Thromboembolie Pflege Dossier - Heilberufe
Thromboembolie Pflege Dossier - Heilberufe
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Beilage in <strong>Heilberufe</strong> 7-8/2012<br />
www.heilberufe.de<br />
<strong>Heilberufe</strong><br />
<strong>Pflege</strong> <strong>Dossier</strong><br />
<strong>Thromboembolie</strong><br />
Prävention mit medizinischen<br />
Thromboseprophylaxestrümpfen<br />
Fortbildung mit Zertifizierung
<strong>Pflege</strong><strong>Dossier</strong><br />
<strong>Thromboembolie</strong><br />
Venöse <strong>Thromboembolie</strong>n<br />
Epidemiologie, Ursachen und Folgen<br />
Thromboembolische Komplikationen gefährden viele Patienten.<br />
Eine tiefe Beinvenenthrombose kann nicht nur ein postthrombotisches<br />
Syndrom zur Folge haben, sondern auch zu einer –<br />
möglicherweise letal verlaufenden – Lungenembolie führen.<br />
Alle Körpergefäße können von<br />
einer intravasalen Thrombusbildung<br />
betroffen sein, besonders<br />
häufig kommen jedoch venöse<br />
<strong>Thromboembolie</strong>n (VTE) vor. VTE treten<br />
meist als tiefe Venenthrombosen<br />
(TVT) der Bein- und Beckenvenen in<br />
Erscheinung. Kommt es zu einer Embolisation<br />
in die Lunge und wird dadurch<br />
der Blutfluss in dem Organ blockiert,<br />
entsteht eine Lungenembolie, die potenziell<br />
lebensbedrohlich ist. Global betrachtet<br />
liegt die jährliche Inzidenz klinisch<br />
manifester TVT in der Allgemeinbevölkerung<br />
bei 90 bis 130/100.000<br />
Einwohner [1]. Damit erreicht die TVT-<br />
TAB. 1 HÄUFIGKEITEN<br />
DER T V T<br />
Patientengruppe<br />
Prävalenz<br />
von TVT<br />
Innere Medizin 10–20%<br />
Allgemeinchirurgie 15–40%<br />
Große gynäkologische Eingriffe 15–40%<br />
Große urologische Eingriffe 15–40%<br />
Neurochirurgie 15–40%<br />
Schlaganfall 20–50%<br />
Hüft- oder Kniegelenkersatz 40–60%<br />
Hüftfrakturen 40–60%<br />
Multiples Trauma 40–80%<br />
Rückenmarkverletzung 60–80%<br />
Intensivmedizin 10–80%<br />
(Gesamtraten symptomatischer und asymptomatischer<br />
TVT) in der operativen und konservativen<br />
Medizin, ohne Prophylaxe (modifiziert nach: [1])<br />
DEFINITION<br />
Unter dem Oberbegriff der venösen<br />
<strong>Thromboembolie</strong> (VTE) werden<br />
zwei Krankheitsbilder zusammengefasst:<br />
die tiefe Venenthrombose<br />
(TVT) und die Lungen- oder<br />
Pulmonalembolie<br />
Inzidenz im Mittel etwa 0,1%, variiert<br />
aber in Abhängigkeit von Lebensalter,<br />
Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit<br />
und dem Vorliegen möglicher Risikofaktoren.<br />
Dieser Basisinzidenz in der<br />
Normalbevölkerung stehen deutlich<br />
höhere TVT-Raten bei Krankenhauspatienten<br />
gegenüber [2, 3]. Für Deutschland<br />
fehlen exakte Angaben zur Gesamtinzidenz<br />
der VTE, da es kein epidemiologisches<br />
Register gibt.<br />
Thromboseursachen<br />
Die grundlegenden Erkenntnisse zur<br />
Pathophysiologie der VTE und der Lungenembolie<br />
hat Rudolf Virchow in seinem<br />
1859 veröffentlichten Buch „Die<br />
Cellularpathologie“ beschrieben. Er benannte<br />
drei Faktoren, die auch heute<br />
noch für die Entstehung einer Thrombose<br />
verantwortlich gemacht werden<br />
können (Virchowsche Trias):<br />
▶▶Schädigung des Gefäßendothels (z.B.<br />
durch Operationen, Entzündungen<br />
oder Traumata, degenerative Veränderungen,<br />
Diabetes)<br />
▶▶Verlangsamung des Blutflusses (z.B.<br />
nach Entbindungen, durch venöse<br />
Stase nach einer Operation, bei Bettlägerigkeit<br />
oder bei langem Sitzen)<br />
▶▶Hyperkoagulabilität durch Veränderungen<br />
der Blutzusammensetzung<br />
(z.B. bei Thrombophilie, durch hormonelle<br />
Einflüsse oder Tumorerkrankungen,<br />
Schwangerschaft, Dehydratation).<br />
Akute und dispositionelle Risiken<br />
Eine VTE-Prophylaxe ist somit in vielen<br />
klinischen Situationen erforderlich. Die<br />
internationale ENDORSE (Epidemiologic<br />
International Day for the Evaluation<br />
of Patients at Risk for Venous Thromboembolism<br />
in the Acute Hospital Care<br />
Setting)-Registerstudie konnte zeigen,<br />
dass bei mehr als der Hälfte aller stationär<br />
behandelten Patienten (51,8%) ein<br />
Risiko für thromboembolische Komplikationen<br />
und somit Bedarf für eine angemessene<br />
Prophylaxe besteht (Abb. 1)<br />
[5]. Ohne geeignete Präventionsmaßnahmen<br />
erreichen die Prävalenzraten<br />
symptomatischer und asymptomatischer<br />
TVT je nach Patientengruppe<br />
von 10-80% (Tab. 1) [1]. Die Wahrscheinlichkeit<br />
für die Entstehung von<br />
Thrombosen wird sowohl durch das<br />
expositionelle (akute) Risiko – z.B.<br />
durch Operationen und Immobilisation<br />
– als auch durch individuelle (dispositionelle)<br />
Basisrisiken des Patienten wie<br />
fortgeschrittenes Alter, Adipositas, erhebliche<br />
Varikosen oder <strong>Thromboembolie</strong>n<br />
in der Anamnese beeinflusst.<br />
Folgen einer Thrombose<br />
In der Akutphase können Thrombosen<br />
und Embolien für Patienten vital bedrohlich<br />
werden. Es entstehen aber auch<br />
häufig Spätfolgen, die für den Patienten<br />
mit langwierigen Leiden und Einschränkungen<br />
der Lebensqualität verbunden<br />
sind. Zu diesen Langzeitkomplikationen<br />
zählen das postthrombotische Syndrom,<br />
die Entstehung einer Varikosis und das<br />
Ulcus cruris venosum [6]. Sie treten oft<br />
erst Jahre nach einer Thrombose auf und<br />
werden daher gar nicht mit dem ursächlichen<br />
Ereignis in Verbindung gebracht,<br />
zumal ohnehin bis zu 60% der Patienten<br />
mit einer TVT symptomfrei sind und<br />
somit unbehandelt bleiben [7].<br />
2<br />
<strong>Heilberufe</strong> / Das <strong>Pflege</strong>magazin<br />
2012; <strong>Dossier</strong>
Physikalische Prophylaxe<br />
Was kann die Kompressionstherapie?<br />
Die physikalische Prophylaxe ist eine der drei Säulen zur Verhinderung venöser<br />
Thrombosen und ihrer Folgekrankheiten. Ausschließlich pharmakologische<br />
Maßnahmen reichen nach dem heutigen Stand der Wissenschaft nicht aus, um<br />
eine umfassende <strong>Thromboembolie</strong>prophylaxe zu gewährleisten.<br />
Venöse <strong>Thromboembolie</strong>n gefährden<br />
gleichermaßen sowohl opera<br />
tiv als auch konservativ behandel<br />
te Patienten. Über die Hälfte aller<br />
stationär aufgenommenen Patienten hat<br />
ein erhöhtes Risiko für thromboembolische<br />
Komplikationen und damit Bedarf<br />
für eine adäquate Thromboseprophylaxe<br />
[5]. Die im Jahr 2009 erschienene<br />
S3-Leitlinie zur „Prophylaxe der venösen<br />
<strong>Thromboembolie</strong>“ unterscheidet<br />
ver schiedene vorbeugende Maßnahmen<br />
zur Verhinderung thromboembolischer<br />
Komplikationen:<br />
▶▶Basismaßnahmen (Frühmobilisation,<br />
Bewegungsübungen, Anleitung zu<br />
Eigenübungen),<br />
▶▶physikalische Maßnahmen (z.B. medizinische<br />
Thrombose-Prophylaxe-<br />
Strümpfe [MTPS], intermittierende<br />
pneumatische Kompression [IPK])<br />
und<br />
▶▶medikamentöse Maßnahmen [1].<br />
Druck ca. 40 % 50 % 70 % 100 %<br />
g f e d c b<br />
g, f, e, d, c, b = Messstellen zur Bestimmung des Druckverlaufs<br />
Abb. 1: Optimaler Druckverlauf eines medizinischen Thromboseprophylaxestrumpfes<br />
von distal nach proximal.<br />
Abgestuftes Druckprofil<br />
Welche der genannten Maßnahmen ein<br />
Patient zur VTE-Prophylaxe erhalten<br />
sollte, richtet sich nach seinem individuellen<br />
Thromboserisiko, das sich aus<br />
eingriffsbedingten und dispositionellen<br />
Risikofaktoren zusammensetzt. Die<br />
Kombination medikamentöser und physikalischer<br />
Maßnahmen gilt in Deutschland<br />
als Standard für die Thromboseprophylaxe<br />
bei immobilen und bettlägerigen<br />
Patienten. Das positive Zusammenwirken<br />
von Heparinen und medizinischen<br />
Thromboseprophylaxestrümpfen<br />
(MTPS) wurde in einer<br />
Vielzahl wissenschaftlicher Untersuchungen<br />
bestätigt. Der von außen durch<br />
die Strümpfe ausgeübte Druck verkleinert<br />
den Gefäßquerschnitt und erhöht<br />
so die Fließgeschwindigkeit des<br />
Bluts.<br />
Die Wirkung von MTPS beruht auf<br />
einem abgestuften Druckprofil. Der<br />
stärkste Kompressionsdruck der<br />
Strümpfe sollte immer in der Fesselgegend<br />
liegen und im Verlauf zum Oberschenkel<br />
kontinuierlich abnehmen<br />
(Abb. 2) Eine optimale Kompression<br />
ersetzt somit den durch Immobilität<br />
entstandenen Tonusverlust der Wadenmuskulatur.<br />
Stützstrümpfe, MTPS und<br />
Kompressionsstrümpfe<br />
Diese Begriffe werden im Klinikalltag<br />
zwar oft synonym verwendet, die genannten<br />
Strumpftypen unterscheiden<br />
sich aber in der klinischen Anwendung<br />
hinsichtlich ihrer Indikation. Stützstrümpfe<br />
werden vom venengesunden<br />
Menschen getragen, wenn keine medizinische<br />
Indikation vorliegt. Sie stützen<br />
das Gewebe und lindern das Schweregefühl<br />
in den Beinen. Dafür üben sie einen<br />
gleichbleibenden Druck von circa 6–8<br />
mmHg auf das Gewebe aus. MTPS sind<br />
indiziert, wenn der Patient liegt und nur<br />
wenig Muskelaktivität zeigt. Mit einem<br />
Andruck von 18 mmHg am Fußknöchel,<br />
der auf circa 8 mmHg am Oberschenkel<br />
abfällt, ist der MTPS in der Lage, den<br />
Gefäßquerschnitt des oberfläch lichen<br />
Venensystems zu verkleinern und den<br />
Blutfluss zu beschleunigen. Die zentrale<br />
Indikation für MTPS ist die prä-, intraund<br />
postoperative Thromboseprophylaxe<br />
beim immobilen Patienten. Darüber<br />
hinaus sind MTPS auch während<br />
und nach Entbindungen sowie bei allgemeiner<br />
Bettlägerigkeit angezeigt.<br />
MTPS werden in der Regel in weiß<br />
produziert. Sie sind sowohl als knielan-<br />
Modifiziert nach: [5]<br />
<strong>Heilberufe</strong> / Das <strong>Pflege</strong>magazin 2012; <strong>Dossier</strong><br />
3
<strong>Pflege</strong><strong>Dossier</strong><br />
<strong>Thromboembolie</strong><br />
TAB. 2<br />
Besondere Aufmerksamkeit<br />
bei der Anwendung von<br />
MTPS erfordern<br />
▶ Periphere arterielle Durchblutungsstörungen<br />
▶ Patienten mit eingeschränktem<br />
Schmerzempfinden (Neuropathie),<br />
z.B. bei intensiver Schmerztherapie,<br />
Narkose, Diabetes mellitus etc.<br />
▶ Lokale Hautveränderungen<br />
(z.B. Dermatitis oder Gangrän,<br />
Verletzungen)<br />
▶ Ausgeprägte periphere Ödeme<br />
und lokale Infekte<br />
▶ Lungenödeme bei kardialer Stauungsinsuffizienz<br />
▶ Extreme Beindeformierungen<br />
▶ Rechtsherzinsuffizienz<br />
(modifiziert nach: [1])<br />
ge, oberschenkellange oder oberschenkellange<br />
Strümpfe mit Hüftbefestigung<br />
erhältlich und sollten während der gesamten<br />
Dauer der Immobilität Tag und<br />
Nacht getragen werden.<br />
Kompressionsstrümpfe werden dagegen<br />
beim mobilen Patienten mit Erkrankungen<br />
im venösen oder lymphatischen<br />
System zur Dauertherapie eingesetzt.<br />
Gemäß RAL GZ 387 werden medizinische<br />
Kompressionsstrümpfe in vier<br />
Kompressionsklassen eingeteilt,<br />
von einer leichten Kompression<br />
mit<br />
18–21 mmHg in Klasse 1 bis zu einer<br />
sehr kräftigen Kompression mit mindestens<br />
49 mmHg in der Klasse 4. Medizinische<br />
Kompressionsstrümpfe haben<br />
im Gegensatz zu den beiden anderen<br />
Strumpftypen eine Hilfsmittelnummer<br />
und können damit vom Arzt verordnet<br />
werden. Wegen ihres hohen Drucks<br />
sollten sie im Liegen immer ausgezogen<br />
werden. Patienten, die mit Kompressionsstrümpfen<br />
versorgt sind und immobil<br />
werden, müssen bis zur Remobilisierung<br />
auf MTPS umgestellt werden.<br />
Der Strumpf muss gut passen<br />
Das beschriebene, abgestufte (graduierte)<br />
Druckprofil hat sich für MTPS als<br />
am wirkungsvollsten herausgestellt. Daraus<br />
ergibt sich aber auch, dass nur ein<br />
richtig angemessener Strumpf dieses<br />
optimale Druckprofil gewährleisten<br />
kann. Einer Beobachtungsstudie bei<br />
chirurgischen Patienten zufolge trugen<br />
nur 64% der Patienten mit oberschenkellangen<br />
MTPS diese auch korrekt. Bei<br />
den unterschenkellangen Strümpfen<br />
waren es 86% [8]. Rutschende Strümpfe<br />
erhöhen das VTE-Risiko ebenso wie zu<br />
enge Strümpfe. Daher sollten die<br />
Strümpfe immer sorgfältig und individuell<br />
angepasst werden.<br />
Vor dem Anmessen sollte der Patient<br />
zur Entstauung der Venen etwa 15 bis<br />
20 Minuten liegen. Je nach MTPS-Hersteller<br />
müssen zur Ermittlung der<br />
Strumpfgröße unterschiedliche Umfangmaße<br />
und teilweise auch die Beinlänge<br />
bestimmt werden. Da es kein einheitliches<br />
Verfahren zur Größenermittlung<br />
gibt, muss den Anweisungen des<br />
Herstellers unbedingt Folge geleistet<br />
werden. Nur exakt angemessene<br />
Strümpfe garantieren einen medizinisch<br />
wirksamen Kompressionsdruck. MTPS<br />
sollten nach Möglichkeit beim liegenden<br />
Patienten angezogen werden. Um diesen<br />
Vorgang zu erleichtern, sind Anziehhilfen<br />
verfügbar. Nach dem Anlegen des<br />
Strumpfes muss dieser auf faltenfreien<br />
Sitz überprüft werden. Faltenbildung<br />
führt zu lokalen Druckerhöhungen, die<br />
nicht nur für den Patienten schmerzhaft<br />
sind, sondern auch die Bildung einer<br />
VTE begünstigen können.<br />
Kontrolle ist nötig<br />
Auch der beste Strumpf entbindet das<br />
<strong>Pflege</strong>personal nicht von der Aufgabe,<br />
mindestens einmal täglich die Haut des<br />
Patienten zu inspizieren. Eine blasse<br />
Haut region, die kälter als ihre Umgebung<br />
ist, gilt bereits als dekubitusgefährdet.<br />
Die Strümpfe müssen mindestens einmal<br />
pro Tag zur Inspektion der Haut und<br />
Durchführung der Körperhygiene ausgezogen<br />
werden. Durch Einflüsse wie Körper<br />
wärme, aufgenommene Feuchtig keit<br />
und dauerhafte Dehnung kann der<br />
Kompressionsdruck des<br />
Strumpfes im Zeitverlauf<br />
abnehmen. Um jeder-<br />
© medi GmbH & Co. KG, Bayreuth<br />
© medi<br />
4<br />
<strong>Heilberufe</strong> / Das <strong>Pflege</strong>magazin<br />
2012; <strong>Dossier</strong>
zeit eine optimale prophylaktische Wirkung<br />
zu gewährleisten, sollten die<br />
Strümpfe spätestens jeden dritten Tag<br />
gewechselt werden. Beim Strumpfwechsel<br />
sollte unbedingt geprüft werden, ob<br />
die eingesetzte Größe noch zutrifft. Es<br />
kann durchaus sein, dass die Beine abschwellen<br />
und somit eine andere Größe<br />
erforderlich wird. Um mögliche Schäden<br />
durch MTPS zu verhindern, müssen vor<br />
ihrer Anwendung Kontraindikationen<br />
unbedingt abgeklärt werden (Tab. 2).<br />
S3-LEITLINIE<br />
Prinzipien der Thromboseprophylaxe<br />
Bei Patienten mit niedrigem Thromboserisiko sollten regelmäßig Basismaßnahmen angewendet<br />
werden, die durch die Verwendung graduierter Thromboseprophylaxestrümpfe<br />
ergänzt werden können. Patienten mit mittlerem und hohem Risiko sollen neben<br />
den Basismaßnahmen zusätzlich eine medikamentöse Prophylaxe erhalten, physikalische<br />
Maßnahmen können ergänzend angewendet werden. Bestehen Kontraindikationen<br />
gegen eine Behandlung mit Antikoagulanzien, sollen physikalische Maßnahmen<br />
zur Anwendung kommen. Basismaßnahmen sowie physikalische Maßnahmen können<br />
eine indizierte medikamentöse VTEProphylaxe nicht ersetzen. Umgekehrt sollte bei einer<br />
medikamentösen VTEProphylaxe nicht auf Basismaßnah men verzichtet und physikalische<br />
Maßnahmen sollten indikationsgerecht eingesetzt werden [1].<br />
Aufbereitung von MTPS<br />
MTPS sind Medizinprodukte der Klasse<br />
1 b und dürfen nur mittels eines zertifierten<br />
und validierten Verfahrens aufbereitet<br />
werden (MPBetreibV § 4) [9]. Vor<br />
allem die beiden Parameter zirkuläre<br />
Kompression und Druckverlauf können<br />
durch eine nicht fach- und sachgerechte<br />
Aufbereitung nachhaltig beeinflusst werden.<br />
So können Trocknung und zu häufige<br />
Aufbereitung zu Änderungen der<br />
physikalischen Eigenschaften von MTPS<br />
führen. MTPS dürfen nur so oft für den<br />
erneuten Einsatz aufbereitet werden, wie<br />
dies vom Hersteller freigegeben ist. Um<br />
sicherzustellen, dass die maximalen Aufbereitungszyklen<br />
nicht überschritten<br />
werden, muss dies in geeigneter Form<br />
dokumentiert werden. Die Verantwortung<br />
für die sachgerechte Aufbereitung<br />
und damit für den wirtschaftlichen Einsatz<br />
von MTPS trägt das <strong>Pflege</strong>personal.<br />
Nutzen von MTPS<br />
MTPS werden seit den 1970er-Jahren<br />
als physikalisches Mittel zur Prävention<br />
venöser Thrombosen in den unteren<br />
Extremitäten bei immobilisierten Patienten<br />
eingesetzt. Da heute in den Kliniken<br />
eine medikamentöse <strong>Thromboembolie</strong>prophylaxe<br />
mit niedermolekularen<br />
Heparinen zum Behandlungsstandard<br />
geworden ist, wird immer<br />
häufiger diskutiert, ob der<br />
zusätzliche Einsatz von MTPS tatsächlich<br />
noch erforderlich ist. Während Befürworter<br />
den physikalischen Effekt der<br />
Strümpfe unabhängig von der medikamentösen<br />
Therapie bestätigen, sehen<br />
Kritiker keine hinreichende Evidenz für<br />
die Wirksamkeit der Maßnahme.<br />
Die aktuelle S3-Leitlinie spricht eine<br />
eindeutige Empfehlung für MTPS für<br />
Patienten mit hohem <strong>Thromboembolie</strong>risiko<br />
aus, die sich abdominellen Eingriffen<br />
in Allgemeinchirurgie, Gynäkologie<br />
und Urologie unterziehen müssen.<br />
In allen anderen Fällen wird aufgrund<br />
fehlender Studiennachweise keine Empfehlung<br />
ausgesprochen [1].<br />
STRUMPF IST NICHT<br />
GLEICH STRUMPF<br />
Qualität und Tragekomfort von<br />
MTPS wurden in den letzten<br />
Jahren verbessert, um den Anforderungen<br />
der klinischen Praxis<br />
Rechnung zu tragen. Wie eine<br />
aktuelle Untersuchung am Fachgebiet<br />
Medizintechnik der TU Berlin<br />
(Prof. Dr. Marc Kraft) zeigen konnte,<br />
gewährleisten allerdings nicht alle am<br />
Markt verfügbaren Strümpfe den geforderten<br />
– den anatomische Verhältnissen<br />
entsprechenden – kontinuierlichen<br />
Druck abfall von distal nach proximal<br />
gleich gut.<br />
Nachgewiesene Wirksamkeit<br />
Andererseits wurde für MTPS in Studien<br />
eindeutig ein antithrombotischer<br />
Effekt nachgewiesen: Die mechanische<br />
bzw. physikalische Methode ist auch<br />
ohne Heparin wirksam. Anders ausgedrückt<br />
beruht die Wirksamkeit von<br />
MTPS auf einem physikalischen Grundprinzip,<br />
das immer dann funktioniert,<br />
wenn das Produkt und seine Anwender<br />
die erforderlichen Voraussetzungen erfüllen.<br />
Wie allen Leitlinien liegt auch der<br />
Leitlinie zur VTE-Prophylaxe eine Beurteilung<br />
der formalen Qualität der<br />
vorliegenden Studien zugrunde. Nur<br />
weil die Studienlage unzureichend ist<br />
– es also nicht genügend Nachweise für<br />
die Wirksamkeit von MTPS aus systematischen<br />
Überblicksarbeiten (Reviews,<br />
Metaanalysen) über randomisiert-kontrollierte<br />
Studien gibt, lässt sich daraus<br />
nicht schlussfolgern, dass es wirkungslos<br />
oder schädlich ist, MTPS einzusetzen.<br />
In den älteren Studien wurden außerdem<br />
Strümpfe verwendet, die mit den<br />
heutigen Produkten hinsichtlich der<br />
kom pressiven Eigenschaften nicht zu<br />
vergleichen sind, was ihre Aussagekraft<br />
möglicherweise limitiert.<br />
Unstrittig ist, dass Patienten mit Kontraindikationen<br />
für eine medikamentöse<br />
<strong>Thromboembolie</strong>prophylaxe in jedem<br />
Fall eine mechanische Prophylaxe angeboten<br />
bekommen sollten, ebenso Patienten<br />
nach abdominellen Eingriffen mit<br />
hohem <strong>Thromboembolie</strong>risiko. Auch<br />
wenn die Empfehlungen der Leitlinie<br />
für MTPS in der vorliegenden Form eher<br />
schwach erscheinen, haben sie doch den<br />
Vorteil, dass sie den <strong>Pflege</strong>kräften mehrere<br />
Prophylaxemöglichkeiten offen<br />
halten. Der Einsatz von MTPS hat im<br />
klinischen Alltag nach wie vor seine Berechtigung.<br />
Bis belastbare Studiendaten<br />
vorliegen, die eine Neubewertung erlauben,<br />
sollten die in der S3-Leitlinie dokumentierten<br />
Empfehlungen zum Einsatz<br />
von MTPS auch im Sinne der Sorgfaltspflicht<br />
unbedingt befolgt werden.<br />
<strong>Heilberufe</strong> / Das <strong>Pflege</strong>magazin 2012; <strong>Dossier</strong><br />
5
<strong>Pflege</strong><strong>Dossier</strong><br />
<strong>Thromboembolie</strong><br />
Juristische Aspekte<br />
Haftungsrisiko begleitet<br />
den <strong>Pflege</strong>alltag<br />
Fragen der zivil und strafrechtlichen Haftung gewinnen für <strong>Pflege</strong>kräfte<br />
zunehmend an Bedeutung. Im Schadensfall kann der Nachweis einer anteiligen<br />
Schuld auch für die <strong>Pflege</strong>nden schwerwiegende Konsequenzen haben.<br />
Wenn eine Behandlung nicht<br />
wie gewünscht oder erwartet<br />
verläuft, fragen sich Patienten<br />
heutzutage nicht selten, ob die<br />
Therapie wirklich optimal war und ob<br />
möglicherweise Behandlungsfehler gemacht<br />
wurden. In den letzten 20 Jahren<br />
ist die Zahl der gerichtlichen Prozesse<br />
im Bereich des Haftungsrechts daher<br />
stark gestiegen. Verfahren, die wegen<br />
einer im Rahmen eines Krankenhausaufenthalts<br />
entstandenen tiefen Venenthrombose<br />
angestrengt werden, bilden<br />
hier keine Ausnahme.<br />
Wiedergutmachung eines<br />
Schadens<br />
In der Vergangenheit haben die Gerichte<br />
die Verantwortung für die Thromboseprophylaxe<br />
primär nicht den <strong>Pflege</strong>nden,<br />
sondern dem Arzt zugesprochen.<br />
Wie ein rechtskräftiges Urteil aus<br />
dem vergangenen Jahr zeigt [10], ist jedoch<br />
anzunehmen, dass in der Haftungsfrage<br />
in Zukunft auch das <strong>Pflege</strong>personal<br />
immer häufiger zur Verantwortung<br />
gezogen werden dürfte. Der Nachweis<br />
einer anteiligen Schuld kann für die<br />
Betroffenen gravierende, die berufliche<br />
Existenz gefährdende Konsequenzen<br />
nach sich ziehen.<br />
Haftung bezeichnet die Übernahme<br />
eines Schadens durch einen anderen als<br />
den unmittelbar Betroffenen. Es geht<br />
also um die Frage der Wiedergutmachung<br />
eines verursachten Schadens in<br />
Form von Schadensersatz oder Schmerzensgeld.<br />
Das Haftungsrecht regelt ganz<br />
allgemein die Verbindlichkeiten, um das<br />
Verschulden für einen angezeigten Scha-<br />
EIN FALL AUS DER PRAXIS:<br />
ANSPRUCH AUF SCHMERZENSGELD<br />
Eine Frau (ausgeprägte Varikosis) erlitt<br />
infolge eines Sturzes vom Fahrrad eine<br />
Fraktur der unteren Extremität [10].<br />
Die Patientin wurde in ein Krankenhaus<br />
aufgenommen und mit einem<br />
Oberschenkelgips versorgt. Sie erhielt<br />
eine Thromboseprophylaxe und wurde<br />
am Tag nach dem Unfall in eine andere<br />
Klinik verlegt. Drei Tage später<br />
wurde ihr dort ein Fixateur externe<br />
angelegt. Eine Woche nach der Operation<br />
erlitt die Patientin eine Lungenembolie<br />
und entwickelte ein ausgedehntes<br />
bilaterales Hirnödem. Einen<br />
Tag später verstarb die Frau an<br />
den Folgen der Hirnschädigung. Der<br />
Ehemann der Frau machte den auf ihn<br />
im Wege des Erbfalls übergegangenen<br />
Schmerzensgeldanspruch geltend<br />
und verlangte darüber hinaus die Verpflichtung<br />
zur Feststellung weiterer<br />
Schäden.<br />
In seinem Urteil (AZ: 11 O 187/08)<br />
stellte das Landgericht Potsdam fest:<br />
Der Kläger hat gemäß den §§ 1922<br />
Abs. 1, 823 Abs. 1 BGB [12, 13] und wegen<br />
positiver Verletzung des Behandlungsvertrags<br />
einen Anspruch auf<br />
Zahlung eines Schmerzensgelds in<br />
Höhe von 15.000 Euro sowie auf Feststellung<br />
der Verpflichtung, Schäden<br />
wegen des Behandlungsfehlers (Unterhalts<br />
und Haushaltsführungsschäden)<br />
zu ersetzen. Diese Entscheidung<br />
ist rechtskräftig.<br />
Zur Begründung führte das Gericht<br />
an, dass es unterlassen wurde, die<br />
Ehefrau des Klägers durchgängig mit<br />
einer Thromboseprophylaxe zu versorgen.<br />
Da in den Behandlungsunterlagen<br />
der Patientin die Verabreichung<br />
der ärztlich angeordneten Thromboseprophylaxe<br />
inklusive von MTPS<br />
am Tag vor dem Auftreten der Lungenembolie<br />
nicht abgehakt war, waren<br />
die Richter davon überzeugt,<br />
dass die Thromboseprophylaxe an<br />
diesem Tag auch nicht durchgeführt<br />
wurde. Das Unterlassen der Thromboseprophylaxe<br />
wurde vom Gericht<br />
zudem als behandlungsfehlerhaft<br />
bewertet, weil die Patientin aufgrund<br />
ihres hohen Thromboserisikos eine<br />
lückenlose Thromboseprophylaxe<br />
hätte erhalten müssen.<br />
Das Krankenhaus haftet gemäß §<br />
278 BGB [14] bzw. gemäß § 831 BGB<br />
[15] für das Verschulden des <strong>Pflege</strong>personals,<br />
welches die ärztliche Anordnung<br />
zur Durchführung der<br />
Thromboseprophylaxe nicht erledigt<br />
hat. Diese Pflichtverletzung ist dem<br />
Urteil zufolge auch als grober Behandlungsfehler<br />
zu bewerten, da sie<br />
aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich<br />
erscheint, weil ein solcher<br />
Fehler schlechterdings nicht unterlaufen<br />
darf. Aus der Bewertung der<br />
Pflichtverletzung als grober Behandlungsfehler<br />
tritt eine Beweislastumkehr<br />
ein: Daraus folgt, dass das Unterlassen<br />
der Thromboseprophylaxe<br />
kausal für die eingetretene Lungenembolie<br />
und die daraus resultierende<br />
Gesundheitsbeschädigung<br />
war, die dann zum Tod der Patienten<br />
geführt hat.<br />
© japolia/Fotolia<br />
6<br />
<strong>Heilberufe</strong> / Das <strong>Pflege</strong>magazin<br />
2012; <strong>Dossier</strong>
den zu regulieren. Ist ein Schadensfall<br />
eingetreten, muss geprüft werden, ob es<br />
seitens des <strong>Pflege</strong>personals und/oder des<br />
ärztlichen Diensts zu einer Verletzung<br />
der Sorgfaltspflicht nach § 276 BGB gekommen<br />
ist [11]. Eine Verletzung der<br />
Sorgfaltspflicht liegt vor, wenn gegen<br />
den zum Zeitpunkt der verhandelten<br />
Situation gebotenen Behandlungsstandard<br />
verstoßen wurde. Für die <strong>Pflege</strong>nden<br />
ergibt sich daraus, dass sie dazu<br />
verpflichtet sind, sich regelmäßig neue<br />
Kenntnisse in allen Bereichen ihres pflegerischen<br />
Tätigkeitsfelds anzueignen.<br />
§ BGB<br />
Zur Sorgfaltspflicht (Haftung für eigenes<br />
Verschulden) sagt § 276 BGB:<br />
(1) Der Schuldner hat, sofern nicht<br />
ein anderes bestimmt ist, Vorsatz<br />
und Fahrlässigkeit zu vertreten.<br />
Fahrlässig handelt, wer die im Verkehr<br />
erforderliche Sorgfalt außer<br />
Acht lässt [11].<br />
Beispiel: Thromboseprophylaxe<br />
und -therapie<br />
Das Thema Thromboseprophylaxe ist<br />
sowohl im Hinblick auf die Krankenbeobachtung<br />
als auch in Bezug auf das<br />
Ergreifen geeigneter Maßnahmen Bestandteil<br />
der pflegerischen Ausbildung.<br />
Damit begründet die Rechtsprechung<br />
eine Verantwortlichkeit der <strong>Pflege</strong>nden<br />
im Bereich der Thromboseprophylaxe.<br />
Die <strong>Pflege</strong>kraft ist dazu verpflichtet, die<br />
Patienten aufmerksam zu beobachten<br />
und Veränderungen dem Arzt mitzuteilen.<br />
Aufgabe der <strong>Pflege</strong> ist es, das individuelle<br />
<strong>Thromboembolie</strong>risiko eines<br />
Patienten abzuschätzen. Im Rahmen der<br />
Durchführungsverantwortung ist die<br />
<strong>Pflege</strong>person für die rechtssichere Dokumentation<br />
der Prophylaxemaßnahmen<br />
und der Risikoabschätzung verantwortlich.<br />
Maßnahmen zur Behandlung<br />
einer Thrombose unterliegen grundsätzlich<br />
der Anordnungspflicht des Arztes.<br />
Die Verantwortung der <strong>Pflege</strong>kraft liegt<br />
in der ordnungsgemäßen Ausführung<br />
und Überwachung der angeordneten<br />
Therapie. Außerdem trägt sie im Zusammenhang<br />
mit der Therapie thromboembolischer<br />
Ereignisse die Verantwortung<br />
für die Krankenbeobachtung.<br />
Patientenakte als Beweismittel<br />
In einem zivilrechtlichen Verfahren wird<br />
im Zusammenhang mit dem Unterlassen<br />
oder der fehlerhaften Durchführung<br />
einer <strong>Pflege</strong>handlung über Ansprüche<br />
einer Privatperson auf Schadensersatz<br />
und Schmerzensgeld verhandelt. Die<br />
Beweispflicht für den entstandenen<br />
Schaden liegt im Zivilprozess beim Kläger.<br />
Im Fall einer Venenthrombose muss<br />
der Kläger also einer Klinik und ihren<br />
Mitarbeitern die unterlassene oder unzureichende<br />
Prophylaxe nachweisen. Als<br />
Beweismittel geeignet ist die Patientenakte:<br />
Die Nichtdokumentation von aufzeichnungspflichtigen<br />
Maßnahmen<br />
zeigt grundsätzlich ihr Unterlassen an.<br />
Hierin liegt die enorme Bedeutung einer<br />
guten Dokumentation begründet.<br />
FAZIT FÜR DIE PFLEGE<br />
▶ Das positive Zusammenwirken von<br />
Heparinen und MTPS wurde in wissenschaftlichen<br />
Untersuchungen bestätigt.<br />
▶ Der Einsatz von MTPS ist gemäß der<br />
pflegerischen Sorgfaltspflicht auch<br />
im Hinblick auf die in der S3Linie zur<br />
VTEProphylaxe dokumentierten Behandlungsstandards<br />
wichtig. Wenn<br />
gegen einen aktuellen Behandlungsstandard<br />
verstoßen wird, entspricht<br />
dies einer Verletzung der Sorgfaltspflicht.<br />
▶ Beim Einsatz von MTPS sind Indikationen<br />
und Kontraindikationen genau<br />
zu beachten.<br />
▶ Jede <strong>Pflege</strong>person trägt die Verantwortung<br />
für die sachgerechte Aufbereitung<br />
und damit den wirtschaftlichen<br />
Einsatz von MTPS.<br />
© medi<br />
▶ Die Effektivität des Einsatzes von<br />
MTPS wird bestimmt durch die Qualität<br />
des Strumpfes sowie die sachgerechte<br />
Auswahl der richtigen<br />
Strumpfgröße. Dafür ist allein die<br />
<strong>Pflege</strong>kraft verantwortlich.<br />
▶ Um sich nicht dem Vorwurf eines groben<br />
Behandlungsfehlers auszusetzen,<br />
ist die Dokumentation ganz besonders<br />
in solchen Fällen unverzichtbar,<br />
in denen es wie bei der Thromboseprophylaxe<br />
eindeutige Behandlungsrichtlinien<br />
gibt. Im Rahmen der<br />
Durchführungsverantwortung ist die<br />
<strong>Pflege</strong>person auch für die rechtssichere<br />
Dokumentation verantwortlich.<br />
▶ Die Nichtdokumentation von aufzeichnungspflichtigen<br />
Maßnahmen<br />
indiziert grundsätzlich ihr Unterlassen.<br />
Literatur<br />
1. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/003<br />
001l_S3_<strong>Thromboembolie</strong>Prophylaxe_2010.pdf<br />
2. Stein P et al. Am J Cardiol 95. 2005:1525–1526<br />
3. Geerts WH et al. Chest 133 (6 Suppl). 2008:<br />
381S–453S<br />
4. Cohen AT et al. Thromb Haemost 98. 2007:<br />
756–764<br />
5. Cohen AT et al. Lancet 371. 2008: 387–394<br />
6. Kearon C. Circulation 107 (23 Suppl 1). 2003:<br />
I22–I30<br />
7. Girard P et al. Chest 116. 1999: 903–908<br />
8. Wells PS et al. Arch Intern Med 154. 1994: 67–<br />
72<br />
9. www.gesetzeiminternet.de/mpbetreibv/__4.html<br />
10. Rechtsdepesche für das Gesundheitswesen,<br />
März/April 2012, S. 78<br />
11. www.gesetzeiminternet.de/bgb/__276.<br />
html<br />
12. www.gesetzeiminternet.de/bgb/__1922.<br />
html<br />
13. www.gesetzeiminternet.de/bgb/__823.<br />
html<br />
14. www.gesetzeiminternet.de/bgb/__278.<br />
html<br />
15. www.gesetzeiminternet.de/bgb/__831.<br />
html<br />
<strong>Heilberufe</strong> / Das <strong>Pflege</strong>magazin 2012; <strong>Dossier</strong><br />
7
<strong>Pflege</strong><strong>Dossier</strong><br />
Fragebogen<br />
<strong>Thromboembolie</strong><br />
1. Wie heißen die drei Faktoren, die<br />
für die Entstehung einer Thrombose<br />
verantwortlich gemacht werden?<br />
A McLeans Gerinnungsfaktoren<br />
B Huntersche Kriterien<br />
C Virchowsche Trias<br />
2. Welche Aussage trifft zu?<br />
A Im Mittel beträgt die TVT-Inzidenz<br />
0,1%.<br />
B Weltweit liegt die Inzidenz klinisch<br />
manifester TVT in der Bevölkerung bei<br />
etwa 40 pro 10.000 Einwohner.<br />
C In Deutschland wird ein VTE-Register<br />
unter dem Namen ENDORSE geführt.<br />
3. Was gehört nicht zu den Langzeitkomplikationen<br />
einer Thrombose?<br />
A Ulcus cruris venosum<br />
B Postthrombotisches Syndrom<br />
C Thrombozytopenie<br />
4. Kompressionsstrümpfe...<br />
A ...sollten Tag und Nacht getragen<br />
werden<br />
Fernfortbildung zum Mitmachen<br />
Mit dem HEILBERUFE <strong>Pflege</strong><strong>Dossier</strong> können<br />
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fortbilden. Wenn Sie 9 der 10 Fragen richtig<br />
beantworten, erhalten Sie ein anerkanntes<br />
Zertifikat, das Ihnen 3 Punkte im<br />
Rahmen der Registrierung beruflich <strong>Pflege</strong>nder<br />
(RbP – www.regbp.de) beim Deutschen<br />
<strong>Pflege</strong>rat (DPR) sichert. Die Teilnahme<br />
am <strong>Pflege</strong><strong>Dossier</strong> ist jeder Leserin und<br />
jedem Leser möglich unter:<br />
www.heilberufe.de<br />
Name, Vorname<br />
Straße<br />
PLZ/Ort<br />
E-Mail<br />
B ...sind in vier Kompressionsklassen<br />
erhältlich<br />
C ...bieten einen Anpressdruck von<br />
23–46 mmHg<br />
5. Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe...<br />
A ...sollten grundsätzlich von allen<br />
chirurgischen und internistischen<br />
Patienten getragen werden.<br />
B ...sind bei Patienten nach abdominellen<br />
Eingriffen mit hohem <strong>Thromboembolie</strong>risiko<br />
angezeigt.<br />
C ...zeichnen sich durch einen Andruck<br />
von ca. 35 mmHg am Fußknöchel aus.<br />
6. Welche Aussage zu MTPS trifft zu?<br />
A MTPS gibt es in vier Größen und drei<br />
Längen.<br />
B Der Wadenumfang des Patienten<br />
bestimmt die Strumpfgröße.<br />
C MTPS sollten beim liegenden Patienten<br />
angezogen werden.<br />
7. Was ist eine Kontraindikation für<br />
die Anwendung von MTPS?<br />
So nehmen Sie teil<br />
Machen Sie den Test: Am einfachsten<br />
füllen Sie den Fragebogen unter<br />
www.heilberufe.de online aus. Unmittelbar<br />
nach der Teilnahme erfahren Sie, ob<br />
Sie bestanden haben und können sich Ihr<br />
Zertifikat gleich ausdrucken. Zudem finden<br />
Sie hier weitere Fortbildungsmodule.<br />
Teilnahmeschluss ist der 30.09.2012.<br />
Die Online-Teilnahme an den Fernfortbildungsmodulen<br />
ist für Abonnenten der Zeitschrift HEILBERUFE kostenlos;<br />
von Nicht-Abonnenten sowie bei postalischer<br />
Einsendung wird eine Bearbeitungsgebühr erhoben.<br />
Per Post senden Sie den Fragebogen an:<br />
Springer Medizin, Redaktion HEILBERUFE, Heidelberger<br />
Platz 3, 14197 Berlin (Fax: 030 82787 5505)<br />
⃞ Ja, ich möchte aktuelle Informationen per<br />
E-Mail erhalten.<br />
⃞ Ich bin Abonnent/in von HEILBERUFE<br />
Abo-Nr.<br />
Datum/Unterschrift<br />
A<br />
B<br />
C<br />
Schlaganfall in der Anamnese<br />
pAVK Stadium IV<br />
Schwangerschaft<br />
8. Welcher dieser Strumpftypen hat<br />
keinen graduierten Druckverlauf?<br />
A Stützstrumpf<br />
B MTPS<br />
C Medizinischer Kompressionsstrumpf<br />
9. Welche Aussage trifft nicht zu?<br />
A Die <strong>Pflege</strong>kraft ist verpflichtet, das<br />
individuelle <strong>Thromboembolie</strong>risiko<br />
eines Patienten abzuschätzen.<br />
B Die <strong>Pflege</strong>kraft ist für die rechtssichere<br />
Dokumentation der Prophylaxemaßnahmen<br />
verantwortlich.<br />
C Die <strong>Pflege</strong>kraft ist verpflichtet, Maßnahmen<br />
zur Behandlung einer manifesten<br />
Thrombose anzuordnen.<br />
10. Nach einer Venenthrombose klagt<br />
ein Patient gegen das Krankenhaus.<br />
Wie urteilt das Gericht?<br />
A Verantwortlich ist der Arzt.<br />
B Eine nicht dokumentierte Thromboseprophylaxe,<br />
wird als Unterlassen der<br />
Prophylaxe gewertet.<br />
C Die Durchführungsverantwortung für<br />
die Dokumentation liegt beim Arzt.<br />
(Es ist jeweils nur eine Antwort richtig.)<br />
Impressum<br />
Das <strong>Dossier</strong> (5/2012) liegt der Zeitschrift<br />
HEILBERUFE bei.<br />
Verlag: Springer Medizin | Urban & Vogel GmbH<br />
Aschauer Str. 30, 81549 München<br />
Tel.: 089 203043-1362, Fax: 089 203043-1360<br />
www.springer.com<br />
Leitung Corporate Publishing:<br />
Dr. rer. nat. Ulrike Fortmüller (verantwortlich)<br />
Redaktion: Katja Kupfer-Geißler (Chefredakteurin,<br />
verantwortlich), Nicoletta Eckardt, Heike Ottow,<br />
Josefine Baldauf<br />
Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin<br />
Tel.: 030 82787 5500, Fax: 030 82787 5505<br />
www.heilberufe.de<br />
Redaktionelle Mitarbeit: Dr. Silke Wedekind<br />
Layout: Edda Führer (Anschrift wie Verlag)<br />
Titelbild: Thinkstock<br />
Druck: Stürtz GmbH<br />
Alfred-Nobel-Str. 33, 97080 Würzburg<br />
Das <strong>Dossier</strong> wurde erarbeitet mit freundlicher<br />
Unterstützung der medi GmbH & Co.KG, Bayreuth.<br />
8<br />
<strong>Heilberufe</strong> / Das <strong>Pflege</strong>magazin<br />
2012; <strong>Dossier</strong>