PRAXIS WISSENSCHAFT TRANSFER - Elithera

PRAXIS
WISSENSCHAFT TRANSFER
Totalendoprothese +++ Knie +++ Hüfte +++ Sensomotorische Leistungsfähigkeit +++ 7-Phasenmodell
In 7 Phasen zum Erfolg
Ein Programm für Patienten mit Hüft- oder Knie-TEP Robert Pfund, Fritz Zahnd, Wolfgang Laube
AUF EINEN BLICK
Schmerz ist nach einer Hüft- oder Knie-TEP nicht das einzige Problem. Therapeuten müssen die
sensomotorische Leistungsfähigkeit genauso im Blick haben wie die allgemeine körperliche
Belastbarkeit. Die Resultate der Forschungsarbeit ab Seite 6 zeigen, dass bisher noch keine spezifische
Empfehlung für die Therapiebelastung ausgesprochen werden kann. In diesem Beitrag stellen
Ihnen die Autoren ein 7-Phasenmodell für die Rehabilitation nach Hüft- oder Knie-TEP vor.
Sensomotorische
Leistungsfähigkeit
Zielstellung für die Therapie
Das Ziel der physiotherapeutischen
Maßnahmen bei Patienten nach einer
Totalendoprothese des Knie- oder Hüftgelenkes
ist − neben der Schmerzreduktion
− hauptsächlich die Verbesserung
der sensomotorischen Leistungsfähigkeit
sowie der körperlichen Belastbarkeit.
Dies bedeutet, dass Therapeuten
sowohl den sensomotorischen Lernprozess
für die Alltagsbewegungen wie das
Gehen und Treppensteigen im Blick
haben sollen als auch die erforderlichen
konditionellen Fähigkeiten Ausdauer
und Kraft verbessern müssen (1-3).
Um diese Ziele zu erreichen, sind in
der Therapieplanung vier Faktoren mit
einzubeziehen, von denen schon jeder
Einzelne die Leistungsfähigkeit und
Trainierbarkeit des sensomotorischen
Systems reduziert:
1. Chronisch fortschreitende Strukturund
damit Funktionsveränderungen
des sensomotorischen Systems infolge
des Osteoarthroseprozesses.
2. Die Auswirkungen der bisherigen
Dauer der physischen Inaktivität (De-
konditionierung).
3. Die Folgen der Operation für die sensomotorische
Funktion (2).
4. Der Alterungsprozess (2).
Systematischer Behandlungs -
prozess
Die Konsequenz kann demzufolge nur
ein langfristiger, systematisch aufgebauter
Behandlungsprozess über mehrere
Monaten bis über ein Jahr hinaus sein,
um die gewünschten Anpassungen der
Funktion des sensomotorischen Systems
zu ermöglichen und sukzessive die Be -
lastbarkeit der passiven Anteile des Be -
wegungssystems zu erreichen.
In der Regel werden die Patienten
postoperativ zunächst einer stationären
Abb. 1_Visuelles Myofeedback zur Aktivierung
des M. transversus abdominis mit dem
diagnostischen Ultraschall
Reha-Maßnahme zugeführt, um dann
anschließend ambulant weiter physiotherapeutisch
behandelt zu werden −
natürlich unter Berücksichtigung der
Vorgaben des Heilmittelkataloges. Der
geforderte realistische Zeitrahmen zur
nachhaltigen Veränderung des Bewegungssystems
bedingt jedoch eine zielgerichtete
Kombination einzelner Regelfälle
und den jeweils nachfolgenden
behandlungsfreien Intervallen.
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WISSENSCHAFT TRANSFER
Kombination verschiedener
Interventionen
Physiotherapeutische Einzeltermine
(Krankengymnastik oder Manuelle Therapie),
Gruppensitzungen (Krankengymnastik
am Gerät) und freies eigenständiges
Training der Patienten werden in
sinnvoller Weise miteinander verbunden.
Im nachfolgend vorgestellten 7-Phasenmodell
ist die maximale Verordnungsmenge
beim Indikationsschlüssel Ex3 von
30 Sitzungen allerdings nicht ganz ausgeschöpft,
da die tägliche Praxis zeigt, dass
Verordnungen vielfach aus »Budgetgründen«
reduziert werden müssen. Zweifelsohne
erfordert dieses Konzept eine veränderte
Sichtweise so wohl des Therapeuten
als auch des Patienten.
Die 7 Phasen im Einzelnen
1. Einzelsitzungen − Kassenleistung
Die wesentliche Komponente der 1.
Phase (6 Sitzungen; 2-3 Wochen; erste
Verordnung des Regelfalles über »6 x
Manuelle Therapie oder Krankengym -
nas tik«) stellt die physiotherapeutische
Untersuchung des Patienten dar.
Das Ziel im engeren Sinn besteht darin,
den lokalen Befund am betroffenen Ge -
lenk zu erheben (Entzündungszeichen,
Zu stand der Weichteile, Schmerzsituation,
passive und aktive Beweglichkeit etc.). Im
weiteren Sinn kommt es darauf an, die
Funktion und Kontrolle der Nachbargelenke
und der gesamten Gelenkkette der
unteren Extremität der gleichen sowie der
kontralateralen Seite zu beurteilen und die
Rumpfstabilität einzuschätzen.
Das kinesiologische EMG (3), aber
auch der diagnostische Ultraschall (Abb.
1) können helfen, sich ein objektives Bild
zur Innervationsfähigkeit eines Muskels
und auch zur sensomotorischen Koordination
der betroffenen Gelenkbereiche zu
machen. Auf den Daten der klinischen
und apparativen Untersuchung basiert
der »Geschäftsplan«, in welchem die therapeutischen
Maßnahmen, die Aufgabenverteilung,
die gegenseitigen Erwartungen
und die Kosten geklärt werden.
In den verbleibenden Behandlungssitzungen
werden Übungen zur Symptomreduktion,
zur Optimierung der unterstützenden
Faktoren, zur Verbesserung
der Wahrnehmung sowie der lokalen
muskulären Kontrolle angeleitet. Die
Übungen müssen so gestaltet und instruiert
werden, dass die Patienten sie selbstständig
zu Hause ausführen können.
BEDEUTUNG DES EDUKATIVEN ANTEILES
Der edukative Teil der 1. Phase dient
hauptsächlich der Motivation zum regelmäßigen
Training sowie dem Verständnis
für die Adaptationszeiten des sen -
somotorischen und des passiven Be we -
gungssystems. Bezogen auf die Be -
we gungs ausführung ist der absolute
Schwerpunkt dieser Phase der Beginn
des sensomotorischen Lernens auf einer
sehr einfachen Stufe.
Dem Patienten Informationen und Übungen
an die Hand zu geben, die dazu beitragen,
das individuelle Bewegungsverhalten
zu ändern und Voraussetzungen
für das anschließende Training zu schaffen,
sind in der 1. Phase wichtiger als die
reine Konzentration auf die Reduktion
der aktuellen Symptome.
2. Gruppensitzungen −
Kassenleistung
Nachdem in der 1. Phase ausschließlich
Einzelbehandlungen stattfanden, werden
in dieser Phase zwei einstündige
Therapie-(Trainings-)Sitzungen pro Wo -
che in Kleingruppen durchgeführt (12
Sitzungen; 6 Wochen; zweite und dritte
Verordnung des Regelfalles über »Krankengymnastik
am Gerät«).
Die Betreuung und Anleitung erfolgt
durch den Therapeuten, der auch die
Einzelsitzungen der ersten Phase betreute
und deshalb den Patienten gut kennt.
Der Schwerpunkt der therapeutischen
Belastungen richtet sich auf die Weiterführung
des sensomotorischen Lernprozesses.
Damit direkt verknüpft steht die
Aufgabe, den lang dauernden Vorgang
der Belastbarkeitsentwicklung der Ge -
webestrukturen zu beginnen.
Die Belastbarkeit hat dabei mehrere
Aspekte. An ihr wesentlich beteiligt sind
die Faktoren Bewegungsökonomie be -
ziehungsweise sensomotorische Koordination,
die Ermüdungsresistenz während
der Therapiesitzung sowie die
Erholungsfähigkeit danach und die Be -
las tungsverträglichkeit der Bindegewebsstrukturen
insbesondere des betroffenen
Gelenkes. Dies hat direkte Konsequenzen
für den weiteren Belastungsaufbau.
Es kommt primär darauf an, die
optimale Bewegungsausführung zu entwickeln
und diese mit relativ geringer
bis mitt lerer Belastungsintensität im
Sinne der Ausdauerkraftbelastung (4) in
Serien häufig zu wiederholen.
Dieser Trainingsmodus sichert zu -
gleich eine gute Kontrolle der Bewegungsqualität.
Über die hohe Bewegungsanzahl
bei mittlerer Intensität
wird ein systematisch dosierter Reiz für
die Entwicklung der Festigkeit und
damit Belastbarkeit der Bindegewebsstrukturen
gesetzt. Desgleichen wirkt
ein adäquater Reiz auf den Knochen. Die
Kraftfähigkeit wird bereits über die sensomotorische
Koordination beeinflusst,
denn die erste Phase der Kraftverbesserung
ergibt sich immer aus dem bewegungsspezifischen
Lernprozess. Die Er -
müdungsresistenz gegenüber den Therapiebelastungen
und die Erho lungs -
fähigkeit sind ausschließlich eine Funktion
der Ausdauerleistungsfähig- >>>
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WISSENSCHAFT TRANSFER
keit. Deshalb ist das Ausdauertraining
(Abb. 2) die zweite tragende Säule dieser
zweiten Phase. Ebenfalls wichtig sind
Therapie belastungen mit Gerät (Abb. 3).
ERREICHEN DER »PLATZREIFE«
Im Ergebnis der 2. Phase kennt der
Patient spezifische Übungen für sein
Bewegungsproblem. Er ist in die korrekte
Bewegungsausführung eingewiesen und
sollte auch fähig sein, Bewegungsfehler
zu erkennen und zu korrigieren. Des Weiteren
sammelte er Erfahrungen in der
Belastungsdosierung, wodurch Überbelastungen
minimiert werden können. Bis
zur 10. Trainingseinheit der 2. Phase wird
ein individueller Trainingsplan erarbeitet,
den der Patient dann selbstständig
umsetzen soll. Die Fähigkeit zur Selbstständigkeit
wird in den beiden abschließenden
Sitzungen kontrolliert. Damit
solIte die »Platzreife« für das freie, selbstverantwortliche
Training erreicht sein.
3. Freies Training − Selbstzahlerleistung
Der Patient trainiert eigenständig mindestens
zwei- und maximal dreimal für
etwa eine Stunde in der Woche nach seinem
Trainingsplan aus der 2. Phase (24-
36 Sitzungen; 12 Wochen).
Um mögliche Fehler bei der Übungsausführung
zu reduzieren, werden zwei
Kontrolltermine in der Kleingruppe vereinbart.
Diese dienen nicht dazu, den
Übungsplan neu zu schreiben, sondern
nur der Ausübungsüberprüfung. Während
dieser Phase muss durchgängig
gesichert bleiben, dass der Patient bei
Beschwerden sofort Kontakt mit dem
Therapeuten aufnehmen kann. Die 3.
Phase stellt den notwendigen zeitlichen
Rahmen dar, den der Organismus benötigt,
sich an die Reize der Übungen aus
der 2. Phase anzupassen. Nachdem der
Patient drei Monate selbstständig übte,
ist das durch den Heilmittelkatalog vor-
7. Freies Training − Selbstzahlerleistung
Die Patienten trainieren nun die Inhalte,
Umfänge und Intensitäten des aktuellen
Trainingsplanes und lassen bei der Be -
las tungsgestaltung die gesammel ten
Erfahrungen einfließen (24-36 Sitzungen;
3 Monate). Auch in dieser letzten Phase
finden zwei Kontrolltermine zur Übergegebene
therapiefreie Intervall vorbei
und es besteht die Möglichkeit, einen
neuen Regelfall beginnen zu lassen.
4. Gruppensitzungen − Kassenleistung
In der 4. Phase wird die erste Verordnung
des neuen Regelfalles über Krankengymnastik
am Gerät wirksam (6 Sitzungen;
3 Wochen). Es wird nun mit
erfahrenen Patienten effektiv in Kleingruppen
trainiert.
Je nach klinischem Zustand und sensomotorischem
Fortschritt wird das Ziel verfolgt,
das Bewegungsprogramm auszuweiten
und die Dosierungen dem ver än -
derten Leistungs- und Funktions ni veau
anzupassen. Es werden koordinative Belastungen
mit gestiege nem Schwierigkeitsgrad,
beispielsweise durch Bewegungskombination,
hinzugefügt und die Dauer
sowie eventuell die Intensität der Ausdauerbelastungen
er höht. Hinsichtlich der
Kraft werden die Belas tungen nach Möglichkeit
in den Intensitätsbereich der Maximalkraft
aufge stockt. Daraus resultiert ein
neuer beziehungsweise erweiterter Trainingsplan,
der auf den funktionellen Verbesserungen
der bisherigen Therapie be -
ruht.
5. Freies Training − Selbstzahlerleistung
In der nachfolgenden 5. Phase trainiert
der Patient wieder eigenverantwortlich
und setzt das modifizierte und angepass -
te Trainingsprogramm um (24-36 Sitzungen;
12 Wochen).
Auch in dieser Phase umfasst das Programm
Belastungen für alle Körperregionen
und damit auch für den Schultergürtel,
über dessen Belastung auch die
Rumpfmuskulatur angesprochen wird
(Abb. 4). Wie in Phase 3 erhält der Pa tient
zwei Termine zur Kontrolle. Da jetzt gegebenenfalls
auch Maximalkraftbelastungen
ausgeführt werden, kann das Training auf
zweimal pro Woche reduziert werden, um
den erforderlichen Erholungszeitraum zur
Verfügung zu stellen. Werden aber in den
Krafttrainingseinheiten unterschiedliche
Schwerpunkte gesetzt, ermöglicht dies gut
ein dreimaliges Training in der Woche. Die
5. Phase stellt somit erneut ein durch den
Heilmittelkatalog vorgegebenes therapiefreies
Intervall dar.
6. Gruppensitzungen − Kassenleistung
Auch in dieser Phase wird die erste Verordnung
eines neuen Regelfalles über
Krankengymnastik am Gerät wirksam (6
Sitzungen; 3 Wochen). Das Training
erfolgt wieder zweimal wöchentlich in
der Kleingruppe und der bestehende
Übungsplan wird erneut an die bisherigen
Ergebnisse adaptiert.
Abb. 2_Fahren auf dem Ergometer zur
Verbesserung der Ausdauer
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WISSENSCHAFT TRANSFER
a
b
Abb. 3_Therapiebelastungen mit Gerät
a_Belastung zum Training der extensorischen Muskelkette der unteren Extremität mit
gleichzeitiger stabilisierender Funktion der Rumpfmuskulatur; durch die Neigungsveränderung
des Schlittens kann eine angepasste Dosierung erfolgen
b_Beispielbelastung zur Schulung des Gleichgewichtsverhaltens während einer von vielen
möglichen und notwendigen Balanceaufgaben
prüfung gesundheitlicher Aspekte und
des Trainingsplanes statt.
Ausblick
Eigenverantwortlichkeit
Mit diesem 7-Phasenprogramm absolviert
der Patient einen Gesamttherapiezeitraum
von 51 Wochen, in dem sich
Kassenleistung und selbstverantwortliches
Training als Selbstzahlerleistung
systematisch abwechseln. Nur wenn ein
solch langer Zeitraum effektiv genutzt
ROBERT PFUND
FRITZ ZAHND
wird, kann sehr wahrscheinlich ein
gutes und stabiles therapeutisches Er -
gebnis erzielt werden. Zudem erwirbt
der Patient die notwendigen Kenntnisse
und praktischen Erfahrungen zur Veränderung
seines Bewegungsverhaltens hin
zur eigenverantwortlichen Aktivität.
Nachhaltigkeit
Ein solch langfristiges therapeutisches
Programm nähert sich sehr intensiv den
korrekten Trainingskriterien und das ist
der einzige Weg für ein stabiles Therapie -
ergebnis. Es herrscht die gängige Praxis
Physiotherapeut, Manualtherapeut OMT, Grad. Cert. Adv. Manip.
und Master of Applied Science in Physiotherapy (University of South
Aus tra lia, Adelaide); Mastertrainer GRAVITY ® Post Rehab; arbeitet
u.a. in ter national als Dozent für MT; Mitinhaber einer PT-Praxis für
MT und Training; Co-Autor mehrerer Fachbücher sowie Autor diverser
Artikel. Kontakt: pfund@fetzer-pfund.de
MPthy, PT-OMT, ACSM certified; PT, Postgraduate Diploma MT,
Master »Musculoskeletal and Sports Physiotherapy« der UniSA in
Adelaide, Australien; Ergänzungsstudium für Training u. Gesundheit
an der Uni Basel u. »HFI« des American College of Sports Medicine;
freier Mitarbeiter in Privatpraxis, Dozent für MT u. MTT sowie Co-
Autor mehrerer Fachbücher, Autor diverser Artikel in MT u. MTT.
Abb. 4_Über Belastungen des Schultergürtels
wird die Rumpfmuskulatur und damit
die Rumpfstabilität beeinflusst
jeden Regelfall als in sich geschlossen
anzusehen. Das ist jedoch nicht adäquat,
um langfristige und nachhaltige Veränderungen
im sensomotorischen System
und am Bewegungsapparat zu erzielen.
Sowohl in der Aus- und Weiterbildung
der Physiotherapeuten und Ärzte als
auch bei der nächsten Überarbeitung der
Richtlinien (beispielsweise im Heilmittelkatalog)
sollten Modelle wie das 7-Phasenprogramm
berücksichtigt werden. –
ABBILDUNGEN
Alle Fotos dieses Beitrags von Robert Pfund
LITERATUR
Quellen (1) bis (4) unter:
www.physiotherapeuten.de/exclusiv/
archiv/2010/pt04_pfund_literatur.pdf
!
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WISSENSCHAFT_SYSTEMATISCHER
REVIEW
Training und Rehabilitation nach Total -
endoprothese
_Wolfgang Laube, Seite 6
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Was ist eigentlich Standardtherapie?
_Tanja Bossmann, Seite 24
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