Rahmenvertrag <strong>Rechtsschutz</strong> <strong>für</strong> f r <strong>Versicherungsmakler</strong> ANTRAG auf eine <strong>Rechtsschutz</strong>-Versicherung <strong>für</strong> <strong>Versicherungsmakler</strong> Versicherungssumme: € 112.000,-- pro Versicherungsfall Vertragsdauer: 10 Jahre LD Polizzen-Nr. / Vorpolizze Neuk<strong>und</strong>e Vertragsumstellung Einschluss Versicherungsnehmer / Firmenwortlaut / Gesellschaftsform Firmenbuchnummer PLZ Ort Straße/Haus-Nr./Stiege/Stock/Tür Sonstige Standorte Adresse(n) • Rahmenvertrag / • Leistungsbeschreibung sowie • Antragsformular werden zum Download auf der WKO-Homepage bereit gestellt werden. www.wko.at\ ....... D.A.S. – Mag. Erwin Gisch ARAG – Dr. Helmut Tenschert Roland – Mag. Isabel Lechner Versicherungsbeginn Versicherungsende Versicherungsende ist der 1. des Folgemonats, das zwei Monate nach dem Beginndatum liegt + 10 Jahre. Tag Monat Jahr Es gilt die umseitige „Polizzenklausel Wertanpassung“ als vereinbart. Wurde Ihnen/mitvers. Person eine <strong>Rechtsschutz</strong>-Versicherung gekündigt/abgelehnt bzw. einvernehmlich aufgelöst? Ja Nein Besteht oder bestand ein Betriebs-RS inkl. Allgemeinen Vertrags-RS im Betriebsbereich? Ja Nein Versicherer Versicherungsbeginn/ -ablauf Gekündigt per/kündbar per/Stornogr<strong>und</strong> Streitwertgrenze/ Jahresprämie . . Schadenrendement (Bitte beilegen) Zahlungsweise: Einzugsermächtigung Zahlungsart: jährlich Hiermit ermächtige(n) ich/wir sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Damit ist auch meine/unsere kontoführende Bank ermächtigt, die Lastschrift einzulösen, wobei <strong>für</strong> diese keine Verpflichtung zur Einlösung besteht, insbesondere dann, wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist. Ich/Wir habe(n) das Recht, innerhalb von 42 Kalendertagen ab Abbuchungsauftrag ohne Angaben von Gründen die Rückbuchung bei meiner/unserer Bank zu veranlassen. Kontonummer Bankleitzahl Kreditinstitut Versicherungsumfang gemäß Rahmenvertrag der <strong>Versicherungsmakler</strong> BASISSCHUTZ – Modul 1: - Betriebsbereich - Privat-/Berufsbereich - Lenker-RS Allgemeiner Vertrags-RS Betrieb – Modul 2: - Allgemeiner Vertrags-RS <strong>für</strong> den Betriebsbereich - Sonderleistungen/Deckungserweiterungen Fahrzeug-RS – Modul 3: VN ist Einzelunternehmer ___Anzahl Geschäftsführer/Gesellschafter Liegenschafts-RS – Modul 4: <strong>für</strong> alle selbstgenutzten Wohneinheiten Gewerbeeinheit BETRIEBS – RS Provisionsumsatz bis Basisschutz € 100.000,00 € 408,57 € 200.000,00 € 466,18 € 500.000,00 € 523,80 € 1,000.000,00 € 657,02 € 2,500.000,00 € 940,90 Über € 2,5 Mio Anfrage Provisionsumsatz bis AVRS- Betrieb € 100.000,00 € 1.375,00 € 200.000,00 € 1.830,00 € 500.000,00 € 2.640,00 € 1,000.000,00 € 3.550,00 € 2,500.000,00 € 9.070,00 Über € 2,5 Mio Anfrage Gesamtjahresbruttoprämie inkl. 11% Versicherungssteuer <strong>und</strong> Ratenzuschläge Selbstbeteiligung 1* Modul 1+3+4: kein SB Selbstbeteiligung 2* Modul 1+3+4: kein SB Modul 2: 20% der Schadenleistungen, Modul 2:: 25% der eigenen Kosten, mindestens 0,35% der Versicherungssumme mindestens 0,35% der Versicherungssumme Sonstiges: Versicherungssumme € 56.000,-- : 8% Rabatt auf die genannten Prämien FAHRZEUG-RS VN ist Einzelunternehmer € 138,54 pro Geschäftsführer/Gesellschafter Anzahl: __ á € 138,54 € _____ LIEGENSCHAFTS-RS Wohneinheiten (WE) privat: <strong>für</strong> alle selbstgenutzten WE € 42,69 Betriebseinheiten im Eigentum pro Einheit Anzahl: ______ - 250 m² € 124,30 - 500 m² € 239,54 - 750 m² € 341,82 - 1000 m² € 438,94 - 1250 m² € 511,44 - 1500 m² € 581,37 darüber Anfrage Betriebseinheit gemietet – pro Einheit Jahresmietzins: _______________ davon 3,33% € Hinweis: Die ausgewiesenen Bausteine sind nur mit dem Betriebs-RS (Basisschutz) kombinierbar! Der Vertrag wird provisionsfrei geführt! * Die Selbstbeteiligung entfällt, wenn der VN einen vom Versicherer vorgeschlagenen Anwalt wählt (Polizzenklausel 5B) Der Antragsteller erklärt, dass er - in Kenntnis der Sachlage <strong>für</strong> den konkreten Fall der Verwendung seiner personen-, risiko-, prämienbezogenen <strong>und</strong> den Schadenfall betreffenden Daten gemäß dem Datenschutzgesetz ausdrücklich zugestimmt <strong>und</strong> - gegenüber der ARAG Österreich seinen Rechtsvertreter, Vermittler <strong>und</strong> andere Versicherungsunternehmen, mit denen er einen Versicherungs- vertrag geschlossen hat, von ihrer Geheimhaltungspflicht entbindet. Dies gilt insoweit, als dies <strong>für</strong> die Antrags- <strong>und</strong> Risikoprüfung, Vertragsverwaltung <strong>und</strong> die Bearbeitung im Schadenfall unbedingt notwendig ist. Ein Widerruf der Zustimmung ist jederzeit möglich. Ja Nein Erklärung: Durch meine Unterschrift mache ich die auf der 2. Seite genannten Erklärungen <strong>und</strong> Hinweise zum Inhalt des Antrages <strong>und</strong> erkenne sie an. Unterschrift des Antragstellers Ort / Datum € 8
Rahmenvertrag <strong>Rechtsschutz</strong> <strong>für</strong> f r <strong>Versicherungsmakler</strong> Vielen Dank <strong>für</strong> f r Ihre Aufmerksamkeit D.A.S. Österreichische Allgemeine <strong>Rechtsschutz</strong>-Versicherungs-AG 1170 Wien, Hernalser Gürtel 17 www.das.at ARAG Österreich Allgemeine <strong>Rechtsschutz</strong>versicherungs-AG 1041 Wien, Favoritenstraße 36 www.arag.at ROLAND <strong>Rechtsschutz</strong>-Versicherungs-AG Direktion Wien 1090 Wien, Mariannengasse 14 www.roland-rechtsschutz.at D.A.S. – Mag. Erwin Gisch ARAG – Dr. Helmut Tenschert Roland – Mag. Isabel Lechner 9
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