Rippe.
Hypertonus und Blockade beeinflussen und fördern sich jeweils gegenseitig und
werden für die Entstehung des TOS als mit verantwotlich gesehen (vgl.: Travell
8

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
und Simons 2004, S. 552). Aufgrund des Verlaufes des M. pectoralis minor kann
auch dieser bei Hypertonus indirekt an der Hochstellung der ersten Rippe
mitbeteiligt sein (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 553).
1.4.2.2. Atmungsbezogene Ursachen
Die Atmung des Patienten stellt insofern eine wichtige mögliche Ursache dar, als
eine sternale Hochatmung den verstärkten Einsatz der inspiratorischen
Atemhilfsmuskulatur verursacht, zu der die Mm. scaleni zählen (vgl.: Rutte/Sturm
2003, S. 4). Schließlich führt dies zu einer Überforderung dieser Muskelgruppe.
schwere Hustenanfälle, wie beispielsweise bei Allergien, Asthma oder Bronchitis,
und der Fehleinsatz der Atemmuskulatur bei paradoxer Atmung führen zur
Aktivierung und Aufrechterhaltung von myofaszialen Triggerpunkten der Mm.
scaleni, die eine der wichtigsten Muskelgruppen für die Entstehung des TOS
darstellen (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 541). Diese wiederum stehen in engem
Zusammenhang mit der Blockierung der ersten Rippe (siehe Punkt, 1.4.2.1.).
1.4.2.3. Psychische Ursachen
Der psychische Zustand des Patienten, der von den Umweltfaktoren, der
Arbeitsumgebung, dem persönlichem und privatem Umfeld sowie der geistig
emotionalen Veranlagung abhängt, ist ein weiterer Bestandteil der funktionellen
Ursachen (vgl.: Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006, S. 2). Nach Langendoen-Sertel
(2004a, S. 21) sind ungünstige psychosoziale Faktoren ein schlechter
Begleitfaktor für den Behandlungsverlauf, jedoch nicht Ursache der Symptomatik.
Zusammenfassend kann man festhalten, dass die Ursachen des TOS äußerst
vielfältig sind und daher eine genaue Diagnostik Vorraussetzung für eine
zielführende Behandlung ist.
1.5. Risikofaktoren
Berufsbezogene Risikofaktoren, welche durch gewisse eingenommene Haltungen
die Kompression begünstigen können, finden sich beispielsweise bei
Sekretärinnen, bei Elektrikern, bei Musikern (isb. Violinisten, Flötisten), bei
Malern u.a. dar. Natürlich können auch Aktivitäten des alltäglichen Lebens zu
diesen Symptomen führen. Ein weiterer Risikofaktor stellen Traumen dar, wie die
Fraktur der Klavikula, Schulterverletzungen, Hyperextensionstraumen der
Halswirbelsäule oder Erschütterungstraumen des Nackens/Schultergürtel–
Bereichs, die zu einem Hypertonus der Muskulatur führen. Angeborene
9

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Fehlbildungen, wie eine Halsrippe oder fibromuskuläre Bänder, können die
Entwicklung des TOS begünstigen. Zuletzt sind noch haltungsbedingte
Risikofaktoren zu nennen (vgl.: Medifocus 2006, S. 23f ./Travell/Simons 2002,
S. 554).
1.6. Arten von TOS
1.6.1. Neurogenes TOS
Das neurogene TOS, welches in 90-97% der Fälle auftritt, wird in das „True
Neurogenic TOS“, echtes neurogenes TOS und in das „Disputed (non-specific)
TOS“, nicht-spezifisches neurogenes TOS unterteilt (vgl.: Medifocus 2006, S.
19/Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006, S. 3/Langendoen-Sertel 2004a, S. 20).
1.6.1.1. Echtes neurogenes TOS
Das echte neurogene TOS ist äußerst selten und findet sich hauptsächlich bei
Frauen zwischen 15 bis 60 Jahren. Seine Entstehung ist bedingt durch die
Kompression oder Überdehnung der Nerven, beispielsweise durch angeborene
Anomalien. Typische Symptome, die hauptsächlich bei eleviertem und/oder
abduziertem Arm über 90 Grad und beim Tragen schwerer Gewichte vorkommen,
sind Parästhesien, Schwäche, Verspannungen oder Krämpfe in Nacken– und
Schultermuskulatur, Verlust der Geschicklichkeit, ein Schweregefühl des Arms
und Handmuskelatrophien, insbesondere des Daumenballens (vgl.:
Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006, S. 3/Medifocus 2006, S. 19).
1.6.1.2. Nicht–spezifisches neurogenes TOS
Das nicht–spezifische neurogene TOS, das mit 85% einen Großteil der TOS–
Patienten ausmacht, hat ein sehr diffuses Krankheitsbild. Die Symptome decken
sich größtenteils mit denen des echten neurogenen TOS. Es kann aber auch zu
Schmerzen im Gesicht, Hör- oder Sehstörungen, Kopfschmerzen, Tachykardie,
Dyspnoe, Dysphagie, Tinnitus, Schwindel und Schlafstörungen führen.
In der Bezeichnung nicht–spezifisches neurogenes TOS kommt zum Ausdruck,
dass es viele Theorien zu seiner Ätiologie gibt und keine diagnostische
Übereinstimmung mit den Symptomen gefunden werden kann (vgl.:
Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006, S. 4/Medifocus 2006, S. 19). Aufgrund der
nicht auffindbaren strukturellen Ursachen ist diese Form des TOS als Diagnose
wenig anerkannt. Es ist aber die Form, bei welcher primär Physiotherapie nötig ist
(vgl.: Langendoen-Sertel 2004a, S.20).
10

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
1.6.2. Vaskuläres TOS
Das vaskuläre TOS beschreibt die Kompression der A. subclavia der
weiterführenden A. axillaris oder der V. subclavia sowie der weiterführenden V.
axillaris. Es wird dementsprechend in das arterielle TOS und das venöse TOS
unterteilt. Das vaskuläre TOS, also venöses und arterielles TOS zusammen,
betrifft zirka 5 – 10% aller TOS Patienten. Betroffen sind vor allem jüngere
Patienten (vgl.: Medifocus 2006, S. 19/Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006, S. 4).
1.6.2.1. Arterielles TOS
Das arterielle TOS ist sehr selten, es betrifft zirka 1 – 5% der vaskulären TOS
Patienten, stellt aber die gefährlichste Form dar. Die typischen Symptome sind
Kälte, Blässe, Schwäche, schnelle Ermüdbarkeit und Schmerzen in der oberen
Extremität. Chronische Kompression der Aterie führt zur Verletzung der Intima,
was zu Stenosen führen kann, später zur Thrombenbildung und schlussendlich zur
Komplikation einer Thrombenembolie (vgl.: Medifocus 2006, S. 20). Nach
großen Bewegungen des Armes kommt es zu Schmerzen und zu einer
Abschwächung des Radialispulses (vgl.: Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006, S. 4).
1.6.2.2. Venöses TOS
Zika 2 – 3% aller TOS Patienten sind von der Form des venösen TOS betroffen.
Ihm kommt auch die Bezeichnung Paget-Schroetter-Syndrom zu, (vgl.: Medifocus
2006, S. 20) wenn es durch eine Thrombose in der V. subclavia verursacht wird.
Bei einer Kompression der V. subclavia spricht man vom Thoracic Inlet
Syndrome (vgl.: Stadler 2006, Online). Das venöse TOS betrifft zum
überwiegendem Teil Männer. Die häufigsten Symptome sind Ödeme, Steifigkeit
der Finger, Zyanose der oberen Extremität, Schmerzen und ein Schwere- und
Spannungsgefühl in den oberflächlichen Venen im Arm und im Bereich des
Schultergürtels (vgl.: Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006, S. 4).
In der Literatur findet sich des Weiteren die Unterteilung in primäres und
sekundäres venöses TOS. Beim primären venösen TOS findet die Kompression
der V. subclavia aufgrund anatomischer Varianten, wie beispielsweise einer
Halsrippe, oder einer Hypertrophie der Mm. scaleni statt. Vom sekundären
venösen TOS hingegen spricht man, wenn die Ursache der Venenverletzung
bekannt ist. Beispiele hierfür sind die Einführung eines zentralen Venenkatethers
oder die Infusion von Medikamenten (vgl.: Medifocus 2006, S. 20f.).
11

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
1.6.3. Neurovaskuläres TOS
Eine Kombination aus vaskulärem und neurogenem TOS ist das neurovaskuläre
TOS. Es ist meist auf eine traumatische Verletzung zurückzuführen (vgl.:
Medifocus 2006, S. 21).
1.7. Diagnostik
1.7.1. Zeichen und Symptome
Aufgrund der Vielfalt und der unterschiedlichen Formen des TOS wird in der
Literatur eine Einteilung in neurologische, venöse und arterielle Symptome
vorgenommen (vgl.: Schomacher 1996, S. 154f./Walsh 1994, S. 132f./Medifocus
2006, S. 25ff.). Die Beschwerden können in allen Kombinationen und mit
unterschiedlicher Gewichtung vorhanden sein (vgl.: Vorstand der Dt. Ges. f.
Gefäßchirurgie [Hrsg.] 1998, Online).
1.7.1.1. Neurogene Zeichen und Symptome
Die Kompression der neurogenen Strukturen wird typischerweise durch
verschiedene Aktivitäten bzw. Belastungen hervorgerufen und/oder durch
bestimmte Positionen wie bspw. Elevation des betroffenen Armes verstärkt.
Einige Patienten klagen über eine Verschlechterung in der Nacht zwischen zwei
und drei Uhr (vgl.: Medifocus 2006, S. 26/Schomacher 1996, S. 154). Die
Kompression kann anhaltend, stark, leicht und/oder intermittierend sein, was zu
einer unterschiedlich starken Ausprägung der Symptome führt.
Die Patienten klagen über Parästhesien und/oder Schmerzen, insbesondere im
distalen Bereich des Armes (vgl.: Schomacher 1996, S. 154). Die Parästhesien
können den ganzen Arm und den Schultergürtel betreffen, kommen aber am
häufigsten an der ulnaren Seite des Unterarms, am vierten und fünften Finger und
an der Innenseite des Armes vor (vgl.: Crosby/Wehbè 2004, S. 43/Travell/Simons
2002, S. 554/Bahm 2006, S. 59). Die häufige Betroffenheit des N. ulnaris erklärt
sich durch die Nähe der Wurzeln C8 und TH1 zur ersten Rippe sowie das
Aufliegen des Truncus inferiors des Plexus brachialis (C8-TH1) auf derselben
(vgl.: Schomacher 1996, S. 154/Bahm 2006, S. 59/ Vorstand der Dt. Ges. f.
Gefäßchirurgie [Hrsg.] 1998, Online). Am zweithäufigsten sind die
Nervenwurzeln C5, 6 und 7 betroffen, welche zu Parästhesien im N. radialis
führen (vgl.: Wallace 2004, Online). Es finden sich auch Patienten, bei denen die
ersten drei Finger und die ventrale Seite des Unterarms dominanter betroffen sind
(=N.medianus) (vgl.: Walsh 1994, S. 132/Schomacher 1996, S. 154).
12

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Bei Durchzug der Spinalnerven C5 und C6 durch den M. scalenus medius anstatt
durch die Skalenuslücke, einer möglichen anatomischen Variante, kann es bei
Hypertonie des Muskels zur Kompressionssymptomatik dieser Wurzeln kommen
(vgl.: Schomacher 1996, S. 154). Weitere Symptome sind Nackenschmerzen auf
der betroffenen Seite, die bis zum Kopf ausstrahlen und halbseitige oder occipitale
starke Kopfschmerzen verursachen können. Ausstrahlungsgebiete, in denen
Schmerzen, sensorische Veränderungen und/oder Parästhesien auftreten können,
stellen ferner die Mandibula, das Gesicht (Ohr, Wange, Schläfe), der obere
Rücken, der ventrale und dorsale Schulterbereich, der obere Brustkorb, die Axilla,
der Arm und/oder die Hand dar (vgl.: Medifocus 2006, S. 25f.).
Neurologische Symptome können eine Reizung des sympathischen
Nervensystems, wie übermäßiges Schwitzen oder ein Kältegefühl, in den bereits
erwähnten Gebieten hervorrufen (vgl.: Walsh 1994, S. 132).
Symptome sind schließlich auch Schwäche bis hin zur Gefühlslosigkeit in Arm
oder Fingern, dumpfe Schmerzen und „Einschlafen“ des Armes (vgl.: Medifocus
2006, S. 25). Bei lange bestehender Symptomatik kommt es im weiteren Verlauf
zu Sensibilitätsverlusten, muskulärer Atrophie, zum Verlust von Geschicklichkeit
und Koordination sowie möglicherweise zu Veränderungen der Reflexe (vgl.:
Walsh 1994, S. 132) Die muskuläre Atrophie der kleinen Handmuskeln stellt eine
extreme Form des TOS dar und ist selten (vgl.: Medifocus 2006, S. 26).
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass beim echten neurogenen TOS
Symptome wie Koordinationsschwierigkeiten, Schwäche, Atrophie des
Hypothenars sowie Ermüdung des Unterarms und der Handmuskeln im
Vordergrund stehen. Das nicht-spezifische neurogene TOS, welches meist nachts
und belastungsabhängig auftritt, ruft Parästhesien, Taubheitsgefühle und
Schmerzen meist an der ulnaren Armseite, Schulter-, Nacken oder Kopfschmerzen
hervor (vgl.: Langendoen-Sertel 2004a, S. 20).
1.7.1.2. Venöse Zeichen und Symptome
Die venöse Symptomatik, welche das Lymphsystem einschließt, beinhaltet
Schwellungen und Ödeme des gesamten betroffenen Armes sowie der Hand, die
vor allem morgens nach Armaktivitäten und durch symptomreproduzierende
Haltungen hervorgerufen werden (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 555/Schomacher
1996, S. 155). Venöse Kompression führt des Weiteren zu Zyanose und dumpfen,
diffusen schwer lokalisierbaren Schmerzen. Auch Schwere- und Spannungsgefühl
des Armes und sichtbare, hervortretende oberflächliche Venen können Symptome
13

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
bzw. Zeichen darstellen (vgl.: Medifocus 2006, S. 27/Schomacher 1996, S.
155/Walsh 1994, S. 133). Typisch sind ferner livide Verfärbungen und eine
niedrigere Hauttemperatur (vgl. Langendoen-Sertel 2004a, S. 20). Ein Anhalten
des venösen TOS ist durch dystrophe Zeichen, wie eine fleckige Durchblutung,
vermehrte Schweißbildung durch die Dysregulation des vegetativen
Nervensystems sowie veränderten Haarwuchs gekennzeichnet (vgl.: Bahm 2006,
S. 59). Die chronische Form des venösen TOS kann zudem zu einer venösen
Belastungsthrombose führen, welche einer sofortigen Abklärung und
chirurgischer Behandlung bedarf (vgl.: Schomacher 1996, S. 155/Medifocus
2006, S. 27/Travell/Simons 2002, S. 555).
1.7.1.3. Arterielle Zeichen und Symptome
Arterielle Symptome sind zu Beginn meist schwach ausgeprägt. Typisch sind
Müdigkeit des Armes nach Bewegungen, ischämische Schmerzen, kalte Hände,
Blässe und Mb. Raynaud Phänomene (vgl.: Walsh 1994, S.133/Medifocus 2006,
S. 26). Der ischämische Schmerz, welcher aufgrund mangelnder Oxygenierung
des Blutes entsteht, tritt meist nach Überkopfarbeiten auf und kann diffus sein
oder nur ein ganz bestimmtes Gebiet betreffen (vgl.: Walsh 1994, S. 133). Dieser
führt dazu, dass bestimmte Armpositionen nicht länger eingenommen werden
können und diese Aktivitäten daher unterbrochen werden müssen (vgl.: Bahm
2006, S. 60). Wenn die Symptomatik längere Zeit besteht, führt sie zur
Entwicklung von Thromben, die wiederum bei Loslösung zu Embolien führen
und Gewebsschädigungen durch Verstopfung der Hand- und Fingerarterien zur
Folge haben. Dies macht in sehr seltenen Fällen eine Amputation der oberen
Extremität notwendig (vgl.: Medifocus 2006, S. 27). Eine permanente
Kompression oder Abknickung der A. subclavia begünstigt zudem die Bildung
eines Subclaviaaneurysmas. Durch vollkommenen Verschluss einer der
Armarterien kann es zu einem Ischämiesyndrom des Armes kommen. Dies stellt
aber eine Ausnahme dar (vgl.: Vorstand der Dt. Ges. f. Gefäßchirurgie [Hrsg.]
1998, Online).
Zu beachten ist, dass es zur vaskulären Symptomatik durch direkte Kompression
der venösen und/oder arteriellen Strukturen oder durch eine Irritation der
sympathischen Nervenfasern kommen kann. Diese Irritation der sympathischen
Nervenfasern kommt durch eine Kompression des Fasciculus inferior plexus
brachialis und/oder des Ganglion stellatum, welches vor dem ersten
14

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Kostotransversalgelenk liegt, zustande. Dies kann zu einer sympathischen
Reflexdystrophie führen (vgl.: Schomacher 1996, S. 155).
1.7.2. Diagnosemöglichkeiten
Aufgrund der großen Vielfalt der TOS-Symptomatik, die mit über 40 Diagnosen
in Verbindung gebracht wird, ist eine exakte Ausschlussdiagnostik für eine
kausale Behandlung von großer Bedeutung (vgl.: Schomacher 1996, S. 154ff.).
1.7.2.1. Anamnese
Die Basis zur Diagnosestellung des TOS stellt die Anamnese dar. Dabei wird
häufig deutlich, dass der Patient schon eine lange Vorgeschichte hat. Ziel ist es
alle relevanten Informationen des Symptomkomplexes zu sammeln, um sich somit
ein umfassendes Bild der Problematik zu verschaffen. Spezielle Fragebögen für
die Bewertung des Schmerzes, wie beispielsweise der McGill
Schmerzfragebogen, stellen eine Möglichkeit zur möglichst spezifischen
Bewertung des Problems dar (vgl.: Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006, S. 4).
1.7.2.2. Klinische Untersuchung
Die klinische Untersuchung stellt zusammen mit der Erhebung der
Krankengeschichte die hilfsreichste Diagnostik dar (vgl.: Unbekannter Autor [1]
2007, Online/Travell/Simons 2002, S. 554/Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006, S. 4)
und muss mit großer Vorsicht durchgeführt werden. Eine genaue Beobachtung
des Patienten und seiner Symptome ist unerlässlich (vgl.: Medifocus 2006, S. 28).
Diese beinhaltet die Inspektion, Untersuchung der schmerzhaften Gelenke, der
Muskulatur sowie die Untersuchung des Nervengewebes mittels Palpation und
Beurteilung der Nervengleitfähigkeit (vgl.: Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006, S.
4). Des Weiteren erfolgt die Untersuchung der Hauttemperatur, der Transpiration,
die Auskultation der A. subclavia sowie eine Palpation des Pulses (vgl.: Bahm
2006, S. 59). Schließlich kann zu Untersuchungszwecken auch die Messung des
Blutdruckes beider Arme herangezogen werden. Ein Druckunterschied von mehr
als 20 mm Hg lässt eine Vermutung auf Mitbeteiligung der A. subclavia zu (vgl.:
Medifocus 2006, S. 28).
Die Untersuchung der Nervenleitfähigkeit (neurologische Untersuchung)
beinhaltet Testung der Reflexe, der Muskelkraft und der Sensibilität. Die
Überprüfung der Sensibilität, insbesondere des Vibrationsgefühls, welches sich
als erstes verschlechtert, ist bei Patienten mit beeinträchtigter Nervenleitfähigkeit
15

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
eine verlässliche Methode TOS festzustellen (vgl.: Vanti/Natalini/Romeo/et al.
2006, S. 4).
Eine Reihe von Provokationstests wird in der Literatur beschrieben. Durch die
Provokation der Symptome ist es möglich herauszufinden, welche Strukturen an
der Bedrängung des neurovaskulären Bündels und somit an der Entstehung des
TOS beteiligt sind (vgl.: Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006, S. 4). Die spezifische
Aussagekraft und Verlässlichkeit dieser Tests wird aber auch in Frage gestellt, da
sie bei manchen TOS Patienten nicht positiv sind (vgl.: Walsh 1994, S.
136/Unbekannter Autor [1] 2007, Online). Die Provokationstests können daher
nicht die einzige Grundlage der Diagnosestellung darstellen. Ihre Spezifität liegt
bei 53% und ihre Sensivität bei 72% (vgl.: Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006, S.
6). Sie sind aber neben der Anamnese und körperlichen Untersuchung ein
wichtiger Faktor für die genaue Diagnosestellung (vgl.: Medifocus 2006, S. 29f.).
Sie stellen also nur eine Orientierungshilfe dar, da sie jeweils mehrere Strukturen
bewegen und somit nicht die Ursache der Problematik genau identifizieren (vgl.:
Schohmacher, S. 158/ Bahm 2006, S. 60). Laut Travell/Simons (2002, S. 555)
stellen diese Provokationstests bei Kompression der neurologischen Strukturen
eine zuverlässigere Aussage dar als bei bei vaskulären Engpässen.
Durch die Palpation des Radialispulses oder durch das Auskultieren der Fossa
subclavia während dieser Tests kann eine objektive Kontrolle durchgeführt
werden. Eine Verminderung oder das Verschwinden des Pulses, das bei TOS
Patienten erwartet wird, trifft teils auch bei gesunden Probanden zu (vgl.: Bahm
2006, S. 60/Schomacher 1996, S. 155). Eine genaue Beobachtung aller Symptome
und eine der jeweilige Irritierbarkeit des Problems angemessene Vorsicht während
der Durchführung der Provokationstests sind wichtig, da sonst eine
Verschlimmerung der Symptome für Tage bestehen bleiben kann (vgl.: Walsh
1994, S. 135f.). In der Literatur werden eine Reihe unterschiedlicher Tests
angeführt, wobei sich je nach Autor kleine Abweichungen finden.
Die in der Literatur am häufigsten beschriebenen Tests stellen folgende dar:
- Adson Test
- Hyperabduktionstest von Wright
- übertriebene Militärhaltung nach Eden und Sanders
- Abduktionstest nach Roos (oder EAST Test)
- Hyperextensionstest von Smith (vgl.: Walsh 1994, S. 137f./ Schohmacher 1996,
S. 155f./ Bahm 2006, S. 60f./ Medifocus 2006, S. 30ff.).
16

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
1.7.2.3. Apparative Diagnosemöglichkeiten
Die apparativen Diagnosemöglichkeiten werden entsprechend den Ergebnissen
der Anamnese und der klinischen Untersuchung durchgeführt. Grundsätzlich sind
die Diagnosemöglichkeiten betreffend das neurogene TOS durch eine geringe
Spezifität und Sensitivität gekennzeichnet (vgl.: Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006,
S. 4).
Zur weiterführenden Diagnostik zwecks Überprüfung neurogener und/oder
vaskulärer Ursachen stehen folgende Methoden zur Verfügung. Um anatomische
Varianten und Arthrose beurteilen zu können, werden bildgebende Verfahren wie
Röntgen, Computertomografie (CT) und Magnetresonanz (MRI) verwendet.
Für die Untersuchung der vaskulären Strukturen besteht die Möglichkeit der
Doppler-Sonografie. Diese wird bei der A. und V. subclavia in unterschiedlichen
Funktionshaltungen durchgeführt. Bei Pathologien erfolgt im Anschluss eine
Phlebografie (Venografie) der V. subclavia, um mögliche Stenosen festzustellen.
Seltenere Darstellungsmöglichkeiten der Arterien stellen eine Angiografie-
Magnetresonanztomografie und eine digitale Subtraktionsangiografie dar (vgl.:
Bahm 2006, S. 60). Die Angiografie beweist das Bestehen und die Lokalisation
der Kompression, lässt aber des Öfteren nicht die ursächliche Struktur erkennen.
Weitere Diagnosemöglichkeiten sind ferner die thermografische Untersuchung,
die Elektromyografie (EMG) sowie die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit
(NLG). Letztere ist für die Lokalisation des Kompressionortes von Bedeutung
(vgl.: Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006, S. 4/Unbekannter Autor [1] 2007,
Online). Diese Form der neurologischen Funktionsdiagnostik (EMG) gehört
jedoch zumeist der Vergangenheit an (vgl.: Walsh 1994, S. 60).
Elektrodiagnostische Untersuchungen stellen, mit Ausnahme von schweren
Ausprägungsformen des TOS, eine unzuverlässige Diagnosemöglichkeit dar (vgl.:
Travell/Simons 2002, S. 555). Nur spezielle Nerven wie der N. cutaneus
antebrachii medialis und der N. ulnaris (vgl.: Bahm 2006, S. 60), der für TOS
symptomatisch zu sein scheint, werden getestet (vgl.: Langendoen-Sertel 2004a
[1], Online).
1.7.3. Differentialdiagnosen
Wichtige Differentialdiagnosen zur Diagnosestellung des TOS sind folgende:
-Bandscheibenvorfall, Rückenmarksverletzungen
-Kompressionssyndrome der peripheren Nerven (z.B.: Karpaltunnelsyndrom)
17

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
-Nervenwurzelkompression der Halswirbelsäule
-Tumore (z.B.: Pancoast Tumor = Lungentumor)
-Rückenmarkstumoren
-Spinale Stenose
-Degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule und
Rückenmarkserkrankungen (z.B.: Multiple Sklerose)
-Neuropathien
-Tumore und Entzündungen des Plexus brachialis
-Entzündliche Erkrankungen der Schulter, Orthopädische Schulterdysfunktionen
oder Läsionen
-Komplexes regionales Schmerzsyndrom
-Vaskuläre Erkrankungen (z.B.: Aneurysmen, Vaskulitiden, Embolie)
-Viszerale Ursachen, die in den Schulterbereich ausstrahlen (z.B.:
Speiseröhrenerkrankungen, Angina pectoris)
-Schilddrüsenerkrankungen
-Stoffwechselerkrankungen
-Bindegewebserkrankungen (z.B.: Fibromyalgie)
-psychische Störungen
(vgl.: Medifocus 2006, S. 34f./ Langendoen-Sertel 2004a [2], Online /Bahm 2006,
S. 60).
2. Material und Methoden
Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine Literaturstudie.
Zur Beschaffung der Literatur wurden das Internet und die Universitätsbibliothek
Innsbruck herangezogen. Über das Internet habe ich diverse medizinische,
größtenteils kostenpflichtige Fachzeitschriftenartikel erworben, die vor allem aus
dem englischen Sprachraum stammen. Dies erfolgte über Pubmed, Pedro und
über die elektronische Zeitschriftenbibliothek der Universitätsbibliothek
Innsbruck. Des Weiteren wurden mir von meiner Erstbetreuerin Bücher
empfohlen.
Insgesamt wurden für meine Literaturstudie 10 Bücher, 11
Fachzeitschriftenartikel und 6 Internetquellen herangezogen. Zudem stützt sich
meine Arbeit auf folgende Studien: 3 Studien über den Vergleich operative –
konservative Behandlung beim TOS, 9 Studien betreffend die Effektivität der
konservativen Behandlung. Von letzteren Studien wurden 3 sekundär zitiert, da
18

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
diese in den Sprachen Französisch und Spanisch verfasst sind und zudem nicht
bestellbar waren. Die größte Herausforderung bestand darin, Artikel zu finden, in
denen nicht über operative sondern über konservative Behandlungsmethoden
beim TOS geschrieben wurde.
Aus folgenden Fachzeitschriften wurden Artikel zur Recherche herangezogen:
Hand Clinics, Handchirurgie, Mikrochirurgische Plastische Chirurgie,
Physiopraxis, Journal of the American Osteopathic Association,
Krankengymnastik, Europa Medicophysica, Journal of hand therapy, Zeitschrift
für Orthopädie und Unfallchirurgie, Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation, Journal of Hand Surgery (America), Vasa, Giornale Italiano di
Medicina del Lavoro E-D Ergonomia, American Journal of Surgery, Journal of
Vascular Surgery sowie das Clinical Journal of Pain, Neurology.
3. Ergebnisse
3.1. Operative Behandlung
Ein operativer Eingriff sollte beim Vorliegen folgender Indikationen durchgeführt
werden:
- bei erfolgloser konservativer Therapie nach einer Dauer von mindestens drei
Monaten mit anhaltenden neurologischen Defiziten und/oder unerträglichen
Schmerzen,
- bei Vorliegen einer oder mehrerer anatomisch angeborener Anomalien, die eine
Kompression auf den Plexus brachialis oder Gefäße ausüben (z.B.:
fibromuskuläre Bänder, Halsrippe),
- bei arteriellen Problemen mit Minderversorgung des betroffenen Gebietes
(Ischämie) durch Kompression der A. subclavia, Aneurysmen,
- bei Abflussbehinderung der V. subclavia,
- bei progressivem Verlust der Sensibilität oder bei Muskelschwäche,
- bei exzessiver Kallusbildung nach Klavikulafraktur, die eine Kompression der
neurovaskulären Strukturen zur Folge hat,
- bei verzögerter Ulnaris- und/oder Medianusleitgeschwindigkeit,
- in seltenen Fällen bei Mammahypertrophie eine Verkleinerung der Mammae
(vgl.: sekundär Bahm 2006, S. 61/Medifocus 2006, S. 39/Vorstand der Dt. Ges. f.
Gefäßchirurgie [Hrsg.] 1998, Online).
19

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
In der Literatur finden sich unterschiedliche chirurgische Zugangsmöglichkeiten
und Operationsverfahren bei TOS Patienten. Da es sozusagen keine
„Patentoperation“ gibt, werden unterschiedliche Methoden diskutiert. So gibt es
z.B. kontroverse Meinungen zum Verfahren der Resektion der ersten Rippe sowie
über die Ausdehnung der Entfernung der Muskeln des Skalenusdreiecks (vgl.:
Bahm 2006, S. 63). Aufgrund der Komplexität und Vielfältigkeit des TOS sowie
seiner Beschwerden ist es wesentlich, durch systematische klinische und
apparative Untersuchungen, wie bildgebende und elektrophysiologische
Diagnostik, die Operationsindikation zu bestätigen und jeden Patienten als
Einzelfall zu betrachten. Wegen der großen Vielfalt an anatomischen Varianten
und klinischer Präsentationen sind Einheitseingriffe bei diesem Krankheitsbild
nicht zielführend (vgl.: Hug/Kilgus/Neff/et al. 2006, S. 38) und es bedarf somit
sorgfältiger Auswahl der Patienten sowie der Operationsmethoden (vgl.:
Travell/Simons 2002, S. 556). Die gängigsten Methoden stellen die Resektion der
ersten Rippe, anatomischer Anomalien oder der Mm. scaleni dar.
Postoperativ ist es wichtig den Arm in Abduktion zu lagern und mit einer
schnellen, aber vorsichtigen physiotherapeutischen Behandlung zu beginnen.
Diese betrifft die Mobilisation der Schulter, des Schultergürtels und der
Halswirbelsäule. Das vollständige Bewegungsausmaß ist meist nach 3 – 4
Wochen wieder hergestellt sodass mit sanften Kräftigungs- und
Dehnungsübungen zum Ausgleich bestehender Muskelimbalancen, die ja durch
die Operation nicht behoben wird, begonnen werden kann. Eine interdisziplinäre
Zusammenarbeit von Physiotherapeut, Operateur und Schmerztherapeut in der
postoperativen Phase sollte routinemäßig stattfinden (vgl.: Medifocus 2006, S. 40/
Bahm 2006, S. 62).
Die Resultate zahlreicher Studien über operative Eingriffe bei der Behandlung
von TOS Patienten, die durch Betrachtung subjektiver (z.B.: Schmerzlinderung)
sowie objektiver Kriterien (z.B.: Gefäßdurchfluss) erfolgen, fallen sehr
unterschiedlich aus. Hierbei ist die Unterscheidung nach den verwendeten
Operationsmethoden und den diversen Formen des TOS wichtig. Da das
Beschwerdebild der Patienten sehr individuell ist, ist es wesentlich jeden
Patienten als Einzelfall zu analysieren. Die Darstellung der individuellen
Indikationen wird teils nicht erkenntlich gemacht (vgl.: Bahm 2006, S. 62). Nur
selten geben Studien Auskunft über eine individuelle Anpassung der
20

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Operationstechniken sowie über ein Langzeitresultat von mehr als 5 Jahren (vgl.:
Hug/Kilgus/Neff/et al. 2006, S. 38).
Von chirurgischen Eingriffen profitieren generell eher TOS Patienten mit
schwerwiegender Symptomatik als TOS Patienten mit leichter Symptomatik (vgl.:
Travell/Simons 2002, S. 552). Bei den Autoren herrscht Konsens darüber, dass
vor operativen Interventionen zuerst alle konservativen Therapiemaßnahmen
ergriffen und ausgeschöpft werden sollten. Leider kommt es nur selten zur
Nennung von spezifischen physiotherapeutischen Therapiemethoden (vgl.:
Travell/Simons 2002, S. 556).
3.2. Konservative Behandlung
Die Angaben zur Erfolgsrate der konservativen Behandlungsformen sind
unterschiedlich und variieren teils stark. Im Großen und Ganzen liegt die
Erfolgsrate bei mehr als 50%. Ein wesentlicher umgekehrter Zusammenhang
besteht zwischen Erfolg der Behandlung und Ausmaß bzw. Schweregrad der
Symptomatik (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 556/Walsh 1994, S. 135). Viele
Patienten mit TOS werden erfolgreich konservativ behandelt (vgl.: Crosby/Wehbè
2004, S. 43/Langendoen-Sertel 2004a, S. 20).
3.2.1. Ziele
Die Literatur sieht die konservative Therapie als bevorzugte Methode der Wahl
für TOS Patienten. Das ist auch der Grund, warum die konservative Therapie eine
so große Rolle spielt.
Zielsetzungen für Patienten mit TOS (konservativ und operativ):
- Erleichterung und Ausschaltung der Kompression von nervalen und/oder
vaskulären Strukturen im Bereich der oberen Thoraxapertur,
- Kontrolle und Verminderung der Schmerzen und anderer Symptome,
- Verbesserung der Lebensqualität des Patienten
(vgl.: Medifocus 2006, S. 35/Walsh 1994, S. 143).
3.2.2. Physiotherapeutischer Befund
Der spezifische physiotherapeutische Befund variiert natürlich etwas je nach
verwendetem Konzept. Hier soll ein möglichst allgemeiner Befund, der auf die
spezifischen Besonderheiten des TOS eingeht, aufgezeigt werden. Voraussetzung
für jede physiotherapeutische Befundung und Behandlung ist die Überweisung
durch den Arzt.
21

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Im Lauf der ersten Therapien gilt es sich einen umfassenden Überblick über die
Problematik des Patienten zu verschaffen, um den Behandlungsplan darauf
abstimmen zu können. Das Ziel der Untersuchung besteht in einer genauen
Lokalisation der Funktionsstörung des Bewegungsapparates. Das trifft
insbesondere auf das nicht spezifische neurogene TOS zu, bei dem die
physiotherapeutische Behandlung eine primäre Indikation darstellt (vgl.:
Langendoen-Sertel 2004a, S. 20f.).
3.2.2.1. Befragung
Begonnen wird mit einer möglichst exakten und sorgfältigen Befragung des
Patienten. Die genaue Auskunft über die Problematik und deren Symptome ist
sehr wichtig für die Erfassung des gesamten, teils komplexen Beschwerdebildes
sowie die Erstellung eines Therapieplanes. Die akkurate Erfassung von
bestimmten Positionen, Haltungen oder Aktivitäten des Patienten, welche die
Symptome beeinflussen, auslösen, verschlimmern oder verbessern, lässt für den
Therapeuten Rückschlüsse zu, welche Gewebearten oder anatomischen Engstellen
für die Auslösung der Beschwerden verantwortlich sein können.
Bereits die Erfragung der persönlichen Daten des Patienten wie Alter, Geschlecht,
Name, Beruf und Hobbies können wertvolle Beiträge zum Erstellen des
Behandlungskonzepts liefern. Insbesondere die berufsbezogenen Aufgaben und
Anforderungen, Stress, sowie Freizeitaktivitäten können zu den Symptomen des
Patienten beitragen und müssen dementsprechend während der Behandlung
aufgegriffen und besprochen werden.
Für die genaue Erfassung von Lokalisation, Intensität (Schmerzskala 0-10/10) und
Qualität der Symptome sowie möglicher Zusammenhänge der einzelnen Probleme
ist die Körpertabelle (Body Chart) sehr gut als Dokumentation geeignet. Diese ist
übersichtlich und kann beispielsweise bereits Hinweise für eine bestimmte Art des
TOS liefern. Beim Bestehen mehrerer Probleme ist sie für den Therapeuten eine
Hilfestellung zur Gewichtung der Haupt- und Nebenproblematik. Die
Aufzeichnung der regionalen Ausbreitung der Symptome sollte möglichst exakt
erfolgen, gefolgt von einem kurzen gemeinsamen Überprüfen auf Vollständigkeit
und Genauigkeit durch den Therapeuten und Patienten. Insbesondere ist der
Patient stets danach zu fragen, ob er unter Kopfschmerzen leidet, da diese im
Zusammenhang mit dem TOS stehen könnten (vgl.: Langendoen-Sertel 2004a, S.
23).
22

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Die Erfragung der Vorgeschichte, des bisherigen Verlaufs, des Auftretens und
nach der Dauer der Beschwerden sowie spezielle Fragen, etwa nach
vorhergehenden Traumen der Halswirbelsäule, Verletzungen der oberen
Extremität, Stoffwechselerkrankungen, Erkrankungen der Schilddrüse oder der
Einnahme von Medikamenten, verschaffen weitere wichtige Informationen. So
können TOS Patienten, die bei der Befragung angeben ein Trauma erlitten zu
haben, bereits Hinweise für den Pathomechanismus und damit für den
Therapeuten wichtige Informationen betreffend die voraussichtliche
Behandlungszeit liefern. Das Vorhandensein ärztlicher Befunde, wie
Röntgenaufnahmen, Angiografien, Aufzeichnungen über die
Nervenleitgeschwindigkeit und elektromyografischen Aufzeichnungen sollte
erfragt werden, da sie sehr hilfreich sein können. Das genaue Auftreten und die
Entstehung der Problematik sind für die Prognose und den Erfolg der Behandlung
von großer Wichtigkeit. Die Beschwerdedauer ist des Weiteren von Bedeutung
für die Prognose. Je länger die Symptome bereits bestehen, desto länger ist im
Allgemeinen die Behandlungsdauer und desto unwahrscheinlicher wird eine
vollständige Behebung der Symptome. Mit der Dauer der Beschwerden steigt
auch die Häufigkeit von Sekundärproblemen (vgl.: Walsh 1994, S. 134ff.).
3.2.2.2. Funktionsuntersuchung
Das Ziel der Funktionsuntersuchung besteht darin die Funktionsstörungen und
Symptomlokalisation herauszufinden (vgl.: Schomacher 1996, S. 160).
1) Inspektion
Gefolgt wird die Befragung von der Inspektion des Patienten, die einen weiteren
sehr wichtigen Stellenwert in der physiotherapeutischen Befundung hat und auf
die Erfassung optischer Auffälligkeiten sowie der Haltung abzielt.
Die Inspektion erfolgt im Stehen und Sitzen, von frontal, lateral und dorsal. Die
besondere Aufmerksamkeit des Therapeuten liegt entsprechend der Problematik
in der oberen Körperhälfte (obere Extremitäten, Thorax, Schultergürtel, Kopf,
HWS). Der Therapeut sollte Asymmetrien der oberen Körperhälfte, die
Stellung/Statik des Kopfes, des Schultergürtels, der HWS, der BWS, der
Klavikula und deren mögliche Fehlstellungen, wie beispielsweise
Schulterhochstand oder –tiefstand, Asymmetrien der Klavikula, eine ventrale
Translation des Kopfes oder eine anteriore oder posteriore occipitale Rotation
erkennen (vgl.: Walsh 1994, S. 135f.). Die Position der oberen Extremität ist von
23

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
enormer Bedeutung und jegliche Abänderungen im Vergleich zur anderen Seite,
Auffälligkeiten sowie mögliche Schon- und Fehlhaltungen, sollten dokumentiert
werden. Dazu zählen beispielsweise eine Schulteradduktion, verstärkte
Innenrotation des Armes, Skapulaprotraktion, Scapula alata, Ellbogenflexion,
veränderte Pronations– oder Supinationsstellung des Unterarms sowie
Handgelenks– und Fingerflexion (vgl.: Walsh 1994, S. 135). Da die Ursachen für
Asymmetrien und Fehlhaltungen im Bereich der oberen Körperhälfte auch im
Bereich der unteren Körperhälfte liegen können, wie beispielsweise in einem
Beckenschiefstand oder in Beinlängendifferenzen u.a., ist diese ebenfalls in die
Inspektion mit einzubeziehen (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 566, siehe Punkt
3.2.4.). Weitere typische Auffälligkeiten stellen eine steilgestellte oder zu
kyphosierte BWS oder ein cervikothorakaler Buckel dar. Des Weiteren gilt,
immer im Vergleich mit der nicht betroffenen Seite, das Augenmerk möglichen
Schwellungen und Ödemen im supra– oder infraklavikulären Bereich sowie der
oberen Extremität, Atrophien (Thenaratrophien), dem Tonus und der Trophik der
Haut sowie der Muskulatur, überaktiver Halsmuskulatur, Farbveränderungen und
geschwollenen Halsvenen. Bei Frauen ist es von großer Wichtigkeit, insbesondere
bei einer Mammahypertrophie, auf die Träger des BH´s zu achten, welche nicht
einschneidend und schmal sein sollten. Da ein schlecht stützender BH die
Muskelfunktionen negativ beeinflusst und zu einer erhöhten Belastung im
Schulter–Nacken–Bereich führt, sollten die Scapula–Adduktion und die aufrechte
Haltung, mit und ohne Abnahme des Gewichts der Mammae, über den Zug an den
BH Trägern nach kranial überprüft werden (vgl.: Langendoen-Sertel 2004a, S.
23/Crosby/Wehbè 2004, S. 43f./siehe Punkt 3.2.12.). Die Inspektion der Atmung
ist bedeutend, da eine kostosternale Hochatmung Einfluss auf die gesamte Atem-
und Atemhilfsmuskulatur hat und für ein TOS spricht.
Bei jeglicher Korrekturansage an den Patienten, wie zum Beispiel einer
Depression des Schultergürtels bei Schulterhochstand oder einer aufrechteren
Haltung, muss auf Ausweichbewegungen, mögliche Beschwerden und
Symptomreproduktion geachtet werden, da Fehlhaltungen teilweise zum Schutz
bestimmter Strukturen eingenommen werden.
2) Aktiver Untersuchungsteil
Die genaue Reihenfolge der aktiven Untersuchung ist immer individuell an das
Beschwerdebild des Patienten anzupassen (vgl.: Langendoen-Sertel 2002a, S. 21).
24

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Zu Beginn der aktiven Untersuchung wird der Patient aufgefordert die
symptomreproduzierende Bewegung bzw. Haltung einzunehmen. Dies wird auch
funktionelle Demonstration genannt. Da es sich hierbei meist um
zusammengesetzte Bewegungen, die mehrere Strukturen und Bewegungsachsen
betreffen, handelt, ist es von Bedeutung, die sich am stärksten auswirkende
Bewegungsrichtung herauszufinden, um diese im Anschluss spezifisch zu
untersuchen. Ziel ist es, die Symptome des Patienten durch Bewegungen zu
reproduzieren, um Rückschluss auf mitbeteiligte Strukturen zu erhalten. Hierfür
steht eine Reihe von Provokationstests zur Verfügung, die in der Einleitung im
Punkt 1.7.2.2. behandelt werden. Da diese aber, wie erläutert und in Studien
belegt, in ihrer Sensitivität und Spezifität nicht sehr hoch sind, ist ihnen nicht zu
viel Gewicht beizumessen, außer es lassen sich neurogene Beschwerden
auslösen.
Die Untersuchung der Halswirbelsäule (u.a. des Bewegungsausmaßes) ist sowohl
aktiv als auch passiv wegen ihrer Bedeutung beim TOS routinemäßige
durchzuführen. Wichtig ist es, unabhängig von der zu untersuchenden Struktur,
nach den aktiven Tests und Bewegungen vor Beginn der passiven Untersuchung,
Sicherheitstests und neurologische Tests durchzuführen. Für die HWS stellt der
Arteria–vertebralis–Test einen Sicherheitstest dar, der standardmäßig gemacht
werden sollte (vgl.: Walsh 1994, S. 135). Wenn einachsige Bewegungen auch mit
Überdruck nicht auffällig sind, sollten Kombinationstests angewendet werden.
Beispiele hierfür sind der untere zervikale Quadranten-Test oder der Skalenus–
Krampf–Test, welcher gleichbedeutend mit dem kombinierten Rotations–
Seitneige–Test ist. Letzterer stellt eine erhöhte Belastung für das kostovertebrale
Gelenk der ersten Rippe dar und ist bei Auslösung der Symptome durch eine
kombinierte Rotation und Lateralflexion der Halswirbelsäule als positiv zu werten
(vgl.: Langendoen-Sertel 2004a, S. 22).
Des Weiteren werden die BWS, das Schultergelenk sowie andere je nach
Beschwerdebild nötige Regionen (z.B. Ellbogen, Handgelenk) aktiv und passiv
untersucht.
Die segmentale Kennmuskulatur ist auf Kraft sowie deren Reflexe, jeweils im
Seitenvergleich, zu untersuchen. Die Überprüfung der Sensibilität (leichte
Berührung, Wärme, Kälte, [vgl.: Medifocus 2006, S. 28]) wird durchgeführt, um
herauszufinden, ob es sich um eine mögliche den Dermatomen folgende
25

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Nervenwurzelreizung oder um eine der peripheren Sensibilitätsverteilung
folgende lokale periphere Nerveneinklemmung handelt.
Ein weiterer wichtiger Baustein der Untersuchung stellen die aktive und passive
Untersuchung der Muskulatur auf deren Tonus, Länge, Symptomreproduktion und
deren Funktion, wie Kraft, Koordination und Ausdauer, dar. Insbesondere die
Koordination und Ausdauer der segmentalen Stabilisatoren der HWS sind von
sehr großer Relevanz. Zudem ist eine Untersuchung der Mm. scaleni geboten, die
beispielsweise durch falsche Atemmechanik oder muskuläre Dysbalancen häufig
hyperaktiv sowie verspannt sind und eine wesentliche Rolle beim TOS spielen.
Die Mm. scaleni und tiefe Nackenflexoren beeinflussen sich gegenseitig und
können jeweils der Grund für die Insuffizenz des anderen sein. Eine weitere
wesentliche Muskelgruppe des Schulter–Nacken–Bereichs stellen die Adduktoren
der Scapula dar, die des Öfteren insuffizient sind. Damit ist keine genügende
Scapulastabilisation am Thorax gegeben (vgl.: Langendoen-Sertel 2004a, S. 22f.).
Ferner ist die Untersuchung des M. pectoralis major und minor, des M. levator
scapulae, des M. sternocleidomastoideus, des M. serratus anterior, der Mm.
rhomboidei und des M. trapezius indiziert (vgl.: Vanti/Natalini/Romeo/et al. 2006,
S. 4).
Ob neurale Strukturen mitbetroffen sind, also ob es sich um ein neurogenes TOS
handelt, erfolgt durch Testung der neuralen Mobilität des N. ulnaris und
anschließend des N. medianus. Die Reihenfolge ist wichtig, um bei
Symptomreproduktion differenzieren zu können. Die exakte Durchführung ist
wesentlich für ein richtiges Ergebnis. Hierfür wird mit der Testbewegung dort, wo
die Symptome sind, begonnen und im Anschluss daran werden die weiteren
Komponenten Schritt für Schritt durchgeführt, bis es zur typischen Symptomatik
kommt. In dieser Position erfolgt die Hinzunahme einer „(…)so genannten
entfernten sensibilisierenden Bewegung (Langendoen-Sertel 2004a, S. 23) (…)“,
die den Nerv mechanisch beansprucht, um deren Auswirkungen auf die
Symptome zu überprüfen. Wenn diese entfernte sensibilisierende Bewegung zur
Veränderung der Beschwerden führt, kann eine neurogene Form des TOS
angenommen werden (vgl.: Langendoen-Sertel 2004a, S. 23). Dies ist immer im
Seitenvergleich durchzuführen (vgl.: Schomacher 1996, S. 162).
26

3) Palpation
Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Anschließend erfolgt die Palpation unterschiedlicher Strukturen und Gebiete, die
individuell der Symptomatik des Patienten angepasst wird. Von großer Relevanz
ist die Palpation der supra-und infraklavikulären Region. Weitere Gebiete, die bei
TOS von palpatorischer Wichtigkeit sind, sind die gesamte HWS, die obere und
mittlere BWS, die erste bis achte Rippe, das Schulter-, Sternoklavikular- und
Akromioklavikulargelenk sowie die Axilla. Hierbei werden jeweils die
unterschiedlichen Gewebsschichten, die Muskulatur, ossäre, ligamentere, und
kapsuläre sowie neurale Strukturen ertastet. Zudem können Irritierbarkeit,
Temperatur, Schweiß, Verklebungen, Triggerpunkte, Gewebsverschieblichkeit,
Behaarung und Puls palpiert werden.
4) Zusatzbewegungen
Zum Schluss erfolgt die Untersuchung dieser Regionen durch Zusatzbewegungen,
die zur Untersuchung sowie zur Behandlung verwendet werden, mit
anschließender Wiederbefundung der zuvor auffälligsten Bewegungen, um die
Auswirkungen der Zusatzbewegung einschätzen zu können. Bei deutlicher
Änderung beginnt man mit diesem Behandlungsgebiet (vgl.: Langendoen-Sertel
2004a, S. 23).
3.2.3. Orthopädisch manuelle Therapie nach dem Kaltenborn-Evjenth-
Konzept
Das primäre Ziel des KE-Konzepts, welches vom Weltverband der
Physiotherapeuten (WCPT) seit 1977 anerkannt ist, liegt in der genauen
Untersuchung aller möglichen mitbeteiligten Strukturen auf Funktionsdefizite und
in der Lokalisation der verursachenden Strukturen durch spezifische Tests, die
diesen Rückschluss erlauben (vgl.: Schomacher 1996, S. 160). Diese
Untersuchung wiederum ermöglicht durch Lokalisation der Funktionsstörung eine
gezielte Behandlung des TOS-Patienten (vgl.: Langendoen-Sertel 2004b, S. 38).
Darauf basierend wird eine Arbeitshypothese gebildet und es kommt zu einer
Probebehandlung. Anschließend erfolgt entsprechend den Ergebnissen der
Probebehandlung eine individuelle Behandlung des Patienten. Die Bestätigung
der Kompression nach klassischer Befragung, Analyse der Haltung, der Atmung
sowie der symptomreproduzierenden Haltung erfolgt durch eine Beurteilung der
Nervengleitfähigkeit des N. ulnaris und anschließend des seltener betroffenen, N.
medianus (siehe Punkt 3.2.2.2.). Wenn andere mögliche Kompressionen des
27

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Nervs, z.B. an der HWS, ausgeschlossen sind, erfolgt eine genaue Untersuchung
der anatomischen Engstellen, die für das TOS verantwortlich sind, sowie eine
Untersuchung von BWS und Haltung.
3.2.3.1. Untersuchungsmethoden nach dem KE – Konzept
Da die Untersuchung des TOS Patienten beim KE – Konzept von denen im Punkt
3.2.2.2. abweicht, wird im Folgenden auf die spezifischen Merkmale
eingegangen.
Das Untersuchungsschema der Engstellen, BWS und Haltung ist jeweils
identisch. Dies beinhaltet eine Untersuchung der beteiligten Gelenke und
Muskulatur, immer im Vergleich zur nicht betroffenen Seite oder zur Norm.
Durch spezifische Bewegungen sollen Symptome provoziert oder gemildert
werden, sodass auf die symptomauslösende Struktur geschlossen werden kann.
Die Untersuchung der Gelenke erfolgt unter Beachtung von Qualität, Quantität,
Endgefühl und Lokalisation der Symptome, durch Testung ihrer segmentalen und
spezifischen Beweglichkeit sowie des Gelenksspiels. Letzteres, das passive
Bewegungen der beteiligten Gelenksflächen in Richtung translatorische Traktion,
translatorisches Gleiten und translatorische Kompression beinhaltet, lässt einen
Rückschluss auf die Symptomlokalisation zu. Dabei erfolgt gleichzeitig eine
Beurteilung der muskulären Situation auf ihre Dehnungsbereitschaft, Kraft und
Schmerzhaftigkeit. Generell ist bei Tests, die auf die Lokalisation der Symptome
abzielen, zu beachten, dass neurologische Symptome häufig nach dem Loslassen
der gehaltenen Position auftreten. Vaskuläre Symptome treten beim Halten
bestimmter Positionen für eine gewisse Zeitspanne auf.
Die Befundung der Skalenuslücke beinhaltet die Untersuchung der HWS, der
ersten Rippe sowie der Mm. scaleni anterior und medius. Die Untersuchung der
HWS ist aufgrund des Ursprunges sowie der nervalen Versorgung (C4 – C8) der
Mm. scaleni und der wechselseitigen Beeinflussung beider Strukturen von
Relevanz. Besonderes Augenmerk sollte auf das Segment C3 – C4 gelegt werden,
da dies für die Mm. scaleni ein Schlüsselsegment darstellt. Artikuläre
Dysfunktionen der ersten Rippe im kostovertebralen Gelenk führen zu einer
verminderten Bewegung bei der Atmung und zu einer reflektorischen Hypertonie
der Mm. scaleni, welche die erste Rippe nach kranial zieht.
28

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Die Untersuchung des kostoklavikulären Engpasses schließt neben der ersten
Rippe, der Mm. scaleni auch das Sternoklavikulargelenk und den M.
sternocleidomastoideus mit ein. Die physiologische Gleitbewegung des Gelenkes
bei Elevation des Armes wird bei artikulären Dysfunktionen vor allem durch den
Zug des M. sternocleidomastoideus unterstützt, wodurch eine Verkleinerung des
Engpasses zustande kommt. Die Untersuchung des SCG Gelenkes erfolgt durch
dessen Palpation bei Schultergürtelbewegungen, durch Traktion, Kompression
und Gleiten. Des Weiteren wird der M. sternocleidomastoideus auf Tonus, Länge,
Dehnungsbereitschaft und Kontraktion getestet.
Der korakopektorale Engpass wird durch die Stellung des Schultergürtels und
über die Funktionsbeurteilung des M. pectoralis minor überprüft. Die
anschließende Untersuchung der BWS mit besonderem Augenmerk auf den
cervicothorakalen Übergang sowie das Segment TH4/5 ist wesentlich. Durch eine
Facettengelenksarthrose oder eine zu starke Ausprägung der Kyphose mit
Protraktion des Kopfes und einer Hyperextension der Kopfgelenke kann es zur
Reizung des sympathischen Nervensystems kommen. Das führt zu einer Reizung
der Ursprungskerne der oberen Extremität und des Kopfes. Bei jeglicher
Haltungskorrektur ist darauf zu achten, dass die vom Patienten verlangte
Korrektur für ihn von der Beweglichkeit der Gelenke und der dazugehörenden
Weichteile überhaupt möglich ist.
3.2.3.2. Behandlungsmethoden nach dem KE – Konzept
Aufgrund der aus der eben dargestellten Untersuchung resultierenden
Arbeitshypothese wird die auffälligste Struktur gezielt behandelt. Je nach
behandelter Struktur können folgende Maßnahmen erforderlich sein.
Die Bandscheiben und Facettengelenke der HWS, des zervikothorakalen
Übergangs und der BWS werden mit Traktion behandelt. Ebenso können eine
Ruhigstellung bei der HWS und eine Haltungskorrektur bei allen nötig sein.
Die Behandlung des Sternoklavikulargelenkes erfolgt mittels Traktionen und
Gleitmobilisationen und mithilfe Entspannung sowie Dehnung des M.
sternocleidomastoideus.
Weitere Muskeln, die behandelt werden, stellen die Mm. scaleni und der M.
pectoralis minor dar. Die Entspannung dieser Muskeln kann über postisometrische
Relaxation, Massagetechniken, wie z.B.: Funktionsmassage, oder passive
Dehnung erreicht werden (vgl.: Schomacher 1996, S. 168). Bei einer Dysfunktion
29

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
des M. pectoralis minor stellt die Behandlung der zweiten bis fünften Rippe mit
transversal-medialen Bewegungen eine geeignete Methode dar. Die
Mitbehandlung des M. subclavius kann ebenso indiziert sein (vgl.: Langendoen-
Sertel 2004b, S. 38). Für die Mm. scaleni sowie für die erste Rippe von
besonderer Relevanz ist die Korrektur der Hochatmung (siehe Punkt 3.2.7.).
Bei allen genannten Strukturen kann eine Haltungskorrektur indiziert sein.
Die jeweilige Ausgangsstellung des Patienten zur Anwendung der
manualtherapeutischen Techniken ist an den Patienten und die zu bearbeitende
Struktur anzupassen. Durch Veränderung der ASTE, beispielsweise durch
endgradige Stellung eines Gelenkes, der behandelten Struktur und der
Miteinbeziehung des Nervensystems, kann jede Technik gesteigert werden (vgl.:
Langendoen-Sertel 2004b, S. 38).
Im Anschluss an die Probebehandlung wird die Hypothese entweder bestätigt oder
verworfen. Bei Bestätigung erfolgt, aufbauend auf den Resultaten der
Probebehandlung, eine weitere individuelle Behandlung. Erweist sich die
Hypothese als nicht zutreffend, ist eine erneute Untersuchung angesagt. Die
Funktion der beteiligten Strukturen wird laufend überprüft, um so eine Anpassung
der Behandlung bei Verbesserung der Symptomatik zu erzielen.
3.2.4. Behandlungsmöglichkeiten der Muskulatur nach Travell/Simons
Die Therapie von Triggerpunkten stellt ein umfassendes Konzept dar, welches
weit über die direkte Behandlung des myofaszialen Triggerpunktes hinausgeht.
Dieser ist definiert als “übererregbarer Punkt innerhalb eines verspannten
Skelettmuskels, der assoziiert mit einem überempfindlichen, verspannten
Muskelfaserbündel auftritt (Travell/Simons 2002, S. 5).“ Er ist gekennzeichnet
von Druckschmerzhaftigkeit, „(…) und kann charakteristische Phänomene wie
Schmerzen und Überempfindlichkeit in der Übertragungszone, motorische
Fehlfunktionen und autonome Störungen auslösen (Travell/Simons 2002, S. 5).“
Zur Lösung und Inaktivierung von Triggerpunkten werden folgende
Therapiemaßnahmen angewendet:
- einfache und intensivierte Dehnung der Muskulatur (unter Verwendung von Eis
oder Kühlsprays),
- postisometrische Relaxation,
30

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
- reziproke Inhibition,
- langsame Exspiration,
- Augenbewegungen,
- Druckanwendung,
- tief streichende Massage und weitere Massageformen,
- Wärmeanwendungen,
- Ultraschall,
- Hochvolt-Gleichstromreizung,
- medikamentöse Behandlung,
- Biofeedback,
- Infiltrationstechnik
(Vgl.:. Travell/Simons 2002, S. 32ff.). Zudem ist es für eine erfolgreiche
Behandlung von großer Relevanz, die auslösenden und begünstigenden Ursachen
der Triggerpunkte zu erkennen und diese zu beseitigen (vgl.: Travell/Simons
2002, S. 32).
Travell/Simons (2002, S. 516) unterscheiden zwischen einer echten und
myofaszialen Pseudoform des TOS. Beim echtem TOS wird die Symptomatik
durch Triggerpunkte in den Mm. scaleni, im M. pectoralis minor und im M.
subclavius hervorgerufen. Von einem myofasziale Pseudo-TOS ist dann die Rede
wenn von den folgenden vier Muskeln mindestens drei betroffen sind: M.
pectoralis major, M. latissimus dorsi, M. teres major und M. subscapularis.
3.2.4.1. Behandlung der Mm. scaleni nach Travell/Simons
Da die Mm. scaleni eine der Hauptursachen für das TOS darstellen, ist es von
großer Wichtigkeit diese umfassend zu behandeln (vgl.: Travell und Simon, S.
540). Diese Muskelgruppe kann bei vorhandenen Triggerpunkten im Bereich des
Rückens, der Schulter und des gesamten Armes, zumeist mit Betonung der
radialen Armkante, Übertragungsschmerzen hervorrufen. Die Ursachen für die
Aktivierung und Aufrechterhaltung von Triggerpunkten der Mm. scaleni sind
äußerst vielfältig und stellen beispielsweise Traumen, Ziehen, Heben, paradoxe
Atmung oder eine geneigte Schultergürtelachse dar. Die Auslösung der
neurologischen Symptome des TOS kann entweder primär durch Einengung des
Truncus inferior, des Plexus brachialis durch aktive Triggerpunkte, die zur
Tonuserhöhung führen, oder sekundär, was wesentlich häufiger ist, durch die
Hochstellung der ersten Rippe, verursacht werden (vgl.: Travell und Simon, S.
31

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
534f.). Zum näheren Zusammenhang zwischen Mm. scaleni und erster Rippe
siehe Punkt 1.4.2.1 und 1.4.2.2.. Triggerpunkte, die zu der Symptomatik führen,
befinden sich meist im M. scalenus anterior und medius. Zu Ödemen der Hand
kann es vor allem durch die vorhandenen aktiven Triggerpunkte des M. scalenus
anterior kommen.
Die Untersuchung schließt eine sorgfältige Palpation der Muskeln, Untersuchung
der HWS, des Schultergelenkes, sowie den Skalenuskrampftest, den
Skalenusentlastungstest und den Fingerbeugertest mit ein. Im Anschluss daran
erfolgt die Untersuchung der einzelnen Muskeln auf das Vorhandensein von
Triggerpunkten, die sich durch Druckschmerzhaftigkeit, ein verspanntes
Muskelfaserbündel, Übertragungsschmerzen und Reproduktion der typischen
Schmerzen auszeichnen (vgl.: Travell/Simons 2002 S. 542ff.). Von großer
Wichtigkeit ist es zudem, alle Muskeln, die bei längerem Bestehen von
Triggerpunkten der Mm. scaleni ebenfalls zur Bildung von Triggerpunkten
neigen, in die Untersuchung mit einzubeziehen. Dies sind: M.
sternocleidomastoideus, M. trapezius pars descendens, M. splenius capitis, Mm.
pectoralis minor und major, M. biceps brachii, M. deltoideus, M. extensor carpi
radialis, M. extensor digitorum, M. extensor carpi ulnaris sowie der M.
brachioradialis. Besondere Aufmerksamkeit gilt zudem dem M. omohyoideus, der
durch Triggerpunkte einengend auf den Plexus brachialis wirken kann (vgl.:
Travell/Simons 2002, S. 557).
Die Behandlung zur Lösung der Triggerpunkte erfolgt unter Anwendung von
Kühlspray in gedehnter Position mit anschließender feuchter Wärmepackung.
Diese Behandlung sollte immer beidseits durchgeführt werden. Weitere
Möglichkeiten zur Lösung der Triggerpunkte stellen die Druckanwendung
kombiniert mit langsamer Atmung oder die postisometrische Relaxation dar. Bei
bestehender Hartnäckigkeit kann eine Infiltration der Triggerpunkte durch den
Arzt nötig sein (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 558f.).
Wie bereits oben im Kapitel angesprochen, beinhaltet dieses Konzept des
Weiteren korrigierende Maßnahmen, wozu das Erlernen der koordinierten
Atmung (siehe Punkt 3.2.7.), selbstständig durchgeführte Dehnungsübungen, die
wesentlich zum Behandlungserfolg beitragen, sowie eine Verminderung der
Haltungs– und Bewegungsbelastung dieser Muskelgruppe zählen.
Dazu gehören die Erhaltung der Körpersymmetrie, die Optimierung der
Körpermechanik, eine richtige Haltung, richtige Schlaf- und Arbeitsgewohnheiten
32

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
sowie der Erhalt der Körperwärme (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 561ff.). Da eine
geneigte Schultergürtelachse zu einer ständigen Überbeanspruchung der Mm.
scaleni führt, ist es wesentlich diese zu korrigieren. Ansonsten können die
Triggerpunkte trotz der Behandlung bestehen bleiben. Ursachen hierfür sind
beispielsweise eine funktionelle Skoliose oder eine Beinlängendifferenz (vgl.:
Travell/Simons 2002, S. 566).
3.2.4.2. Behandlung des M. subclavius nach Travell/Simons
Bei Verkürzung des M. subclavius durch Triggerpunkte kommt es durch caudale
Verschiebung der Klavikula zu einer Verengung des Raumes zwischen erster
Rippe und Klavikula. Dies kann mitverantwortlich, wenn nicht sogar ursächlich
für die Entstehung des vaskulären TOS sein (vgl.: Travell/Simons 2002, S.
881ff.).
Die Übertragungsschmerzen von Triggerpunkten des M. subclavius können die
Vorderseite der ipsilateralen Schulter und des Oberarms, die radiale Handkante
sowie dorsale und volare Seite der ersten drei Finger erfassen. Die indirekte
Funktion des M. subclavius besteht in der Aufgabe, den kostoklavikulären Raum
zu verkleinern, um so die Schulter nach vorne ziehen zu könnnen (vgl.:
Travell/Simons 2002, S. 880). Die Palpation ist aufgrund der anatomischen Lage
des Muskels schwierig und erfolgt durch den entspannten M. pectoralis major
hindurch. Eine Unterscheidung, ob der schmerzhafteste Teil des M. subclavius im
Bereich des Kostoklavikulargelenkes oder in dem der mittleren Klavikula liegt
sowie ob es sich nicht um einen Triggerpunkt des M. pectoralis major handelt,
sollte getroffen werden. Letzters ist von großer Relevanz, da der M. pectoralis
major an der Entstehung des Pseudo-TOS beteiligt ist.
Die Behandlung des M. subclavius wird von Travell/Simons (2002, S.889ff.) mit
Hilfe von Druck oder Infiltrationen durchgeführt.
3.2.4.3. Behandlung des M. pectoralis minor nach Travell/Simons
Typische Übertragungsschmerzen der Triggerpunkte im M. pectoralis minor
stellen sich in der anterioren Region des Schultergelenkes ein. Bei sehr starker
Symptomatik können sie entlang der ulnaren Seite des gesamten Armes
ausstrahlen. (S. 898) Fast immer finden sich diese Triggerpunkte in Kombination
mit denen des M. pectoralis major, sodass dieser einer Mitbehandlung bedarf. Die
Funktion des Muskels ist gegeben bei forcierter Inspiration sowie bei Bewegung
der Schulterregion und der Skapula nach vorne und unten. Bei aktiven
Triggerpunkten des verspannten M. pectoralis minor kann es zur Kompression der
33

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
A. axillaris sowie des Plexus brachialis, insbesondere des medialen und lateralen
Truncus kommen. Eine Verstärkung dieser Symptomatik ergibt sich durch den
verstärkten Zug an den neurovaskulären Strukturen, bei abduziertem und
außenrotiertem Arm, wie das als Provokationstest von Wright beschrieben wird.
Die neurologischen Symptome sind denen durch Kompression der Mm. scaleni
gleichzusetzen. Zur Aktivierung und Aufrechterhaltung von Triggerpunkten des
M. pectoralis minor finden sich zahlreiche strukturelle und systemische Ursachen,
wie beispielsweise ein Schleudertrauma, der Einsatz von Krücken, eine schwere
Atemwegserkrankung, eine paradoxe Atmung sowie eine schlechte Sitzhaltung,
welche zur chronischen Verkürzung des Muskels führen (Travell/Simons 2002, S.
900ff.).
Die übliche Behandlung der Triggerpunkte mit Druckanwendung sowie
Kühlspray in gedehnter Position kann durch manuelle Dehnung, postisometrische
Relaxation und dem Verfahren der Kontraktion und Relaxation unterstützt
werden. Der Einsatz der Infiltration, welche nur vom Arzt durchgeführt werden
darf, stellt eine weitere Behandlungsmethode dar. Der M. pectoralis major, wie
oben erwähnt, sowie die Mm. scaleni müssen unbedingt mitbehandelt werden
(vgl.: Travell/Simons 2002, S. 905ff.). Travell/Simons (2002, S. 906) heben die
enorme Bedeutung der zusätzlichen korrigierenden Maßnahmen hervor. Hierfür
ist die Korrektur der ungünstigen Körperhaltung im Sitzen und Stehen,
insbesondere bei Patienten mit runden Schultern, unbedingt erforderlich. (siehe
Punkt 3.2.11. und 3.2.12.) Unter „runden Schultern“ verstehen Travell/Simons
(2002, S. 862) eine mit den Schultern nach vorne geneigte, zusammengesunkene
Haltung, die meist mit einer ventralen Translation des Kopfes kombiniert ist. Des
Weiteren sollten durchgeführt werden: eine Kräftigung des schwachen M.
trapezius, eine Dehnung des M. pectoralis major im Türrahmen, eine korrekte
Schlafhaltung, die nicht zur Verkürzung des Muskels führt, das Erlernen einer
korrekten Atmung (siehe Punkt 3.2.7.), die Vermeidung von Kompression durch
einschneidende BH Träger (siehe Punkt 3.2.12.). Aktivitäten, die eine
Überforderung des Muskels hervorrufen, sind dem Patienten bewusst zu machen
und zu limitieren (siehe Punkt 3.2.9.).
3.2.5. Myofasziale Behandlung beim TOS
Das Ziel dieser Behandlungsform deckt sich größtenteils mit dem der anderen
Behandlungsformen. Es sollen eine Schmerzreduktion, eine Entspannung der
34

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Muskulatur bewirkt sowie eine korrekte Haltung erlernt werden. Zusätzlich betont
Sucher (1990, S. 810f.) die Wichtigkeit der Dehnung und Entspannung der
Muskelfaszien.
Strategien hierfür sind der Einsatz von Analgetika und entzündungshemmenden
Medikamenten, Muskelrelaxantien und physikalische Maßnahmen, wie
Hitzeanwendungen, Elektrotherapie, insbesondere bei chronischen Fällen, sowie
Ultraschall. Bei Anwendung der genannten physikalischen Hilfsmittel sollte der
Patient innerhalb von 30 Minuten nach der Anwendung behandelt werden bzw.
selbst dehnen (vgl.: Sucher 1990, S. 810) Zur Erreichung der oben genannten
Ziele sind kräftige, sich steigernde Dehnungsübungen, lokale myofasziale
Entspannung unter Anwendung von Druck sowie eine Verbesserung der Haltung
durch Wahrnehmungsverbesserung und die Reduktion bzw. Elimination von
wiederholten Aktivitäten, die zur Erhaltung des TOS beitragen, erforderlich (siehe
Punkt 3.2.11./3.2.12.). Die Anwendung von selbständig durchgeführten
Dehnungsübungen bedarf einer genauen Instruktion und Anpassung sowie einer
Aufklärung des Patienten über den auftretenden leichten Schmerz, der bei den
durchgeführten Übungen entsteht.
Sucher (1990, S. 811f.) geht hierbei näher auf die Dehnungsübungen der Mm.
scaleni anterior und medius sowie des M. pectoralis minor ein. Das
Vorhandensein von myofaszialen Triggerpunkten dieser drei Muskeln ist laut
Sucher fast immer Ursache für das TOS (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 556). Die
genannten Dehnungsübungen sind denen von Travell/Simons (2002, S. 559ff.)
ähnlich. Diese sollen fünf- bis zehnmal am Tag durchgeführt werden und das
durch langsame und tiefe Atmung neu gewonnene Bewegungsausmaß soll nach
jeder Exspiration in Richtung der Dehnung erweitert werden. Zur Ergänzung der
progressiven Dehnungsübungen empfiehlt sich die Anwendung von myofaszialen
Entspannungstechniken der oben genannten Muskeln in unterschiedlichen
Ausgangslagen.
3.2.5.1. Progressive Dehnung der Muskulatur
Die Dehnung der Muskulatur stellt laut Sucher (1990, S. 817) einen sehr
wichtigen, wenn nicht den wichtigsten Punkt der Behandlung dar, da teilweise die
Anwendung einer korrekt durchgeführten Dehnung zur Aufhebung des TOS
führen kann. Dies kann unter Einsatz von Kühlspray zur Reduktion des
Schmerzes durchgeführt werden und es ist von größter Wichtigkeit dem Patienten
zu erklären, warum die anfängliche Behandlung zum vorübergehenden Anstieg
35

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
oder zur Reproduktion der Symptome führt. Diese können Sekunden, zwei
Stunden bis zu einem Tag dauern (vgl.: Sucher 1990, S. 817). Die anfängliche
Schmerzhaftigkeit durch Dehnung erklärt sich dadurch, dass die bereits verkürzte
sowie verspannte myofasziale Struktur, welche für sich bereits schmerzhaft ist,
Druck auf die neurovaskulären Strukturen ausübt. Trotz der Schmerzen ist es
wichtig, ja unbedingt nötig, progressiv und häufig am Tag zu dehnen, um den
Teufelskreis des pathologischen Engramms dieses Muskels zu durchbrechen.
Ziel ist es durch progressive und häufige Dehnungen die ursprüngliche
Muskeleigenlänge wieder zu erlangen und diese auch zentral wieder
physiologisch wahrzunehmen. So kann der Schmerz als notwendig angesehen
werden, um die Reprogrammierung zu erreichen. Mit der Zeit wird der Schmerz
immer milder. Zur Erhaltung der Beschwerdefreiheit müssen die Dehnungen
regelmäßig angewendet werden, um Rückschläge zu vermeiden (vgl.: Sucher, S.
819f.).
3.2.5.2. Rolle des Drucks bei der myofaszialen Entspannungstechnik
Da Dehnung alleine, selbständig durch den Patienten und auch durch den
Therapeuten ausgeführt, beispielsweise aufgrund der Lage des Muskels oder
degenerativer Gelenksabnützungen der HWS im Falle der Mm. scaleni nicht
immer zielführend ist, ist der Einsatz von Druck zur myofaszialen Entspannung
kombiniert mit der Dehnung das Mittel der Wahl. Laut Sucher (1990, S. 820f.)
kann diese Behandlungsform als tiefe myofasziale Entspannungstechnik und
modifizierte Form der osteopathischen Manipulation angesehen werden. Hierbei
wird eine kräftige, kontrollierte Dehnung eines spezifischen Muskels mit direktem
Druck auf das myofasziale Gewebe, parallel zur Anordnung der Fasern,
kombiniert. Da Bindegewebe einen Energieumwandler darstellt, kommt es bei
Applikation des Druckes zur Umwandlung von mechanischer zu elektrischer
Energie. Diese elektrischen Potentiale können Einfluss auf die Orientierung und
das Verhalten des Bindegewebes haben sowie eventuell einen Beitrag zur
Regulation der Zellfunktion leisten. Die Grundlage dieses Konzepts liegt in der
Tatsache den Körper als ein thermodynamisches System zu betrachten, bei
welchem die Gesamtenergie des menschlichen Körpers und seiner Umgebung
konstant bleiben muss (vgl.: Sucher 1990, S. 820). Wenn es zum Energieverlust
und weiterführend zur Stagnation und Stauungen kommt, beispielsweise durch
eine schlechte Haltung, muss dem Körper von außen Energie, wie hier in Form
des Druckes, zugeführt werden. Ein vernünftiger, langsamer und spezifisch dem
36

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Gewebe angepasster Druck führt zu einer Verlängerung, Erweichung und
Spannungsminderung des myofaszialen Gewebes. Sucher (1990, S. 822)
beschreibt diesen Prozess auch als Revitalisierung des Bindegewebes, welche
neben der oben erläuterten Umprogrammierung des ZNS und der Entspannung
des hypertonen oder kontrahierten Gewebes einen der drei Hauptmerkmale der
myofaszialen Entspannungstechnik darstellt.
3.2.6. Craniosacrale Therapie
Das Konzept der craniosacralen Therapie, deren Ziel die Wiederherstellung der
physiologischen craniosacralen Bewegung ist, bezeichnet das Gebiet der oberen
Thoraxapertur als „Thoracic Inlet“. Dieser Begriff findet seine Rechtfertigung in
den durchziehenden Blut– und Lymphbahnen, deren Aufgabe darin besteht die
Flüssigkeiten vom Schädel zurück in den Thorax zu transportieren. Wenn dieser
Bereich aufgrund von Restriktionen, die eine Beeinträchtigung des
Flüssigkeitstransports zur Folge haben, auch nur sehr leicht beeinträchtigt ist, ist
die craniosacrale Bewegung, welche physiologischerweise einen Rhythmus von
sechs bis zwölf Zyklen in der Minute aufweist (vgl.: Upledger/Vredevoogd 2000,
S. 26), wegen dieser Stauungen verändert. Zudem kommt es wegen der
Restriktionen zu einer Beeinträchtigung der longitudinalen Faszialbeweglichkeit.
Die anatomische Anordnung der oberflächlichen und tiefen Faszialschichten stellt
ein höchst komplexes System dar. Die unterschiedlichen Faszialschichten, welche
auch Venen ummanteln, sind funktionell untrennbar miteinander verbunden. Dies
erklärt, warum der Hypertonus oder die Kontraktion eines Muskels in diesem
Bereich Auswirkungen auf das gesamte Gleichgewicht der Thoraxapertur haben.
Ursachen dieser Restriktionen können aufgrund „(…) einer knöchernen
somatischen Funktionsstörung oder Restriktion der Bewegung am
Thoracaleingang (…) (Upledger/Vredevoogd 2000, S. 79)“ entstehen. Diese
können, aufgrund der eben angesprochenen Komplexität, äußerst vielfältig sein
und die Beweglichkeit sowie weiterführend auch die Leistung des craniosacralen
Systems behindern. Somit stellt eine größtmögliche Beweglichkeit des Bereichs
der Thoraxapertur das wichtigste Ziel dar.
Bevor es zu der Verwendung von faszialen Techniken kommt, sollte ein
sogenannter „(…) cervicothorakaler Stoß (…) (Upledger/Vredevoogd 2000, S.
80)“ durchgeführt werden. Dessen Zweck stellt eine allgemeine
37

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Beweglichkeitsverbesserung der oberen Rippen sowie der Intervertebralgelenke,
eine Streckung der Faszien und eine Verringerung des Muskeltonus im gesamten
Cervicalbereich dar. Generell ist es wichtig, dass die Techniken nie mit einem
großen Kraftaufwand durchgeführt werden. Eine genaue Beschreibung der
unterschiedlichen Techniken zur Verbesserung der Beweglichkeit der
Thoraxapertur findet sich bei Upledger/Vredevoogd 2000, S. 80ff.
3.2.7. Atemtherapie
Bedingt durch schlechte Haltung, muskuläre Imbalancen, chronische
Hustenanfälle u.a. sind ein Einsatz der Atemhilfsmuskulatur und verstärkter
Einsatz der Atemmuskulatur nötig, um erhöhte Widerstände zu überwinden oder
Einschränkungen zu kompensieren. Dies führt beispielsweise zu einer sternalen
Hochatmung oder paradoxen Atmung, wodurch die ventrale HWS–
Atemhilfsmuskulatur zum Einsatz kommt und aufgrund der Überforderung
hyperton wird. Weitere Ursachen für den übermäßigen Einsatz der Mm. scaleni
stellen Bauchoperationen oder das ständige Einziehen des Bauches, um schlanker
zu wirken, dar (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 563). Eine falsche Atemtechnik
begünstigt die Entstehung und Aktivierung von Triggerpunkten (vgl.:
Travell/Simons 2002, S. 150/siehe Punkt 3.2.4.). Ein ausgeprägter Hypertonus der
Mm. scaleni bewirkt eine Anhebung der ersten Rippe nach cranial. Dies führt zu
einer Verengung des kostoklavikulären Raumes und somit zu einer Kompression
der neurovaskulären Strukturen (vgl.: Schomacher 1996, S. 166).
Dies verdeutlicht, wie wichtig die Atemtherapie beim TOS Patienten ist (vgl.:
Langendoen-Sertel 2004b, S. 38). Nur durch Erlernen einer richtigen Atmung
kann der Tonus der Muskulatur gesenkt und normalisiert werden, um somit einen
langfristigen Behandlungserfolg zu erzielen (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 561).
Des Weiteren ist es von größter Relevanz die richtige Atemtechnik in den Alltag
des Patienten zu integrieren (z.B. bei Sport, Stresssituationen). Hierfür ist es
notwendig ein Bewusstsein für die Wichtigkeit der praktischen Umsetzung zu
vermitteln (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 563ff./Langendoen-Sertel 2004b, s.
38/Schomacher 1996, S. 168ff.).
Erweitert werden können atemtherapeutische Maßnahmen durch Übungen in
bestimmten Stellungen bzw. bei bestimmten Übungen (vgl.: Medifocus 2006, S.
38). Ein Beispiel für eine Kombinationsübung stellt die Dehnung des M.
38

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
pectoralis bei gleichzeitiger diaphragmaler Atmung, welche der Patient selbst
durch Handkontakt kontrolliert, dar. Der Patient liegt hierfür am Rücken und
bringt z.B. den rechten Arm in Flexion, sodass er neben dem Kopf zu liegen
kommt. Der linke Arm liegt am Übergang vom Brustkorb zur Bauchmuskulatur,
der Patient atmet ein und atmet in Folge maximal aus und versucht durch die
Verwendung der Bauchmuskulatur den unteren Anteil des Brustkorbes zu
stabilisieren (vgl.: Walsh 1994, S. 140). Die ausgewählten Übungen sollten vor
allem im Anfangsstadium der Behandlung nicht zu einer forcierten Atmung
führen, da dies die Spannung der Mm. scaleni erhöht (vgl.: Walsh 1994, S.
140f./Travell/Simons 2002, S. 557). Generell wird der bewusste Einsatz der
Atmung zur Entspannung der Muskulatur bei diversen physiotherapeutischen
Techniken, wie z.B. bei der Dehnung einer Muskelgruppe eingesetzt. Bei der
Exspiration kommt es zur Entspannung aller Muskeln. Bei der Inspiration
hingegen kommt es zur Aktivierung der Muskeln. Bei der Kontraktion eines
Muskels sollte dementsprechend eingeatmet werden und die Entspannung des
Muskels mit der Ausatmung koordiniert werden (vgl.: Travell/Simons 2002, S.
150).
3.2.8. Aktive Übungen
Die Erlangung einer guten segmentalen muskulären Kontrolle und eine Balance
sowie Ausdauer der Muskulatur des Schulter–Nacken–Bereichs sind wesentlich
für die Beschwerdefreiheit des Patienten. Die in der Literatur beschriebenen
Übungsprogramme variieren leicht, aber alle zielen auf eine Verbesserung der
Haltung durch eine muskuläre Balance der Nacken- und Schultergürtelmuskulatur
ab (vgl.: Crosby/Wehbè 2004, S. 45). Sie beinhalten eine Entspannung des
Schultergürtels und des M. trapezius pars descendens, welcher häufig eine sehr
hohe Spannung aufgrund muskulärer Imbalancen und Schmerzen aufweist. Des
Weiteren sind die Mm. scaleni, der M. pectoralis minor und major und der M.
levator scapulae (vgl.: Medifocus 2006, S. 37) durch sanfte Dehnung und
wiederholte Bewegungen zu entspannen, um das Ausmaß der Bewegung der
HWS und Schulter wiederherzustellen. Eine Kräftigung der HWS Extensoren,
Skapulaadduktoren sowie der Muskeln, die für eine Retraktion der Schulter
verantwortlich sind, ist indiziert (mittlerer unterer Trapezius, M. serratus anterior
[vgl.: Medifocus 2006, S. 38]). Die Muskeln können aktiv oder isometrisch beübt
werden. Wenn es vom Patienten vertragen wird, kann nach Absolvierung der
39

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Übungen zur Ödemreduktion und Entzündungshemmung für zehn Minuten Eis
angewendet werden (vgl.: Crosby/Wehbè 2004, S. 46). Die Kräftigungsübungen,
welche wesentlich für die Stabilisation sind, sollten sehr sanft und vorsichtig
begonnen werden mit dem Ziel die Ausdauer, nicht die Kraft zu verbessern (vgl.:
Medifocus 2006, S. 37/Unbekannter Autor [1] 2007, Online).
Einige Therapeuten weisen bei Verwendung der Feldenkrais Methode, die der
bewussten Körperwahrnehmung dient, gute Erfolge bei der Behandlung von TOS
Patienten auf. Diese Methode verwendet Biofeedback zur Verbesserung des
Bewegungsausmaßes, der Haltung und Schmerzkontrolle (vgl.: Crosby/Wehbè
2004, S. 47).
Von weiterer Relevanz ist eine allgemeine Sport und Fitnessberatung.
Anstrengende Übungen, die Atemnot verursachen, können die TOS Symptome
verstärken (vgl.: Crosby/Wehbè 2004, S. 45/ Langendoen-Sertel 2004b, S. 39).
Da aktive Übungen zur Ödembildung führen können und ein gewisser Grad an
Schwellung, bedingt durch die neurovaskuläre Kompression, vorhanden ist, ist
kurz auf die Ödembekämpfung und -prophylaxe einzugehen.
Maßnahmen zur Ödemreduktion
Die Ödembehandlung beinhaltet Ödemhandschuhe, spezielle
Kompressionsbekleidung für den Arm, die vor allem auf die Bekämpfung des
distalen Ödems abzielen. Unterstützt wird die Verminderung des Ödems durch
Hochlagerung der Extremität (Hand über Schulterniveau), aktive
Bewegungsübungen, um die Muskelpumpe für den lymphatischen und venösen
Rückstrom zu aktivieren, manuelle Lymphdrainage sowie sanfte Massagen.
Letztere sind besonders bei Schwellungen im Bereich des Nackens, also bei
proximalen Ödemen, hilfreich. Die Anwendung der Phonophorese kann ebenso
hilfreich für die Schmerz- und Ödemkontrolle sein, zumal sie auch unterstützend
gegen die Entzündung und Narbenkontraktion helfen soll (vgl.: Crosby/Wehbè
2004, S. 44/Langendoen-Sertel 2004b, S. 39). Übungen für die Muskeln und
Sehnen im Bereich der oberen Extremität tragen neben der Verkleinerung des
Ödems auch zu einer Verbesserung der Gewebsernährung bei.
40

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Übungen zur Verbesserung der Nervengleitfähigkeit
Die Gleitfähigkeit des Nervs ist wesentlich für dessen Anpassung an
Gelenksbewegungen, um den Nerv nicht zu überdehnen. Wenn dieses Gleiten
eingeschränkt ist, liegt eine Kompression, ein Trauma oder eine Überdehnung des
Nervs vor (vgl.: Wehbé/Schlegl 2004, S. 51). Übungen zur Verbesserung der
Nervengleitfähigkeit, die es für jeden Nerv gibt, bewirken eine Reduktion des
Druckes, helfen unerwünschte Gewebsflüssigkeiten abzubauen und bewirken eine
Minimierung der Narbenbildung (vgl.: Crosby/Wehbè 2004, S. 47). Dies ist
jedoch wissenschaftlich nicht bewiesen, da Nerven nicht wie beispielsweise
Sehnen in vivo studiert werden können. Nur anatomische und operative
Beobachtungen sprechen dafür (vgl.: Wehbé/Schlegl 2004, S. 51/Crosby/Wehbè
2004, S. 47). Nervengleitübungen stellen aber wichtige Aspekte der Therapie
nach Traumen oder Operationen dar, da es bei Aufrechterhaltung des normalen
Verlaufs des Nervs zur Minimierung der Narbenbildung und Nervendehnung
(=Neurotonie) kommt (vgl.: Wehbé/Schlegl 2004, S. 51).
Bei Durchführung dieser Nervengleitübungen ist große Vorsicht in der Akutphase
des TOS angebracht, da dies in diesem Stadium zu einer starken Verschlechterung
führen kann. Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen zur Untersuchung der
neuralen Spannung der oberen Extremität und der Nervengleitübungen beinhalten:
progressive neurologische Symptome, Verletzungen des Nervengewebes oder
Anomalien des Plexus brachialis, Alkoholkrankheit, Blutzirkulationsstörungen,
das Akutstadium des TOS. Absolute Kontraindikationen sind Diabetes mellitus,
AIDS, rheumatoide Arthritis, weitere Formen von Autoimmun- sowie kollagenen
oder vaskulären Erkrankungen, maligne Prozesse und akute entzündliche Prozesse
(vgl.: Walsh 1994, S. 140/Dölken/Hüter-Becker 2005, S. 231).
Zweck der peripheren Nervenmobilisation ist es, die Wiederherstellung der
normalen Neurophysiologie sowie Neuromechanik durch Verbesserung der
Fähigkeit Zugspannung zu tolerieren und die intra– und extraneurale Bewegung
zu fördern. Diese Mobilisation des Nervs soll zu einer Erleichterung der
Kompression, einer Verbesserung der Durchblutung, zur Lösung von
Verklebungen und einer Wiederherstellung des axialen Plasmaflusses führen
(vgl.: Walsh 1994, S. 140/Dölken/Hüter-Becker 2005, S. 231f.). Die
Nervenmobilisationen beinhalten Bewegungen der HWS und der gesamten oberen
Extremität, wobei der Nerv nicht unter Zugspannung versetzt wird. Das Prinzip ist
folgendes: zuerst erfolgt eine Annäherung des Nervs an einem Ende, sodass hier
41

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
der Nerv entspannt und locker ist, sodann wird das andere Ende des Nervs unter
Spannung versetzt. Zug in beide Richtungen gleichzeitig erlaubt kein Gleiten des
Nervs, welches die Bewegung des Nervs in seiner umgebenden Struktur
verbessert, sondern versetzt ihn nur unter Dehnung. Anschließend wird das andere
Ende des Nervs unter Zug versetzt, bei Entspannung des anderen Endes, wodurch
der Nerv einmal proxinal und distal in seiner Gleitfähigkeit verbessert wird (vgl.:
Wehbé/Schlegl 2004, S. 51ff.). Eine absolute Schmerzfreiheit, individuelle
Anpassung und eine genaue Instruktion der teils komplexen und ungewohnten
Bewegungen sowie Kontrolle dieser Übungen sind unerlässlich (vgl.:
Crosby/Wehbè 2004, S. 47).
3.2.9. Schulung des TOS Patienten
Im Verlauf der konservativen Behandlung des Patienten nimmt dessen Schulung
nach primärer Schmerzreduktion eine immer wichtigere Rolle ein, um das Ziel der
Druckentlastung der neurovaskulären Strukturen sowie eine Erweiterung der
Engpässe zu erhalten (vgl.: Crosby/Wehbè 2004, S. 44/Travell/Simons 2002, S.
906/867). Die Schulung ist somit von großer Bedeutung für den Erfolg der
Therapie. Sie beinhaltet die Ödemkontrolle, die Nervenentlastung, Ergonomie,
Entspannungstechniken, die richtige Haltung, den richtigen Einsatz des Körpers
im Alltag (z.B.: richtiges Tragen, Bücken) und Beruf sowie, wenn nötig, die
Verminderung des Gewichtes durch Ernährungsberatung. Letzteres ist wesentlich,
da starkes Übergewicht zu einer schlechten Haltung beiträgt, den Körper verstärkt
belastet und somit zur Fortdauer der TOS Symptomatik führt (vgl.: Langendoen-
Sertel 2004b, S. 39/Crosby/Wehbè 2004, S. 45). Dies muss dem Patienten in der
Therapie aufgezeigt werden. Die Gewichtsreduktion anschließend bedarf
ärztlicher Aufsicht und Beratung.
Die Aufklärung des Patienten über seine Symptomatik, den Zweck und die
Leistungen der konservativen Therapie ist generell von großer Wichtigkeit, da der
Patient nur so die Notwendigkeit der Übungen und Anpassungen im Alltag
versteht. Lediglich wenn der Patient davon überzeugt ist, wird er die Übungen in
den Alltag integrieren. Diese Compliance des Patienten ist Grundvoraussetzung
und verbessert den Therapieerfolg (vgl.: Walsh 1994, S. 142/Sucher 1990, S.
822f.). Eine gute und leicht verständliche Erklärung aller gesetzten und vom
Patienten geforderten Maßnahmen durch den Therapeuten, unterstützt durch ein
42

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
geschriebenes „Hausübungsprogramm“ mit Fotos, ist somit von enormer
Relevanz.
Die Einbeziehung eines Familienmitgliedes kann bei Einverständnis des Patienten
hilfreich sein. So kann dieses den Patienten daran erinnern, im Alltag eine richtige
Haltung einzunehmen (vgl.: Walsh 1994, S. 142).
Im Hinblick auf die Beeinflussung des Therapieerfolges der TOS Symptomatik
durch psychosoziale Faktoren kann eine adäquate Verhaltenstherapie beim
Psychotherapeuten empfehlenswert sein (vgl.: Langendoen-Sertel 2004b, S. 39).
3.2.10. Entspannungstechniken
Entspannungstechniken haben einen positiven, nämlich entspannenden und
tonussenkenden Einfluss auf die Muskulatur. Diese sind daher wichtig um einen
ausgeglichenen Muskeltonus im Schultergürtelbereich zu erlangen, zumal der
Hypertonus einiger Muskeln beim TOS ein wichtiger Faktor ist. Neben
Entspannungsübungen, wie dem Einsatz von bewusster und vertiefter Atmung
oder Muskelanspannungs–, Entspannungsübungen nach der Progressiven
Muskelrelaxation von Jacobsen, Yoga, Meditation, unterstützt mit beruhigender
Musik, stellen alltägliche Wärmeanwendungen wie heiße Duschen, Heizkissen
oder Massagen, weitere hilfreiche Maßnahmen dar. Des Weiteren tragen erlernte
Entspannungstechniken, wie etwa autogenes Training, zu einer besseren
Stressbewältigung im Alltag bei. Stress muss abgebaut werden, da er den Tonus
der Muskulatur erhöht. Ein weiteres wichtiges Ziel der Entspannungstechniken ist
es, das psychische Wohlbefinden, welches einen großen Einfluss auf die
Behandlung und den Therapieerfolg hat, möglichst zu optimieren. Schließlich
stellt der Schutz des Patienten vor Kälte, stark klimatisierten Räumen oder Zugluft
einen weiteren wichtigen Faktor dar. Hierfür sollte leichte, aber warme Kleidung
benutzt werden, da Kälte den Tonus im Bereich des Nackens und des M. trapezius
pars descendens erhöht (vgl.: Crosby/Wehbè 2004, S. 44f./Travell Simons 2002,
S. 567f.).
3.2.11. Haltungstraining
Das Training der richtigen Haltung ist eines der wichtigsten Ziele bei der
Behandlung des TOS Patienten. Auf dessen große Relevanz wird von vielen
Autoren hingewiesen (vgl.: Crosby/Wehbè 2004, S.44/Travell/Simons 2002, S.
561ff.). Da es Haltungen und Aktivitäten gibt, die die TOS Symptomatik
verschärfen und wiederum andere, welche die Symptome abschwächen, ist es ein
43

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
wesentliches Ziel eine Haltungsverbesserung gemeinsam mit dem Patienten zu
erarbeiten. Denn eine schlechte Haltung ist wichtige Ursache für die Aktivierung
und Aufrechterhaltung von myofaszialen Triggerpunkten (vgl.: Travell/Simons
2002, S. 861).
Die eigene Wahrnehmung des Patienten in Bezug auf eine korrekte Haltung und
das Verständnis, wie eine schlechte Haltung zur Symptomatik beiträgt, sind
unerlässlich. Wichtig ist es für den Therapeuten fixierte Fehlhaltungen zu
erkennen, um nicht vom Patienten eine für ihn unmöglich Haltung zu verlangen.
Eine Überkorrektur kann zur Verschlechterung der Symptome führen (vgl.: Walsh
1994, S. 141f./Travell/Simons 2002, S. 863).
Zu den Haltungen, die zu einer Verschlechterung der Symptome führen, zählt die
ventrale Translation des Kopfes mit gleichzeitiger Hyperextension der
Kopfgelenke, kombiniert mit einer zu starken BWS Kyphose und protrahierten
Schultern. Diese Haltung führt zur Bildung von Triggerpunkten in den Mm.
pectoralis major und minor, die wiederum diese Fehlhaltung fördern, und in
weiterer Folge zur Dehnungsschwäche des M. trapezius pars descendens (vgl.:
Travell/Simons 2002, S. 862). Aktivitäten, die Überkopfarbeiten verlangen, oder
nur das Arbeiten über dem Schulterniveau sowie das Tragen schwerer Gewichte
sind kontraproduktiv und sollten deshalb vermieden werden.
Um eine Milderung der Symptomatik zu erlangen, sollte eine möglichst
physiologisch korrekte Haltung, natürlich in individueller Abstimmung auf den
Patienten, erlernt werden. Hierfür sollte als Hilfe ein Spiegel verwendet werden.
So kann sich der Patient selbst von der Seiten- sowie der Frontalansicht
beobachten, die „normale“ und korrigierte Haltung ein- und wahrnehmen und
selbst durch die optische Kontrolle Verbesserungen ausführen (vgl.:
Travell/Simons 2002, S. 863). Ziel ist es die richtige Haltung beim Sitzen, Gehen
und Stehen erhalten zu können. Ein möglichst dynamisches Sitzen und Stehen,
also eine regelmäßige geringfügige Veränderung der eingenommenen Positionen,
sollte im Gegensatz zum statischen Sitzen oder Stehen angestrebt werde (vgl.:
Travell/Simons 2002, S. 862).
Die Verwendung von Schulter-Tapes und Atemübungen, helfen ebenso bei der
Verbesserung der Haltung (vgl.: Unbekannter Autor [1] 2007, Online).
44

Schlafposition
Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Beim Schlafen sollten eine Bauchlage mit einer stark rotierten HWS auf einer
Seite, das Ablegen der Arme über dem Kopf sowie die Seitenlage auf der
betroffenen Seite vermieden werden. Eine gute Schlafposition stellt die Seitenlage
auf der nicht betroffenen Seite dar, mit der richtigen Höhe des Kopfpolsters,
wobei der betroffene Arm vor dem Körper auf einem Kissen abgelegt wird. Eine
weitere Möglichkeit besteht in der Rückenlage mit entsprechendem Kopfpolster
und Unterlagerung beider Arme mit jeweils einem Kissen, wobei der Patient bei
Bedarf die Hände auf den Bauch legen kann. Diese Positionen entlasten die
Nerven, entspannen die Muskulatur und fördern den Lymphabfluss des Armes.
Spezielle Nackenkissen können durch Erhaltung der physiologischen HWS
Lordose hilfreich für einen besseren und entspannten Schlaf sein (Crosby/Wehbè
2004, S. 44).
3.2.12. Hilfsmittel und Ergonomieberatung
Die Arbeitshaltung bzw. die Aktivitäten des beruflichen sowie alltäglichen Lebens
sollten in der Therapie besprochen und wenn nötig vor Ort beurteilt werden. Egal,
welcher Tätigkeit nachgegangen wird, ist stets darauf zu achten eine Entlastung
der HWS und des Nackenbereichs durch Abnahme des Armgewichtes zu erzielen.
Bei Arbeiten im Sitzen ist die richtige Höhe des Tisches im Verhältnis zum Stuhl
wesentlich. Der Patient sollte bei aufrechten Sitzen die Unterarme bequem auf der
Tischplatte ablegen können. Ein zu hoher Tisch bewirkt eine gehaltene Elevation
des Schultergürtels und ein zu niedriger Tisch fördert die Protraktion der
Schultern sowie eine Flexionsstellung der gesamten Wirbelsäule. Der Stuhl sollte
Armlehnen besitzen, um das Gewicht der Arme ablegen zu können (vgl.:
Travell/Simons 2002, S.866) und somit den Nacken zu entspannen, sowie die
Wirbelsäule in ihren physiologischen Krümmungen zu unterstützen, eventuell
mithilfe eines Lordosekissens. Die Höhe des Stuhls sollte bei gutem
Bodenkontakt der Füße einen Winkel von je 90° im Hüft- und Kniegelenk
ergeben.
Bei Computerarbeitern ist neben den bereits genannten Tisch– und
Stuhlanpassungen besonderer Wert auf die Höhe und Position des Bildschirms zu
legen. Bei falscher Einstellung kommt es zu einer ständigen Anspannung der
Muskulatur im Nackenbereich. Idealerweise sollte der Bildschirm leicht unterhalb
45

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
der Augenhöhe sein. Bei Benutzung der Tastatur sollte sich ein Winkel von 90°
im Ellbogengelenk ergeben und das Handgelenk, eventuell unterstützt durch einen
Handgelenkspolster, sollte in einer neutralen Position bleiben. Die aufklappbaren
„Füßchen“ der Tastatur sollten nicht aufgeklappt werden, da dies die Handgelenke
in eine Dorsalextension zwingt und den Druck im Karpaltunnel erhöht. Wenn der
Patient stehend am Computer arbeitet, ist ein Fußbrett nützlich, da die Ablage
eines Fußes eine aufrechte Körperhaltung fördert (Crosby/Wehbè 2004, S. 44ff.).
Arbeiten mit den Armen über Schulterniveau oder gar Überkopfarbeiten sowie
das einseitige schwere Tragen sollten vermieden werden. Frauen sollten die
Handtasche auf der nicht betroffenen Seite tragen.
Bei Autofahrten ist auf eine aufrechte mit Lordosekissen unterstützte Haltung zu
achten. Das Lenkrad sollte sicher, aber entspannt, möglichst weit unten gehalten
werden. Als Beifahrer kann man die Arme auf einem Kissen vor dem Körper
ablegen. Von langen Autofahrten ist eher abzuraten, da die Erschütterungen auf
Dauer zu einem Muskelspasmus des Nackens führen. Ebenso kann der
Sicherheitsgurt des Autos Druck ausüben und sollte durch einen zusätzlichen
weichen Polster unterlagert werden (vgl.: Walsh 1994, S. 142).
Die ergonomische Beratung beinhaltet eine Anpassung der sportlichen Aktivitäten
sowie möglicherweise notwendige Technikveränderungen (vgl.: Langendoen-
Sertel, S. 39). Generell sollte der Patient die Arme im Stehen oder Sitzen nie
hängen lassen, sondern in seine Hosentaschen oder Manteltaschen stecken.
Bei Frauen mit großen Mammae ist ein trägerloser BH oder ein mit breiten,
gepolsterten Trägern, die das Gewicht gleichmäßiger verteilen, indiziert da, dieses
den gesamten Erfolg der Behandlung beeinträchtigt (vgl.: Walsh 1994, S.
142/Langendoen-Sertel 2004a, S. 23/Crosby/Wehbè 2004, S. 45/Travell/Simons
2002, S. 908, siehe Punkt 3.2.2.2.).
Weitere Hilfsmittel stellen die Verwendung von Tapes, wie beispielsweise
Kinesio-Tapes, angepasste Kopfpolster, HWS-Manschetten und ein
Retraktionsgurt dar (vgl.: Langendoen-Sertel, S.
39/Mailis/Papagapiou/Vanderline/et al. 1995, 316ff.). Bei langen Telefonaten ist
die Anschaffung eines Kopfhörers oder einer Freisprechanlage sehr
empfehlenswert (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 869).
46

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
3.2.13. Begleitmaßnahmen
Begleitend zu den oben genannten Therapiemaßnahmen, empfiehlt sich die
Verwendung von Ultraschall, Elektrotherapie, wie z.B. TENS zur
Schmerzlinderung, Wärmeanwendungen, Myofeedback-Therapie und
Lymphdrainage (vgl.: Langendoen-Sertel 2004b, S. 39). Weitere Maßnahmen, die
in Betracht kommen, sind die Anwendung von Wassertherapie und Akupunktur.
Chiropraktische Maßnahmen helfen durch Manipulationen Blockierungen
aufzuheben. Hypnose, Berufsberatung sowie psychologische Betreuung stellen
weitere Begleitmaßnahmen dar (vgl.: Unbekannter Autor [1] 2007,
Online/Mailis/Papagapiou/Vanderline/et al. 1995, 316ff./Langendoen-Sertel
2004b, S. 39).
Die Unterstützung durch medikamentöse Maßnahmen kann sehr hilfreich sein und
es haben sich Muskelrelaxantien, NSAIDS (nicht steroidale Antirheumatika),
Antidepressiva und Botox zur unterstützenden Behandlung bewährt (vgl.: Wallace
2004, Online). Des Weiteren kommen Injektionen mit Lokalanästehetika in Frage
(vgl.: Medifocus 2006, S.37f.).
3.3. Studien
In der von Lindgren (1997, 373ff.) durchgeführten prospektiven Studie erfolgte
eine Untersuchung von 119 Patienten, 91 Frauen und 28 Männern, mit dem Ziel
der Überprüfung der langfristigen Resultate konservativer Behandlung des TOS.
Die Evaluierung der Resultate erfolgte durchschnittlich nach 24,6 Monaten. Als
Kriterien für die Aufnahme in die Studie mussten mindestens drei der folgenden
erfüllt sein: Parästhesien im Segment C8 – TH1, hohe supraklavikuläre Spannung
über dem Plexus brachialis, Verschlimmerung der Symptome bei eleviertem Arm
oder ein positiver Roos-Test. Ausschlusskriterien von dieser Studie waren TOS
untypische Ursachen der Symptomatik. Die durchschnittliche Behandlungsdauer,
deren Ziel ein möglichst multidisziplinärer Therapieansatz war, lag bei 11,4
Tagen. Dieser beinhaltete neben aktiven Übungen, basierend auf der physischen
Untersuchung, Empfehlungen für die Zukunft und, wenn benötigt, psychiatrische,
psychologische oder berufsbezogenen Beratung.
Die physiotherapeutische Therapie umfasste aktive Übungen für den
Schultergürtelbereich sowie für alle drei Anteile des M. scalenus, aktive
Mobilisationen der HWS, Dehnungen der Schultergürtelelevatoren und des M.
47

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
pectoralis minor, kräftigende Übungen für die Stabilisatoren der Skapula sowie
Empfehlungen für den Wiedereinstieg in das Berufsleben. Die selbstständige
Mitarbeit des Patienten bestand in einer Wiederholung von individuell
angepassten Übungen fünf– bis zehnmal am Tag.
Das Ergebniss war bei 88,1% der Patienten zufriedenstellend, 73%, insbesondere
Personen, die eine sitzende Tätigkeit ausübten, konnten ihre Arbeit wieder
aufnehmen.
An der retrospektiven nicht kontrollierten Studie von Novak et al. (1995, S.
542ff.) nahmen 42 Patienten, davon 37 Frauen und fünf Männer, teil. Die
subjektive langfristige Evaluierung der durchschnittlich drei Monate dauernden
konservativen Behandlung erfolgte durchschnittlich nach einem Jahr. Bei
Teilnehmern dieser Studie musste das TOS diagnostiziert worden sein. Zudem
mussten sie an einer physikalischen Therapie innerhalb der letzten sechs Monate
teilgenommen haben. Ausschließende Kriterien stellten HWS–
Bandscheibenerkrankungen, Nervenwurzeleinklemmungen, Schulter-Pathologien
und Tendinosen dar. Die Therapie des Patienten bestand in einer
Haltungsschulung und einer spezifischen physiotherapeutischen Behandlung. Die
Haltungsschulung beinhaltete die Erziehung und Bewußtseinsbildung des
Patienten bezüglich der in Arbeit und Alltag eingenommenen Haltungen und
Tätigkeiten. Inhalt der physiotherapeutischen Behandlung waren angepasste
Dehnungsübungen für die Elevatoren des Schultergürtels und der
Nackenextensoren (Doppelkinnübungen), Kräftigungsübungen für die unteren
Skapulastabilisatoren sowie ein aerobes Trainingsprogramm. Die
durchschnittliche Behandlungsdauer, zuerst einmal wöchentlich, anschließend
einmal im Monat, umfasste circa drei Monate. Zudem gab es ein
Hausübungsprogramm und Verhaltensempfehlungen für die Patienten.
Bei 59% der Patienten kam es zu einer Symptomverbesserung, bei 23% blieb die
Symptomatik unverändert und 16% der Teilnehmer klagten über eine
Verschlechterung. Die Studie zeigte zudem, dass Adipositas und ein zusätzlich
bestehendes Karpaltunnelsyndrom schlechte Faktoren für die Prognose darstellen.
Weitere Studien zur Evaluierung des Erfolges von konservativen
Therapiemethoden beim TOS stellen die von Prost (1990: Place de la
Kinésitherérapie dans le traitement du syndrome de la traversée thoraco-brachiale,
48

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
zit. nach: Vanti/Natalini/Romeeo/et al. 2006, S. 8ff.) und Bilancini et al. (1992:
Postural Physiotherapy: a possibile conservative treatment of the thoracic outlet
syndrome, zit. nach: Vanti/Natalini/Romeeo/et al. 2006, S. 8ff.) dar. Bei beiden
handelt es sich um offene, nicht kontrollierte Studien.
Prost (1990: Place de la Kinésitherérapie dans le traitement du syndrome de la
traversée thoraco-brachiale, zit. nach: Vanti/Natalini/Romeeo/et al. 2006, S. 8ff.),
für dessen Studie die Diagnose TOS Aufnahmekriterium war, untersuchte 42
Patienten, davon 30 weibliche und 12 männliche. Der Zeitpunkt der Überprüfung
der Ergebnisse ist nicht angeführt. Die Behandlungsdauer umfasste
durchschnittlich ein Jahr und beinhaltete acht bis dreißig Behandlungen folgender
Art: Massage, Entspannung, Haltungskorrektur, passive Mobilisationen,
selbstklebende elastische Bandagen zur Elevation des Schultergürtels, Schulung
des Patienten sowie spezifische, sich aus der Untersuchung ergebende Übungen.
Letztere umfassten eine Kräftigung der dorsalen Wirbelsäulenmuskulatur,
isometrische Übungen für den M. serratus anterior und M. pectoralis minor sowie
aktive Übungen zur caudalen Mobilisation der ersten Rippe. Das
Heimübungsprogramm umfasste Atemübungen, Schultergürtel– und
Schultergelenksübungen mit einem Gewicht bis zu einem Kilogramm.
70% der Patienten hatten gute, 10% moderate und 20% schlechte Resultate. Das
Ergebnis „gut“ beinhaltet negative klinische Zeichen sowie eine negative
Doppleruntersuchung, das Ergebnis „moderat“ beinhaltet eine
Symptomverbesserung oder ein Verschwinden der Symptome, aber ein
Wiederauftreten bei Arbeitsaktivitäten.
Die Aufnahmekriterien für Bilancini et al. (1992: Postural Physiotherapy: a
possibile conservative treatment of the thoracic outlet syndrome, zit. nach:
Vanti/Natalini/Romeeo/et al. 2006, S. 8ff.) stellten die bilaterale Diagnose des
TOS und ein positiver Test nach Roos und Wright dar. Ausgeschlossen wurden
Patienten mit vaskulären Komplikationen, neurologischen Defiziten und
schwerwiegender HWS–Pathologie. Die 20 Patienten, 15 Frauen und fünf
Männer, wurden alle zwei Tage insgesamt zehnmal behandelt. Die Evaluierung
erfolgte nach Ende der gesamten Behandlung. Zu den therapeutischen
Maßnahmen, die zum Einsatz kamen, zählten Haltungsverbesserung der
Wirbelsäule und des Schultergürtels in liegender, sitzender und stehender
Ausgangsposition, Atemübungen und zehn progrediente Übungen während jeder
Behandlung. Zudem wurden abgestufte Widerstandsübungen zur Elevation des
49

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Schultergürtels durchgeführt. Kräftigungsübungen wurden vollkommen
ausgeschlossen.
Die Ergebnisse dieser Studie sind verblüffend: 100% der Patienten wiesen einen
negativen Roos Test auf und bei ebenfalls allen Patienten kam es zur
Vergrößerung des Abduktionswinkels von durchschnittlich 40° auf 130°.
Weitere Studien zur Untersuchung der Effektivität der konservativen Behandlung
beim TOS zeigen folgende, von den bisher genannten Studien abweichende
Merkmale auf. So bezieht die Studie von Revel und Amor (1983: Rehabilitation
of cervico-thoraco-brachial outlet syndromes, zit. nach: Vanti/Natalini/Romeeo/et
al. 2006, S. 8ff.) aktive und passive Techniken der manuellen Therapie sowie die
Anwendung von Hitze ein. Sallström und Celegin (1983, S. 257ff.) beziehen die
Reposition die Iliosakralgelenkes, die Behandlung des Iliopsoas–Schmerzes,
Ultraschall und Bindegewebs-Mobilisationstechniken sowie ergonomische
Maßnahmen mit ein. Das Hausübungsprogramm umfasste neben
Koordinationsübungen für zweimal 30 Minuten am Tag auch körperliche
Aktivitäten, wie Laufen, Skifahren, Skaten und Reiten. Die Verbesserung der
Flexibilität stellt für Walsh (1994, S. 137ff.) ein weiteres therapeutisches Mittel
dar. Die Kinesiologie sowie Traktionen und Stabilisierungsübungen für die HWS
finden in der Studie von Buoncore et al. (1998, S. 250ff.) ihre Anwendung. Kenny
et al. (1993, S. 282ff.) gehen speziell auf Übungen für die Elevation des
Schultergürtels ein.
Die Studie von Landry et al. (2001, S. 312ff.) vergleicht die Langzeitergebnisse
der Erfolge von konservativer und operativer Behandlung beim unspezifischen
neurogenen TOS–Patienten. Die Evaluierung der 15 operierten und 64 nicht
operierten Teilnehmer erfolgte nach durchschnittlich 4,2 Jahren.
Aufnahmekriterium war die Diagnose der unspezifischen Form des neurogenen
TOS, welche zumindest zu einer zeitweisen Arbeitunfähigkeit führte.
Ausgeschlossen wurden Patienten, bei denen ein echtes neurogenes TOS
elektrodiagnostisch nachgewiesen werden konnte, sowie Patienten, die aufgrund
des TOS nicht arbeitsunfähig waren. Die konservative Therapie erfolgte durch
einen Physiotherapeuten oder Chiropraktiker und wird nicht näher beschrieben.
Die konservativ behandelten Patienten hatten einen kürzeren Krankenstand und
konnten zu einem höheren Prozentsatz wieder in das Arbeitsleben einsteigen als
50

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
die operierten Patienten. Bezüglich der Intensität und Frequenz der Symptome
ergaben sich keine wesentlichen Unterschiede.
Weitere Studien, die sich die Evaluierung der Langzeitergebnisse von operativer
vs. konservativer Behandlung beim TOS zum Ziel setzten, sind jene von Franklin
et al. (2000, S. 152ff.) und Mailis et al. (1995, S. 316ff.). In die Studie von
Franklin et al. (2000, S. 152ff.) wurden verletzte Arbeiter, von denen 74 operiert
und 95 konservativ behandelt wurden, aufgenommen. Das Ergebnis zeigte, dass
die nicht operierten im Verhältnis zu den operierten 50% weniger medizinische
Kosten verursachten und schneller in das Berufsleben zurückkehren konnten.
Mailis et al. (1995, 316ff.) hatten als Zielgruppe 32 Patienten nach einem Unfall
mit einem Motorfahrzeug mit der klinischen Diagnose TOS, von denen ein Teil
konservativ, der andere operativ behandelt wurde. Die Maßnahmen der mehrere
Monate andauernden, konservativen Behandlung, umfassten je nach individueller
Indikation: physikalische Anwendungen, Dehnungsübungen, aktive Übungen,
Triggerpunktinjektionen, Retraktionsgurt, HWS–Manschette, Biofeedback,
Entspannungstechniken, Hypnose und Berufsberatung. Das Ergebnis der
exzellenten oder sehr guten Schmerzreduktion fiel bei den operierten Patienten
um circa 20% besser aus als bei den nicht operierten.
4. Diskussion und Konsequenzen
4.1. Die Problematik
Das TOS ist Inhalt etlicher medizinischer Fachartikel, in denen über das Syndrom
und dessen optimale Behandlung, sei sie operativ oder konservativ, kontrovers
diskutiert wird. Bereits die Definition erweist sich als schwierig.
Genaugenommen wäre der Begriff Thoracic Inlet Syndrom (TIS) korrekter;
durchgesetzt hat sich aber die Bezeichnung TOS (vgl.: Prescher/Schuster 2006, S.
6). Die Bezeichnung TIS würde die exaktere Bezeichnung für die obere
Thoraxapertur darstellen, die Bezeichnung TOS wäre passender für die untere
Thoraxapertur.
Eine Vielzahl unterschiedlicher Symptome erschwert die Diagnosestellung.
Neben Uneinigkeiten in der Frage, was nun alles wirklich zum TOS zählt, sieht
sich der Leser zudem einer Vielzahl an möglichen Ursachen gegenüber. Teils
erfolgt eine detaillierte Aufzählung aller möglichen anatomischen Varianten, die
aber keine Vollständigkeit beanspruchen kann. Dabei wird vergessen, dass
51

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
anatomische Varianten nur einen Teil der Ursachen für das TOS darstellen (vgl.
Travell/Simons, S. 551/siehe Punkt 1.4.). Unterschiedliche Ausprägungsformen
des TOS sind teils klinisch schwer voneinander unterscheidbar oder können in
Kombination auftreten. Der unterschiedliche Ausprägungsgrad der Symptome
verschärft die Problematik.
Das Auffinden der TOS auslösenden Ursachen – das oberste Ziel der Diagnostik –
ist somit sehr komplex. Die Beseitigung der auslösenden Ursache ist das
wichtigste Ziel der Behandlung des Syndroms.
4.2. Physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten
Zunächst ist es wesentlich den Patienten im Rahmen eines umfassenden Befundes
in seiner Gesamtheit zu erfassen, um ihn anschließend möglichst individuell und
zielführend behandeln zu können. Das „klassische“ physiotherapeutische
Behandlungsspektrum umfasst Dehnungs- und Entspannungsübungen (z.B.:
postisometr. Relaxation) für die Schultergürtelmuskulatur und die gezielte
Kräftigung einzelner Muskeln (siehe Punkt 3.2.8.), manuelle, craniosacrale sowie
myofasziale Techniken, individuelle Hausübungs–Programme, Massagen,
Traktionen, Entspannungsübungen, isometrische Übungen, Atemtherapie (v.a.
diaphr. Atmung), aktive Mobilisationsübungen für die OEX, das ACG, das SCG,
die costotransversalen Gelenke und den cervicothorakalen Übergang,
neurodynamische Übungen zur Verbesserung der Nervengleitfähigkeit,
Ausdauertraining sowie ergänzende Maßnahmen, wie Taping und physikalische
Maßnahmen (Wärme, Kälte, Strom) (vgl.: Vanti et al., S. 11ff.). Daneben sind vor
allem eine Schulung und Aufklärung des Patienten über eine Veränderung der
Haltung und eine ergonomische Anpassung der alltäglichen und beruflichen
Aktivitäten (richtiges Heben und Tragen von Lasten, Telefonieren, Autofahren,
etc.) an das individuelle Krankheitsbild unerlässlich. Voraussetzung dafür sind
das Verständnis des Patienten für seine Problematik sowie dessen Überzeugung
von der Notwendigkeit der gesetzten Therapiemaßnahmen. Nur so kann deren
Umsetzung im Alltag erfolgen, was wiederum zur Beseitigung des TOS
erforderlich ist. Neben selbstständig durchgeführten Übungen, der
Ödemprophylaxe, der Verbesserung der Haltung zur Entlastung der
komprimierten Strukturen in Alltag und Beruf sind ergonomische Anpassungen
und das Erlernen von Entspannungstechniken von besonderer Bedeutung. Dies
verdeutlicht, wie wichtig die Compliance des Patienten ist (Walsh 1994, S.
52

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
142/Sucher 1990, S. 822f.). Da, wie bereits angesprochen (siehe Punkte 3.2.9.),
die psychische Verfassung und das soziale wie private Umfeld des Patienten für
den Therapieerfolg von entscheidender Bedeutung sind, sollte der Therapeut stets
dafür sensibilisiert sein und bei Bedarf Hilfestellung durch interdisziplinäre
Vermittlung leisten (vgl.: Langendoen-Sertel 2004b, S. 39/Sucher 1990, S. 822f.).
Es kann also erforderlich sein Psychologen, Psychiater oder Sozialberater
miteinzubeziehen, wie ganz generell die interdisziplinäre Teamarbeit oberstes
Gebot sein sollte.
4.3. Ergebnisse
Von den chirurgischen Interventionen ist im Großen und Ganzen ungefähr die
Hälfte erfolgreich. Demgegenüber ist die konservative Behandlung im
Durchschnitt zu mehr als 50% erfolgreich (vgl.: Travell/Simons 2002, S. 550f.).
Konsens besteht darüber, dass vor möglichen operativen Interventionen zuerst für
einen Zeitraum von mindestens drei bis sechs Monaten alle konservativen
Therapiemaßnahmen ausgeschöpft werden sollten (vgl.: Hug/Kilgus/Neff/et al.
2006, S. 40/Medifocus 2006, S. 39/Bahm 2006, S. 61ff.). Insbesondere beim nicht
spezifischen TOS ist eine Behandlung durch den Physiotherapeuten primär
indiziert (vgl.: Langendoen-Sertel 2004a, S. 20).
Fast alle Autoren kommen schlussendlich zu dem Ergebnis, dass es „die“
optimale Behandlung für einen TOS Patienten nicht gibt, da diese immer ganz
individuell abzustimmen ist. Allgemein gültige Aussagen über eine optimale
konservative Behandlung lassen sich also angesichts der großen Vielfältigkeit des
TOS schwer treffen. Um das Ziel einer Druckentlastung der neurovaskulären
Strukturen und damit einhergehend eine Verminderung von Schmerzen sowie
anderer Symptome zu erreichen, stehen mehrere Therapieformen zur Auswahl.
Einigkeit besteht des Weitern darin, dass ein umgekehrtes Verhältnis zwischen
dem Schweregrad und dem konservativem Behandlungserfolg besteht (vgl.:
Travell/Simons, S. 556).
Folgende Ergebnisse lassen sich aus den Studien herauslesen. Zum ersten ist nach
allen Studien das weibliche Geschlecht wesentlich häufiger betroffen als das
männliche, wobei die Ursache dafür in der Literatur ungeklärt bleibt. Unabhängig
von den angewendeten konservativen Maßnahmen lässt sich kurzfristig (innerhalb
eines Monats) ein Erfolg der konservativen Behandlung bei 76%-100% der
53

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Patienten und mittel- bis langfristig (mindestens ein Jahr) bei 59%-88%
verzeichnen.
Bei den vergleichenden Studien sind die Langzeitergebnisse unterschiedlich. Bei
zweien (Landry/Moneta/Taylor/et al. 2001, S. 312ff./Franklin/Fulton-
Kehoe/Bradley/et al. 2000, S. 152ff.) schneiden die konservativ behandelten
Patienten wegen der schnelleren Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit besser ab
als die operierten. Nach der Studie von Mailis et al. (1995, S. 316ff.) fällt die
Schmerzreduktion bei den operierten Patienten deutlich besser aus.
Alle Autoren betonen die Korrelation zwischen gutem Ergebnis und guter
Compliance des Patienten. Letztere beinhaltet die Absolvierung eines
Hausübungsprogramms sowie die Anpassung des Verhaltens und der
ergonomischen Gegebenheiten in Arbeit und Alltag. Nahezu alle Autoren
beziehen die Verbesserung der Haltung durch Haltungstraining, Dehnungen,
Kräftigungen und Entspannung der Muskulatur in die Behandlung als äußerst
wichtigen Punkt mit ein. Wenige empfehlen cervikale Traktionen, die Behandlung
der ersten Rippe und tiefe Massagen als Behandlungstechnik. In chronischen
Fällen scheinen Tapes zur Elevation oder Retraktion des Schultergürtels hilfreich
zu sein. Ergänzende physikalische Maßnahmen, wie die Anwendung von Hitze,
TENS oder Ultraschall, werden von einigen Autoren als Begleitmaßnahmen
eingesetzt, stellen aber nie den zentralen Kern der Behandlung dar.
Bezüglich der prognostischen Faktoren haben sich einige positive und negative
herauskristallisiert. Positiv zu bewerten sind eine gute Compliance des Patienten,
regelmäßige, eigenständig durchgeführte Übungen sowie eine ergonomische
Anpassung in Alltag und Beruf, wobei sitzende Berufe von Vorteil sind. Für die
Prognose negative Faktoren stellen Übergewicht, das Double crush syndrom,
Traumen, ungünstige psychosoziale Faktoren und ein langes Bestehen der
Symptomatik dar.
4.4. Kritik
Die Studien betreffend die Effektivität der konservativen Behandlung und die
Studien, die den Erfolg konservativer Behandlung mit jenem der chirurgischen
Behandlung vergleichen, weisen eine Reihe von Unstimmigkeiten auf. Daher ist
ein objektiver Vergleich der einzelnen Studien nur schwer möglich.
Zum ersten fehlen randomisierte, kontrollierte Studien sowie Metaanalysen. Es
wurden keine Studien gefunden, wo nur spezifisch auf den Vergleich zweier
54

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
unterschiedlicher konservativer Behandlungsmethoden von TOS Patienten
eingegangen wird. Des Weiteren gibt es derzeit keinerlei Studien, die
konservative Behandlungen gegenüber einer nicht behandelten- oder Placebo-
Gruppe untersuchen.
An den prospektiven und retrospektiven Studien ist vieles zu kritisieren. Zum
ersten sind die Aufnahmebedingungen nicht genau definiert und variieren stark.
So wird beispielsweise nur bei der Studie von Landry et al. (2001, S. 312ff.) auf
die Art des TOS eingegangen. Die Art der klinischen Untersuchung ist
unterschiedlich und die gefundenen vergleichenden Studien befassen sich nur mit
einer sehr speziellen Auswahl der Bevölkerung (z.B.: Motorfahrzeugverunglückte
bei Mailis et al. 1995, S. 317ff.). Ähnlich verhält es sich bei den
Ausschlusskriterien, die teils undefiniert bleiben (Prost 1990: Place de la
Kinésitherérapie dans le traitement du syndrome de la traversée thoraco-brachiale,
zit. nach: Vanti/Natalini/Romeeo/et al. 2006, S. 8ff./Revel und Amor 1983:
Rehabilitation of cervico-thoraco-brachial outlet syndromes, zit. nach:
Vanti/Natalini/Romeeo/et al. 2006, S. 8ff./Sallström/Celegin 1983, S. 257ff.) oder
von Studie zu Studie sehr unterschiedlich sind. Keine der Studien trifft Aussagen
über den Zeitraum des Bestehens der Symptomatik. Die Angaben bezüglich Art,
Häufigkeit und Gesamtdauer der konservativen Behandlung sind teilweise sehr
genau (Novak/Collins/Mackinnon 1995, S. 542ff.), teils sehr oberflächlich
(Landry/Moneta/Taylor/et al. 2001, S. 312ff./Sallström und Celegin 1983, S.
257ff. [bezüglich Dauer]) oder fehlen überhaupt (Franklin/Fulton-
Kehoe/Bradley/et al. 2000, S. 152ff.). Dasselbe gilt für die Nachuntersuchung
bzw. Überprüfung der Ergebnisse, die teils gleich nach beendeter Behandlung
(Buonocore/Manstretti/Mazzocchi/et al. 1998, S. 250ff.) oder teils nach einem
(Novak/Collins/Mackinnon 1995, S. 542ff.) oder bis zu vier Jahre danach
(Landry/Moneta/Taylor/et al. 2001, S. 312ff.) erfolgte. Die Parameter zur
Evaluierung der Ergebnisse sind leider unterschiedlich und somit kaum
vergleichbar. Es fehlt eine einheitliche Beurteilung der Patienten. So werden
Begriffe wie exzellent, sehr gut, gut, akzeptabel, schlecht oder mangelhaft
verwendet und diese meist nicht näher spezifiziert. Zur Erfolgsüberprüfung
werden subjektive Symptomverbesserung (Sallsström/Celegin 1983, S. 257ff.),
Bewegungsverbesserung (Kenny/Traynor/Withington/et al. 1993, S. 282ff.), die
Rückkehr in das Arbeitsleben (Lindgren 1997, S. 373ff./Landry/Moneta/Taylor/et
al. 2001, S. 312ff.) oder negative Provokationstests (Bilancini 1992: Postural
55

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Physiotherapy: a possibile conservative treatment of the thoracic outlet syndrome,
zit. nach: Vanti/Natalini/Romeeo/et al. 2006, S. 8ff.) herangezogen.
4.5. Schlussfolgerungen
Aus der Diskussion ergibt sich eine Reihe unterschiedlicher Konsequenzen.
Die Compliance des Patienten ist eine wesentliche Grundvoraussetzung für die
Behandlung und deren Erfolg. Dies macht deutlich, wie wichtig das Verhältnis
des Therapeuten zum Patienten ist, dem die durchzuführenden Maßnahmen
überzeugend zu vermitteln sind. Denn nur so kann eine Umsetzung im Alltag
stattfinden und dadurch eine Besserung der Beschwerden erfolgen. Haben die
Beschwerden allerdings keine funktionelle Ursache, z.B. eine angeborene
Halsrippe oder stellt sich der Behandlungserfolg trotz aller möglichen
angewendeten Therapiemaßnahmen nicht ein, so sind weitere diagnostische
Untersuchungen durchzuführen. Daran sieht man, welche Bedeutung einer
exakten Befundung zukommt. Zudem zeigt sich die enorme Bedeutung der
interdisziplinären Zusammenarbeit. Letztere sollte zur Selbstverständlichkeit
werden, denn nur so kann eine optimale und zielführende Betreuung des Patienten
stattfinden. Regelmäßige Besprechungen im klinischen Bereich und
Zusammenarbeit außerhalb der Klinik zwischen den behandelnden Ärzten, den
Therapeuten, Psychologen und Berufsberatern stellen einen wesentlichen Faktor
für den Behandlungserfolg dar. Denn nur, wenn man über die Untersuchungen
und Therapien der anderen informiert ist, kann man den Patienten in seiner
Gesamtheit besser erfassen und spezifischer behandeln. Ein wichtiger Stellenwert
kommt der Prophylaxe zu. Insbesondere im Arbeitsleben kann durch
ergonomische Anpassungen und richtiges Bewegungsverhalten viel erreicht
werden. Dies impliziert die Mitarbeit des Arbeitsmediziners und des Arbeitgebers.
Das umfassende und komplexe Krankheitsbild des TOS bedarf also einer exakten
Diagnostik, die weiterführende Richtlinien für die Behandlung erstellt. Die
Behandlung, die individuell auf den einzelnen Patienten abzustimmen ist, hat
unter Ausschöpfung aller genannten Therapiemaßnahmen rasch zu erfolgen, um
eine Chronifizierung zu verhindern.
5. Schlusswort
Die optimale Behandlung des komplexen Krankheitsbildes des TOS stellt mit
Sicherheit eine große Herausforderung dar.
56

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Die exakte Diagnosestellung, deren Bedeutung von vielen Autoren zu Recht
betont wird, gestaltet sich aufgrund der Vielfalt der Ursachen und deren
gegenseitiger Beeinflussung als sehr schwierig. Die Suche nach der auslösenden
Ursache kann sehr komplex sein. Daraus erklärt sich die Schwierigkeit der
Erstellung eines optimalen Behandlungskonzepts.
Angesichts der Vielschichtigkeit des TOS kommt wie bereits erwähnt, meines
Erachtens der interdisziplinären Zusammenarbeit ein sehr hoher Stellenwert zu.
Insbesondere die Miteinbeziehung des Arbeitsmediziners und folglich auch des
Arbeitgebers stellt – neben behandelnden Ärzten, Therapeuten (PT,
Ernährungsberatung) sowie, wenn nötig, Psychologen und Berufsberatern – einen
meiner Meinung nach wichtigen und von den Autoren häufig vernachlässigten
Aspekt dar. Da funktionelle Ursachen von wesentlicher Bedeutung für die
Entstehung sind und das falsche Verhalten im Arbeitsleben zur Verschärfung oder
zum erneuten Auftreten des TOS führt, ist der Arbeitsmediziner im Bereich der
Prophylaxe besonders gefordert. Im Bereich der verhaltenspräventiven
Maßnahmen kommt körpergerechtem Verhalten und der richtigen ergonomischen
Gestaltung des Arbeitsplatzes ein sehr hoher Stellenwert zu. Ersteres sollte durch
ausreichende Informationen und praktische Durchführung vor Ort, sei es vom
Arbeitsmediziner oder einen spezialisierten Physiotherapeuten, den
Arbeitnehmern präventiv verständlich gemacht werden. Bei der ergonomischen
Anpassung bzw. Umstrukturierung der Arbeitsplatzumgebung sind die
Notwendigkeit und die sich daraus ergebenden Vorteile für Arbeitnehmer sowie
Arbeitgeber überzeugend aufzuzeigen. Zu den, vielleicht auf den ersten Blick
nicht sichtbaren Vorteilen für den Arbeitgeber, zählen die geringere Anzahl an
Krankheitstagen aufgrund eines verbesserten Gesundheitszustands der
Arbeitnehmer und die Steigerung der Arbeitsmotivation aufgrund der Fürsorge
des Arbeitgebers für das Wohlbefinden der Arbeitnehmer, welche dem
Betriebsklima förderlich ist.
Ein weiterer wichtiger Aspekt, der in meinen Augen häufig vernachlässigt wird,
stellt die psychische Verfassung des Patienten als Ursache des TOS dar. Lediglich
Vanti/Natalini/Romeo/et al. (2006, S. 2), Sucher (1990, S. 822) und Langendoen-
Sertel (2004b, S. 39, siehe Punkt 3.2.9.) nehmen darauf Bezug. Der
Zusammenhang von psychischem Zustand und Körperhaltung des Menschen
sowie dessen Atmung ist offensichtlich. (vgl.: Konency / Leitner 2000, S. 320ff. /
57

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Reutterer 2005, S. 53ff.). So fördert z.B. das „In-Sich-Zusammenfallen-Lassen“
die Protraktion der Schultern, eine verstärkte Kyphosierung der BWS, eine
Hyperextension und Protraktion der HWS sowie weiterlaufende Fehlstellungen
des Beckens und somit auch der unteren Extremität. Stress und körperliches
Unbehagen begünstigen neben der erhöhten Muskelspannung eine kostosternale
und oberflächliche Atmung, die wiederum, wie oben (siehe Punkt 3.2.7.)
dargestellt, zu einer Kompression der neurovaskulären Strukturen führen kann.
Ganz generell ist festzuhalten, dass noch ein großer Forschungsbedarf besteht.
Insbesondere gibt es noch viel zu wenig Studien, die die Problematik des TOS
umfassend behandeln. Es bedarf einheitlicher Aufnahmekriterien, wie
beispielsweise der exakten Unterteilung der unterschiedlichen Arten des TOS.
Untersuchungen über die Wirkung der unterschiedlichen konservativen
Behandlungsmethoden an und für sich sowie im Vergleich sind dringend nötig,
um Klarheit über dessen Effektivität zu erlangen und den Behandlungserfolg zu
optimieren.
58

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
6. Literaturverzeichnis
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63

Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
7. Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Modifizierte Illustration in Anlehnung an: Netter, Frank H. (Hrsg.): The
Ciba collection of medical illustrations, Summit, NY: Ciba Geigy Corporation;
Digitale Version von: http://www.wehelpwhathurts.homestead.com/tos_pic.jpg
(gefunden am 21.5.2007, 12:50)
Abb. 2: Modifizierte Illustration in Anlehnung an: Netter, Frank H. (Hrsg.): The
Ciba collection of medical illustrations, Summit, NY: Ciba Geigy Corporation;
Digitale Version von: http://www.wehelpwhathurts.homestead.com/tos_pic.jpg
(gefunden am 21.5.2007, 12:50)
Abb. 3: Modifizierte Illustration in Anlehnung an: Netter, Frank H. (Hrsg.): The
Ciba collection of medical illustrations, Summit, NY: Ciba Geigy Corporation;
Digitale Version von: http://www.wehelpwhathurts.homestead.com/tos_pic.jpg
(gefunden am 21.5.2007, 12:50)
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8. Erklärung
Das Thoracic Outlet Syndrom in der physiotherapeutischen Behandlung
Ich erkläre hiermit ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Diplomarbeit selbst
verfasst habe und die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen
Gedanken als solche kenntlich gemacht habe.
Die gegenständliche Arbeit wurde bisher noch keinen anderen Prüfungsgremien
vorgelegt und keinerlei Veröffentlichung zugeführt.
Igls, am 1. Dezember 2007
(Felicitas Thöni)
65