Verhaltensorientierte/ Behaviorale Methoden - Berliner Fortbildungs ...

Schematherapie III
Fallkonzeption
PD Dr. rer. nat. Michelle Brehm
Juni 2011
mbrehm@zedat.fu-berlin.de
Modi
• Modi sind Affektzustände oder „Selbstanteile“,
die vorübergehend Gedanken, Gefühle und
verhalten dominieren.
• Erlebenszustände, die ausgelöst werden, wenn
frühe Maladaptives Schemata Aktiviert werden
• Kombination von Schemata, die gerade aktiviert
sind.
• Seiten von „einem Selbst“

Schematherapie ist besonders
geeignet für:
• Borderline-Persönlichkeitsstörungen (Giesen-Bloo, 2006, Nordahl &
Nysaeter, 2005)
• Narzisstische- Persönlichkeitsstörungen (Behary, 2007)
• Cluster C-Persönlichkeitsstörungen (Arntz, 2007, Barmelis& Antz, 2009)
• Behandlung von chronischen, charakterologischen Aspekten psychischer
Störungen und bei chronischen Erkrankungen.
– Depression Angststörungen ( Morrisen, 2000, Hoffart et al 2002),
– Essstörungen,
– Substanzmittelmissbrauch ( Ball et al, 2000, 2005, 2007)
– langjährigen Beziehungsstörungen
• Patienten mit schwierigen interpersonellen Mustern
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Fallkonzeptualisierung im
Modus-Modell
• entspricht der Fallkonzeption in der VT
• beschreibt ein individuelles Störungsmodell des
Patienten
• beinhaltet alle wichtigen mit schemataassoziierten
Erlebens- und Verhaltensweisen (Symptome, Probleme,
Emotionen)
Grundstruktur:
• schemaassoziierte Emotionen werden den Kindmodi
(Vulnerabilität, Ärger, intensive Gefühle, Scham)
zugeordnet
• Schema-„Ursachen“/Introjekte: internalisierte
„Elternmodi“ (äußern sich in Druck, Selbsthass,
Schuldgefühlen)
• Bewältigungsmuster bei Schemaaktivierung:
„Bewältigungsmodi“ (typisches Verhalten und
dysfunktionale Verhaltensmuster)
Moduskonzept- Grundstruktur
Dysf.
Elternmodi
Kindmodi
Erdulden
Vermeiden
Überkompensation

Einsatz des Modus-Modells in der
Therapie
• Leitfaden der Therapie
• störungsübergreifendes und störungsspezifisches
Arbeiten
• Interventionen angepasst an den momentanen Zustand
(Modus) des Patienten
• erklärt in Konflikt stehende Motive und Gefühle
• Überwinden von Blockaden, Bewältigungsstilen
(Vermeiden und Überkompensation) in der Behandlung
• Bilden typische Bewältigungsmuster ab (Achse II)
• Konzeptualisieren chronische Störungen (Achse I)
• bilden die Verbindung zu dysfunktionalem Verhalten
(Selbstverletzung, Suizidalität, Impulsivität)
Persönlichkeitsstörungen
1. Narzisstische Persönlichkeitsstörung ( DEM 14,F60.8)
2. Borderline Persönlichkeitsstörung (DSM IV) oder Borderline Typus,
Emotional instabil, Impulsiver Typus ( F60.3,)
3. Histrionische Persönlichkeitsstörung (F60.4)
4. Abhängige Persönlichkeitsstörung (F 60.7)
5. Selbstunsichere Persönlichkeitsstörung (DSM IV)
6. Zwanghafte Persönlichkeitsstörung (F 60.5)
7. Chronische Achse I -Störung
(Zwangsstörung)

Bspw. Extrem leistungs-und
erfolgsorientierte
Eltern
Narzisstische
Persönlichkeitsstörung
Extrem
fordernder
Elternmodus
Einsames
und
gedemütigtes
Kind
Stark
strafender
Elternmodus
verlassenes oder
missbrauchtes Kind
&
Ärgerliches oder
wütender
Kindmodus
1. Vermeiden
Distanzierter Selbstberuhiger
(Selbststimulationsmodus,
Glücksspiel, Sucht, Sex,
Arbeiten)
2.Überkompensation
Narzisstische
Selbstüberhöhungsmodus
(Größenfantasien,
Abwertung, um Versagens-
/Unwichtigkeitserleben
abzuwehren/ zu besänftigen
Borderline Persönlichkeitsstörung (DSM IV) oder
Borderline Typus, Emotional instabil, Impulsiver
Typus (ICD-10)
Distanzierter Beschützer
Hat die Funktion, den
Patienten vor Emotionen der
Kind- und Elternmodi zu
schützen,
Beinhaltet Verhaltensweisen,
wie Rückzug, Vermeidung,
Substanzgebrauch,
Medikamentengebrauch,
Essanfälle

Histrionische Persönlichkeitsstörung
?
Elternmodus
verlassenes oder
missbrauchtes Kind
&
Impulsiver und
undisziplinierter
Kindmodus
Fordernd/ strafender
Elternmodus; vermittelt
Schuldgefühle, wenn
der Pat. seine eigenen
Bedürfnisse in den
Mittelpunkt stellt.
Bestraft Autonomie
verlassenes oder
missbrauchtes
Kind, abhängiges
Kind
Das Gefühl tägliche
Herausforderungen
nicht bewältigen zu
können.
Suche nach Bestätigung und
Aufmerksamkeit, der die
typischen histrionischen
Persönlichkeitsverhaltensmuster
umfasst, wie
dramatisierendes Auftreten,
übertriebenes sexualisiertes
Verhalten, laute
Selbstdarstellung.
Abhängige Persönlichkeitsstörung
(F 60.7, ICD-10)
Angepasster Erduldermodus,
Sich-unterwerfen

Selbstunsichere Persönlichkeitsstörung (DSM IV)
oder Ängstliche Persönlichkeitsstörung (ICD-10)
Bspw. emotional missbrauchende
Eltern, erheblich negative Kritik
In der Kindheit
Bestrafender
Elternmodus
Einsames und
unterlegenes Kind
& verlassenes oder
missbrauchtes Kind
Fordernder
Elternmodus;
Internalisierung der
hohen Erwartungen in
der Kindheit
vulnerables Kind,;
typischerweise
ausgeprägt einsam
und ein
verleugnetes,
unzugängliches
Kind
1. Erdulden
Angepasstes Sich-
Unterwerfen (sich den
Vorstellungen der anderen
Unterwerfen)
2. Vermeidendend-
Distanzierter Beschützer mit
dem der Pat. Sich von
inneren Bedürfnissen,
Gefühlen und Gedanken
distanziert.
Zwanghafte Persönlichkeitsstörung
(F 60.5, ICD-10)
Übermäßig perfektionistische
Kontrolle (Perfektionismus
und exzessive
Kontrollausübung als
Überlebensstrategie)
Fehler, schuldhaftes
Verhalten werden vermieden.
Oft narzisstische
Selbsterhöhung (Andere sind
weniger zuverlässig und
gründlich als man selbst)
Distanzierende
Selbsstimulation
(zwanghaftes Arbeiten,
Computerspielen, ständiges
Fernsehen)

Fordernder /strafender
Elternmodus;
Aggressiver Vater,
bedürftige Mutter
vulnerables Kind,;
hilflos, bedroht
Chronische Achse I -Störung
(Zwangsstörung)
Angepasster Erdulder
(Unterordnung)
Orientiert sich an anderen
Distanzierter Beschützer
Übersicht
Veränderungstechniken
4. Beziehungsorientierte
Techniken
1. Kognitive
Techniken (KVT)
3. Verhaltensorientierte
Techniken
2. Emotionale
Techniken (ET)

Übersicht
Veränderungsstrategien
1. Kognitive Techniken
Umstrukturierung bezogen auf Schemata,
Stärkung der gesunden inneren Stimme
2. Emotionsorientiert: Übung zum
Ausdruck von Traurigkeit, Wut, etc., um
den Pat. zu stärken
3. Verhaltensorientiert: Unterbrechung
dysfunktionaler Verhaltensweisen
4. Therapiebezogen: Begrenztes
Nachbeeltern, Grenzen setzen
4. Beziehungsorientierte
Techniken
1. Kognitive
Techniken (KVT)
3. Verhaltensorientierte
Techniken
2. Emotionale
Techniken (ET)
Übersicht über die Behandlung
3. Beziehungsorientierte Techniken
1. Kognitive Techniken (KVT)
3. Verhaltensorientierte Techniken
4. Beziehungsorientierte
Techniken
2. Emotionale Techniken (ET)
1. Kognitive
Techniken (KVT)
3. Verhaltensorientierte
Techniken
2. Emotionale
Techniken (ET)

Überwinden von Bewältigungsmodi
Therapeutische Beziehung
• Fürsorge vermitteln, um Bewältigungsmodi zu beruhigen
• Distanzierenden Beschützer beruhigen und reduzieren.
• Überkompensationsmodi begrenzen und reduzieren
Kognitive Methoden:
• Bewältigungsmodi benennen, Pat. bei der Identifikation des Modus
unterstützen
� Welche Seite ist jetzt da? Ist das jetzt die Überengagierte Seite?
(BWmodus)
• Entwicklung des Modus erklären und seine Funktion validieren (Modelle,
Funktionalität in der Kindheit)
� Damals brauchten Sie diese überengagierte Seite, um zu überleben.
� Das... wurde damals in Gang gesetzt.
• Pro und Contra der Bewältigungsmodi als Erwachsener diskutieren
� Als Erwachsener war das dann aber anders, die Kosten nahmen immer
mehr zu
Überwinden von Bewältigungsmodi
Emotionsorientierte Methoden:
• Zweistuhltechnik zur Exploration des Modus
• Mehr-Stuhltechnik (z. B. Bewältigungsmodus,
vulnerabler KM, dysfunktionaler Elternmodus,
gesunder Erwachsener)
• "Direct bypassing" Imaginationsübungen mit
dem vulnerablen Kindmodus.

Überwinden von Bewältigungsmodi
Verhaltensorientierte/ Behaviorale
Methoden
• Zunehmend Zeit in anderen Modi
verbringen
• Bedürfnisse direkter ausdrücken
(innerhalb und außerhalb der Therapie)
Übung: Überwinden des
Bewältigungsmodus
1. Überwinden des Bewältigungsmodus
Möchte Sie bitten ganz die Perspektive des BW modus einzunehmen und nur
aus dieser Perspektive heraus mit mir zu sprechen...
Am Ende einen kleinen Stuhl neben den BW Stuhl zu stellen:
Der Stuhl für die kleine S. ist frei. Wie fühlt sich das für die kleine S. an?
Wäre es möglich, dass wir in der Therapie zwischen uns den … Beschützer
/Mauer zur Seite zu lassen?
•Arbeit in 3-er Gruppen,
•Durchführung der Sühlearbeit,
•Sammeln der Erfahrungen (positive und negative)
•Nachbesprechung im Plenum

Umgang mit vulnerablen Kindmodi
Intensive, negative Gefühle
Typischer Weise durch BW vermieden oder auf
eine andere Art abgewehrt.
Therapeutische Beziehung
• Validieren von Gefühlen und Bedürfnissen
• Fürsorgliche, stabile Beziehung
• Lob, Unterstützung, elterliche Zuwendung ggf.
extra parenting
Umgang mit vulnerablen Kindmodi
Kognitive Methoden:
• Edukation zu Bedürfnissen und Rechten
von Kindern
• Redukion von Hoffnungslosigkeit)
Emotionsorientierte Methoden:
• Imagery Rescripting and Reprocessing

Exkurs: Einsatz von imaginativen
Techniken in der Verhaltenstherapie
1. Bei stark ausgeprägten emotionalen Problemen (z. B. Ekel, Scham,
Angst, Bedrohung), soweit diese nicht durch eine aktuelle problematische
Situation bedingt sind.
2. Bei Vermeidung von Emotionen - (Emotonal Avoidance (EA) oder
anderen Strategien zur Vermeidung von Emotionen gesprochen.
Phänomenbereiche:
1.Vermeidung im engeren Sinne, z. B. durch Nichterleben von Emotionen,
Substanzgebrauch etc.,
2. „Feststecken“ in einem stereotypen emotionalen Erleben, z. B.
Sorgenschleifen, Grübelprozessen oder Verbitterung.
Welche Ziele können mit emotionsfokussierenden Techniken verfolgt
werden?
1. Erleben und Klären von Emotionen,
2. Konfrontation mit dem Ziel der Habituation und Neubewertung,
3. Aufbau von positiven Emotionen (Sicherheit, Geborgenheit, Freude)
Kontraindikationen: imaginative
Techniken
1. Psychotische Symptomatik
2. Aktuell bestehende Traumatisierung
durch Missbrauch oder Gewalt
(Partnerschaft, Stalking)

„Heilen“ des vulnerablen Kindes
1. Schemaheilung geschieht durch Erfüllung von
Kernbedürfnisse, und durch Zu wenden zu Menschen
(hier der Therapeut), die die Bedürfnisse erfüllen.
2. Durch verändertes Umgehen mit Menschen, die bisher
die Bedürfnisse nicht erfüllen
3. Schemaheilung geschieht durch überprüfen und
experimentieren mit eigenen Möglichkeiten der
Befriedigung von Kernbedürfnissen
Berbalk 2006
Umgang mit vulnerablen Kindmodi
Verhaltensorientierte/ Behaviorale Methoden
• schädigende Beziehungen unterbrechen oder beenden
• Mehr eigene Bedürftigkeit zulassen und zeigen
(gegenüber sich selbst und anderen, Innerhalb und
außerhalb der Therapie
Leitfrage:
Was würde dem inneren Kind gut tun?
Woran würde es Spaß und Freude haben?
Unter welchen Umständen würde es sich mit anderen
Mensche Wohl fühlen?

Umgang mit dysfunktionalern
Elternmodi
• Zentrales Ziel: Anteil reduzieren/ bzw. bekämpfen
-> damit der Pat. zu einer angemessenen Selbstbewertung
kommt.
Therapeutische Beziehung
• Pat. vor strafendem Elternmodus schützen, Sicherheit und
Unterstützung zeigen
• Therapeut als "gutes" (nicht perfektes) Elternteil
Kognitive Methoden:
• Betonung von Erfolgen und positiven Eigenschaften
• Realitätstests, Protokolle, Entwicklung gesunder Werte
• Reframing: schlechte Behandlung war nicht die Schuld des Kindes,
sondern der Eltern, Schemata und Probleme der Eltern
Umgang mit dysfunktionalern Elternmodi
Emotionsorientierte Methoden:
• Strafendes Elternteil in Imagination bekämpfen
• Dieser negative Aspekt ihrer Mutter, an den Sie sich
gerade erinnern, ,
Gibt es an diesem Teil ihres Elternbildes irgend etwas was
Ihnen hilft?.., dann wird dieser Teil eliminiert.
Ist das etwas was gute Eltern sagen würden?
• Stuhldialoge zum Begrenzen des fordernden Elternteils
• bzw. Bekämpfen des strafenden Elternteils

Umgang mit dysfunktionalern Elternmodi
Verhaltensorientierte/ Behaviorale Methoden
• Außerhalb der Therapie Modus-Memos
einsetzten
• Aufbau angenehmer Aktivitäten
• Aktivitäten unternehmen, die Erfolg versprechen
• Ansprüche reduzieren und Perfektionismus
abbauen
• sich selbst beruhigen, für sich sorgen
Vailidieren und Begrenzen von wütenden
oder ärgerlichen Kindmodi
Therapeutische Beziehung
• Gefühle von Ärger und Traurigkeit validieren
• Gefühle von Wut und Ärger willkommen heißen und fördern
• Grenzen setzen bei destruktiver Wut
• Ärger vollständig ventilieren lassen
• Persönliche Reaktion auf Ärger mitteilen
Kognitive Methoden:
• Realitätstests: realistisch versus übertrieben
• Bei unterdrückter Wut: Allmähliche Annäherung, Exploration, kognitive
Techniken
Emotionsorientierte Methoden:
• in Stuhldialogen Ausdruck von Ärger unterstützen
• Stuhldialoge mit dysfunktionalem Elternmodus und G E
• Verhaltensorientierte/ Behaviorale Methoden
• Angemessenen Ausdruck von Ärger und eigenen Bedürfnissen üben
• Innerhalb und außerhalb der Therapie

Vailidieren und Begrenzen von wütenden
oder ärgerlichen Kindmodi
Emotionsorientierte Methoden:
• in Stuhldialogen Ausdruck von Ärger unterstützen
• Stuhldialoge mit dysfunktionalem Elternmodus und G E
• Verhaltensorientierte/ Behaviorale Methoden
• Angemessenen Ausdruck von Ärger und eigenen
Bedürfnissen üben
• Innerhalb und außerhalb der Therapie
Behandlungsverlauf Vermeidende
Persönlichkeitsstörung (nach Arntz, 2011)
Start-Phase (Sitzung 1-5)
- Kennenlernen, Anamneseerhebung,
Gründe, Hoffnungen erfragen
- Besprechung des SMI, YSQ, und SKID
- Biografie und YPI besprechen
- Imaginationsübungen mit dem Vater (allein)
- Imaginationsübungen mit dem Mutter (allein)
- Fallkonzeption erstellen
- Behandlungsziele und Methoden besprechen
1-5 Sitzung 6-25 Sitzung 26-40 Sitzung 41-50
Fokus auf der Kindheit
- Die Stunde beginnt mit Rückfragen der
letzen Sitzungen und der Ergebnisse der
letzten Woche
- Erkennen, welche Modi aktiv waren:
�� üblicherweise Beschützer oder Überkompensator-Modus
- Der Therapeut äußert Verständnis für den
Bewältigungsmodus und erklärt erneut,
warum er nicht hilfreich ist und welche
Techniken besser helfen
�Fokus �Fokus auf den Modus Vulnerables Kind
lenken
Manchmal ist direkte Ansprache mgl.,
manchmal erst nach Bearbeitung der
Bewältigungsmodi oder Strafender/
Fordernder-Elternmodi
- Bekämpfen des Strafender-/Fordernder-
Elternmodus
- Mindestens jede zweite Stunde sollten
eine Imaginationsübung oder biografische
Rollenspiele durchgeführt werden
Fokus auf die Gegenwart
- Beginn der Stunde mit Fragen über
Erlebnisse der letzen Woche, dabei den
Fokus auf Verhaltensveränderungen
legen
- Erkennen, welche Modi aktiv waren
- Den Fokus auf die Gegenwart lenken.
Fokus auf die therapeutische Beziehung
- Besprechen von dysfunktionalen Modi, die in
der therapeutischen Beziehung aktiviert werden
- Wechsel in eine Gesunder Erwachsener-
Perspektive, erwachsnes Verhalten in der Therapie
fördern
� Wie können gegenwärtige Probleme
angegangen werden?
Unterstützung durch modusbezogene
Techniken und Memokarten
Boostersitzungen
- Fokus auf den Verlauf der letzten Monate,
besonders unter dem Aspekt der Verhaltensveränderungen
� Erkennen welche Modi aktiv waren?
Gesunde Einstellungen und Verhaltensweisen
loben
Probleme als Herausforderungen sehen
Verhaltensrückfälle nicht katastrophisieren,
den Patienten die Wahl lassen
- Psychoedukativer Hinweis, dass die alten
Modi nicht völlig verschwinden, aber in
ihrem Einfluss abnehmen, wenn gesunde
Verhaltensweisen eingeübt werden
- Zur Autonomie gesunden Verhaltens
Alternativen motivieren
- Auf das Behandlungsende vorbereiten

Phasenmodell (Zarbock, 2008)
Aufgabe: Schwierige Beziehungssituationen
Überlegen Sie für sich, welche schwierigen
Therapiesituationen Sie kennen, wann Sie sich in
einer therapeutischen Beziehung unwohl, hilflos,
ärgerlich, etc. gefühlt haben.
Diskutieren Sie diese Situation und überlegen
Sie gemeinsam, was Sie anders hätten machen
können resp. was Ihnen in dieser Situation
geholfen hat.
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Therapeutenschema
Schema
• Emotionale Entbehrung „sich von Pat. missverstanden fühlen“
• Verlassenheit /“Im Stich gelassen“
• Unzulänglichkeit /Scham (Defecteness) „sich inadädquat, fühlen“
Bewältigungsschema
• Aufopferung
• Überhöhte Standards/Unerbittliche Ansprüche
Weitere die häufig vorkommen
• Emotionaler Missbrauch
• Unterwerfung „Vielleicht haben Sie recht, ich könnte Sie zu einem Kollegen
überweisen“.
• Versagen
Modi von Therapeuten

Literatur
Arntz A, van Genderen H. (2009).Schema Therapy for Borderline
Personality Disorder. Wiley.
Jacob, G., Bernstein, D., Lieb, K. & Arntz, A. (2009). Schematherapie mit dem
Moduskonzept bei Persönlichkeitsstörungen. up2date, 3, 105-119.
Jacob, G., Arntz, A. (2011). Schematherapie. Pschotherapeut 56, 247-258.
Jacob, G., Tuschen-Caffier, B. (2011). Imaginative Techniken in der
Verhaltenstherapie. Psychotherapeutenjournal 2/11 , 139-145
Jacob, G., Arntz, A. (2011). Praxis der Schematherapie. Beltz Verlag,
Weinheim, Basel. Schattauer
Giesen−Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P et al. Outpatient psy−
chotherapy for borderline personality disorder. Randomized trial of
Schema−Focused Therapy versus Transference−Focused Psychotherapy.
Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 649±658
Roediger E. (2011). Praxis der Schematherapie – Grundlagen, Anwendung,
Perspektiven.Stuttgart: Schattauer
Young, J. E., Klosko, J. S. & Weishaar, M. E. (2005). Schematherapie - ein
praxisorientiertes Handbuch. Paderborn: Junfermann.
Zarbock, G. (2008). Praxisbuch Verhaltenstherapie. Pabst Verlag, Lengerich,
Berlin.
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