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KONGRESSE /CONGRES
Behandlung
Zwei verschiedene Organe müssen separat
betrachtet werden: Es führt kein
Weg an der Behandlung einer Schilddrüsen-Dysfunktion
vorbei. Wie das zu
bewerkstelligen sei, darüber gibt es viele
Möglichkeiten und Meinungen. Je nach
Fachgebiet unterscheiden sich auch Vorlieben
oder Erfahrungen.
Was sicherlich entscheidend für den
Verlauf der GO ist, sei noch einmal hervorgehoben:
Die Entwicklung einer Hypothyreose
ist schlecht. Es kann dann
sogar eine bereits gebesserte TED wieder
exazerbieren. Eine Euthyreose über viele
Jahre aufrecht zu erhalten, ist aber nicht
einfach. Tabelle 1 erläutert Vor- und
Nachteile von Radio-Iod und antithyroidalen
Medikamenten.
Das Hauptproblem antithyroidaler Pharmakaa
liegt in der notwendigen Behand-
lungsdauer (12–18 Monate) und der Wahrscheinlichkeit
von über 60%, nach 10
Jahren doch nicht euthyreot zu bleiben.
Die Radiojodbehandlung bei der Au-
toimmunhyperthyreose hat in Europa
einen etwas anderen Stellenwert als in
den angelsächsischen Ländern. Sie wird
bei uns restriktiver und immer mehr erst
nach erfolgloser thyreostatischer Therapie
verordnet. Vor allem bei der kleinen
Struma ohne Knoten gilt sie als Therapie
der Wahl. Bei aktiver EO und Risikopatienten
(Raucher, hoher T3- oder
fT3-Spiegel, hohe TRAK) sollten die Patienten
mittels oralen Steroiden während
2 Monaten abgeschirmt werden. um eine
Exazerbation der EO zu verhindern.
Die chirurgische Entfernung der Schilddrüse
ist auch nicht immer das Beste,
und die Chirurgen selber sind sich nicht
ganz einig, ob subtotal, fast-total oder die
totale Resektion die beste Variante darstellt
in bezug auf optimale Resultate und
niedrige Komplikationsraten.
Rainer Hoffmann der Hirslanden Klinik
in Aarau nahm die Evidenz-Level der
verschiedenen Publikationen auseinander
und kam zum Resultat, dass man
eine Empfehlung geben könne: Keine
subtotale Resektion, bilateral total, wenn
die Grösse über 2 Gramm geht und sonst
unilateral fast-total und die andere Seite
total. Das bedeutet, dass unter Monitorisierung
und Schonung des Rekurrens
eine möglichst totale Resektion angestrebt
werden muss.
Das andere Problem ist die Behandlung
der Endokrinen Orbitopathie. Hier gibt
es viele interessante Entwicklungen und
Forschungsresultate.
Zwar sind die Steroide nach wie vor das
Rückgrat der immunsuppressiven Behandlung
der EO, aber sie sollten heute
nur noch intravenös gegeben werden. Bei
der sogenannten gepulsten Immunsuppression
erhalten die Patienten mit mittelschwerer
und schwerer EO während 6
Wochen wöchentlich eine Infusion mit
500mg Kortison und danach während 6
Wochen wöchentlich 250mg.
Aktuell läuft dazu eine EUGOGO-Multizenterstudie
mit dem Ziel, die optimale
Dosierung zu definieren und zu prüfen,
ob man derart hohe Dosen oder gar noch
höhere braucht.
Steroide sind das Rückgrat
der immunsuppressiven
Behandlung, sollten aber
intravenös gegeben werden.
Aufgrund der autoimmunen Charakteristik
der EO wurden auch schon fast alle
Biologica geprüft: Die Tumor-Nekrose-
Faktor-Blocker Infliximab, Adalimumab
oder Etanercept genau so wie der IL-1
Rezeptor-Blocker Anakinra scheinen attraktive
Kandidaten.
Die besten Voraussetzungen hat aber
Rituximab. Erste vielversprechende Resultate
diesbezüglich wurden von Mario
Salvi von der Universität Mailand vorgestellt:
Mindestens bei einem der mit RTX
behandelten Patienten konnte man zeigen,
dass keine lymphatische Infiltration
der Orbita nachweisbar war, wohingegen
andere Gewebe keine Änderung aufwiesen,
was ein selektives Ansprechen der
orbitalen Lymphozyten vermuten liesse.
Die Rolle der intraorbitalen B-Zellen im
Zusammenhang mit der Antigen-Präsentation
ist aber noch unklar, wie auch
aus Studien mit Etanercept hervorgeht.
Auch die orbitale Radiotherapie, also Bestrahlung,
lässt noch viele Fragen offen.
Die meisten grossen Studien haben ihre
Wirksamkeit vor allem bei restriktiven
Motilitätsstörungen nachweisen können.
So wird heute meist mit 10–20 Gy
bestrahlt. Höhere Dosen scheinen ausser
einem höheren Nebenwirkungsrisiko keinen
wesentlichen Vorteil zu bringen, für
die Dosierung und Fraktionierung gibt es
aber noch keinen goldenen Standard, und
die Frage der begleitenden Medikation ist
nicht gelöst.
Gemäss Christian von Briel, Hirslanden
Klinik Aarau, sollte zwischen einer entzündungshemmenden
Dosierung mit
niedrigeren Dosen und einer antiproliferativen
Dosierung mit höheren Dosen
und längeren Dosisintervallen unterschieden
werden. Es zeige sich auch, dass die
Kombination mit vorgängig verabreichten
hochdosierten Steroiden einen Vorteil gegenüber
der Monotherapie darstelle.
Die chirurgischen Korrekturen
wurden uns unter anderem von Lelio
Baldeschi aus dem Orbita Centrum der
Universität Amsterdam nahegebracht.
Was kann man operieren? Fast alles!
Praktisch pathognomonisch ist die Oberlidretraktion
(>90% vorhanden), häufig
im Zusammenhang mit M. Basedow,
selten bei Hashimoto-Thyreoiditis und
ganz selten auch ohne Schilddrüsenerkrankung
oder bei Hypothyreose.
Die konservative Therapie muss abgeschlossen
und die EO inaktiv sowie während
mindestens 6 Monaten ruhig sein.
Die verschiedenen Operationen sollten
aus medizinisch-pathogenetischen und
biomechanischen Überlegungen in einer
festgelegten Reihenfolge durchgeführt
werden.
Ziel der Orbitadekompression
ist die Reduktion des
Exophtalmus, die Verbesserung
der Durchblutung, die Entlastung
des N. opticus und die
Verbesserung des Augendruckes.
Ist die Protrusio klinisch oder für den Patienten
subjektiv erheblich und eine Orbitadekompression
(>22mm) in engerer
Wahl, muss als erster Schritt zuerst diese
durchgeführt werden. Ziel ist die Reduktion
des Exophthalmus, die Entlastung
des orbitalen Gewebes, insbesondere der
Kompression des Nervus opticus, die
Verbesserung der Durchblutung und die
Reduktion des intraorbitalen und intraokularen
Drucks.
Oft ist eine Dreiwand-Dekompression
notwendig, damit sind sehr gute Resultate
mit Rückgang des Exopthalmus bzw.
der Protrusio um 5 – 8 mm erreichbar.
Von Beat Hammer vom Cranio Facialen
Centrum der Hirslanden Klinik Aarau
wurde dazu die Hypothese aufgestellt,
ophta • 4|2008 281