Junge Erwachsene als Freiwillige in internationalen Sozialprojekten

Einwilligungserklärung zur Teilnahme an dem Forschungsvorhaben
„Epidemiologie der infektiösen und nicht-infektiösen Gesundheitsrisiken junger Erwachsener in
internationalen Freiwilligendiensten („NGOs“)“
Ich bestätige hiermit, dass mir schriftliche Informationen über Inhalt und Ablauf der oben genannten
statistisch-epidemiologischen Untersuchung vorliegen. Ich hatte die Möglichkeit, mit den Studienverantwortlichen
meine Fragen zu klären und habe verstanden, was die Studie bezwecken soll. Mir ist bekannt,
dass ich eventuell später auftretende Fragen jederzeit mit den Versuchsleitern klären kann. Meine Einwilligung,
an diesem Forschungsvorhaben teilzunehmen, erfolgt ganz und gar freiwillig. Ich bin mir darüber
im Klaren, dass ich die Bearbeitung des Fragebogens jederzeit abbrechen kann und nicht verpflichtet bin,
diesen zurückzusenden.
Ich habe verstanden, dass bei wissenschaftlichen Studien persönliche Daten und medizinische
Befunde erhoben werden. Die Weitergabe, Speicherung und Auswertung dieser studienbezogenen
Daten erfolgt nach gesetzlichen Bestimmungen und setzt vor Teilnahme an der Studie meine
freiwillige Einwilligung voraus:
1. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass im Rahmen dieser Studie erhobene
Daten/Krankheitsdaten auf Fragebögen und elektronische Datenträger aufgezeichnet und ohne
Namensnennung weitergegeben werden an
a) den Auftraggeber* der Studie zur wissenschaftlichen Auswertung;
b) die zuständige Überwachungsbehörde (Landesamt oder Bezirksregierung) oder
Bundesoberbehörde (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Bonn) zur Überprüfung
der ordnungsgemäßen Durchführung der Studie:
* Anschrift des Auftraggebers mit Telefonnummer: Priv. Doz. Dr. med. Thomas Küpper
Institut für Flugmedizin
Zentrum Medizin und Mobililtät
Kullenhofstraße 50, D-52057 Aachen
Tel.: +49-(0)241-80-80827
2. Außerdem erkläre ich mich damit einverstanden, dass ein autorisierter und zur
Verschwiegenheit verpflichteter Beauftragter des Auftraggebers, der zuständigen inländischen
(und ausländischen) Überwachungsbehörde oder der zuständigen Bundesoberbehörde in meine
beim Prüfarzt vorhandenen personenbezogenen Daten Einsicht nimmt, soweit dies für die
Überprüfung der Studie notwendig ist. Für diese Maßnahme entbinde ich den Prüfarzt von der
ärztlichen Schweigepflicht.
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