Script zu dem Fach Rehabilitation - Handelsplatz - Nord

Kurzgefasstes begleitendes
Script zu dem Fach
Rehabilitation
2.Fassung
Akademisches Lehrkrankenhaus
Abteilung für Neurologische Rehabilitation
© Ltd. Oberarzt Dr. med. J. Steinmetz / Chefarzt Dr. med. A. C. Arlt 2005
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Einführung in die Rehabilitation
Rheumaklinik Bad Bramstedt
J. Steinmetz, A. C. Arlt
I. Grundprinzipien der Rehabilitation
Rehabilitation heißt „Wiedereinsetzung in einen früheren Stand“. Dabei lässt sich
die Rehabilitation nicht strikt von der kurativen Medizin trennen. Insgesamt gibt
es somit oftmals fließende Übergänge zwischen der Akut-Behandlung und der
Rehabilitation, wobei diese oft bereits in der Phase der Akuttherapie eingeleitet
und dann im weiteren Verlauf im Rahmen einer zeitnahen oder späteren Rehabilitationsbehandlung
intensiviert wird. Dies gilt sowohl für akute als auch für chronische
Erkrankungen. Insgesamt sollten Rehabilitationsmaßnahmen prinzipiell
früh eingeleitet werden, wobei ein möglichst ganzheitliches Behandlungskonzept
zu verwirklichen ist, um einer Chronifizierung mit den daraus resultierenden funktionellen
Beeinträchtigungen, wenn möglich entgegen zu wirken oder deren
Folge möglichst gering zu halten.
Die Rehabilitation ist konzeptionell in den Bereich der sogenannten Tertiärprävention
einzuordnen. Hierunter versteht man sowohl die wirksame Verhütung
bzw. Verzögerung einer Verschlimmerung einer manifesten Erkrankung als auch
die Verhinderung bzw. Minderung anhaltender, insbesondere auch sozialer Einbußen
infolge von Erkrankungen. Aber auch im Rahmen der Sekundärprävention,
d.h. bei der Verhinderung des Wiedereintritts eines Krankheitsereignisses
oder bei erfolgreicher Frühtherapie im Frühstadien von sich entwickelnden Erkrankungen
oder sogar im Sinne einer Primärprävention, d.h. bei der Verminderung
von (Teil-)Ursachen von Erkrankungen, hat die Rehabilitation eine hervorragende
Bedeutung.
Insgesamt liegt der Schwerpunkt der Rehabilitation in der Minderung oder Behebung
von Krankheitsfolgen. Dabei misst sich insbesondere der Erfolg von Rehabilitationsmaßnahmen,
allgemein betracht daran, ob bzw. inwieweit eine Wiedereingliederung
in den Alltag, den Beruf und die Gesellschaft gelingt.
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Somit beziehen sich die Effekte der Rehabilitation auf:
• die Steigerung der Leistungsfähigkeit und Erwerbsfähigkeit
• die Verbesserung des Gesundheitszustandes und der Lebensqualität
• den Verbleib der Rehabilitanden im Berufsleben
• die Verringerung von Ausgaben auch in anderen Sektoren.
II. Gesetzliche Grundlagen
Im Sozialgesetzbuch IX (SGB IX) wurden die rechtlichen Grundlagen der Rehabilitation
weiter entwickelt und zusammengefasst. Behinderte oder von Behinderungen
bedrohte Menschen erhalten Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe,
um ihre Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft
zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegen zu
wirken (§ 1 Sozialgesetzbuch IX). Damit ist das Leitziel dieses Gesetzesbuches
die Integration von Menschen mit Behinderungen in die Familie, den Beruf und
das tägliche Leben zu fördern. Inhaltliche Schwerpunkte sind die Selbstbestimmung
und die gleichberechtigte gesellschaftliche Teilhabe. Im Sozialgesetzbuch
IX wurden Regelungen, die für mehrere Sozialleistungsbereiche gelten, vereinheitlicht.
Dabei ermöglicht diese gesetzliche Grundlage jetzt, das dreifach gegliederte
System der sozialen Sicherung noch effektiver zu gestalten.
1. Sozialversicherung:
• Gesetzliche Krankenversicherung (Sozialgesetzbuch V)
• Gesetzliche Rentenversicherung (Sozialgesetzbuch VI)
• Gesetzliche Unfallversicherung (Sozialgesetzbuch VII)
• Arbeitslosenversicherung (Sozialgesetzbuch III/XII)
• Pflegeversicherung (Sozialgesetzbuch XI).
2. Soziale Entschädigung:
• Kriegsopferversorgung (Bundesversorgungsgesetz (BVG) als Leitgesetz)
• Soldatenversorgung (Soldatenversorgungsgesetz SVG))
• Zivildienstleistendenversorgung (Zivildienstgesetz ZDG))
• Impfgeschädigtenversorgung (Infektionsschutzgesetz (IfsG))
• Opferversorgung (Opferentschädigungsgesetz (OEG))
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3. Sozialhilfe:
• geregelt durch das Bundessozialhilfegesetz (Sozialgesetzbuch II)
III. Medizinische Rehabilitation
Prinzipiell unterscheidet man nach dem Sozialgesetzbuch IX § 26-31, 33, 41, 55,
58 verschiedene Gruppen von Rehabilitationsleistungen:
• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
• Unterhaltssicherung und andere ergänzende Leistungen
• Leistungen zur Teilhabe in der Gemeinschaft.
Unter den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation versteht man die „Gesamtheit
der medizinischen Leistungen, die Behinderungen einschließlich chronischer
Krankheiten abwenden, beseitigen, mindern, ausgleichen, eine Verschlimmerung
verhüten und Einschränkungen in der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit
vermeiden, überwinden, mindern, eine Verschlimmerung verhüten
sowie den vorzeitigen Bezug von laufenden Sozialleistungen vermeiden und
laufende Sozialleistungen mindern sollen“. Die Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation gliedern sich auf in:
1. Stationäre Leistungen, welche längstens 3 Wochen dauern. Eine längere
Leistungsdauer ist möglich wenn aus gesundheitlichen Gründen zum Erreichen
des Reha-Zieles dies erforderlich ist (grundsätzlich anzunehmen bei
psychischen und psychosomatischen Erkrankungen sowie Abhängigkeitserkrankungen
und oft im Rahmen neurologischer Rehabilitationsmaßnahmen /
Früh-Rehabilitation).
a) stationäres Heilverfahren / Sonderform Mutter-(Vater)Kind-/ Müttermaßnahmen
b) Anschlussrehabilitation (AR) / Anschlussheilbehandlung (AHB)
c) Neurologische Rehabilitation / Früh-Rehabilitation
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2. Teilstationäre / ambulante Leistungen
a) anstelle eines stationären Heilverfahrens
b) Anschlussrehabilitation (AR) / Anschlussheilbehandlung (AHB)
c) im Anschluss an eine stationäre Rehabilitation
Rehabilitationsleistungen werden vom jeweiligen Sozialleistungsträger bezahlt
(siehe unten). Im Gegensatz dazu muss eine Kurmaßnahme üblicherweise vom
Versicherten selbst finanziert werden. Als Sonderform einer ambulanten Maßnahme
besteht die Möglichkeit, eine sogenannte ambulante Badekur durchzuführen.
Hierzu gewähren die gesetzlichen Krankenversicherungen Zuschüsse.
Insgesamt gilt bei der Durchführung von Rehabilitationsmaßnahmen allgemein
der Grundsatz ambulant vor stationär, d. h. dass ambulante und teilstationäre
Leistungen grundsätzlich zu bevorzugen sind, sofern diese Form der Leistung
dem persönlichen und beruflichen Interesse entspricht und realisierbar ist. Dabei
ist die Umsetzung einer ambulanten Rehabilitation von den Angebotsstrukturen,
der medizinischen Begründung sowie dem Wunsch- und Wahlrecht des Patienten
abhängig. Dabei ist es im Rahmen einer ambulanten Rehabilitation leichter
möglich Patientengruppen einzubeziehen, die aus persönlichen Gründen eine
Reha nicht in Anspruch nehmen würden, z. B. wenn die Versorgung von Kindern
oder anderen Angehörigen oder Haustieren notwendig ist. Auch ist eine bessere
Vernetzung zu arbeitsbezogenen Faktoren sowie eine bessere Förderung der
Reintegration in das Wohnumfeld möglich.
Grundlegende individuelle Voraussetzungen für die Inanspruchnahme einer ambulanten
Rehabilitation sind:
• ausreichende Mobilität
• zumutbare Fahrzeit zur Rehabilitationseinrichtung (um 30-45 Minuten)
• gesicherte häusliche Versorgung.
Bei unzureichender Mobilität, der Notwendigkeit einer pflegerischen Betreuung
und auch ständigen ärztlichen Überwachung, einer mangelnden psychische Belastbarkeit,
bei erheblichem Ausmaß der Körperfunktion- und Strukturschädigung
oder der Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens als auch einer
stark ausgeprägten Multimorbidität sowie der Notwendigkeit einer zeitweisen
Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld ist eine stationäre Behandlung
erforderlich.
Prinzipiell kommt eine Rehabilitationsleistung in Frage, wenn der angestrebte
Erfolg voraussichtlich, d. h. mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erreicht werden
kann. Man bezeichnet dies als positive Rehabilitationsprognose.
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Zur Umsetzungen einer Rehabilitations-Maßnahme müssen die sogenannten
Leistungsvoraussetzungen erfüllt sein, wobei diese in versicherungsrechtliche
als auch persönliche Voraussetzungen untergliedert werden. Es muss eine Reha-Bedürftigkeit
vorliegen (siehe unten), sowie die Belastbarkeit des Versicherten
zur aktiven Teilnahme an der Heilbehandlung gegeben sein (Reha-Fähigkeit
/ siehe unten). Von wesentlicher Bedeutung ist die Motivation, d. h. die Bereitschaft
des Versicherten zur Mitarbeit.
Unter den versicherungsrechtlichen Voraussetzungen versteht man, dass u. a.
bestimmte Wartezeiten erfüllt sind (Pflichtbeitragszeit einschließlich Kindererziehungszeiten,
freiwillige Beitragszeiten sowie Ersatzzeiten oder der Versicherte z.
B. bei Antragsstellung eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit erhält
etc.).
Zu den persönlichen Voraussetzungen gehören, dass eine Krankheit oder eine
körperliche, geistige oder seelische Behinderung vorliegt, die Krankheit ursächlich
für eine erhebliche Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit ist, eine
erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit mit der Möglichkeit der Abwendung
der Minderung der Erwerbsfähigkeit vorliegt, bei bereits geminderter Erwerbsfähigkeit
eine wesentliche Besserung oder Wiederherstellung oder Verminderung
einer wesentlichen Verschlechterung möglich ist oder die Verhinderung
/ Verbesserung / Beseitigung oder Behinderung / Pflegebedürftigkeit erreicht
werden kann.
Es gibt verschiedene Rehabilitationsträgergruppen die eine Rehabilitationsmaßnahme
übernehmen. Prinzipiell gilt: Zuständigkeit nach (Versicherungs-) Risikozuordnung,
d.h. medizinische Rehabilitation erfolgt bei Arbeitnehmern die gesetzlich
versichert sind in der Regel über den Rentenversicherungsträger (GRV),
bei Altersruhegeldempfängern, die gesetzlich krankenversichert sind in der Regel
über die gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Dabei wird allgemein im
Bereich der Rentenversicherung nach dem Grundsatz „Reha vor Rente“ und bei
der Krankenversicherung nach dem Grundsatz „Reha vor Pflege“ verfahren.
Ausnahmen stellen Rehabilitationsmaßnahmen im Rahmen eines Unfallereignisses
dar, wobei hier der gesetzliche Unfallversicherungsträger (GUV) die Maßnahmen
finanziert. Insgesamt obliegt die Klärung der Zuständigkeit und die e-
ventuelle Weiterleitung eines Antrages dem Sozialleistungsträger, der den Antrag
erhält.
Folgende Rehabilitationsträgergruppen werden unterschieden:
• Gesetzliche Krankenversicherung (GKV): Medizinische Rehabilitation
• Gesetzliche Rentenversicherung (GRV): Medizinische Rehabilitation und berufliche
Rehabilitation
• Gesetzliche Unfallversicherung (GUV) / Berufsgenossenschaften (BG): Medizinische
Rehabilitation und berufliche Rehabilitation
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• Altershilfe für Landwirte: Medizinische Rehabilitation
• Kriegsopferversorgung (KOV): Medizinische und berufliche Rehabilitation
• Sozialhilfe: Medizinische und berufliche Rehabilitation
• Arbeitsförderung (Bundesagentur für Arbeit): Berufliche Rehabilitation
IV. Rehabilitation - Schnittstelle zwischen Akutbehandlung und
ambulanter Versorgung
Stationäre Heilbehandlung
Die Einleitung eines stationären Heilverfahrens erfolgt auf Antrag des Versicherten,
den gesetzlichen Rentenversicherungsträger (§ 15 Abs. 1 SGB VI) oder die
gesetzliche Krankenkasse (§ 51 SGB V). Dabei werden die sozialmedizinischen
Voraussetzungen im Rahmen eines Begutachtungsverfahrens überprüft. Für die
gesetzliche Rentenversicherung erfolgt dies durch eigene sozialmedizinische
Dienste bei der gesetzliche Krankenversicherung durch den medizinischen
Dienst der Krankenkassen (MdK) in der Regel auf der Grundlage eines vom behandelnden
Arzt erstellten Befundberichtes und ggf. Krankenhausentlassungsund
Facharztberichten. In einigen Fällen erfolgt neben der Beurteilung nach Aktenlage
eine sozialmedizinische Untersuchung auf Veranlassung der Rentenversicherung.
Anschlussheilbehandlung (AHB) / Anschlussrehabilitation (AR)
Neben dem stationären Heilverfahren gibt es die sogenannte Anschlussheilbehandlung
(AHB / GRV) oder auch Anschlussrehabilitation (AR / GKV), welche in
unmittelbarem oder engem zeitlichem Zusammenhang an eine stationäre Krankenhausbehandlung,
d.h. möglichst innerhalb von 14 Tagen durchgeführt wird.
Bei der neurologischen Rehabilitation (Indikationsgruppe 9 siehe unten) ist die
Einleitung des AHB-Verfahrens auch durch neurologische Rehabilitationskliniken
zulässig, die eine Früh-Rehabilitation durchgeführt haben, jedoch keine zugelassenen
Krankenhäuser (nach SGB V) sind. Dabei handelt es sich hierbei um stationäre/teilstationäre
Leistungen zur Rehabilitation.
Die allgemeinen Ziele der Anschlussheilbehandlung sind die Wiederanpassung
des Patienten an die Belastung des Alltags und des Berufslebens durch eine
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Wiedererlangung und / oder bestmögliche Kompensation verlorengegangener
Funktionen (z. B. auch Vermeidung oder Verminderung der Pflegebedürftigkeit).
Dabei sind Anschlussheilbehandlungen Leistungen zur Medizinischen Rehabilitation,
die nach besonderen Vorgaben der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte
(BfA) und den gesetzlichen Krankenkassen eingeleitet und in speziell
ausgewählten Rehabilitationseinrichtungen in Abhängigkeit von der Indikation
durchgeführt werden.
Zur Durchführung eines AHB- / AR-Verfahrens müssen folgende (medizinische)
Voraussetzungen erfüllt sein.
• Indikationen: dabei muss die das aktuelle Krankheitsereignis betreffende Diagnose
in der AHB-Indikationsliste (siehe unten) enthalten sein.
• Es muss eine Rehabilitationsbedürftigkeit bestehen, d. h. es müssen die persönlichen
Voraussetzungen (siehe oben) zur Einleitung einer Rehabilitationsmaßnahme
erfüllt sein.
• Die Rehabilitationsfähigkeit des Patienten muss gegeben sein. Dies bedeutet,
dass der Patient in den Aktivitäten des täglichen Lebens überwiegend eigenständig
ist, d. h. dass er frühmobilisiert ist, sich ohne fremde Hilfe auf Stationsebene
bewegen sowie eigenständig essen und waschen kann. Eine Inkontinenz
sollte nicht vorliegen. Der Patient muss körperlich ausreichend belastbar
sein, an einer entsprechenden rehabilitativen Maßnahme teilzunehmen
und muss darüber hinaus motiviert und geistig als auch psychisch in der
Lage sein aktiv den Reha-Prozess mitzugestalten.
• Es müssen entsprechende Verlegungsformalitäten abgewickelt werden mit u.
a. Einwilligungserklärung des Patienten, Klärung der Kostenträgerschaft, Erstellung
eines AHB-Befundberichtes (vorgegebenes Formblatt).
Nachfolgende Übersicht verdeutlicht den Prozess der Einleitung eines AHB- /
AR-Verfahrens:
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Krankenhaus
AHB-Klinik
Arzt, Krankenhaus
Pat. Auswählen
⇓
Krankenhaus
Anspruchsberechtigung prüfen
(GRV, GKV)
⇓
Arzt, Krankenhaus
Pat. Informieren
⇓
Krankenhaus, Patient
Zustimmungserklärung
⇓
Krankenhaus
ggf. Bett ermitteln
⇓
Arzt, Krankenhaus
Befundbericht
Krankenhaus
Mitteilung
Krankenhaus
Verlegung
⇓
⇓
⇔
⇒
⇐
⇒
AHB-Klinik
Bett vorhanden? Termin?
- Zustimmungserklärung an
AHB-Klinik, Befundbericht
-Durchschlag Befundbericht
an Krankenkasse (ggf.)
Arzt AHB-Klinik
Entscheidung über Aufnahme
AHB-Klinik
Durchführung der AHB
Die (AHB/AR) Indikationen sind insgesamt nach 10 Gruppen / Kapitel gegliedert
(Krankheitsarten) und enthalten jeweils entsprechende Untergruppierungen. Dabei
erfolgt die Anschlussheilbehandlung in für die jeweilige Indikationsgruppe
zugelassenen Rehabilitations(AHB)kliniken.
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AHB / AR-Indikationsgruppen:
• Krankheiten des Herzens und des Kreislaufes / Kap. 1: z.B. Z.n. akutem
Herzinfarkt, koronare Herzkrankheit ohne akuten Herzinfarkt, Z.n. koronarer
Bypass-Operation, Z.n. Herzklappenoperation, Z.n. Herztransplantation
• Krankheiten der Gefäße / Kap. 2: z.B. periphere arterielle Verschlusskrankheit
Fontaine II a und II b, Z.n. Operation am arteriellen Gefäßsystem
• Entzündlich-rheumatische Erkrankungen / Kap. 3: z.B. rheumatoide Arthritis,
Spondylitis ankylosans, Kollagenosen, reaktive Arthritis
• Degenerativ-rheumatische Krankheiten und Z. n. Operationen und Unfallfolgen
an den Bewegungsorganen / Kap. 4: z.B. Z.n. Amputation großer
Gliedmaßenabschnitte, Z.n. stabilisierenden oder korrigierenden Operationen
an der Wirbelsäule oder konservativ versorgten Wirbelfrakturen, Z.n. größeren
Umstellungsoperationen (Osteotomien)
• Gastroenterologische Erkrankungen und Z. n. Operationen an den Verdauungsorganen
/ Kap. 5: z.B. Z.n. akuter Virus-Hepatitis, Leberzirrhose, Z.n.
Lebertransplantation, Z.n. akuter Pankreatitis, Z.n. Magen- und Darmoperationen,
Colitis ulcerosa
• Stoffwechselerkrankungen / Kap. 6: Diabetes mellitus
• Krankheiten und Zustand nach Operation an den Atmungsorganen / Kap. 7:
z.B. Z.n. schwerer respiratorischer Insuffizienz bei Atemwegs- und Lungenerkrankungen
unterschiedlicher Genese, Z.n. Lungenoperation, Z.n. Pneumonie
• Krankheiten der Niere und Z. n. Operation an Nieren, ableitenden Harnwegen
und Prostata / Kap. 8: z.B. Nephritis, Z.n. Nierentransplantation
• Neurologische Krankheiten und Z. n. Operation an Gehirn Rückenmark und
peripheren Nerven / Kap. 9: Z.n. Hirninfarkt und –blutung, Z.n. schwerer diffuser
Hirnschädigung, Z.n. Meningitis und/oder Encephalitis, traumatischneurologische
Erkrankungen, Polyneuropathie, Encephalomyelitis disseminata
• Bösartige Geschwulsterkrankungen und maligne Systemerkrankungen / Kap.
10: z.B. Bewegungs-, Verdauungs- oder Atmungsorgane.
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Neurologische Rehabilitation / Früh-Rehabilitation
Für den neurologisch-rehabilitativen Bereich hat sich die Klassifizierung nach
dem Phasenmodell in der neurologischen Rehabilitation etabliert.
Nach dem Flussdiagramm unterteilt man die Rehabilitation neurologischer Patienten
in die Phasen A bis F. Dabei durchläuft der Patient nicht jede Phase. Die
Phasenzugehörigkeit richtet sich nach dem Ausprägungsgrad des jeweiligen Beschwerdebildes.
Bei der Phase A handelt es sich um die medizinische Akutbehandlung im Krankenhaus
(Prärehabilitationsphase).
Handelt es sich um einen Patienten, der nach der Akutbehandlung z. B. im
Rahmen eines Schlaganfalles noch ein mäßiggradiges funktionelles Defizit aufweist
und damit die AHB-Kriterien erfüllt, entspricht dieser Patient der Phase D,
d. h. es handelt sich um einen Patienten mit abgeschlossener Frühmobilisation,
der in den Aktivitäten des täglichen Lebens weitestgehend selbstständig ist.
Sollte der Patient jedoch noch ein ausgeprägteres Defizit haben und damit die
AHB-Kriterien nicht erfüllen, handelt es sich um einen Patienten der Phase C im
Sinne einer Früh-Rehabilitation. Dabei muss es sich einen überwiegend bewusstseinsklaren
Patienten handeln, der kooperativ täglich an mehreren Therapiemaßnahmen
teilnehmen kann, jedoch noch in den Aktivitäten des täglichen
Lebens auf pflegerische Hilfe angewiesen ist. Dabei ist das Hauptziel dieser Therapiephase,
die Selbstständigkeit im Alltag zu erreichen. Hier eignet sich der Barthelindex
zur Erfassung der Einschränkung der Aktivitäten des täglichen Lebens,
auch zur Verlaufsbeurteilung. Probleme bereitet dabei, dass kognitive Einbußen
hier nicht ausreichend abgebildet werden (siehe unten). Ergänzend kommt hier,
wie auch in der Phase D der sogenannte Frühreha-Barthel-Index zur Anwendung
oder auch der erweiterte Barthelindex.
Bei schwerstkranken neurologischen Patienten die diese Kriterien noch nicht
erfüllen, handelt es sich um Patienten der Phase B, wobei hier z. B. eine Bewusstlosigkeit
oder schwere Bewusstseinstrübung vorliegt und der Patient zunächst
wieder in die Lage versetzt werden muss, kooperative Mitarbeit zu leisten
um am weiteren Rehabilitationsprozess teilnehmen zu können. Bei Befundbesserung
durchläuft dieser Patient dann die Phase C ggf. auch die Phase D.
Bei der Phase E handelt es sich um die nachgeschaltete Nachsorge einschließlich
Leistungen zur sozialen sowie der beruflichen Rehabilitation nach der stationären
Reha.
Bei der Phase F handelt es sich um eine dauerhaft unterstützende, betreuende
und / oder zustandserhaltende Leistungen, wobei die Aufnahme des Patient in
diese Phase je nach Zustand sowohl nach der Phase B als auch nach der Phase
C erfolgen kann.
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Flussdiagramm
„Behandlungs- und Reha-Phasen in der Neurologie“
Akutereignis (Schlaganfall, SHT u. a. )
Phase A
Akutbehandlung, ggf. intensivmedizinische Behandlung
(Normal-, ggf. Intensivstation, stroke-unit)
Phase B
Pat. schwer bewusstseinsgestört; kurativmedizinische
Diagnostik und Behandlung;
Rehabilitative Einzelförderung
Pflege-Abt./Stat.
Phase C
Pat. Ist kooperativ, z. T. pflegeabhängig;
umfassende rehabilitative Therapie
Pflege-Abt./Stat.
Phase D
Pat. Ist frühmobilisiert;
umfassende Therapie
Phase F
Phase E
Unterstützende, betreuende und /
oder zustandserhaltende Maßnahmen
Nachgehende
Rehabilitationsleistungen und
berufliche Rehabilitation
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Insgesamt ist somit die stationäre/teilstationäre Rehabilitation im Rahmen der
Früh-Reha / AHB- / AR-Verfahren an der Schnittstelle zwischen der Akutbehandlung
und der poststationären Nachsorge angesiedelt.
Nach der VDR-Statistik Rehabilitation, Herausgeber: VDR, Frankfurt am Main
Band 146 wurden 2003 752400 stationäre Leistungen zur Medizinischen Rehabilitation
und sonstige Leistungen zur Teilhabe für Erwachsene durchgeführt: Indikation
nach 1. Diagnose ICD-10
• Muskel- Skelett-System (M00 bis M99): 38,7 %
• Neubildung (C00 bis D48): 17,9 %
• Psychischen Störungen (F00 bis F09, F20 bis F99): 12,1 %
• Kreislaufsystem (I00 bis I99): 9,8 %
• Abhängigkeitserkrankung (F10 bis F19): 5,2 %
• Atmungssystem (J00 bis J99): 2,7 %
• Stoffwechselerkrankungen (E00 bis E99): 2,5 %
• Verletzungen, äußere Ursachen (S00 bis T98): 2,5 %
• Nervensystem (G00 bis G99): 1,8 %
• Verdauungssystem (K00 bis K93): 1,5 %
• Haut (L00 bis L99) : 1,1 %
• sonstige Ursachen: 4,3 %.
Zusammenfassend hat somit die Gruppe der sogenannten muskuloskelettalen
Erkrankungen eine besondere Bedeutung im Rahmen der Rehabilitation sowie
der gesamten Sozialmedizin. So verursachte diese Patientengruppe im Jahr
2001 ca. 20% der Fälle von Arbeitsunfähigkeit (bei AOK-Versicherten) sowie
23% aller vorzeitigen Berentungen (Verband Deutscher Rentenversicherungsträger
2002). Darüber hinaus gewinnt die Gruppe der Psychosomatischen Erkrankung
zunehmend an Bedeutung.
V. Reha-Assessmentverfahren / Diagnostische Klassifikationssysteme
In der Rehabilitation werden multidimensionale Assessmentverfahren angewendet.
Dabei dienen diese nicht nur der Erfassung der medizinischen, funktionellen
und psychosozialen Probleme und Ressourcen bei Rehabilitanden, sondern
auch darüber hinaus der Informationsorganisation im therapeutischen Team so-
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wie der Evaluation der Behandlungserfolge und sind damit ein geeignetes Instrument
zum Qualitätsmanagement im Rehabilitationsprozess. Insgesamt dienen
Reha-Assessmentverfahren u. a.:
• der Verbesserung der diagnostischen Treffsicherheit
• der Ermittlung des Rehabilitationspotentiales und der Rehabilitationsziele
• der Erstellung eines koordinierten Therapieplanes
• der Prioritätensetzung bei Problemen
• der Verlaufsbeurteilung eines reproduzierbaren Ausgangsbefundes.
Man unterscheidet verschiedene Dimensionen des Reha-Assessments.
• Physische Gesundheit: z.B. Medizinische Diagnosen (ICD 10), Krankheitsfolgen
(ICF siehe unten), Medikamente, allgemeine Anamnese etc.
• Physische Funktion: z.B. kognitive Funktion (MMST, DEM-Tect)
• Psychische Funktion: z.B. BDI, Geriatrische Depressionsskala
• Soziale Gesundheit: z.B. wirt. Lage, Familienstand, Wohnsituation, Soziales
Netz etc.
• Selbsthilfefähigkeit: z.B. grundlegende Aktivitäten des täglichen Lebens
(ADL/Barthel-, Frühreha-Barthel-, erweiterter Barthel-Index siehe unten), instrumentelle
Aktivitäten des Lebens (IADL), Gang- und Gleichgewichts (Tinetti).
• „Spezifische“ Reha-Assessmentverfahren:
a) Selbsteinschätzungsfragebögen zu verschiedenen Dimensionen:
- IRES: Indikatoren des Reha-Status
- AVEM: Arbeitsbezogenes Verhaltens- und Erlebnismuster
b) leistungsdiagnostische Instrumentarien wie:
- ERGOS (computergestütztes Arbeitssimulationssystem)
- EFL (Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit nach S. Isernhagen).
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ICF-Modell
Internationale Klassifikationen der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit
/ WHO (2001).
Bei der „International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)“
handelt es sich um ein sog. biopsychosoziales Modell. Es wird hiermit versucht,
den gesamten Lebenshintergrund der Betroffenen zu berücksichtigen. Dabei
wurden im Sozialgesetzbuch IX (SGB IX.) Rehabilitation und Teilhabe behinderter
Menschen wesentliche Aspekte der ICF aufgenommen. Durch das ICF-
Modell wird die Gesundheitserfahrung in ihrer Gesamtheit beschrieben.
Health Condition
(Gesundheitsproblem oder Krankheit)
Körperfunktion Aktivitäten Partizipation
und- struktur
Umweltfaktoren
Persönliche Faktoren
Kontextfaktoren
Gesundheitsproblem: Unter Gesundheitsproblemen versteht man einen Oberbegriff
für (akute und / oder chronische) Krankheiten oder Gesundheitsstörungen.
Ein Gesundheitsproblem kann Nebenerkrankungen im eigentlichen Sinne
auch anderer Situationen erfassen wie Alter, Stress, Schwangerschaft etc. Die
Gesundheitsprobleme werden nach ICD 10 codiert.
Körperfunktionen und –struktur: Körperfunktionen sind physiologische Funktionen
von Körpersystemen unter Einbeziehung von psychologischen Funktionen.
Körperstrukturen sind anatomische Teile des Körpers (Organe, Gliedmaßen und
ihre Bestandteile). Unter Schädigungen versteht man Beeinträchtigungen einer
Körperfunktion oder –struktur in einer wesentlichen Abweichung oder eines Verlustes.
Aktivitäten und Partizipation: Bei einer Aktivität handelt es sich um die Durchführung
einer Aufgabe oder Handlung durch eine Person. Sie repräsentiert die indi-
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viduelle Perspektive der Funktionsfähigkeit mit ggf. hieraus resultierenden Beeinträchtigungen
der Aktivität. Unter Partizipation versteht man das Einbezogensein
in eine Lebenssituation. Sie repräsentiert die gesellschaftliche Perspektive der
Funktionsfähigkeit und führt ggf. zu einer Beeinträchtigung der Teilhabe.
Umweltfaktoren: Hierunter versteht man die materielle, soziale und einstellungsbezogene
Umwelt, in der ein Mensch lebt und sein Dasein entfaltet. Dabei liegen
die Umweltfaktoren außerhalb des Individuums und können somit einen Einfluss
auf die Durchführung von Aufgaben bzw. Handlungen (positiv / negativ) nehmen.
Personenbezogene Faktoren: Hierunter versteht man den speziellen Hintergrund
des Lebens und der Lebensführung eines Menschen, der nicht direkter Teil ihres
Gesundheitsproblems oder Zustandes ist wie z. B. Alter, Erziehung, Ausbildung
etc.. Personenbezogene Faktoren sind in der ICF nicht klassifiziert.
Die Umweltfaktoren sowie die personenbezogenen (oder persönliche) Faktorenwerden
als Kontextfaktoren zusammengefasst. Dabei unterscheidet man Faktoren,
die positive Auswirkungen auf die funktionale Gesundheit haben, sogenannte
(externe / interne) Förderfaktoren, von negativen, sogenannte (externe /
interne) Barrieren.
Mithilfe dieses Modells ist im Rahmen einer gemeinsamen Sprachenfindung eine
für die Rehabilitation relevante Dokumentation bzw. Beschreibung von Aktivitätsund
Partizipationsstörungen und Kontextfaktoren und deren Einfluss auf die
funktionale Gesundheit möglich.
Eine Person gilt nach ICF als funktional gesund, wenn – vor ihrem gesamten
Lebenshintergrund (Konzept der Kontextfaktoren) :
1. Ihre körperlichen Funktionen (einschließlich des geistigen und seelischen
Bereichs) und ihre Körperstrukturen allgemein anerkannten (statistischen)
Normen entsprechen (Konzepte der Körperfunktionen und –strukturen).
2. Sie all das tut oder tun kann, was von einem Menschen ohne Gesundheitsprobleme
(Gesundheitsproblem im Sinne der ICD) erwartet wird (Konzept der
Aktivitäten) und
3. sie zu allen Lebensbereichen, die ihr wichtig sind, Zugang hat und in diesen
Lebensbereichen in der Weise und dem Umfang sich entfalten kann, wie von
einem Menschen ohne Beeinträchtigung der Körperfunktion oder –strukturen
oder der Aktivitäten erwartet wird (Konzept der Teilhabe an Lebensbereichen).
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Zahlreiche Reha-Assessementverfahren werden mit unterschiedlichem Inhalt
und Schwerpunkten eingesetzt. Gängige Verfahren sind dabei der Barthel-Index,
der Timed up and go Test sowie der Motilitätstest nach Tinetti u. a.
Barthel-Index
Im Barthelindex werden die Fähigkeiten des Patienten im Bereich der Selbstversorgung
und Mobilität getestet. Er ist insofern geeignet, die Selbstständigkeit von
Patienten zu evaluieren sowie diese im Rehabilitationsverlauf zu beurteilen.
Erhebungsbogen Barthel Index (BI)
Punkte
Essen
• Unabhängig, isst selbstständig, benutzt Geschirr und Besteck 10
• Braucht etwas Hilfe, z. B. Fleisch oder Brot schneiden 5
• Nicht selbstständig, auch wenn o. g. Hilfe gewährt wird 0
Bett / (Roll-)Stuhltransfer
• Unabhängig in allen Phasen der Tätigkeit 15
• Geringe Hilfen oder Beaufsichtigung erforderlich 10
• Erhebliche Hilfe beim Transfer, Lagewechsel, Liegen / Sitz selbständig 5
• Nicht selbstständig, auch wenn o. g. Hilfe gewährt wird 0
Waschen
• Unabhängig beim Waschen von Gesicht, Händen; Kämmen, Zäheputzen 5
• Nicht selbstständig bei o. a. Tätigkeiten 0
Toilettenbenutzung
• Unabhängig in allen Phasen der Tätigkeit (inkl. Reinigung) 10
• Benötigt Hilfe, z.B. wg. unzur. Gleichgewichts od. Kleidung /Reinigung 5
• Nicht selbstständig, auch wenn o. g. Hilfe gewährt wird 0
Baden
• Unabhängig bei Voll- Und Duschbad in allen Phasen der Tätigkeit 5
• Nicht selbstständig bei o. g. Tätigkeiten 0
Gehen auf Flurebene bzw. Rollstuhlfahren
• Unabh. beim Gehen über 50 m, Hilfsmittel erlaubt, nicht aber Gehwagen 5
• Geringe Hilfe oder Überwach. erforderlich, kann mit Hilfsm. 50 m gehen 10
• Nicht selbstständig beim Gehen, kann aber Rollstuhl selbstständig bedienen,
auch um Ecken herum u. an einen Tisch heranfahren; Strecke min. 50 m 5
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• Nicht selbstständig beim Gehen oder Rollstuhlfahren 0
Treppensteigen
• Unabhängig bei der Bewältigung einer Treppe (mehrere Stufen) 10
• Benötigt Hilfe oder Überwachung beim Treppensteigen 5
• Nicht selbstständig, kann auch mit Hilfe nicht Treppensteigen 0
An- und Auskleiden
• Unabhängig beim An- u. Auskleiden (ggf. auch Korsett oder Bruchband) 10
• Benötigt Hilfe, kann aber 50% der Tätigkeit selbstständig durchführen 5
• Nicht selbstständig, auch wenn o. g. Hilfe gewährt wird 0
Stuhlkontrolle
• Ständig kontinent 10
• Gelegentlich inkontinent, max. 1x / Woche 5
• Häufiger / ständig inkontinent 0
Urinkontrolle
• Ständig kontinent, ggf. unabhängig bei Versorgung mit DK / Cystofix 10
• Gelegentlich inkontinent, max. 1 x / Tag, Hilfe bei ext. Harnableitung 5
• Häufiger / ständig inkontinent 0
‣Summe (max. 100)
Die erweiterte Form des Barthel-Indexes ist der sogenannte erweiterte Barthel-
Index (EBI), welcher aus einer 4-stufigen Skala besteht und sich in 16 Items von
0 bis 64 Punkten unterteilt. Dabei werden hier die Bereich Essen und Trinken,
persönliche Hygiene, An- und Ausziehen, Baden / Duschen / Ganzkörperwäsche,
Transfer Rollstuhl-Bett, Fortbewegung, Treppensteigen, Toilettenbenutzung,
Darmkontrolle, Blasenkontrolle, Verstehen, Ausdruck, soziale Interaktion,
Problemlösen, Gedächtnis und Neglect / Sehen erfasst.
Der Frühreha-Barthel-Index (FRB) erfasst den Barthel-Index mit einem maximalen
Wert von 100 Punkten abzüglich jeweils 50 Minuspunkte für:
• Intensivüberwachung (-50)
• Tracheostoma mit Absaugungspflicht (-50)
• Intermittierend Beatmung. Beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörungen
(-50)
• Verhaltensstörung (-50)
• Schwere Verständigungsstörungen (-25).
• Beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung (-50).
Es ergibt sich somit ein Score-Bereich von -325 bis 100.
18

Timed up and go - Test
Bei dem sog. Timed up and go -Test handelt es sich um ein Assessment Verfahren
zur Bewertung der Kraft und Mobilität. Dabei handelt es sich ein einfaches
Prüfverfahren, welches im Routinebetrieb die Beweglichkeit des Rehabilitanden
über einen Zeitfaktor beschreibt und so als Rehabilitationsinstrument eingesetzt
werden kann.
Erhebungsbogen Timed „Up & Go“
Der Proband sitzt auf einem Stuhl mit Armlehne (Sitzhöhe ca. 46 cm). Er darf
ggf. ein Hilfsmittel (z. B. Stock) benutzen. Die Arme liegen locker auf den Armstützen
und der Rücken liegt an der Rückenlehne des Stuhles an.
Beim Erreichen dieser Position hilft der Untersucher nicht mit. Nach Aufforderung
soll der Proband mit einem normalen und sicheren Gang bis zu einer Linie laufen,
die in drei Metern Entfernung vor dem Stuhl auf dem Boden angezeichnet
ist, sich dort umdrehen, wieder zurück zum Stuhl gehen und sich in die Ausgangsposition
begeben.
Die dafür benötigte Zeit wird in Sekunden notiert; es ist keine Stoppuhr vorgeschrieben.
Vor der eigentlichen Zeitmessung kann der Proband den Bewegungsablauf ü-
ben. Der Untersucher darf den Bewegungsablauf einmal demonstrieren.
Patient hat Sekunden gebraucht.
Patient hat keine Gehhilfe benutzt .
Patient hat Gehhilfe benutzt und zwar .
Tinetti-Test
Bei dem Tinetti-Test handelt es sich ebenfalls um ein Assessmentinstrument zur
Bewertung der Kraft und Mobilität und dient insbesondere der Abklärung einer
Gang- und Gleichgewichtsstörung und auch zur Bewertung des Sturzrisikos.
19

Erhebungsbogen Motilitätstest nach Tinetti
Hilfsmittel: Nein Ja: Welches?
I. Balancetest
Punkte 0 1 2 3 4
Gleichgewicht
im Sitzen
unsicher
Sicher, stabil
Aufstehen
vom Stuhl
Braucht Armlehne
Zeit: sec
Balance in den ersten 5
sec
Stehsicherheit
Balance mit geschl. Augen
Drehung 360 ° mit offenen
Augen
Stoß gegen die Brust (3x
leicht)
Hinsetzen
Zeit: sec
Nicht möglich
Nur mit Hilfe
Diverse Versuche,
rutscht nach vorn
unsicher Sicher, mit Halt Sicher, ohne Halt
unsicher
Sicher, aber ohne geschlossene
Füße
unsicher Sicher, ohne Halt
Unsicher, braucht
Halt
Fällt ohne Hilfe
oder Halt
Lässt sich plumpsen,
unzentriert
braucht Lehne
Diskontin. Bewegung bd.
Füße am Boden vor dem
nächsten Schritt
Muss Füße bewegen, behält
Gleichgewicht
Flüssige Bewegung
Sicher mit geschlossenen
Füßen
Kontin.
sicher
Bewegung,
Gibt sicheren Widerstand
oder Halt (nur 1 Versuch)
In einer fließenden
Bewegung
20

Motilitätstest nach Tinetti (Fortsetzung)
II. Gehprobe
Punkte 0 1 2
Schrittauslösung (Patient
Zögert, mehrere Versuche, stockender
wird aufgefordert, zu gehen) Gehen ohne fremde Hilfe
Beginn
Schritthöhe (von der Seite
beachten)
Kein selbständiges Gehen
möglich
Schlurfen übertriebenes Hochziehen
Schrittlänge (von Zehen des
einen bis zur Ferse des anderen
Fußes)
Weniger als Fußlänge
Mindestens Fußlänge
Schrittsymmetrie
Schrittlänge variiert, Hinken
Schrittlänge beidseits gleich
Gangkontinuität
Kein selbstständiges Gehen
möglich
Phasen mit Beinen, am Boden,
diskontinuierlich
Beim Absetzen des einen wird der andere
Fuß gehoben, keine Pausen
Wegabweichung
Kein selbstständiges Gehen
möglich
Schwanken, einseitige Abweichung
Füße werden entlang einer imaginären
Linie abgesetzt
Rumpfstabilität
Abweichen, Schwanken,
Unsicherheit
Rücken und Knie gestreckt, Arme
werden nicht zur Stabilisierung
gebracht
Schrittbreite
Breitbeinig oder über
Kreuz
Füße berühren sich beinahe
Punkte Balance-Test: + Punkte Gehprobe: =Gesamtpunktzahl:
21

VI. Rehabilitationsprozess
Wurde die Rehabilitationsbedürftigkeit festgestellt (siehe oben) und ein entsprechendes
medizinisches Rehabilitationsverfahren eingeleitet, erfolgt die Aufnahme
in einer zugelassenen Rehabilitationseinrichtung (ambulant/stationär).
Der Rehabilitationsprozess in der medizinische Rehabilitation gliedert sich in
• Rehabilitationsdiagnostik mit Analyse der Strukturschädigung, der Aktivitäten,
der Partizipation sowie der Kontextfaktoren unter besonderer Berücksichtigung
der Risikofaktorenkonstellation (siehe Reha-Assessmentverfahren)
• Rehabilitationsplan mit Beschreibung der Rehabilitationsziele
• Rehabilitationsdurchführung und ihre Überprüfung im Verlauf
• Dokumentation des Rehabilitationsverlaufs und der Rehabilitationsergebnisse,
insbesondere unter Berücksichtigung der Rehabilitationsziele
• Nachsorgekonzept.
Dabei ergibt sich in der Rehabilitationseinrichtung folgender Ablauf:
Bei Aufnahme des Patienten werden nochmals die Rehabilitationskriterien für
Rehabilitationsbedürftig-/-fähigkeit sowie die Rehabilitationsindikation geprüft.
Am Aufnahmetag des Patienten erfolgt dann eine umfangreiche Anamneseerhebung
unter Berücksichtigung der rehabilitationsspezifischen Fragestellungen,
eine umfangreiche allgemeinmedizinische als auch krankheitsspezifisch/fachärztliche
Untersuchung unter besonderer Berücksichtigung der Funktions-/Fähigkeitsstörungen
mit deren Auswirkungen auf den Alltag/Beruf unter
Einsatz von Assessment-Verfahren. Danach erfolgt die Erarbeitung von Rehabilitationszielen
(siehe unten) mit dem Patienten, Festlegung dieser sowie Festlegung
des medikamentösen, balneophysikalischen, gesundheitsbildenden Therapieprogramms
etc. (siehe unten). Gegebenenfalls werden weitere erforderliche
diagnostische Maßnahmen eingeleitet.
Im Rahmen des interdisziplinären Ansatzes erfolgen regelmäßig Teambesprechungen,
wobei der Arzt als Leiter des therapeutischen Teams dieses strukturiert
(siehe unten). Im Rahmen der Arbeit des therapeutischen Teams werden dann
auch die Rehabilitationsziele gegebenenfalls modifiziert und dies im Rahmen der
regelmäßigen Visiten mit dem Patienten abgestimmt. Im Rahmen dieser erfolgt
auch jeweils eine Anpassung des medikamentösen als auch therapeutischen
Therapieregimes.
23

Am Ende des üblicherweise dreiwöchigen Rehabilitationsverfahrens erfolgt eine
Abschlussuntersuchung, in der mit dem Patienten neben der körperlichen Untersuchung
der Rehazielerreichungsgrad dokumentiert wird und das Nachsorgekonzept
festgelegt wird (siehe unten).
Danach erstellt der Arzt einen ausführlichen Reha-Entlassungsbericht. Dies erfolgt
bei Patienten, bei denen die gesetzliche Krankenversicherung Kostenträger
ist, in Form eine ausführlichen Arztbriefes, welcher sämtliche rehaspezifischen
Inhalte berücksichtigen muss. Bei Patienten, bei denen die gesetzliche Rentenversicherung
Kostenträger ist nach den Kriterien der Rentenversicherungsträger
(siehe Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation
der gesetzlichen Rentenversicherung) mit der Gliederung:
1. allgemeine und klinische Anamnese
2. jetzige Beschwerden und funktionelle Einschränkungen
3. gegenwärtige Therapie
4. allgemeine Sozialanamnese
5. Arbeits- und Berufsanamnese
6. Aufnahmebefund, Vorbefunde, ergänzende Diagnostik
7. Rehabilitationsziele
8. Rehabilitationsverlauf
9. Rehabilitationsergebnis
10. sozialmedizinische Epikrise
Rehabilitationsziele
Unterschieden werden kann zwischen allgemeinen, trägerspezifischen und individuellen
Rehabilitationszielen. Im BfA-Leitfaden 8-7 heißt es hierzu: Reha-Ziele
leiten sich her aus Schäden, Aktivitätsstörung oder Störung der Teilhabe. Sie
sind erreichbar und müssen klar formuliert werden. Dabei sind spezifische, nicht
globale Ziele zu wählen. Sie dürfen nicht mit Behandlungsaufgaben verwechselt
werden. Es sollten höchstens fünf Reha-Ziele definiert werden. Dabei werden die
Ziele im AHB/AR-Verfahren allgemein folgendermaßen definiert: Wiederanpassung
des Patienten an die Belastungen des Alltags und des Berufslebens durch
Wiedererlangung und/oder bestmöglicher Kompensation verlorengegangener
Funktionen (z. B. auch Vermeidung oder Minderung der Pflegebedürftigkeit). Allgemeines
Ziel der Rehabilitation ist eine Verbesserung des im Rahmen der Erkrankung
bestehenden (Teil-) Verlustes der Teilhabe an spezifischen Lebenssituationen.
Differenzierter betrachtet versteht man unter Zielen in der Rehabilitation
eine Eingliederung in den Alltag mit der hiermit verbundenen Selbstständigkeit
bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL), eine Verbesserung der Mobilität
und der Ausdauer. Eine möglichst weitest gehende Wiederherstellung der
Normalfunktion der betroffenen Strukturen bzw. Erwerb von Kompensationsstra-
24

tegien, eine Verbesserung der Lebensqualität sowie die Benennung von spezifischen
individuellen Rehabilitationszielen. Aus den definierten Rehabilitationszielen
leitet sich das Rehabilitationsbehandlungsprogramm / Rehabilitationsplan ab.
Rehabilitationsbehandlungsprogramm /-plan
Prinzipiell können Rehabilitationsziele erreicht werden durch:
• Vollständige Wiederherstellung der ursprünglichen Struktur und Funktion
bzw. Fähigkeiten und der sozialen Rolle (Restitutio ad integrum)
• Größtmögliche Wiederherstellung der ursprünglichen Struktur und Funktion
bzw. Fähigkeiten und der sozialen Rolle (Restitutio ad optimum)
• Einsatz von „Ersatzstrategien“ bzw. Ausnutzung verbliebener Funktionen
bzw. Fähigkeiten (Kompensation)
• Anpassung der Umweltbedingungen an die Fähigkeitsstörungen bzw. Beeinträchtigungen
des Rehabilitanden (Adaptation)
Je nach Ausgangslage des Krankheitsbildes des Rehabilitanden erfolgt die Umsetzung
im Rahmen des Rehabilitationsbehandlungsprogramms. Der Rehabilitationsbehandlungsplan
gliedert sich in unterschiedliche Bereiche auf. Dabei unterscheidet
man prinzipiell aktive therapeutische Anwendungen von passiven
(balneophysikalische – siehe auch Script Physikalische Medizin).
• Somatisch orientierte Behandlungsmaßnahmen wie z. B. Sporttherapie zur
Kräftigung der Muskelgruppen, Bewegungstherapie zur Verbesserung der
kardialen Belastbarkeit.
• Funktionale Therapie wie z. B. Physiotherapie zur Verbesserung der Gehfähigkeit,
Ergotherapie z.B. zur Verbesserung der Fähigkeit des Anziehens und
der Nahrungsaufnahme, Logopädie, neuropsychologische und psychologische
Therapie (wie z. B. Entspannungsverfahren, Gedächtnistraining, etc.)
• Soziale Maßnahmen (z. B. Sozialberatung, Berufsberatung etc.)
• Edukative Therapie (z. B. Ernährungsberatung bei Übergewicht, krankheitsspezifische
Gesundheitsbildung z. B. Rückenschule etc.)
25

• Balneophysikalische Therapiemaßnahmen (sh. auch Script physikalische
Therapie)
• Medikamentöse Behandlung
Therapeutisches Team
Im Rahmen der multimodalen Rehabilitationstherapie sind an der therapeutischen
Versorgung zahlreiche Berufsgruppen beteiligt. Die Gesamtheit dieser, am
spezifischen Rehabilitationsprozess mitwirkenden Mitarbeitern nennt man das
sogenannte therapeutische Team. Dieses besteht aus:
• Rehabilitationsschwestern/-pflegern (aktivierende Rehabilitationspflege)
• Physiotherapeuten
• Sporttherapeuten
• Ergotherapeuten
• Logopäden
• Neuropsychologen
• Psychologen
• Sozialberatern
• Gesundheitsberatern
• Mitarbeitern der physikalischen Therapie
• Spezielle Therapeuten, wie z. B. Stoma-Therapeuten, Prothetikberater
• Ärzten
Der Arzt hat in diesem Zusammenhang die Aufgabe das Team zu leiten und zu
koordinieren.
Nachsorgekonzept
Am Ende der Rehabilitationsbehandlung wird gemeinsam mit den Mitarbeitern
des therapeutischen Teams und dem Patienten, gegebenenfalls auch den Angehörigen,
ein umfangreiches Nachsorgekonzept erstellt. Dabei kann dies z. B.
lediglich aus der Umsetzung eines Eigenübungsprogramms bestehen oder aber
eine umfangreiche teilstationäre Nachbehandlung (nachstationäre Therapie) im
Rahmen einer Tagesklinik sein. Dabei erfolgt eine intensive Kontaktaufnahme zu
den weiterbehandelnden Einrichtungen mit Organisation der gegebenenfalls erforderlichen
multidisziplinären ambulanten Behandlung (Hausarzt, behandelnder
Gebietsarzt, ambulante Reha-Einrichtung, Tagesklinik, Therapeuten etc.). In die-
26

sem Zusammenhang wird auch eine Kontaktaufnahme zu Selbsthilfegruppen
gegebenenfalls angebahnt sowie gegebenenfalls eine erforderliche Adaptation
des häuslichen Umfeldes vorbereitet.
Prinzipiell sollte nach Abschluss einer stationären oder ambulanten Leistung zur
Medizinischen Rehabilitation ein umfangreiches Nachsorgekonzept umgesetzt
werden. Diese Nachsorgeleistungen werden zum Teil von den Rentenversicherungsträgern
als auch den Krankenkassen unterstützt.
Beispiele für Konzepte der Nachsorge sind:
• Rehabilitationssport unter ärztlicher Betreuung (z.B. Koronarsport)
• Funktionstraining (z.B. Rheuma-Funktionstraining)
• intensivierte Reha-Nachsorge / IRENA (BfA)
• ambulante Suchtnachsorge.
Dabei kommt eine Nachsorge dann in Frage, wenn prinzipiell Bedarf bei fortbestehenden
funktionellen Einschränkungen vorliegt, die Reha-Ziele nur teilweise
erreicht wurden oder noch instabil sind oder auch erhebliche Transferprobleme
im Verlaufe fortbestehen (Nichtrauchen, Gewichtsreduktion, Stressbewältigung).
Darüber hinaus ergeben sich Erfordernisse für eine intensivierte Nachsorge bei
modifikationsbedürftigem Coping-Stil, längerfristigem Bedarf an Coachinginterventionen
bei berufsbezogenen Problemen oder auch ggf. bei fortbestehender
Arbeitsunfähigkeit.
Neben dem medizinischen Nachsorgeprogramm, welches auch auf weitere erforderliche
diagnostische Maßnahmen hinweisen soll, sind ggf. weitere Maßnahmen
zur beruflichen (Re-)Integration einzuleiten. Hierzu gehören u.a. die stufenweise
Wiedereingliederung. Hierbei können Leistungsberechtigte bei fortdauernder
Arbeitsunfähigkeit, jedoch erkennbarer Teilarbeitsfähigkeit wieder schonend,
d.h. in aufsteigender Arbeitsstundenzahl an die Belastung ihres bisherigen
Arbeitsplatzes herangeführt werden (SGB V u. VI).
VII. Sozialmedizinische Problematik
Eine wesentliche Aufgabe des Rehabilitationsprozesses ist die sozialmedizinische
Begutachtung. Dabei ist der Schwerpunkt die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung,
welche prinzipiell erforderlich ist bei Versicherten, auch bei
Rehabilitanden, die Rente wegen voller Erwerbsminderung, Rente wegen teil-
27

weiser Erwerbsminderung, Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung bei Berufsunfähigkeit
beziehen, Empfängern von Rente wegen EU/BU oder verminderter
Berufsfähigkeit im Bergbau, Empfängern von großen Witwen-/Witwerrenten
wegen BU/EU bzw. wenn Erwerbsminderung vor dem 45. Lebensjahr vorliegt.
Nicht erforderlich ist diese bei nichtversicherten Angehörigen, Altersrentenempfängern,
Empfängern anderer Hinterbliebenenrenten. Sämtliche Angaben werden
im Reha-Entlassungsbericht (siehe unten) dokumentiert.
Dabei muss Stellung genommen werden zu der Leistungsfähigkeit in der letzten
beruflichen Tätigkeit, wobei eine Untergliederung in 6 Stunden und mehr, 3 bis
unter 6 Stunden und unter 3 Stunden vorgenommen werden kann.
Neben der Bewertung der Leistungsfähigkeit in der letzten beruflichen Tätigkeit
erfolgt die Bewertung des allgemeinen Leistungsbildes. Dabei unterscheidet man
ein sogenanntes positives und negatives Leistungsbild.
Das positive Leistungsbild bezieht sich nicht auf das Anforderungsprofil der zuletzt
ausgeübten Tätigkeit, sondern beschreibt unabhängig davon ganz allgemein
die zumutbaren qualitativen Leistungsmerkmale:
• körperlichen Arbeitsschwere
• Arbeitshaltung
• Arbeitsorganisation.
Dabei sind die Begriffe der körperlichen Arbeitsschwere (leichte, leichte bis mittelschwere,
mittelschwere, schwere Arbeit) sozialmedizinisch klar definiert. So
versteht man unter leichten Arbeiten z.B. Tragen von weniger als 10 kg, unter
mittelschweren Arbeiten z.B. Heben und Tragen von Lasten in der Ebene bis 15
kg und unter schweren Arbeiten ein Tragen bis 40 kg schweren Lasten in der
Ebene. Dies gilt auch für die weiteren zu bewertenden Parameter wie Arbeitshaltung
(im Stehen, Gehen, Sitzen ), Zeit und Frequenzvorgaben (ständig, d.h.
mehr als 90% der Arbeitszeit; überwiegend, d.h. 51-90% der Arbeitszeit; zeitweise,
d.h. ca. 10% der Arbeitszeit; gelegentlich, d.h. bis zu 5% der Arbeitszeit) sowie
der Arbeitsorganisation (Tagesschicht, Früh-/Spätschicht, Nachtschicht).
Sind wesentliche Einschränkungen nicht vorhanden, wird dieses vermerkt.
Das negative Leistungsbild ist zu erstellen, wenn wesentliche Einschränkungen
vorliegen. Dabei wird eine Aussage:
• zur geistigen/psychischen Belastbarkeit (Konzentrations-
/Reaktionsvermögen, Umstellungs- und Anpassungsvermögen, Verantwortung
für Personen und Maschinen, Publikumsverkehr, Steuerung komplexer
Arbeitsvorgänge etc.)
• zu den Sinnesorganen (insbesondere Seh-/ Hör-/ Sprachstörungen)
28

• zum Bewegungs- und Haltungsapparat (Gebrauchsfähigkeit der Hände, häufiges
Bücken, Steigen von Treppen, Leitern und Gerüsten, Heben und Tragen
von Lasten etc.)
• zu Gefährdungs- durch Belastungsfaktor (z. B. Nässe, Zugluft, schwankende
Temperaturen, inhalative Belastung, Lärm etc.) gemacht.
Auch zum allgemeinen Leistungsbild muss eine Aussage zum möglichen zeitlichen
Umfang (sh. oben) vorgenommen werden. In Abhängigkeit von der bestehenden
Leistungsfähigkeit ergeben sich Begründungen für weitere Leistungen
zur Teilhabe am Arbeitsleben wie z. B. berufliche Ausbildung sowie berufliche
Anpassung, Weiterbildung und Berufsvorbereitung. Diese Maßnahmen können
in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation durchgeführt werden. Hierzu zählen
• die Berufsförderungswerke: Umschulung, Arbeitserprobung, Berufsvorbereitung,
Berufsfindung
• die Berufsbildungswerke: Berufsausbildung für jugendliche Behinderte, die
nur im Rahmen einer auf ihre Behinderung ausgerichtete Ausbildungsstätte
zur Eingliederung auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt befähigt werden können
• die Werkstätten für Behinderte: Versicherte, die aufgrund ihrer Behinderung
nicht mehr auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt integriert werden aber noch Arbeitsleistung
gegen Bezahlung erbringen können.
Neben der Erstellung des Leistungsbildes ergeben sich weitere sozialmedizinische
Fragestellungen z. B. im Rahmen des Schwerbehindertenrechtes als auch
der Pflegeversicherung.
29

Ein Indikator des Erfolges einer Rehabilitationsmaßnahme ist der Erhalt der Erwerbstätigkeit
bzw. die Verhinderung einer Frühberentung. Unter Berücksichtigung
der u. a. Aufstellung ist festzustellen, dass ca. 60 % der Rehabilitanden
innerhalb eines Beobachtungszeitraumes von 5 Jahren im Erwerbsleben verbleiben.
Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass es sich hierbei um Rehabilitanden
handelt, bei denen zuvor, im Rahmen der Bewilligung des Reha-Verfahrens
eine erheblich gefährdete oder sogar bereits geminderte Erwerbsfähigkeit attestiert
werden konnte und bei denen insgesamt somit als Voraussetzungen für die
Bewilligung einer Rehabilitation eine positive Erwerbsprognose bestand, ist die
Möglichkeit durch eine rehabilitative Maßnahme die Erwerbstätigkeit zu erhalten
bzw. eine Frühberentung zu verhindern gegeben.
Insbesondere muss bei der Interpretation dieser Zahlen noch berücksichtigt werden,
dass bisher die Bewilligung einer Erwerbsminderungsrente nicht nur von
der gesundheitlichen Verfassung des Rentenantragstellers, auf die die Rehabilitation
einen Einfluss ausüben kann abhängig ist, sondern dass für den untersuchten
Zeitraum (1994 bis 2001) auch Berentungen bei Antragstellern mit verbliebener
Leistungsfähigkeit erfolgten bei denen keine Aussicht auf Vermittlung
eines Arbeitsplatzes bestand, insofern eine Abhängigkeit von der Situation auf
dem Arbeitsmarkt vorlag. Die Rentenversicherungen wurde also in diesem Fall
zur Deckung von Arbeitsmarktrisiken herangezogen.
70
Psych. Erkrankungen (ohneSuchterkrankungen) n=30.547, 46 J.
60
Orthop. Erkrankungen (ohne AHB) n=72.728, 51 J.
Anschlussheilbehandlungen n=53.324, 50 J.
52
Ca-Maßnahmen n=35.225, 51 J.
50
48
Prozent
40
30
36
30
28
27
23
20
10
18
12
19
16
19
13
11
19
18
8
0
Lückenlos
erwerbstätig
Lückenhaft
erwerbstätig
EU/BU-
Rentenzugang
Altersrentenbeginn
1
0
3
Aus dem
Erwerbsleben
heraus verstorben
Quelle: RSD 1994–2001, Reha-Jahrgang 1996
Sozialmedizinischer 5-Jahresverlauf nach Rehabilitation, BfA 1996
Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation 2004, 67, 200–205
31

VIII. Qualitätssicherung
Im Sozialgesetzbuch V sind qualitätssichernde Maßnahmen (wie z.B. Qualitätsmanagement,
externe vergleichende Qualitätssicherung, Qualitätsberichte etc.)
verpflichtend vorgeschrieben. Auch im Bereich der Rentenversicherung wurden
Qualitätssicherungsprogramme begonnen und mittlerweile umfassend umgesetzt.
Dabei erfolgt die Einteilung der Qualität u.a. in die Dimensionen:
• Struktur-Qualität
• Prozess-Qualität
• Ergebnis-Qualität / Patientenzufriedenheit.
Struktur-Qualität: Hierunter versteht man die Rahmenbedingungen, unter denen
die medizinische Versorgung erfolgt, d.h. z.B. die eingesetzten personellen und
materiellen Ressourcen.
Unter Prozess-Qualität versteht man die Eigenschaften sämtlicher medizinischer
Aktivitäten zwischen Leistungserbringern (ärztliche, pflegerische, therapeutische
und administrative) und den Patienten.
Ergebnis-Qualität ist die Veränderung des Gesundheitszustandes die durch den
Versorgungsprozess bewirkt wurde. Hierzu rechnet man sowohl die Funktionalität
(z.B. Aktivitäten des täglichen Lebens) als auch die Zufriedenheit.
Im Bereich der medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherungen werden
diese Dimensionen regelmäßig im Rahmen einer externen Qualitätsmessung
erfasst und den Rehabilitationseinrichtungen die Ergebnisse zurückgemeldet.
Dieses Verfahren ermöglicht es den Kliniken Schwachstellen zu erkennen und
eine gezielte Qualitätsentwicklung umzusetzen.
In diesem Zusammenhang wird auch das sogenannte Peer Review-Verfahren
eingesetzt. Anhand des Reha-Entlassungsberichtes erfolgt durch einen Peer,
d.h. durch einen geschulten ärztlichen Fachkollegen, eine anonyme Einzelfallprüfung
auf der Grundlage der durch den Verband der Deutschen Rentenversicherungsträger
herausgegebenen Checkliste und Manual der qualitätsrelevanten
Prozessmerkmale.
Der Qualitätssicherung dienen darüber hinaus u. a. Ergebnisse der Kommission
zur Weiterentwicklung der Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung
(VDR / Verband Deutscher Rentenversicherungsträger) sowie auch die von der
Bundesarbeitsgemeinschaft zur Rehabilitation (BAR) herausgegebenen Rahmenempfehlungen
zu zahlreichen Fragen der Rehabilitation.
32

Dabei hat die BAR, welche bereits 1969 auf Initiative der Sozialpartner zur Sicherstellung
und Gestaltung der Rehabilitation im Gesamtsystem der Sozialen
Sicherung (gemeinsame Repräsentanz von GKV, GOV, GRV, BAG der Integrationsämter
und Hauptfürsorgestellen, Sozialhilfeträger, BA, Bundesländer, DGB,
DAG sowie BDA) gegründet wurde, als Zielrichtung:
• Koordination und Förderung der Maßnahmen der medizinischen, beruflichen
und sozialen Rehabilitation
• Durchführung der Leistung der Rehabilitation nach gleichen Grundsätzen.
• ICF-Umsetzung.
IX. „ein Rehafall“
Vorgeschichte :„Das Leben ist für mich nicht mehr lebenswert! Ich weiß nicht wie
es weitergehen soll“ klagt Frau Schulze ihrem Hausarzt. Seit Jahren würde sie
nun von Arzt zu Arzt laufen, weder der Orthopäde, der Neurologe, der Frauenarzt
als auch der Internist hätten ihr helfen können. Vielmehr würden ihre Beschwerden
immer schlimmer. Begonnen habe alles vor 6 Jahren, als sie über ein
½ Jahr ihre kranke Mutter bis zum Tode habe pflegen müssen. Sie hätte immer
wieder Rückenschmerzen im unteren Lendenwirbelbereich verspürt. Diese hätten
dann zunehmend auch die Halswirbelsäule mit beeinflusst. Am Anfang seien
die Beschwerden eher nur selten vorhanden gewesen. Im Laufe der Jahre hätten
diese jedoch eine Dauerproblem dargestellt. Seit einem Jahr sei sie nicht mehr
schmerzfrei. „Ob die bisher noch nicht durchgeführte Rehabilitation helfen könnte?“
In der Reha-Klinik: Frau Schulze sitzt dem aufnehmenden Stationsarzt mit gesenktem
Kopf, reduzierter Mimik und hoffnungslosem Gesichtsausdruck gegenüber.
Sie kommt im Rahmen eines vom Hausarzt unterstützten stationären Heilverfahrens
(HB) zur Aufnahme.
Im Aufnahmegespräch berichtet sie über seit Jahren bestehende langsam zunehmende
Schmerzen im LWS-Bereich unter auch Einbeziehung der Halswirbelsäule.
Diese Beschwerden wären seit einem Jahr als Dauerschmerz vorhanden.
Wobei es auch immer wieder zu einer Ausstrahlung mal in das rechte Bein
mal in das linke Bein, zum Teil auch in die Arme kommen würde. Aufgrund der
Dauerschmerzen sei sie kaum noch in der Lage sich zu bewegen. Das Einhalten
einer bestimmten Körperposition als auch Stehen sowie Gehen würde die Beschwerden
erheblich verstärken. In diesem Zusammenhang sei sie auch seit
einem halben Jahr arbeitsunfähig und könne ihre halbtägige Arbeit als Sach-
33

earbeiterin in einer Versicherung nicht mehr absolvieren. Sie habe viele
Schmerzmittel ausprobiert, diese hätten den Beschwerdekomplex nicht relevant
verändert. Kein Arzt habe ihr sagen können, woran sie eigentlich leiden würde.
Die bisher durchgeführten Therapiemaßnahmen mit Krankengymnastik als auch
Massagen hätten immer nur kurzfristig eine gewisse Linderung erbracht. Sie habe
selbst eine Akupunkturbehandlung über 12 Sitzungen bezahlt. Auch diese
hätten das Beschwerdebild nicht relevant verringert. Sie sei insgesamt verzweifelt
und hoffnungslos. Auch in ihrer Ehe gäbe es zunehmend Probleme, da einerseits
finanziell durch ihre Krankschreibung die Situation angespannt sei, sie
darüber hinaus mit ihrem aktiven Ehemann kaum Dinge gemeinsam erleben
könne, da sie aufgrund ihrer Schmerzen in allen Lebensbereichen beeinträchtigt
sei. Sie würde kaum ihren Haushalt schaffen. Ihre Kinder wären verständnislos.
Sie habe Schlafstörungen, müsse zum Teil auch grübeln. Hoffnung würde sie
jetzt in die Kurmaßnahme setzen. Eine Freundin habe ihr dies empfohlen. Diese
habe im Rahmen einer stationären Behandlung selber hiervon profitiert. Ihr
Hausarzt habe sie bei der Umsetzung dieses Verfahrens unterstützt. Unter weiteren
Beschwerden, insbesondere Missempfindungen im Bereich der Extremitäten,
Lähmungserscheinungen oder auch vegetativen Beschwerden würde sie
nicht leiden.
Zur sozialen Situation gibt sie an, dass sie seit 25 Jahren verheiratet sei und mit
dem Ehemann in einem Reihenhaus lebe. Zu ihren 23 und 21- jährigen Kindern
habe sie regelmäßig Kontakt. Sport treibe sie nicht. Sie sei seit 15 Jahren Sachbearbeiterin
in einer Bank und zunächst in vollschichtiger Tätigkeit mit Kundenkontakt
beauftragt gewesen. Seit 7 Jahren arbeite sie nur noch halbschichtig und
müsse seither überwiegend Bürotätigkeiten am PC sitzend absolvieren. Gelegentlich
transportiere sie auch Akten. Der Beruf mache ihr viel Freude, allerdings
vermisse sie den direkten Kontakt zum Kunden. Auch an den Computer habe sie
sich erst langsam gewöhnen müssen. Für die Fahrzeit zum Arbeitsplatz mit dem
eigenen Pkw benötige sie ca. 20 Minuten. Seit einem halben Jahr sei sie im
Rahmen ihrer Schmerzproblematik krankgeschrieben. Eine Rückkehr an den
alten Arbeitsplatz wird von ihr gewünscht, sie kann sich dies jedoch im Rahmen
der Gesamtkonstellation zur Zeit nicht vorstellen. Medikamente würde sie nur zur
Nacht einnehmen in Form von Baldriantropfen, Schmerzmittel würden ihr sowieso
nicht richtig helfen. Sie habe erwogen, eine Rente zu beantragen.
Im Untersuchungsbefund zeigte sich eine 58- jährige schlanke Patientin mit einer
Körpergröße von 160 cm und einem Körpergewicht von 56 kg. Die Wirbelsäule
war lotrecht aufgebaut, zeigte sowohl im Bereich der Schulter- Nackenmuskulatur
als auch im Bereich der LWS-Region einen ausgeprägten paravertebralen
Hartspann mit Myogelosen und Druckschmerzhaftigkeit. Die Dornfortsätze waren
nicht druckschmerzhaft. Die HWS war endgradig bewegungseingeschränkt für
die Rotation als auch Anteflexion sowie Reklination. Finger-Boden-Abstand 25
cm, Schober-Lumbale 10/13 cm. Die Gelenkbeweglichkeit stellte sich darüber
hinaus unauffällig dar. Das Gangbild war zügig raumausgreifend, der neurologische
Befund war regelrecht. Die Stimmung war deutlich zum depressiven Pol hin
34

verschoben mit erkennbarem Leidensdruck und Hoffnungslosigkeit ohne jedoch
vitale Tiefe. Der allgemeinmedizinische Befund stellte sich regelrecht dar.
Es wurden von der Patientin umfangreiche Vorunterlagen präsentiert. Die Röntgennativdiagnostik
ergab sowohl im LWS- als auch im HWS-Bereich nur geringgradige
degenerative Veränderungen mit Osteochondrose und Verschmälerung
des Bandscheibenfaches L4/5. Orthopädischerseits wurde der Gesamtkomplex
als fehlstatisch muskulo-tendinöses Beschwerdebild eingeschätzt. Nervenärztlicherseits
ergab sich kein Anhalt für eine Radikulopathie bei Diagnose
einer Anpassungsstörung. Hausärztlicherseits wurde die Diagnose eines chronifizierten
Schmerzsyndroms gestellt.
Bei klinischer Diagnose eines chronisches Schmerzsyndromes sowie einer Anpassungsstörung
wurde als Rehabilitationsdiagnose eine ausgeprägte psychophysische
Minderbelastbarkeit im Rahmen einer Anpassungsstörung und eine
körperliche Dekonditionierung festgelegt.
Es wurde mit der Patientin gemeinsam überlegt, inwieweit das Beschwerdebild
beeinflussbar sei und in diesem Zusammenhang Rehabilitationsziele diskutiert
und gemeinsam festgelegt. Frau Schulze war zunächst der Auffassung, dass ihr
Ziel nur Schmerzfreiheit sein könne dies wäre ja auch ihr Hauptproblem. Auf der
visuellen Schmerzanalogskala wurde ein Wert von 9 angegeben. In der weiteren
Diskussion wurden dann als Therapieziele erarbeitet: 1. Verbesserung der
Schmerzbewältigung sowie 2. zunehmende körperliche Aktivierung.
Reha-Verlauf: Zum Erreichen dieser Therapieziele erfolgte ein Therapieprogramm
als „Drei-Säulen-Konzept“, in dem die Patientin einerseits eine umfangreiche
Bewegungstherapie mit krankengymnastischer Einzel- als auch Gruppenbehandlung
sowohl in der Halle als auch im Becken und eine Medizinische Trainingstherapie
mit ansteigender Belastung erhielt sowie an dem Terraintraining
(Nordic-Walking) teilnahm. Parallel dazu wurden anderseits psychologische Verfahren
angewendet in Form von Erlernen von Schmerzbewältigsstrategien sowie
des autogenen Trainings. Drittens erfolgte eine balnoephysikalische Therapie in
Form von entspannenden Bädern und Moorbewegungsbädern. Auf eine medikamentöse
Therapie wurde auf Wunsch der Patientin verzichtet. Eine Low-Dose-
Medikation, z.B. mit Amitriptylin zur Aktivierung der hemmenden absteigenden
Bahnen und NSAR, hätte die Therapiemöglichkeiten bei der körperlichen Rekonditionierung
und Haltungskorrektur verbessert. Es gelang jedoch nicht, die
Patientin von der Sinnhaftigkeit einer entsprechenden begleitenden Schmerztherapie
zu überzeugen. Im Rahmen der depressiven Problematik wurden darüber
hinaus psychologische Gespräche terminiert, in denen u.a. die Schmerzproblematik,
der Tod der Mutter, die Ehesituation und die Arbeit thematisiert wurden.
Im Rahmen der Arbeitsproblematik erfolgte eine Sozialberatung.
An weiteren diagnostischen Maßnahmen erfolgte eine Routinelaboruntersuchung
mit unauffälligem Ergebnis sowie der Einsatz von psychometrischen Testverfah-
35

en (Beck-Depressions-Inventar), die eine leichte depressive Komponente aufzeigten.
Reha-Ergebnis: Nach der dreiwöchigen stationären Rehabilitationsbehandlung,
wobei die Patientin an sämtlichen Maßnahmen aktiv und engagiert teilnahm, gab
Frau Schulze im Rahmen der Abschlussuntersuchung wie bereits auch während
der Visiten an, dass sich ihre Beschwerden eigentlich langsam gebessert hätten.
Sie habe sie ihr Verständnis bezüglich der Schmerzen erweitert, habe auch das
Gefühl, hiermit jetzt besser umgehen zu können, sie fühle sich körperlich belastbarer,
habe vor, das Nordic-Walking mit ihrem Ehemann gemeinsam regelmäßig
umzusetzen. Der Wert auf der visuellen Schmerzanalogskala lag jetzt bei 5. Das
Schlafen habe sich auch verbessert, sie habe ihre Tropfen nicht nehmen müssen.
Insgesamt sei sie optimistisch, ihre Tätigkeit als Sachbearbeiterin nach der
Reha wieder aufzunehmen. Der Stationsarzt erläuterte Frau Schulze nochmals
das positive und negative Leistungsbild mit der Möglichkeit, leichte bis mittelschwere
Arbeiten überwiegend im Sitzen, überwiegend im Stehen, überwiegend
im Gehen 6 Stunden und mehr ohne Einschränkung der Arbeitsorganisation
durchzuführen. Außerdem wurde nochmals das therapeutische und sozialmedizinische
Nachsorgekonzept (Regelmäßige Fortführung der gymnastischen Ü-
bungsbehandlung in Eigenregie sowie rückengerechte sportliche Aktivitäten, ggf.
Berufsfördernde Maßnahmen in Form einer behindertengerechten Arbeitsplatzumrüstung)
diskutiert. Der klinische Befund stellte sich unverändert zur Aufnahmeuntersuchung
dar, die Rehabilitationsziele 1 und 2 konnten somit überwiegend
erreicht werden. Die Patientin wurde als arbeitsfähig entlassen.
X. Literaturnachweis
- AHB-Anschlussheilbehandlung, Ausgabe 2003, Bundesversicherungsanstalt
für Angestellte
- Arbeitshilfen für die Rehabilitation von Schlaganfallpatienten, Schriftenreihe
der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation Heft 4, Ausgabe 1998
- Der ärztliche Reha-Entlassungsbericht, Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht
in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung
2001; BfA, LVA, Bundesknappschaft, Bahnversicherungsanstalt
und Seekasse im Verband Deutscher Rentenversicherungsträger.
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- Geriatrisches Basisassessment, Handlungsanleitungen für die Praxis, M.
Bach, W. Hofmann, T. Nikolaus, Arbeitsgruppe Geriatrisches Assessment
(AGAST), MMV Medizin Verlag 1995.
- ICF, International Classification of Functioning, Disability and Health WHO
2001
- Lehrbuch Sozialmedizin, Ralph Brennecke (Hrsg.), Verlag Hans Huber 2004
- Physikalische und Rehabilitative Medizin Checkliste, G. Werner, K. Klimczyk,
J. Rude, Thieme-Verlag 1997
- Rahmenempfehlungen zur ambulanten Rehabilitation bei muskuloskeletalen
Erkrankungen, 2000, BAR Februar 2001
- Rehabilitationsmedizin Therapie und Betreuungskonzept bei chronischen
Krankheiten, Delbrück / Haupt, Urban & Schwarzenberg 1996
- Sozialgesetzbuch IX, Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen,
Walhalla-Verlag 2001
- Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung, 6.
Auflage, Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, Springer-Verlag
2003
- Welchen Nutzen hat die Medizinische Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung,
Herbert Rische, Praxis klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation,
2004, 67, 200-205
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