ZAHNÄRZ TEBLATT

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30.03.2015 Aufrufe

MÄRZ 2015 N I E D E R S Ä C H S I S C H E S ZAHNÄRZ TEBLATT 4 Signifikante Verbesserung der Mundgesundheit von pflegebedürftigen Senioren 10 Kurz vor dem Referentenentwurf – Bekämpfung der Korruption im Gesundheitswesen 28 Adhäsion in der Zahnheilkunde – Hinweise der Wissenschaft für die tägliche Praxis 32 Säurebedingte Zahnhartsubstanzdefekte

MÄRZ 2015

N I E D E R S Ä C H S I S C H E S

ZAHNÄRZ TEBLATT

4 Signifikante Verbesserung

der Mundgesundheit

von pflegebedürftigen

Senioren

10 Kurz vor dem

Referentenentwurf –

Bekämpfung

der Korruption im

Gesundheitswesen

28 Adhäsion in der

Zahnheilkunde –

Hinweise der Wissenschaft

für die tägliche Praxis

32 Säurebedingte

Zahnhartsubstanzdefekte

Aufruf an alle Zahnarztpraxen Niedersachsens:

Bitte unterstützen Sie

unsere Hilfsmaßnahmen

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege!

Die Stiftung Hilfswerk Deutscher Zahnärzte (HDZ) bittet Sie um Ihre Unterstützung.

Als berufsständische Hilfsorganisation – vom Zahnarzt Carl-Heinz Bartels vor mehr als 25 Jahren in Göttingen

gegründet – hat sie in dieser Zeit dringend benötigte Hilfe im Wert von über 30 Millionen Euro weltweit und

hier in Deutschland leisten können. Über diese zahlreichen Hilfsmaßnahmen berichten Artikel regelmäßig

im Niedersächsischen Zahnärzteblatt, Zahnärztliche Mitteilungen, Die Zahnarzt Woche u.a. sowie unsere

Homepage unter www.stiftung-hdz.de.

Wir können aber nur helfen, wenn unsere Kollegenschaft das HDZ auch (weiterhin) unterstützt.

Noch sind die (Alt-) Goldspenden neben Geldspenden unsere wichtigsten Ressourcen.

Das Verfahren der HDZ-Altgoldsammlung ist – wie Sie sicherlich wissen – denkbar einfach:

Sie überreichen dem Patienten sein Altgold (Krone, Brücke), einen HDZ-Flyer und die Versandtasche

und bitten ihn, mit seiner Altgoldspende das HDZ zu unterstützen.

Der so motivierte Spender erhält vom HILFSWERK – falls gewünscht – eine Spendenbescheinigung

und noch mehr Informationen.

Dieses Verfahren befreit Ihre Praxis von einer Reinigung und Verrechnung des Materialwerts. Der Patient

entscheidet über die Verwendung seines Altgoldes selbst und die Spende wird – ohne Abzüge durch

Scheidekosten – einem wohltätigen Zweck zugeführt.

Das Kuratorium der Stiftung Hilfswerk Deutscher Zahnärzte wacht über die satzungsgemäße Verwendung der

Mittel und Transparenz. Die Bilanzen der Stiftung werden von der Bundeszahnärztekammer, der Stiftungsbehörde

Braunschweig und vom Finanzamt Göttingen geprüft und sind auf

der Homepage veröffentlicht.

Gern senden wir Ihnen Flyer und Versandtaschen zu. Wenn

Sie Fragen dazu haben, kontaktieren Sie uns bitte. Auf unserer

Homepage finden Sie unter Download das entsprechende

Formular. http://www.stiftung-hdz.de/spendeninformation

Wir sind uns bewusst, dass unsere Hilfen das Elend in dieser

Welt nicht beseitigen werden. Doch gemeinsam können wir

die vielen sozialen Brennpunkte – hier und dort – menschlicher

gestalten.

Dafür steht das HDZ und ist Ihr bewährter und dankbarer Partner.

Mit freundlichen, kollegialen Grüßen

Dr. Klaus Winter

Foto: © drubig-photo/Fotolia.com

Kontakt

Stiftung Hilfswerk Deutscher

Zahnärzte für Lepra- und Notgebiete

Hagenweg 2 L, 37081 Göttingen

Tel. 0551 600233, Fax 0551 600313

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www.stiftung-hdz.de

Unverschlüsselt

Foto: NZB-Archiv

E D I T O R I A L

Anlässlich der Einführung der zweijährigen

„Gewährleistung“ als Kostendämpfungsmaßnahme

zu Lasten der Zahnärzte ohne Änderung der

Rechtsstellung eines Dienstvertrages (so der Gesetzgeber)

beeindruckte ein längst verstorbener, wortgewandter

Kollege aus Wolfsburg auf einer Kreisstellenversammlung

mit folgender Erzählung: Eine Patientin habe einen Schneidekantenaufbau

verloren und begehrte die Wiederherstellung.

Er habe ihr daraufhin erklärt, das ginge nicht, dafür

könne er keine „Gewähr“ übernehmen. Eine Krone könne

er auch nicht anfertigen lassen, auch dafür könne er keine

„Gewähr“ übernehmen. Unter den Bedingungen der

gesetzlichen Regelungen im SGB V könne er den Zahn nur

extrahieren. Auf die Frage der Patientin, ob er den Aufbau

dann privat erneuern könne, habe er geantwortet: Jetzt

haben Sie das Prinzip verstanden!

Natürlich entsprechen die heroischen Schilderungen auf

Versammlungen nicht immer dem vollen Wahrheitsgehalt,

aber dennoch war der Kollege sozusagen ein Vorreiter der

Defensivmedizin, wie sie als Ergebnis von übertriebenen

Qualitätsbestrebungen etlicher Systemtheoretiker im

Elfenbeinturm resultiert. Wenn sich die Bezahlung nach

„rankings“ ausrichtet, dann überweist ein Krankenhaus

eben Risiken an die Hochschule, ehe es sich das „ranking“

verdirbt!

Trotzdem werden unverdrossen solche qualitätsorientierten

Honorierungen auch für den ambulanten Bereich gefordert,

natürlich mit regelmäßiger „Aktualisierung“ des rankings.

In diesem Zusammenhang muss man das Urteil des

Bundessozialgerichtes sehen, das die Entscheidung des

Bundesschiedsamtes für nichtig erklärt hat, wonach den

Kassen für ihre Aufgaben verschlüsselte Zahnarztnummern

bei der Abrechnungsübermittlung genügten und eine

Entschlüsselung nur im konkreten Einzelfall vorzunehmen

sei, z.B. bei Verdacht auf Falschabrechnung, o.ä.

Seit Anfang dieses Jahres muss also auch die KZV Niedersachsen

zusammen mit jeder Abrechnung die unverschlüsselte

zugehörige Zahnarztnummer übermitteln!

Im Rahmen der letzten Vertreterversammlung der KZVN

haben wir darüber diskutiert, ob damit die seit vielen

Jahren bekämpften Tagesprofile Realität sind. Mag sein,

dass die Theoretiker im Elfenbeinturm das immer noch

anstreben, und bei den Ärzten gibt das ja vielleicht auch

noch einen theoretischen Sinn: Eine dreißigminütige Untersuchung

kann nun einmal maximal 48 mal am Tag abgerechnet

werden. Dazu müssten die Kassen aber alle ihre

Daten zusammenführen, und dazu fehlt derzeit noch(!) die

gesetzliche Grundlage. Außerdem fehlen auch noch die

Daten der Privatpatienten für ein Tagesprofil.

Bei den Zahnärzten gibt es kaum Zeitvorgaben. Wenn es

nicht so traurig wäre, könnte man sich im Nachhinein ja

fast freuen über die damalige „Dänenstudie“, die mit dem

Ziel einer BEMA-Abwertung zu dem Ergebnis kam, ein

Zahnarzt benötigt für das Präparieren einer Krone 3 Minuten,

den Rest erledigen Mitarbeiter! Danach könnten an einem

8-Stunden-Tag 160 Kronen präpariert werden, ehe man

auffällig wird – absurd!

Für mich birgt die unverschlüsselte Zahnarztnummer eine

näherliegende Gefahr: Die einzelne Kasse kann nun

„Zahnarzthistorien“ erstellen und für ihre Versicherten z.B.

beantworten, wie viele Zähne innerhalb eines beliebigen

Zeitraumes nach endodontischer Behandlung extrahiert

worden sind.

Das berücksichtigt zwar nicht alle Umstände der Behandlung,

auch nicht z.B. soziologische Hintergründe, Wünsche der

Patienten, usw., kann aber in den Köpfen von Theoretikern

trotzdem ein geeignetes Kriterium z.B. für Selektivverträge

sein, deren Abschlüsse für die Kassen gerade mit der aktuellen

Gesetzgebung erleichtert werden sollen.

Hoffen wir, dass sich dort die bisherige pragmatische Ansicht

weiterhin durchsetzt, dass Selektivverträge im zahnärztlichen

Bereich nicht der Weisheit letzter Schluss sind!

Ansonsten müsste jeder Zahnarzt für sich entscheiden, wie

weit er dem Beispiel des oben zitierten Kollegen folgen

will.

Unabhängig davon lehnen wir den gläsernen Zahnarzt

genau so ab, wie es jede Gruppe für sich tut!

Wie sagte der Leiter des Unabhängigen Landeszentrums

für den Datenschutz in Schleswig-Holstein, Dr. Thilo Weichert:

„Die Ärzte wollen nicht von den Krankenkassen kontrolliert

werden, und sie haben Recht!“

ß

—

Dr. Thomas Nels

Stellvertretender Vorsitzender des Vorstandes der

Kassenzahnärztlichen Vereinigung Niedersachsen

M Ä R Z 2 0 1 5 | N Z B | E D I T O R I A L

I M P R E S S U M

NIEDERSÄCHSISCHES ZAHNÄRZTEBLATT – 50. Jahrgang

Monatszeitschrift niedersächsischer Zahnärztinnen und Zahnärzte mit

amtlichen Mitteilungen der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Niedersachsen

(KZVN), erscheint elfmal jährlich, jeweils zum 15. eines jeden Monats.

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Heft 05 / 15: 13. April 2015

Heft 06 / 15: 11. Mai 2015

Heft 07 / 15: 11. Juni 2015

4

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2 I M P R E S S U M | N Z B | M Ä R Z 2 0 1 5

10

12

40

E D I T O R I A L

EDITORIAL

1 Dr. Thomas Nels:

Unverschlüsselt

POLITISCHES

4 Parallelen zu „AundB“ auch in

Niedersachsen möglich

4 Signifikante Verbesserung

der Mundgesundheit von

pflegebedürftigen Senioren

8 Manche Denken Kontraproduktiv

9 KZBV-App „Zahnarztsuche“

10 Kurz vor dem Referentenentwurf

Bekämpfung der Korruption im

Gesundheitswesen

12 Der Entwurf des Korruptionsgesetzes

für Berufsgruppen des Gesundheitswesens

verursacht Verleumdung!

13 Heilberufe nicht unter

Generalverdacht stellen

KZBV und BZÄK zum Referentenentwurf

für ein Gesetz zur Bekämpfung der

Korruption im Gesundheitswesen

FACHLICHES

16 Neue Begriffe in der restaurativen

Zahnerhaltung

28 Adhäsion in der Zahnheilkunde –

Hinweise der Wissenschaft für die

tägliche Praxis

32 Säurebedingte

Zahnhartsubstanzdefekte

Erosionen – von der Diagnose

zur Therapie

38 Vorsicht ist besser als Nachsicht

Brandschutz in der Zahnarztpraxis

TERMINLICHES

45 Termine

PERSÖNLICHES

45 Dienstjubiläen in der KZVN

KZVN

46 Niederlassungshinweise

KLEINANZEIGEN

48 Kleinanzeigen

32

T E R M I N L I C H E S I N T E R E S S A N T E S F A C H L I C H E S P O L I T I S C H E S

40 IT Sicherheit in der Zahnarztpraxis –

so schützen Sie Ihre Daten vor

unbefugten Zugriffen

41 15 Jahre Motor und Herz in der LAGJ

Dr. Andrea Barth wird verabschiedet

P E R S Ö N L I C H E S

42 Braunschweiger Zahnärzteball –

zum 45. Mal ein rauschendes Fest

43 Rechtstipp: Wenn der Patient seiner

Zahlungsverpflichtung nicht nachkommt

– Mahngebühren/Verzugszinsen

K Z V N

44 Aktuelles aus der Rechtsprechung

K L E I N A N Z E I G E N

I N H A LT

28

M Ä R Z 2 0 1 5 | N Z B | I N H A L T

Parallelen zu „AundB“ auch

in Niedersachsen möglich

Der nachfolgende Artikel aus dem Zahnärzteblatt

Baden-Württemberg, Februar-Ausgabe

2015, berichtet von den Ergebnissen einer vom

Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen

und Senioren des Landes Baden-Württemberg im Jahr

2011 initiierten Studie mit dem Arbeitstitel „Evaluation des

Gesundheitszustandes, der Lebensqualität und der ärztlichen

Versorgungssituation von Menschen in Pflegeheimen sowie

der Akzeptanz und Wirksamkeit von Interventionskonzepten

zu ihrer Verbesserung“. Dem Engagement der Landeszahnärztekammer

Baden-Württemberg, insbesondere dem

Arbeitskreis für Alterszahnheilkunde und Behindertenbehandlung

ist es zu verdanken, dass auch zahnmedizinische

Fragestellungen in die Studie aufgenommen wurden.

Nun ist Baden-Württemberg nicht Niedersachsen und

Baden-Württemberg dank des Engagements der Landeszahnärztekammer

auch auf dem Gebiet der zahnmedizinischen

Betreuung von pflegebedürftigen älteren Menschen

und Menschen mit Behinderungen („AundB“-Konzepte)

seit Jahren in der Umsetzung von dort vor Jahren schon

erarbeiteten Konzepten durch die Kollegenschaft deutlich

weiter, als wir dies in Niedersachsen sind. Dennoch kann

man sicherlich Parallelen aus den Ergebnissen der Studie

aus dem Flächenland Baden-Württemberg für das Flächenland

Niedersachsen ableiten. Und mit diesen Ergebnissen

und den daraus gewonnenen Erkenntnissen lassen sich

sicherlich die nun auch in Niederachsen für die Kollegenschaft

durch engagierte und in „AundB-Zahnmedizin“

erfahrene Kolleginnen und Kollegen erarbeiteten und

vorgelegten Konzepte zur präventiven Betreuung von

pflegebedürftigen alten Menschen und Menschen mit

Behinderungen effektiver und schneller zum Wohle der

bedürftigen Patienten umsetzen. Dass in Niedersachsen

auf dem Gebiet gegenüber beispielsweise Baden-Württem-

Signifikante Verbesserung der

Mundgesundheit von

pflegebedürftigen Senioren

INTERDISZIPLINÄRE STUDIE DES UNIVERSITÄTSKLINIKUMS HEIDELBERG

Die Versorgungssituation und der Mundgesundheitszustand

von institutionalisierten Senioren werden oftmals

als verbesserungswürdig eingestuft; der zahnärztliche

Behandlungsbedarf ist hoch und unerkannt. Repräsentative

Daten zur Versorgungslage dieser vulnerablen

Bevölkerungsgruppe fehlen. Aus dieser Motivation

heraus hat das Ministerium für Arbeit und Sozialordnung,

Familie, Frauen und Senioren des Landes Baden-Württemberg

im Jahr 2011 eine Studie mit dem Arbeitstitel „Evaluation

des Gesundheitszustandes, der Lebensqualität

und der ärztlichen Versorgungssituation von Menschen

in Pflegeheimen sowie der Akzeptanz und Wirksamkeit

von Interventionskonzepten zu ihrer Verbesserung“,

kurz: „EVI-P“ initiiert.

Das Forschungsprojekt soll insbesondere repräsentative

Daten zur medizinischen und zahnmedizinischen Situation

von kognitiv eingeschränkten, stark pflegebedürftigen

Senioren liefern. Mit den zahnmedizinischen Forschungsarbeiten

wurde die Arbeitsgruppe um Prof. Dr. Peter Ram-

4 P O L I T I S C H E S | N Z B | M Ä R Z 2 0 1 5

erg noch Nachholbedarf bestehen wird, kann man vielleicht

daran ermessen, dass – einer zm-online-Meldung

vom 29. Januar zufolge – in dem „neuen” Bundesland

Sachsen-Anhalt bereits 150 Kooperationsverträge zwischen

Zahnärzten und den 460 Pflegeheimen des Landes

geschlossen wurden (http://www.zm-online.de/home/

zahnmedizin/Vom-Patenschaftszahnarzt-zum-Kooperationspartner_270421.html),

während in Niedersachsen

Mitte Februar der Kassenzahnärztlichen Vereinigung 120

geschlossene Verträge gemeldet worden waren bei gut

viermal so vielen Pflegeheimen wie in Sachsen-Anhalt

(Stand 2011).

Es wäre aber nicht richtig, die Anzahl der geschlossenen

Kooperationsverträge als alleiniges Indiz für die Breitenwirksamkeit

von Betreuungskonzepten durch die Kollegenschaft

sowie die Akzeptanz von Pflegeeinrichtungen für

zahnärztliche Betreuungsbemühungen zu nehmen. Denn,

und das darf nicht vergessen werden, es findet auch –

und zudem durch sehr viele, engagierte Kolleginnen und

Kollegen – seit vielen Jahren eine zahnmedizinische

Betreuung von pflegebedürftigen älteren Menschen und

Menschen mit Behinderungen auf Basis vieler individueller

Konzepte mit den unterschiedlichsten Herangehensweisen

statt.

Dieser schon betriebene Betreuungsaufwand ist aktuell nicht

zu beziffern, unter anderem, weil vielfach Leistungen aus

rein ethischer Motivation heraus erbracht und mangels vertraglicher

Regelungen nicht abgerechnet werden konnten.

Wünschenswert wäre auch für Niedersachsen eine Studie

ähnlich der in Baden-Württemberg in 2011 initiierten, die

den status praesens in der Zielgruppe ermittelt und gleichzeitig

durch intelligentes Studiendesign ermöglicht, aus

den gewonnenen Ergebnissen flankierende Hilfestellungen

für eine möglichst schnelle und breite Umsetzung

der präventiven und zahnmedizinischen Betreuung von

pflegebedürftigen alten Menschen und Menschen mit

Behinderungen in Niedersachsen zu bieten.

ß

P O L I T I S C H E S

—

Dr. Wilhelm Bomfleur, Schüttorf

Vorsitzender der Arbeitsgruppe A+B Konzept der KZVN

Vorsitzender der Arbeitsgruppe Zahnärztliche

Behindertenhilfe in Niedersachsen e.V.

Nachhaltige Verbesserung. Das Forschungsteam stellte fest, dass

sich die Mundgesundheit durch Interventionen wie zahnärztliche

Schulungen des Pflegepersonals sowie Einrichtung von Ultraschallbädern

zur Prothesenreinigung nachhaltig verbessern lässt.

melsberg, Dr. Andreas Zenthöfer und Prof. Dr. Alexander

Hassel (Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik am Universitätsklinikum

Heidelberg) beauftragt. Es ist unter anderem

dem Engagement der Landeszahnärztekammer Baden-

Württemberg und dem Arbeitskreis für Alterszahnheilkunde

und Behindertenbehandlung Baden- Württemberg (Dr. Elmar

Ludwig) zu verdanken, dass auch zahnmedizinische Fragestellungen

in die Studie aufgenommen wurden. Insgesamt

konnten 269 Senioren aus 14 Pflegeeinrichtungen, die

aufgrund ihrer Lage, Größe und Zusammensetzung als

repräsentativ für Baden- Württemberg gelten können, über

einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren nachuntersucht

werden. In acht der Pflegeeinrichtungen wurden Schulungen

des Pflegepersonals zu alterszahnmedizinischen Aspekten

durchgeführt, Ultraschallbäder zur Prothesenreinigung eingerichtet

sowie ein standardisiertes Assessment von behandlungsbedürftigen

Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten

durch zahnmedizinische Laien (Revised Oral Assessment

Guide) trainiert und etabliert. Darüber hinaus wurden

Qualitätszirkel für zahnärztliche und ärztliche Kollegen

vor Ort mit dem Ziel eines fachlichen Austausches und

der Verbesserung der Rahmenbedingungen für eine gute

medizinische Versorgung initiiert. In sechs Pflegeeinrichtungen

hingegen wurden innerhalb des Studienzeitraums keine

Interventionen angeboten, um das Studienergebnis auf

mögliche natürliche Verlaufsschwankungen der Versorgungssituation

und des Mundgesundheitszustands überprüfen

zu können. Das Projekt kann planmäßig im Sommer 2015

abgeschlossen werden.

Bisheriges Ergebnis der Studie

Durch punktuelle, aber intensive Interventionen wie

zahnärztliche Schulungen des Pflegepersonals sowie

Einrichtung von Ultraschallbädern zur Prothesenreinigung

lässt sich die Mundgesundheit klinisch relevant und nachhaltig

verbessern. Mundgesundheit und Versorgungssituation

der Studienteilnehmer in der Kontrollgruppe (keine 8

M Ä R Z 2 0 1 5 | N Z B | P O L I T I S C H E S

Sonstige Prothesen

n = 21 (7,8%)

Kein Zahnersatz

trotz Zahnlosigkeit

n = 12 (4,5%)

100 Plaque Control Record

50

Totalprothese

n = 140 (52%)

Natürliche Zähne/

festsitzender

Zahnersatz

n = 60 (22,3%)

0

Doppelkronenprothese

n = 36 (13,4%)

-50

-100

Kontrollgruppe

Interventionsgruppe

Sonstige Prothesen

n = 25 (9,3%)

Kein Zahnersatz

trotz Zahnlosigkeit

n = 24 (8,9%)

50

25

0

Denture Hygiene Index

Totalprothese

n = 94 (34,9%)

Doppelkronenprothese

n = 42 (15,6%)

Natürliche Zähne/

festsitzender

Zahnersatz

n = 84 (31,2%)

-25

-50

-75

-100

Kontrollgruppe

Interventionsgruppe

Zahnersatz bei Senioren. Auch im Pflegeheim werden

Totalprothesen immer seltener. Über Doppelkronen verankerte

Teilprothesen und festsitzende Versorgungen sind im Oberkiefer

(vgl. Kreisdiagramm oben) und Unterkiefer (vgl. Kreisdiagramm

unten) weit verbreitet.

Substanzielle Verbesserung der Mund- und Prothesenhygiene.

Ein halbes Jahr nach den ersten Interventionen konnten ein

signifikant reduzierter Plaque Control Record (obere Abbildung)

und ein verbesserter Denture Hygiene Index (untere Abbildung)

beobachtet werden.

8

zahnärztliche Intervention) zeigten sich vergleichbar mit

der Situation zu Studienbeginn. Das Studienkonzept wurde

im Herbst 2014 mit einem mit 3.000 EUR dotierten Wrigley-

Prophylaxe-Preis im Bereich Wissenschaft ausgezeichnet.

Künftige Herausforderungen

Die vorliegende durch das Sozialministerium geförderte

Studie erlaubte nicht nur Einblicke in die zahnärztliche

Versorgungswirklichkeit einer besonders vulnerablen

Bevölkerungsgruppe, sondern konnte auch Strategien zur

Verbesserung der Mundgesundheit aufzeigen. Für große

Bevölkerungsteile in Baden-Württemberg gibt es jedoch

außer Abrechnungsdaten kaum Informationen zur zahnärztlichen

Versorgung. Auch Auswertungen über die Häufigkeit

von Problemen, die meist auf die Ergebnisqualität (z. B.

Randpassung von Kronen, Länge einer Wurzelkanalfüllung)

abzielen und deshalb vor einem Gutachterausschuss oder

einem Gericht landen, bilden die zahnmedizinische Versorgung

nur unzureichend und einseitig ab. Viel größeren

Einfluss auf den langfristigen Zahnerhalt und die Mundgesundheit

haben vermutlich das Inanspruchnahmeverhalten

der Patienten und die Indikationsstellung für Extraktionen,

die Einbeziehung von wurzelbehandelten Zähnen unter

Teilprothesen und Brücken oder die Entscheidung zur

Überkronung in Konkurrenz zur Füllungstherapie.

Um belastbare Daten zu gewinnen und ggf. Versorgungsstrategien

zu optimieren, plant die Forschungsgruppe

des Universitätsklinikums Heidelberg eine repräsentative

Untersuchung zur Darstellung der zahnmedizinischen

Versorgungsrealität in Baden-Württemberg.

ß

—

Prof. Dr. Peter Rammelsberg

Dr. Andreas Zenthöfer

Prof. Dr. Alexander Hassel

Universitätsklinikum Heidelberg

Quelle: Zahnärzteblatt Baden-Württemberg Nr. 02/2015

Korrespondenzadresse:

Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik

Im Neuenheimer Feld 400

69120 Heidelberg

Tel.: 0622 566032

E-Mail: peter_rammelsberg@med.uni-heidelberg.de

6 P O L I T I S C H E S | N Z B | M Ä R Z 2 0 1 5

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Telefax 030 - 23 63 53 56

MANCHE DENKEN KONTRAPRODUKTIV

Der GKV-Spitzenverband und die Kassenzahnärztliche

Bundesvereinigung (KZBV)

haben 2014 eine einheitliche Gutachtervereinbarung für

alle Verbände geschlossen, die die Möglichkeit eröffnet,

auf Landesebene das bisherige Prothetik-Einigungs-

Verfahren durch ein Obergutachterverfahren zu ersetzen.

Gleichzeitig sind darin Maßnahmen zur Qualitätssicherung

vereinbart und zudem ist das Vorschlagsrecht für

einvernehmlich zu bestellende Gutachter auch für die

Verbände festgelegt.

In etlichen Bundesländern haben die Primärkassen von

dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht und den Übergang

zum Obergutachterverfahren mit den jeweiligen

Kassenzahnärztlichen Vereinigungen vereinbart, weil es

schneller und kostengünstiger erscheint.

Auch in Niedersachsen hat es entsprechende Anfragen

an die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZVN) gegeben.

Der Vorstand hat signalisiert, dass man sich eine solche

Vereinbarung vorstellen könne, allerdings nur bei einer

vollständigen Rückkehr zum gemeinsam vereinbarten

Vertragsgutachterwesen.

Dazu wurde von der KZVN angeboten, gemeinsame Anstrengungen

zu einer Qualitätsverbesserung zu unternehmen

zum Wohle aller Beteiligten, vor allem der Versicherten!

Deren Interessen scheinen aber in Niedersachsen im

Moment nicht im Focus zu liegen!

Der Kompromissvorschlag der Kassen, das Obergutachterverfahren

nur für Nachbegutachtungen einzuführen, bei

Planungsgutachten aber den status quo zu belassen,

war nicht akzeptabel. Dann müssten die Vertragsgutachter

weiterhin die aufwendigen und oft nicht kostendeckenden

Nachbegutachtungen und die entsprechenden Obergutachten

durchführen, damit die Kassen gegebenenfalls

schneller zu ihrem Geld kommen. Die weniger aufwendigen

Planungsgutachten blieben den Vertragsgutachtern vorenthalten

– und damit auch eine betriebswirtschaftlich nötige

„Mischkalkulation“.

Eine löbliche Ausnahme stellt der Landesverband der IKKen

dar, der seinen Sitz außerhalb Niedersachsens hat, und

dessen Verantwortliche offensichtlich die Interessen der

Versicherten im Auge hatten, als sie entschieden, auch bei

uns das Obergutachterverfahren einzuführen ohne Rücksicht

auf die außerhalb Niedersachsens kaum nachvollziehbaren

Überlegungen und Bindungen der Kassen an den Medizinischen

Dienst der Krankenversicherung (MDK)!

Die KZVN hat etliche Fälle dokumentiert, bei denen die

Versorgung der Versicherten unnötig verzögert wurde

durch die Weigerung der Kassen, ein Vertragsgutachten

einzuleiten. So hat ein Versicherter erst nach einem halben

Jahr einen Widerspruchsbescheid erhalten, weil er unter

Berufung auf das BSG-Urteil einen ablehnenden Bescheid

der Kasse aufgrund einer Stellungnahme des MDK nicht

akzeptieren wollte.

Senden Sie auch weiterhin solche Vorgänge an den Vorstand

der KZVN, weil im politischen Raum auch die quantitative

Frage eine Rolle spielt – obwohl doch jeder Rechtsverstoß

und jede Verzögerung der Behandlung eine(r) zu viel ist!

Ein Trauerspiel, dass sich nach wie vor Angehörige unseres

Berufstandes für dieses Vorgehen der Kassen zur Verfügung

stellen! Eine ideelle Motivation dafür gibt es schon lange

nicht mehr!

Und kontraproduktiv, weil ohne sie die Kassen gezwungen

wären, mit der KZVN gemeinsam das vertragliche Gutachterwesen

im Interesse der Versicherten schneller und besser

zu gestalten!

8 P O L I T I S C H E S | N Z B | M Ä R Z 2 0 1 5

Vor diesem Hintergrund hat die Vertreterversammlung den

Vorstand aufgefordert, alle Vorbereitungen zu treffen, um

den Kassen den einfachen Weg über das Honorarkonto im

Falle eines Behandlungsmisserfolges zu verbauen, und die

Nachbegutachtungen so lange auszusetzen, wie die Kassen

die Planungsgutachten nicht vertragsgemäß von einem

gemeinsam bestellten Vertragsgutachter erstellen lassen.

Wenn diese Forderung der Vertreterversammlung umgesetzt

ist, müssen die Kassen mit ihren „gutachtlichen Stellungnahmen“

des MDK den Weg über die Sozialgerichte gehen,

um ihre Regressforderungen zu realisieren.

Noch mehr aber ist der Versicherte betroffen, der derzeit in

der Mehrzahl der Fälle von dem Zahnarzt seinen Eigenanteil

erstattet bekommt, wenn entweder der Prothetik-Einigungs-

KZBV-App

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Seit Sommer 2014 können Patientinnen und

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Ermöglicht wird dies durch die App „Zahnarztsuche“ der

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Ausschuss (PEA) oder das Obergutachten zu einer entsprechenden

Einschätzung kommt. Auch der Versicherte muss

dann klagen, oder analog mindestens den Ausgang des

Verfahrens der Kasse abwarten – Dauer derzeit ca. 2 bis 3

Jahre!

Das dann wahrscheinlich reflexartig vorgetragene Argument,

die KZVN würde Interessenpolitik auf dem Rücken der

Patienten austragen, greift hier noch weniger, als sonst.

Die KZVN ist auf den Kompromissvorschlag der Rechtsaufsicht

eingegangen, die Kassen waren dazu nicht bereit.

Eher ist es dann genau anders herum!

ß

— NZB-Redaktion

Sobald Sie die Dateneingabe abgeschlossen haben, können

Sie die Richtigkeit Ihrer Daten entweder online mit Hilfe

einer elektronischen Signatur bestätigen oder das Dokument

mit Ihren Daten ausdrucken und unterschrieben an die

KZBV senden.

Erst wenn der Datensatz erfolgreich signiert bzw. das

unterschriebene Dokument bei der KZBV eingegangen ist,

werden Ihre Praxisdaten für die App freigeschaltet.

Änderungen möglich

Zahnärzte, die sich bereits in der App registriert haben,

können ihre Daten nachträglich ändern lassen.

Entsprechende Änderungswünsche müssen schriftlich

an folgende Anschrift übermittelt werden:

KZBV, Stichwort „App“ Universitätsstr. 73, 50931 Köln.

Ihre Ansprechpartnerin bei der KZBV:

Daniela Dorsch

Tel.: 030 280179-29

ß

— st-dr

P O L I T I S C H E S

Kurz vor dem Referentenentwurf

BEKÄMPFUNG DER KORRUPTION IM GESUNDHEITSWESEN

Das Bundesministerium für Justiz und Verbraucherschutz

war fleißig – aktuell kursieren

zwei Entwürfe für Gesetze zur Korruptionsbekämpfung. Der

eine zielt auf die Umsetzung von Europarecht in nationales

Recht (Richtlinie 2013/40/EU über Angriffe auf Informationssysteme

und zur Ersetzung des Rahmenbeschlusses

2005/222/JI des Rates; Richtlinie 2008/99/EG über den

strafrechtlichen Schutz der Umwelt) und überführt daneben

mehrere Korruptionstatbestände aus dem Nebenstrafrecht

in das Strafgesetzbuch (StGB). Dieser Entwurf ist schon vom

Bundeskabinett beschlossen worden. Der andere – der

Entwurf eines Referentenentwurfs eines Strafrechtsänderungsgesetzes

zur Bekämpfung der Korruption im Gesundheitswesen

– will die Korruption im Gesundheitswesen

bekämpfen. Dazu soll ein neuer Straftatbestand der

Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen ins

Strafgesetzbuch eingeführt werden.

Der Entwurf des Strafrechtsänderungsgesetzes zur

Bekämpfung der Korruption im Gesundheitswesen lehnt

sich maßgeblich an einen Gesetzentwurf des Bundesrates

aus der vergangenen Legislaturperiode an (Bundestagsdrucksache

17/14575 vom 14. August 2013). Dieser

wiederum war Reaktion auf eine Entscheidung des Großen

Senats des Bundesgerichtshofes vom 29. März 2012, der

Foto: NZB-Archiv

hinsichtlich der Korruption durch Ärzte gesetzlichen Handlungsbedarf

aufgezeigt hatte (vgl. hierzu auch gid Nr. 39/

Nr. 40 vom 11. Januar 2013). Insbesondere niedergelassene

und für die vertragsärztliche Versorgung zugelassene Ärzte

seien weder Amtsträger noch Beauftragte der gesetzlichen

Krankenversicherung, weshalb die im Strafgesetzbuch

verankerten Straftatbestände der Vorteilsannahme (§ 331

StGB) und der Bestechlichkeit und Bestechung im

geschäftlichen Verkehr (§ 299 StGB) nicht greifen können.

Mit der Gesetzesinitiative zur Bekämpfung der Korruption

im Gesundheitswesen sollen die strafrechtlichen Lücken

nun geschlossen werden. Damit der Wettbewerb im Gesundheitswesen

geschützt und das Vertrauen der Patienten

in die Integrität heilberuflicher Entscheidungen nicht

beschädigt wird. In der Umsetzung lehnt sich der Gesetzgeber

dabei an die Regelungen an, die für Bestechung und

Bestechlichkeit im geschäftlichen Verkehr gelten (§ 299 StGB).

Dazu werden die §§ 300 bis 302 durch die §§ 299a bis

302 ersetzt. Im Einzelnen enthält der Gesetzentwurf die

folgenden Normierungen:

1. Mit dem neuen § 299a StGB werden Bestechlichkeit

und Bestechung im Gesundheitswesen zu einem

neuen Straftatbestand, der mit einer Freiheitsstrafe bis

zu drei Jahren oder einer Geldstrafe geahndet werden

kann. Der neue Straftatbestand ist nicht nur auf Ärzte

anwendbar, sondern gilt für alle akademischen Heilberufe

wie Zahnärzte, Apotheker, Psychologische Psychotherapeuten,

selbst Tierärzte. Er gilt daneben für die

Gesundheitsfachberufe wie Physiotherapeuten, Krankenpfleger

oder Logopäden; auch wenn das Risiko unlauterer

Einflussnahme auf Entscheidungen nicht-akademischer

Heilberufsgruppen weniger schwer wiegen dürfte

als bei Ärzten, wie der Entwurf in seiner Begründung

einräumt. Mit der Verankerung im Strafgesetzbuch wird

der Straftatbestand der Korruption auch über den engen

Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung hinaus

gelten. Er erstreckt sich dann auf das Fordern, Sich-Versprechen-Lassen

oder Annehmen von Vorteilen und zwar

immer dann, wenn der Vorteil als Gegenleistung für

eine Bevorzugung im Wettbewerb oder eine Verletzung

von Berufsausübungspflichten anzusehen ist. Dabei

umfasst der Vorteilsbegriff auch immaterielle Vorteile wie

zum Beispiel Ehrungen und Ehrenämter.

2. Das höhere Strafmaß, das für besonders schwere Fälle

der Korruption im geschäftlichen Verkehr gilt, soll auch

10 P O L I T I S C H E S | N Z B | M Ä R Z 2 0 1 5

im Gesundheitswesen zur Anwendung kommen. Wenn

der Vorteil besonders groß ist oder der Täter gewerbsmäßig

handelt oder Mitglied einer Bande ist, kann mit

einer Freiheitsstrafe von drei Monaten bis fünf Jahren

reagiert werden. Eine Geldstrafe ist dann ausgeschlossen.

Von einem besonders schweren Fall ist auch auszugehen,

wenn es infolge einer korruptiv bedingten Falschbehandlung

zu einer Schädigung oder erheblichen Gefährdung

der Gesundheit eines Patienten gekommen ist.

3. Bestechung und Bestechlichkeit im Gesundheitswesen

werden nicht von Amts wegen verfolgt; es sei denn,

die Strafverfolgungsbehörden halten ein Einschreiten

aufgrund eines besonderen öffentlichen Interesses für

geboten. Gemäß § 301 StGB soll eine sogenannte

„relative Antragspflicht“ gelten. Berechtigt einen Strafantrag

zu stellen, sind diejenigen, die durch Bestechung

und Bestechlichkeit „verletzt“ werden und so einen

Nachteil erleiden. Das sind zunächst die Konkurrenten

oder die Patienten. Daneben sollen auch die Verbände

der verletzten Mitbewerber – in erster Linie die Berufsverbände

– antragsberechtigt sein. Umfassen Unrechtsvereinbarungen

Verletzungen der Pflichten gegenüber

Krankenkassen, zum Beispiel die Pflicht zur wirtschaftlichen

Leistungserbringung oder Verordnungsweise, können auch

diese einen Strafantrag stellen. Der neue § 301 StGB

stärkt zudem die Eingriffsbefugnisse der berufsständigen

Kammern und räumt auch ihnen für den Fall, dass der

Täter zum Zeitpunkt der Tat Mitglied war, ein Antragsrecht

ein.

4. Nach § 302 StGB soll auch der so genannte „erweiterte

Verfall“ (§ 73d StGB) in den Fällen von Bestechung und

Bestechlichkeit im Gesundheitswesen gelten. Handelt ein

Täter gewerbsmäßig oder ist er Mitglied einer Bande,

kann das Gericht Gegenstände des Täters einziehen,

wenn sie aus der abzuurteilenden Straftat oder aus

anderen rechtswidrigen Taten stammen. Diese gehen

dann in das Eigentum des Staates über. Sind die

Gegenstände aufgrund ihrer Beschaffenheit oder aus

anderen Gründen nicht für einen Verfall geeignet, kann

das Gericht anordnen, dass eine entsprechende Geldsumme

aus dem Vermögen des Täters an den Staat fällt.

5. Abschließend wird das Gerichtsverfassungsgesetz dahingehend

ergänzt, dass für den neuen Straftatbestand der

Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen

die Wirtschaftsstrafkammern bei den Landgerichten

zuständig sind.

Das Gesetz soll nach Verkündung in Kraft treten. Doch

soweit ist es noch nicht. Schließlich handelt es sich bei

dem kursierenden Entwurf noch nicht um den offiziellen

Referentenentwurf. Ende der 5. Kalenderwoche werden

sich Bundesjustizministerium, Bundesgesundheitsministerium

und die Berichterstatter der Regierungsfraktionen

über die Vorlage verständigen. Änderungen sind daher

noch möglich.

Der Vorsitzende des Gesundheitsausschusses des Deutschen

Bundestages und Berichterstatter der SPD-Bundestagsfraktion

für das Thema Korruption, Professor Edgar Franke MdB, der

das Gesetzgebungsvorhaben – immerhin seit 2009 – mit

maßgeblich vorangetrieben hat, scheint mit der grundsätzlichen

Ausrichtung des Entwurfs zufrieden zu sein wie

aus einem aktuellen Interview hervorgeht (vgl. Schütze-

Brief Nr. 7/2015 vom 29. Januar 2015). Die für den Entwurf

formulierungstechnisch offenbar schwerste Hürde, die

erwünschte Zusammenarbeit verschiedener Akteure im

Gesundheitswesen, wie bei der Integrierten Versorgung, in

der beispielsweise Vertragsärzte, gesetzliche Krankenkassen

und Industrie zusammen kooperieren können, durch das

Gesetz nicht zu verunmöglichen, scheint genommen.

Deshalb ist es durchaus möglich, dass Bundesjustizminister

Heiko Maas den offiziellen Referentenentwurf noch in der

ersten Februarwoche ins Kabinett bringt.

ß

—

Quelle: gid, 20. Jahrgang, Nr. 3/2015

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Der Entwurf des

Korruptionsgesetzes

für Berufsgruppen

des Gesundheitswesens

verursacht

Verleumdung!

Die Überlegungen der politischen Mandatsträger

in den letzten Legislaturperioden

enden immer wieder in der Unterstellung, als würden in

dem über 300 Milliarden Euro Gesundheitsmarkt große

Summen zur Korruption eingesetzt. Dazu gibt es aber

keinerlei statistische Daten und geprüfte Untersuchungen

von neutral agierenden Institutionen. Immer wieder wird

an Einzelfällen der visionäre, nur in seltenen Fällen

tatsächliche erwiesene Generalverdacht, von der Politik

und den Krankenkassen geschürt.

Dabei ist das Vorhaben für dieses gesetzgebende Verfahren

erneut voll im Sinne einer nicht nachhaltigen Politik.

Der bereits bestehende Kontroll- und Leistungsdruck der

gesetzlichen Krankenkassen auf alle Berufsgruppen und

Institutionen würde nochmals gestärkt. Jede Verordnung,

Behandlung, jeder Betreuungsaufwand für den einzelnen

Patienten oder für Gruppen von Patienten kann von den

Krankenkassen willkürlich als Vorwand genutzt werden,

um die Staatsanwaltschaft einzuschalten.

Die aufstiegswilligen Staatsanwälte werden auf Kosten der

Qualität der Versorgung der Bürger alle Möglichkeiten zur

Betätigung nutzen.

Nicht nur Budget- und Regressandrohungen, sondern

dann auch noch die Androhung von strafrechtlichen

Maßnahmen werden das Gesundheitswesen insgesamt

zu einem Moloch der „Rationierung von Leistungen für die

Bürger/Versicherten/Patienten“ umgestalten.

Als Reaktion darauf werden sich Teile der Berufsgruppen

und Institutionen vom deutschen Markt verabschieden

und sich entweder in andere Aufgabenstellungen begeben

oder das Ausland bevorzugen. Eine Ausdünnung der

Versorgung in allen Bereichen Deutschlands wird die Folge

sein. Dies ist nicht im Sinne einer nachhaltigen Politik und

der Krankenkassen.

Fazit der Bürger Initiative Gesundheit e.V.:

Dieses Gesetzesvorhaben treibt einen Keil in die bestehende

Vertrauensbasis zwischen den Berufsgruppen der Versorgung

und den vielfältigen Schichten der Bürger/Versicherten/

Patienten. Es baut Vertrauen ab, steigert Misstrauen und

die Kosten und senkt die Qualität.

Auf der einen Seite fordert die Politik zum Wohle des

Patienten sinnvollerweise von Kliniken ein Entlassmanagement

mit Kooperationen und generell eine notwendige

Vernetzung der Berufsgruppen und Institutionen, auf der

anderen Seite wird dieses wichtige Vorhaben durch das

Gesetzesvorhaben konterkariert.

Der mit dem Korruptionsgesetz verbundene personelle

und finanzielle Aufwand steht in keinem Verhältnis zur

vorhandenen Korruption in Deutschland im Gesundheitswesen.

Es baut erneut vorhandene Ressourcen ab, die

dringend für die Versorgung zur Verfügung stehen müssen.

Es gilt zu verhindern, dass die gesetzlichen Krankenkassen

mit Duldung der nicht nachhaltig agierenden Politiker zum

Scharfrichter oder Verleumder für jede Person oder Institution

in der Versorgung im Gesundheitswesen werden.

ß

—

Wofram-Arnim Candidus

Präsident Bürger Initiative Gesundheit e.V.

Quelle: Presseinformation Bürger Initiative Gesundheit e.V.

vom 10.02.2015

12 P O L I T I S C H E S | N Z B | M Ä R Z 2 0 1 5

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der Deutschen Gesellschaft

für Umwelt-ZahnMedizin

vom 08. bis 09. Mai 2015

in Frankenthal

14

Heilberufe nicht unter

Generalverdacht stellen

P O L I T I S C H E S

KZBV UND BZÄK ZUM REFERENTENENTWURF

FÜR EIN GESETZ ZUR BEKÄMPFUNG DER

KORRUPTION IM GESUNDHEITSWESEN

Der aktuelle Referentenentwurf für ein Gesetz zur Bekämpfung

der Korruption im Gesundheitswesen ist unnötig, da bereits

vorhandene Sanktionsinstrumente ignoriert werden, anstatt diese auszubauen,

bemängeln Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) und

Bundeszahnärztekammer (BZÄK).

Dr. Wolfgang Eßer, Vorstandsvorsitzender der KZBV: „Statt die Heilberufe

unter Generalverdacht zu stellen und das Land flächendeckend mit Sonderstaatsanwaltschaften

zu überziehen, sollte der Gesetzgeber vielmehr die

Möglichkeiten der Selbstverwaltungskörperschaften stärken, um die wenigen

schwarzen Schafe im Gesundheitswesen, die es im Übrigen in allen Bereichen

der Gesellschaft gibt, noch konsequenter sanktionieren zu können.

Zudem sollten die Zusammenarbeit zwischen Gebietskörperschaften und

Staatsanwaltschaften gefördert und entsprechende Schnittstellen verbessert

werden.“

„Es gibt bereits sehr etablierte berufs- und sozialrechtliche Sanktionierungsmöglichkeiten”,

ergänzt BZÄK-Präsident Dr. Peter Engel. „Das zahnärztliche

Berufsrecht greift umfassend. Damit steht Bestechlichkeit auch jetzt schon

unter Strafe – bis hin zum Entzug der Approbation, was einem Berufsverbot

gleichkommt. Mehr Rechtsaufwand löst nicht das Problem, sondern schafft

nur Mehraufwand für alle.“

KZBV und BZÄK gehen einer Null-Toleranz-Politik nach. Jeder Rechtsbruch ist

einer zu viel und wird im Interesse von Versicherten und Patienten unnachgiebig

verfolgt.

ß

—

Quelle: Presseinformation der KZBV und BZÄK vom 28.02.2015

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Neue Begriffe in der

restaurativen Zahnerhaltung

Die Adhäsivtechnik ist heute Standard in

der modernen Zahnerhaltung, Prothetik

und Kieferorthopädie. Gerade im Zusammenhang mit der

GOZ von 2012 wurden wiederholt Begriffe verwendet,

die eine mehrdeutige Interpretation zulassen. Ziel dieser

Übersicht ist es, heutige Begrifflichkeiten der Adhäsivtechnik

incl. aktueller Modifikationen vorzustellen und

gegeneinander abzugrenzen. Neben konventionellen

Begriffen z.B. Konditionieren betrifft dies heute auch

Reparaturen von Metall, Keramik und Komposit sowie

die Infiltration von Schmelz- und Dentinkaries.

1 Was gehört zur Adhäsivtechnik?

1.1 Definitionen/Begriffe

Adhäsivtechnik ist ein wesentlicher Bestandteil der Restaurativen

Zahnmedizin (Zahnerhaltung, Prothetik), die durch

die nicht mehr nötige Makroretention komplett neue

Möglichkeiten bietet. Adhäsion (lat. adhaerere) bedeutet

„Haften unterschiedlicher Substanzen“ durch Annäherung

an den Berührungsflächen und dadurch wirksam werdende

molekulare Anziehungskräfte [147]. Dabei benötigt man eine

feste (aufnehmende) Fläche, das Substrat (oder Adhärens),

und eine flüssige Phase, das Adhäsiv [147]. Neben rein

mechanischen, mikroretentiven Verbindungen an rauen/

porösen Materialoberflächen sind auch rein chemische

Verbindungen zwischen Adhäsiv und Substrat (Ionenbindungen,

kovalente Bindungen, Wasserstoffbrückenbindungen,

Dipolbeziehungen, Van-der-Waals-Kräfte) möglich [119, 140].

Ein enger Kontakt ist unabdingbar für eine dauerhafte

Verbindung, daher setzt man dünnfließende Adhäsive ein,

um eine gute Benetzung der beteiligten Oberflächen zu

gewährleisten [94, 143, 147]. Das ideale Adhäsionssubstrat

verfügt über eine hohe Oberflächenenergie, das perfekte

Adhäsiv ist so niedrigviskös, dass die Oberflächenspannung

des Adhäsivs geringer ist als die Oberflächenenergie des

Substrates. Daneben beeinflusst auch die Rauigkeit des

Substrats die Adhäsion, da eine Oberflächenvergrößerung

nach Ausfüllen der Unregelmäßigkeiten mikromechanische

Retentionen erzeugt [94, 143, 147]. Adhäsivtechnik als

Möglichkeit, z.B. Kompositmaterialien an Schmelz und Dentin

zu kleben, wird in der Regel als primär mikromechanisch

beschrieben, da reine/zusätzliche chemische Verbindungen

bislang nur in geringem Maße nachgewiesen werden

konnten [94, 146, 148]. Chemische Haftung ist dann

möglich, wenn zwei Atome gemeinsame Elektronen nutzen.

Wasserstoffbrückenbindungen und Anziehung polarer

Gruppen sind physikalische Adhäsionsprozesse. Zur

Ausbildung chemischer Adhäsionskräfte müssen Moleküle

auf mindestens 0,7 nm angenähert werden, bei sekundären

chemischen Kräften auf mindestens 3 nm [141]. Aus klinischer

Sicht ist die Rolle der mikromechanischen Verankerung

im Rahmen der Adhäsivtechnik eindeutig dominant [115,

138, 140–143]. Da harzbasierte Materialien (wie z.B. Mikrooder

Nanohybridkomposite, Kompomere, Ormocere, Silorane)

keine Adhäsion zu Schmelz und Dentin aufweisen wie

z.B. Glasionomerzemente oder selbstadhäsive Materialien

[38, 54, 88, 147], benötigen sie ein Adhäsiv. Ohne letzteres

entstünden direkt nach erfolgter Polymerisation Randspalten,

welche durch die unterschiedlichen Wärmeausdehnungskoeffizienten

von Zahnhartsubstanzen und Restaurationsmaterial

sowie die mechanische Belastung der Restauration

verstärkt werden [8, 12, 14, 20, 29, 52, 55, 61, 69, 72, 87,

142, 147]. Ohne effektive Vorbehandlung der Zahnhartsubstanzen

ist eine dauerhafte Verbindung mit den Zahnhartsubstanzen

unmöglich [37, 39, 41, 85, 106, 116, 119, 140,

146]. Historisch betrachtet ist es erst durch die Evolution

der Adhäsivtechnik möglich geworden, einen effektiven

Antagonismus zur Polymerisationsschrumpfung der Komposite

zu etablieren [14, 23, 25, 38, 55, 56]. Obwohl es

Unterschiede in der Leistungsfähigkeit der marktüblichen

Adhäsivsysteme gibt und Haftkräfte und Abdichtungsvermögen

adhäsiv befestigter Restaurationen im Lauf der

mechanisch/biologischen Gebrauchsphase im Mund des

16 F A C H L I C H E S | N Z B | M Ä R Z 2 0 1 5

Patienten nachlassen, sind heute Langzeiterfolge von weit

mehr als 10 Jahren in der Literatur belegt [25, 52–54, 56,

88, 99, 116, 145]. Entscheidend für den klinischen Langzeiterfolg

sind dabei weniger absolute Haftkräfte oder

Dichtigkeitsnachweise in vitro als funktionell und ästhetisch

akzeptable Restaurationen ohne endodontische oder

parodontale Irritationen in vivo [40–42, 57, 58].

1.2 Adhäsivtechnik und Schmelzhaftung

Die Bedeutung der Adhäsivtechnik für die Schmelzhaftung

ist eindeutig. Ätzen mit 30- bis 40%iger Phosphorsäure

schafft eine ideale Oberflächenmorphologie für die mikromechanische

Verankerung von Kunststoffen [37, 41, 62, 69,

71, 143]. Durch die unterschiedliche Säurelöslichkeit der

Schmelzprismen im Zentrum und in der Peripherie entsteht

eine raue Struktur, die ungefüllten und gefüllten Adhäsiven

das Einfließen ermöglicht und durch die Polymerisation

zu einer innigen Verzahnung mit dem Zahnschmelz führt

[37, 41, 47, 62, 69, 71, 143]. Durch den Ätzvorgang werden

ca. 10 µm der Schmelzoberfläche irreversibel abgetragen

und darunter eine Rautiefe von bis zu 50 µm erzeugt,

das so genannte Ätzmuster [48]. Dieses retentive Ätzmuster

zeichnet sich durch eine hohe Oberflächenenergie aus,

die Benetzbarkeit des Schmelzes wird erhöht. Gängige

Phosphorsäure-Konzentrationen liegen bei 35–40 %, bei

Konzentrationen unter 27 % entstehen weniger lösliche

Präzipitate, daher entspricht es nicht den Tatsachen, dass

niedrigere Konzentrationen „schonender“ und genauso

effektiv sind. Als ideal wird für präparierten Schmelz eine

Konzentration von ca. 37 % bei 30 sec Ätzdauer empfohlen

[39, 48, 143, 147]. Kürzere Ätzzeiten sind an präpariertem

Schmelz möglich, während an nicht präpariertem Schmelz

(Fissurenversiegelung, approximale Versiegelung, Zahnverbreiterung)

60 sec geätzt werden sollte [47, 111, 112].

Die Schmelzprismen sollten quer zu ihrer Verlaufsrichtung

angeätzt werden, bei längs verlaufenden Prismen kann

das Adhäsiv lediglich seitlich in die gelockerten Prismenbereiche

einfließen [13]. Daher wurde die Notwendigkeit der

Schmelzabschrägung im Seitenzahnbereich immer wieder

diskutiert. Obwohl In-vitro-Resultate die Überlegenheit der

Anschrägung belegen [13], gibt es klinisch keinen Beweis

für dieses Paradigma [71, 73, 74, 76, 77], da weitere Parameter

hinzukommen und eine Anschrägung nicht nötig ist,

wenn die Prismen bei der Präparation schon quer/schräg

angeschnitten werden. Der eigentliche Schmelzverbund

wird über funktionelle Adhäsive bewerkstelligt wie z.B.

mit Monomeren auf Basis von bis-GMA, evtl. verdünnt mit

TEGDMA. Die Haftung wird über so genannte Tags und

interkristalline Retention aufgebaut [55, 143, 147]. Nach

Phosphorsäure-Ätzung separat aufgetragene Primer sollen

nicht länger als 15 sec aktiv in die geätzte Schmelzoberfläche

einmassiert werden, da sich sonst durch eventuelle

Zerstörung des Ätzmusters die Haftwerte verschlechtern

[30]. „Konditionierung“ ist ein separater Arbeitsschritt, der

in der Regel mit einem Spülvorgang vergesellschaftet ist.

Dies trifft bei allen Etch and Rinse-Adhäsivsystemen zu,

auch für früher verwendete Systeme, die sich nicht der

Phosphorsäure sondern anderer Säuren (z.B. 10 % Maleinsäure,

10 % Oxalsäure) bedienten [3].

Selbstätzende Adhäsivsysteme wurden ursprünglich primär

zur schonenden Vorbehandlung von Dentin entwickelt –

heute werden diese Adhäsivsysteme jedoch auch für die

„Ätzung“ von Schmelz eingesetzt [8, 23, 37, 52]. Selbstätzende

Adhäsivsysteme enthalten saure Primer oder saure

Monomermischungen (pH < 1 bis pH 2), die in der Lage

sind, im Schmelz ein (gewisses) Ätzmuster zu erzeugen

[133, 141, 144]. Die Ätzmuster, die diese selbstätzenden

Systeme erzeugen, sind deutlich schwächer ausgeprägt

als nach Phosphorsäureätzung [30, 37, 105]. Die Effektivität

und vor allem die Dauerhaftigkeit des durch selbstätzende

Adhäsive generierten Schmelzverbunds sind in der Literatur

umstritten. Untersuchungen zeigen für selbstätzende

Adhäsive bisher immer schlechtere Ergebnisse als die für

Etch and Rinse-Adhäsive [8, 36, 37, 114]. Das Randverhalten

im Schmelz von Kompositfüllungen an Molaren war nach

thermischer und mechanischer Belastung signifikant

schlechter als für die Etch and Rinse-Systeme [8, 37].

Mehrere Autorengruppen konnten zeigen, dass eine selektive

Konditionierung des Schmelzes mit Phosphorsäure die

Wirksamkeit von selbstätzenden Systemen verbessert [39,

132, 139]. Dabei ist allerdings darauf zu achten, dass es

sich dann um eine reine selektive Ätzung des Schmelzes

handelt [39]. 8

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1.3 Adhäsivtechnik und Dentinhaftung

Eine erfolgreiche Implementierung des Dentins als Adhäsionssubstrat

dauerte Jahrzehnte länger als beim Schmelz

[20, 21, 23, 24, 88, 108]. Hauptsächlich waren dabei zwei

Probleme zu bewältigen, auf der einen Seite die Hydrophilie

des Dentins incl. der mit Dentinliquor gefüllten Tubuli

[139–141], auf der anderen Seite die Präsenz einer

Schmierschicht, welche nach mechanischer Bearbeitung

entsteht [97, 152, 156]. Erste Entwicklungsstufen der Dentin -

adhäsive konnten nie den Anforderungen für den klinischen

Einsatz gerecht werden, da lediglich eine Bindung an

die Schmierschicht erreicht wurde [152]. Es wurde zwar

eine recht gute Infiltration der Schmierschicht erreicht, die

Haftung des Komposits wurde aber durch die geringe Adhäsion

der Schmierschicht am Dentin limitiert [10, 11, 49].

Darüber hinaus ist die Schmierschicht hydrolytischen

Degradationsprozessen ausgesetzt [103]. Klinisch relevante

Dentinhaftungen konnten erst mit der nächsten Entwicklungsstufe

erzielt werden (z.B. Gluma/Bayer Dental, Syntac/

Ivoclar Vivadent, A.R.T. Bond/Coltène). Dabei wurde der

präparierte Schmelz konventionell mit Phosphorsäure konditioniert,

also eine selektive Schmelzätzung durchgeführt

[39, 40, 71, 72]. Erst im zweiten Schritt wurde dann ein

Self-etch-Primer appliziert, eine saure Monomerlösung,

die in der Lage war, die Schmierschicht aufzulösen.

Charakteristikum der nächsten Entwicklungsstufe war das

simultane Ätzen beider Zahnhartsubstanzen mit Phosphorsäure.

Dies wurde früher „total etching“ genannt, heute

korrekter „Etch and Rinse-Technik“ [143, 145]. Der nach

Phosphorsäure-Ätzung applizierte Primer hat nun die

Aufgabe, die hydrophile Oberfläche mithilfe enthaltener

amphiphiler Moleküle vorzubereiten. Danach wird das

hydrophobe Adhäsiv zur chemischen Bindung an das

nachfolgend aufzutragende Komposit appliziert. Somit sind

zwei getrennte Komponenten (Primer, Adhäsiv) charakteristisch

für diese Entwicklungsstufe der Adhäsivsysteme.

Danach erfolgte die Einführung der sogenannten „One

bottle bonds“. Erste Erscheinungsform dieser Gruppe war

das Kompomer-Adhäsiv Dyract PSA (Dentsply). Aus werkstoffkundlicher

Sicht ist es plausibel, dass die Kombination

der Eigenschaften (Penetrationsfähigkeit vs. mechanische

Stabilität) einen Kompromiss darstellt, da nicht beide Punkte

voll entwickelt sein können. Unabhängig davon ist allen

Etch and Rinse-Systemen ein Problem gemeinsam: Das

Kollagennetzwerk, das nach der Phosphorsäureapplikation

freigelegt wird, muss von einem hydrophilen Monomer

durchdrungen werden. Dazu darf das Kollagennetzwerk

nicht kollabieren. Bei der Etch and Rinse-Technik werden

wie für die Schmelzkonditionierung meist eingefärbte

35– bis 40%ige Phosphorsäure-Gele eingesetzt. Die Säure

dringt bevorzugt entlang der Dentintubuli, die durch die

Konditionierung eröffnet werden, in die Tiefe. Das intertubuläre

Dentin wird bis in eine Tiefe von 3 bis 10 µm, manchen

Autoren zufolge sogar bis zu 20 µm, demineralisiert

[106, 108, 109]. Der Säureangriff ist peritubulär effektiver

als intertubulär. Der durchschnittliche irreversible Verlust an

Dentin beträgt dabei etwa 10 µm, während die Tiefe der

Kollagenfreilegung mit etwa 20 µm, in Abhängigkeit von

der Säurekonzentration und Ätzdauer beschrieben wird

[107]. Die Säure dringt maximal etwa 30 µm in das Dentin

ein und hat daher auf Dentin per se keine schädigende

Wirkung [104]. Je nach Dauer der Ätzung mit Phosphorsäure

resultieren unterschiedliche Demineralisationstiefen, die

zusätzlich davon abhängig sind, ob das Ätzgel während

der Applikation in Bewegung gehalten wurde oder nicht

[151]. So wurde nach 10 sec ohne Bewegung so gut wie

keine Demineralisation des kompakten Dentins festgestellt,

während in Bewegung gehaltenes Ätzgel in 10 sec eine

ca. 3 µm tiefe Kollagenfaserschicht freilegte. Nach 60 sec

konnte mit Bewegung eine Demineralisationstiefe von

13 µm gemessen werden. Im Allgemeinen wird eine

Applikationszeit der Phosphorsäure auf Dentin von 15 (–20)

sec empfohlen, bei verlängerten Ätzzeiten besteht die

Gefahr, dass das Kollagen dabei auch in tieferen Schichten

freigelegt wird, wo es dann möglicherweise nicht vollständig

von den Komponenten des Bondingsystems durchdrungen

werden kann [118]. Die nicht mit Monomeren infiltrierten

Kollagenbereiche des demineralisierten Dentins werden

als besonders kritisch bezüglich einer möglichen Degradation

angesehen. Bei einer zu langen Einwirkung der Säure

kann daher der Verbund geschwächt werden [31, 110]. Das

durch Phosphorsäure-Ätzung freigelegte Kollagennetzwerk

muss anschließend sicher von Monomeren durchdrungen

werden. Dieses besitzt allerdings eine geringe Oberflächenenergie,

sodass die Applikation von oberflächenaktiven

Komponenten in Form von Primern für die Haftung an

konditioniertem Dentin besonders wichtig ist. Um den

Erfolg der sinnvollerweise gleichzeitig erfolgten Schmelzätzung

sichtbar zu machen, müssen zumindest die Schmelzränder

getrocknet werden. Dadurch wird aber dem instabilen

Kollagenfasergeflecht wichtige Feuchtigkeit entzogen,

woraus ein Zusammenfallen und Verkleben des Kollagens

resultiert. „Wet bonding“, also das Belassen sichtbarer

Feuchtigkeit auf der Dentinoberfläche kann diesen Kollagenkollaps

verhindern sowie die Penetration in die interfibrillären

Räume fördern [31, 37, 106, 109 110]. Der Begriff des

„wet bonding“ stammt jedoch aus Untersuchungen, die

mit acetonbasierten Systemen (z.B. Prime and Bond NT)

durchgeführt wurden [64]. Bei Verwendung von Aceton

als Lösungsmittel funktioniert nur feuchtes Dentin als Bindungspartner

für solche Systeme. Ein Wiederanfeuchten

des Dentins („Re-wetting“) ist ebenfalls möglich und meist

leichter durchzuführen [63]. Auf getrocknetem Dentin sind

ethanol- oder acetonhaltige Primer daher signifikant weniger

wirksam [39, 106, 109]. Tert-Butanol ist ein weniger

techniksensitives Lösungsmittel wie in XP Bond (Dentsply

18 F A C H L I C H E S | N Z B | M Ä R Z 2 0 1 5

DeTrey, Konstanz), trotzdem ist auch hier ein Re-wetting

grundsätzlich empfehlenswert [7]. Eine unvollständige

Penetration der hydrophilen Primer in das Kollagennetzwerk

bedeutet, dass nicht ausgefüllte Bereiche der nanoskopischen

interfibrillären Räume zurückbleiben, die zu „Nanoleakage“

führen [26, 33, 37, 118, 123, 134, 135]. Klinisch

treten dann vermehrt postoperative Hypersensitivitäten auf.

Wasser- (z.B. Adper Scotchbond Multi-Purpose, 3M Espe)

und wasser-/alkoholbasierte Systeme (z.B. OptiBond FL,

Kerr), erreichen durch das im Primer enthaltene Wasser

auch ohne Re-wetting eine akzeptable Rehydrierung [31,

33, 41, 58, 69, 80].

Um die Gefahr eines Zusammenfallens des Kollagennetzwerkes

zu umgehen, sind Adhäsivsysteme auf Self-Etch-

Basis entwickelt worden. Sie enthalten Primer mit einem

sauren pH-Wert, die in der Lage sind, Schmelz und Dentin

zu demineralisieren und gleichzeitig in diese konditionierten

Oberflächen einzudringen. Die bei dieser Variante der Dentinvorbehandlung

aufgebrachten Säuren werden bewusst

nicht abgespült. Es existieren 2-Schritt- und 1-Schritt-Systeme.

Beim 2-Schritt-System wird ein Self-Etch-Primer auf

Schmelz und Dentin appliziert und getrocknet, bevor im

zweiten Schritt das Adhäsiv aufgetragen und lichtgehärtet

wird. Zur weiteren Vereinfachung wurden dann die beiden

Komponenten zusammengefasst zu selbstätzenden Primer-

Adhäsiven, die auch All-in-one-Adhäsive genannt werden.

Sie enthalten eine ausgewogene Mischung von hydrophilen

und hydrophoben Monomeren und sind so sauer, sodass

sie neben der Funktion des Adhäsivs gleichzeitig auch

die des Ätzmittels und des Primers erfüllen. Nach dem

Grad der Auflösung von Hydroxylapatit unterscheidet man

selbstkonditionierende Präparate mit starker (pH ca. 1),

moderater (pH ca. 1,5) oder milder (pH ca. 2) Ätzwirkung

(Produkte siehe Tab. 1) [133]. Weder für die Haftung am

Dentin noch für die Schmelzhaftung kann aus dem pH der

selbstkonditionierenden Lösungen auf die erzielte Haftfestigkeit

bzw. auf deren Langzeitbeständigkeit geschlossen

werden [65]. Das Lösungsmittel dieser selbstätzenden

Adhäsivsysteme muss zumindest zu einem relativ großen

Teil aus Wasser bestehen, denn nur in wässriger Lösung

können Säuren dissoziieren und damit ihre Ätzwirkung

entfalten. Self-Etch-Primer müssen nach einer gewissen 8

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Systeme mit dentinkonditionierenden

Primern (alleinige Schmelzätzung mit

Phosphorsäure und anschl. Absprühen)

Primer zum Anmischen:

A.R.T. Bond (Coltène)

Ecusit Primer/Mono (DMG)

Primer gebrauchsfertig:

Syntac* (Ivoclar Vivadent)

OptiBond FL* (Kerr Hawe)

James-2 (Saremco)

Microbond (Saremco)

* Eigentlich ein Etch and Rinse-System;

saurer Primer kann als Dentin-konditionierender

Primer eingesetzt werden

Systeme für die Etch and Rinse-Technik

(Schmelz- und Dentinätzung mit

Phosphorsäure und anschl. Absprühen)

Drei-Schritt-Systeme

(Ätzung/Primer/Adhäsiv):

Adper Scotchbond MP (3M Espe)

cmf adhesive system (Saremco)

Ecusit Primer/Mono (DMG)

Gluma Solid bond (Heraeus Kulzer)

Microbond (Saremco)

OptiBond FL (Kerr Hawe)

Paama 2 (SDI)

Quadrant Uni Bond (Cavex)

Solobond Plus (Voco)

Syntac (Ivoclar Vivadent)

Sonderform

(Ätzung/2x Primer-Adhäsiv):

Ambarino Bond (Creamed)

Ena Bond (Loser&Co)

bre.bond (Bredent)

Cumdente Adhesive (Cundente)

Solist (DMG)

Zwei-Schritt-Systeme

(Ätzung/Primer-Adhäsiv):

Admira Bond (Voco)

Adper Scotchbond 1 XT (3M Espe)

Bond 1 (Pentron)

Clearfil New Bond (Kuraray)

Clearfil Photo Bond (Kuraray)

Cosmedent Complete (Cosmedent)

Dentamed P&B (Dr. Ihde)

Excite (Ivoclar Vivadent)

Fantestic Flowsive (R-Dental)

Gluma Comfortbond +

Desensitizer (Heraeus Kulzer)

James-2 (Saremco)

Microbond (Saremco)

Mirage Dentin Adhäsiv (Tanaka)

One Coat Bond (Coltène)

OptiBond Solo Plus (Kerr Hawe)

PQ1 (Ultradent)

Prime & Bond NT (Dentsply)

Quadrant Uni (1) Bond (Cavex)

Solobond Mono (Voco)

Stae (SDI)

TECO (DMG)

XP Bond (Dentsply)

Systeme mit schmelz- und

Dentin-konditionierenden Primern

(ohne Absprühen der sauren Primer)

getrennte Applikation von Primer und

Adhäsiv Primer zum Anmischen:

Clearfil Liner Bond 2V (Kuraray)

FL-Bond (Shofu)

Resulcin AquaPrime & MonoBond

(Merz Dental)

Primer gebrauchsfertig:

AdheSE (Ivoclar Vivadent)

Adper Scotchbond SE (3M Espe)

Clearfil SE Bond (Kuraray)

Clearfil Protect Bond (Kuraray)

Contax (DMG)

OptiBond Solo plus (Kerr Hawe)

One Coat Self Etch Bond (Coltène)

Unifil (GC)

All-in-one-Adhäsive mit Anmischen:

Adper Prompt L-Pop (3M Espe)

Futurabond NR (Voco)

One Up-Bond F (Tokuyama)

Xeno III (Dentsply DeTrey)

Flowsive SE (R-Dental)

ohne Anmischen:

Adect* (BonaDent)

AdheSE One (Ivoclar Vivadent)

Adper Easy Bond (3M Espe)

AQ-Bond (Morita)

artCem One (Merz)

Bond Force (Tokuyama)

Clearfil Tri S Bond (Kuraray)

Futurabond M (Voco)

G-Bond (GC)

Hybrid Bond (Morita)

iBond Self Etch (Heraeus Kulzer)

One Coat 7.0 (Coltène)

OptiBond All-in-one (Kerr)

Xeno V (Dentsply)

Scotchbond Universal** (3M)

* Doppelte Applikation erforderlich

** mit oder ohne separate

Dentinätzung mit Phosphorsäure

Tab 1: Auflistung marktüblicher Produkte der verschiedenen Adhäsivsystem-Klassen nach Primerfunktionalität.

20 F A C H L I C H E S | N Z B | M Ä R Z 2 0 1 5

8 Einwirkperiode von in der Regel 30 sec lediglich verblasen

werden, um die enthaltenen Lösungsmittel (Aceton, Alkohol

und vor allem Wasser) zu verflüchtigen. Dabei werden die

aufgelöste Schmierschicht und die anorganischen Komponenten

des dekalzifizierten Dentins mit in den Verbund

integriert [133, 143, 148].

1.4 Adhäsion mit selbstadhäsiven Materialien

1.4.1 Selbstadhäsive Komposite für direkte

restaurative Therapien

Bedingt durch den großen Erfolg der selbstadhäsiven

Befestigungskompositmaterialien wurde versucht, auch bei

den direkten Füllungsmaterialien eben diese Haftmechanismen

zu etablieren – also ein selbstadhäsives Restaurationsmaterial

ohne eigentliches Adhäsiv. Das erste kommerziell

angebotene selbsthaftende Produkt war Vertise Flow

(Fa. Kerr Corporation, Orange, USA). In diesem Produkt ist

ein spezielles Monomer enthalten (GPDM= Glycerol-Phosphat-Dimethacrylat),

welches aus einer funktionellen Phosphatgruppe

besteht. Diese ist in dissoziierter Form in der

Lage, chemische Bindungen zum Kalzium der Zahnhartsubstanzen

einzugehen. Somit wirkt das Molekül wie ein

Haftvermittler, der auf der einen Seite durch die saure

Phosphatgruppe die Oberfläche ätzt, damit eine mikroretentive

Oberfläche schafft und die chemische Bindung eingeht,

an dem anderen Ende des Moleküls aber über Methacrylatgruppen

verfügt, die mit anderen Monomeren vernetzen

können. Ein weiteres Produkt, Fusio Liquid Dentin (Fa.

Pentron Clinical, Orange, USA), setzt 4-META als adhäsives

Monomer ein, das ähnlich dem Glasionomerzement über

Carboxylatgruppen eine Haftung zur Zahnhartsubstanz

aufbaut. Abweichend von traditionellen fließfähigen Kompositen

benötigen selbstadhäsive Flowables keine Vorbehandlung

mit einem Adhäsiv. Damit ein selbsthaftendes

(flowable) Komposit in engen Kontakt mit den Haftflächen

kommt, muss es aktiv aufgetragen werden. Bei Vertise Flow

erfolgt die Applikation mit einem Pinsel oder Microbrush,

der durch die reibende Bewegung das fließfähige Komposit

in einer ca. 0,5 mm dicken Schicht auf der Haftfläche

verteilen soll. Mit dieser aktiven Applikationsweise wird die

Interaktion der sauren Monomere mit der Kontaktfläche

verstärkt. Diese möglichst gleichmäßige Schicht muss

durch Lichtinitiation aushärten. Bei Vertise Flow wird vom

Hersteller eine Polymerisationszeit von 20 sec empfohlen,

da adhäsive Monomere eine verzögerte Reaktion bei der

Lichthärtung aufweisen. Während die hydrophile Phosphatgruppe

also für die mikromechanische und chemische

Bindung an der Zahnhartsubstanz verantwortlich ist, wird

die mechanische Festigkeit durch die Vernetzung der Methacrylatgruppen

erreicht. Die hydrophile Phosphatgruppe

ist allerdings auch für die Wasseraufnahme verantwortlich,

welche bei Vertise Flow signifikant höher als bei nicht

adhäsiven Flowables ausfällt [155]. Die Hydrophilie eines

adhäsiven Monomers hängt von der chemischen Struktur

ab, und zwar von dem räumlichen Abstand zwischen den

Methacrylatgruppen und der Phosphatgruppe. Diese

Hydrophilie ist nötig, um eine Benetzbarkeit sicherzustellen,

sodass das Monomer überhaupt in einen innigen Kontakt

mit der Substratoberfläche kommen kann. Andererseits

zeigt dieses hydrophile Ende neben der Wasseraufnahme

auch eine Anfälligkeit bezüglich Hydrolyse. Da der Phosphorsäureester,

den das GPDM-Molekül bildet, jedoch stabiler

als andere Ester ist, müsste eigentlich nicht mit einer so

starken Hydrolyse dieser Verbindung gerechnet werden,

welche die Langzeitstabilität der Haftung beeinträchtigen

könnte [15, 155]. In Laborstudien wird eine solche Abnahme

der Haftung nach thermischer Belastung aber tatsächlich

beobachtet. Direkt nach der Applikation werden Haftwerte

gemessen, die durchaus mit denen von Adhäsivsystemen

der Etch and Rinse-Technik vergleichbar sind. Nach Temperaturwechselbadbelastungen

zeigen sich dann statistisch

signifikant reduzierte Werte [44]. Daher wird der klinische

Einsatz noch sehr kritisch gesehen. Auch die erhöhte Wasseraufnahme

von Vertise Flow konnte in Studien bestätigt

werden. Im Vergleich zu herkömmlichen Flowables und

pastösen Kompositen zeigte Vertise Flow die höchsten

Werte, was auf den größeren Anteil von Monomeren an

sich und vor allem auf den der hydrophilen Monomere

zurückzuführen ist [154, 155]. Laboruntersuchungen haben

eine eher geringere Haftung am Schmelz gemessen [150].

Die Haftwerte am Schmelz können durch vorherige selektive

Schmelzätzung mit Phosphorsäure verbessert werden.

Im Dentin hat diese Vorbehandlung jedoch einen negativen

Einfluss auf die Haftwerte. Das kann mit der eingeschränkten

Benetzbarkeit des selbstadhäsiven Flowables erklärt

werden, denn die Fließfähigkeit reicht nicht aus, um in das

durch die Phosphorsäureätzung freigelegte Kollagennetzwerk

einzudringen. Dadurch sind diese Kollagenfasern der

späteren Degradation ausgesetzt [115]. Außerdem wird

durch die Phosphorsäureätzung des Dentins der Kalziumgehalt

der Haftfläche derartig reduziert, dass die chemische

Haftung des adhäsiven Monomers massiv eingeschränkt

ist, ähnlich wie es bei selbstadhäsiven Zementen der Fall

ist [60]. Bei Beachtung der Arbeitsanleitung, also ohne

Phosphorsäureätzung, sind die Ergebnisse im Dentin

vergleichbar mit dem Randverhalten von Etch and Rinse-

Systemen. Da Vertise Flow wegen der hydrophilen Monomere

eine hygroskopische Expansion aufweist, könnte das

gute Randverhalten auf den Ausgleich der Polymerisationsschrumpfung

zurückzuführen sein [155]. Es gibt aber

andererseits Studien, die weniger vorteilhafte Ergebnisse

fanden und daraufhin empfahlen, für Zahnhalsdefekte die

selbsthaftenden Flowables in Kombination mit einem

Adhäsiv anzuwenden [100]. Dann jedoch wird der Vorteil

im Vergleich zur Anwendung von herkömmlichen Flowables 8

F A C H L I C H E S

M Ä R Z 2 0 1 5 | N Z B | F A C H L I C H E S

8

durchaus in Frage gestellt. Untersuchungen in Klasse-I-Kavitäten

zeigten, dass Vertise Flow bei der Anwendung als

Liner vor dem Auffüllen der Kavität mit einem Kompositfüllungsmaterial

auch der thermischen und mechanischen

Belastung standhielt (unveröffentlicht). Wurden die standardisierten

Klasse-I-Kavitäten vollständig in Schichttechnik

mit dem selbsthaftenden Flowable aufgefüllt, ergaben sich

allerdings mit ca. 60 % signifikant geringere Anteile randdichter

Füllungsbereiche (unveröffentlicht). Dieses Resultat

wurde auch an minimalinvasiven okklusalen Kavitäten

bestätigt. Inzwischen liegen die Resultate einer klinischen

Studie vor, die nach 6 Monaten keine postoperativen

Sensibilitäten bei der Versorgung von minimalinvasiven

okklusalen Defekten feststellen konnte [149]. Die nicht

besonders hohen Haftwerte am Schmelz könnten bei der

Klebung von Brackets sogar von Vorteil sein. Ähnlich wie

Untersuchungen mit selbstätzenden Adhäsivsystemen

sowohl in vitro [127] als auch in vivo [27] gezeigt haben,

konnten mit Vertise Flow kieferorthopädische Brackets

geklebt werden. Das Entfernen erfolgt hier schmelzschonender

als bei der Anwendung von Etch and Rinse-Systemen

[44]. Im klinischen Einsatz könnte dies einen besonderen

Vorteil darstellen, sodass das Kleben von Brackets mit

einer Ein-Schritt-Technik möglich wird, denn an einer glatten

labialen bzw. bukkalen Fläche ist die aktive Applikation des

selbstadhäsiven Flowables sicherlich eher durchführbar als

in einer Kavität. Selbst die vorherige Phosphorsäureätzung

hat die Haftung am Schmelz zu Beginn nicht erhöht, sondern

nur den Abfall der Haftwerte nach einer thermischen

Belastung vermindert. In dieser Studie wurde von einem

Abfall der Haftwerte nach Wasserlagerung berichtet, was

die Autoren mit den hydrophilen Monomeren begründen

[44]. Eine ähnliche Problematik ergibt sich bei der Haftung

an Edel- und Nichtedelmetallen, die laut Herstellerangaben

für Vertise Flow gegeben ist [Vertise Flow – Technical

Bulletin]. Diese Aussage konnte in einer In-vitro-Studie

nicht bestätigt werden, bei welcher der Verbund zu den

Brackets nach Wasserlagerung verloren ging [44].

1.4.2 Selbstadhäsive Komposite für die

Befestigung von Werkstücken

Vor 10 Jahren wurde das erste selbstadhäsive Universalbefestigungsmaterial

eingeführt (RelyX Unicem, 3M Deutschland,

Seefeld). Eine Vorbehandlung von Dentin und Schmelz ist

nicht nötig, lediglich eine Reinigung der Zahnhartsubstanz

mit Bimsmehl ist empfohlen. RelyX Unicem ist für die

Befestigung aller indirekten Restaurationsmaterialien (Edelmetalllegierungen,

edelmetallfreie Legierungen, Oxidkeramiken,

Silikatkeramiken) freigegeben. Der Adhäsionsmechanismus

auf der Zahnoberfläche beruht auf der Existenz von phosphorsauren

Methacrylatgruppen. Diese können die Zahnhartsubstanz

demineralisieren [22] und aufgrund ihrer

negativen Ladung mit den positiv geladenen Oberflächen

(Ca+) reagieren [43]. Selbstadhäsive Befestigungskomposite

haben zwei unterschiedliche Abbindereaktionen: Eine radikalische

Polymerisationsreaktion, die sowohl ohne als

auch mit Lichtinitiierung abläuft und für die ein speziell

für den sauren pH-Bereich entwickeltes Initiatorsystem

verantwortlich ist, sowie eine Säure-Base-Reaktion unter

Beteiligung der phosphorsauren Methacrylate, basischer

Füllerkomponenten und des in der Zahnhartsubstanz

befindlichen Apatits. Bei dieser Reaktion wird Wasser freigesetzt,

welches initial für eine Hydrophilie des Materials

und damit für eine gute Benetzung des ebenfalls hydrophilen

Dentins sorgt. Das Wasser wird durch Reaktion mit

überschüssigen Säuren und basischen Füllkörpern in einer

Zementreaktion wieder abgefangen, sodass das Material

hydrophober und damit unempfindlicher gegenüber dem

wässrigen Mundmilieu wird. In-vitro-Versuche zeigten, dass

die Schmelzhaftung ca. 50 % niedriger ist als diejenige von

Kompositen auf konditionierten Schmelzoberflächen [1, 22,

26, 60]. Eine zusätzliche Schmelzätzung mit Phosphorsäure

birgt die Gefahr, dass auch Dentinbereiche konditioniert

werden, was zur Zerstörung der Dentinhaftung führt [22].

In-vitro-Untersuchungen zur Dentinhaftung sind widersprüchlich:

Während einige Autoren mit und ohne thermische

Belastung eine gleichbleibende, der konventionellen

adhäsiven Befestigung ähnliche Haftung nachwiesen [1,

22], kamen andere zu niedrigeren Werten [83]. Es gibt

heute eine Reihe von weiteren selbstadhäsiven Befestigungskompositen.

Hierzu gehören etwa Clearfil SA (Fa. Kuraray

Europe, Hattersheim), Bifix SE (Fa. Voco, Cuxhaven), Speed-

CEM (Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen), iCem (Fa. Heraeus

Kulzer, Hanau), SmartCem 2 (Fa. Dentsply DeTrey, Konstanz)

und Maxcem Elite (Fa. Kerr, Rastatt). Vor Anwendung der

letztgenannten Produkte sollte stets abgeklärt werden, ob

sie auch wirklich für die Befestigung der entsprechenden

Restaurationsmaterialien freigegeben sind. Im Vergleich zu

RelyX Unicem sind jedoch selbst In-vitro-Studien über diese

Produkte in der internationalen Literatur kaum vorhanden [83].

Während bei der beschriebenen Materialgruppe keine

Vorbehandlung oder Konditionierung der Zahnoberfläche

durchgeführt werden muss, müssen jedoch alle Restaurationsmaterialien,

die mit selbstadhäsiven Befestigungszementen

eingegliedert werden sollen, wie bei der konventionellen

adhäsiven Befestigung konditioniert werden. Bei der

selbstadhäsiven Befestigung von Edelmetallen empfiehlt

sich eine Silikatisierung und eine Silanisierung (z.B. Rocatec

Soft 30 µm + Silanisierung für 60 sec). Bei Nichtedelmetallen

reicht Abstrahlen mit Aluminiumoxidpartikeln.

Zirkonoxidkeramiken sollten mit einem Abstrahldruck von

maximal 2 bar ebenfalls mit Aluminiumoxid der Größe

50 µm konditioniert werden. Zirkonoxidkeramiken und

edelmetallfreie Legierungen können aber auch silikatisiert

und silanisiert werden. Herkömmliche Silikatkeramiken sind

60 sec mit Flusssäure zu ätzen und dann weitere 60 sec

22 F A C H L I C H E S | N Z B | M Ä R Z 2 0 1 5

mit einem Haftsilan zu behandeln. Lithiumdisilikatkeramiken

(e.max CAD und e.max Press, Fa. Ivoclar Vivadent) als

Sonderformen der Silikatkeramiken müssen 20 sec mit

Flusssäure geätzt und 60 sec silanisiert werden. Wichtig

beim Einsetzen mit den selbstadhäsiven Befestigungszementen

ist ein gewisser Anpressdruck des Materials an den

Zahn, damit die eingangs beschriebenen Wechselwirkungen

zwischen Zahn und Komposit wirken können [22].

Kofferdam ist laut Gebrauchsanweisung bei der Anwendung

selbstadhäsiver Befestigungszemente nicht zwingend

notwendig.

Zum Befestigungszement RelyX Unicem existieren zwei

2-Jahres-Studien. Die eine Studie untersuchte das Langzeitverhalten

von RelyX Unicem im Vergleich zur klassischen

Befestigungstechnik mit dem Mehrflaschenadhäsiv Syntac

und dem Einsetzkomposit Variolink bei silikatkeramischen

Inlays und Teilkronen [131]. Nach 2 Jahren erwiesen

sich die Resultate hinsichtlich der Klebefuge in der RelyX-

Unicem-Gruppe als etwas schlechter. Da das Phänomen

bekannt ist, führten andere Autoren bei der Hälfte der

Zähne, die mit RelyX Unicem und silikatkeramischen

Teilkronen versorgt wurden, eine selektive Schmelzätzung

durch [126]. Im Gesamtergebnis ergab sich jedoch kein

signifikanter Vorteil für die marginale Integrität der Inlays mit

selektiver Schmelzätzung [126]. Zum jetzigen Zeitpunkt

sind klinische Studien über einen längeren Zeitraum nicht

verfügbar. Für die Befestigung von Lithiumdisilikatkronen

und anderer Kronenrestaurationen liegen ebenfalls nur

wenige klinische Untersuchungen vor [5, 128]. Für Veneers

sind diese Materialien gar nicht freigegeben. Zusammenfassend

ist der selbstadhäsive Befestigungszement RelyX

Unicem v.a. bei den klinisch schwierigeren Fällen (mit

Dentinflächen/-begrenzung, subgingivale Kronenränder)

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