Dissertation: "Fahrtauglichkeit bei Parkinson von Yvonne Kaußner ...

GRUNDLAGEN ZUM KRANKHEITSBILD M. PARKINSON SEITE 42
Insgesamt ist die L-Dopa-Therapie zwar am effektivsten, da sie aber langfristig zu Komplikationen
(Fluktuationen, Überbewegungen oder Halluzinationen) führt, versucht man, jüngere
Patienten (bis etwa 70 Jahre) zunächst monotherapeutisch mit Dopamin-Agonisten zu behandeln
und die Einnahme von L-Dopa so lange wie möglich hinaus zu zögern. Weil aber andererseits
sowohl ein höheres Lebensalter als auch eine Behandlung mit Dopamin-Agonisten
mit einem erhöhten Psychose-Risiko assoziiert sind, werden ältere Menschen (ab ungefähr 70
Jahren) bevorzugt nur mit L-Dopa behandelt.
Neben L-Dopa und Dopamin-Agonisten werden auch MAO-B-Hemmer und COMT-Hemmer
zur Blockade des Dopamin-Abbaus sowie antiglutamaterge Substanzen (Amantadin, Budipin)
und Anticholinergika eingesetzt. Letztere sind insbesondere im Hinblick auf den Tremor effizient,
haben aber mittlerweile an Bedeutung verloren, da sie zu Verwirrtheitszuständen führen
können.
Innerhalb der Dopamin-Agonisten unterscheidet man ergoline (Bromocriptin, Pergolid, AD-
HEC, Cabergolin, Dopergin) und die neueren nonergolinen Agonisten (Ropinirol, Pramipexol).
Die meisten Dopamin-Agonisten werden oral eingenommen, es gibt aber auch Präparate
(Apomorphin), die parenteral, also unter Umgehung des Darmes, injiziert werden.
In der Pharmakotherapie versucht man also, die Dopamin-Konzentration entweder direkt
durch Substitution oder indirekt durch Hemmung des Dopamin-Abbaus oder der glutamatergen
Überaktivität zu erhöhen. Leider verlieren die Pharmaka aber nach einer Erkrankungsdauer
von etwa 15-20 Jahren ihre Wirksamkeit (s. dazu auch Abschnitt 3.3). Im Hinblick auf
die Nebenwirkungen der Medikamente erscheinen insbesondere Dyskinesien und Fluktuationen,
aber auch die mit der dopaminergen Therapie in Verbindung gebrachte Tagesmüdigkeit
(s. dazu Abschnitt 3.2.2.2) kritisch für die Fahrtauglichkeit.
Die tiefe Stimulation des Nucleus Subthalamicus oder des Globus Pallidus Internus durch
implantierte Elektroden hat mittlerweile die ablativen Verfahren wie die posterolaterale Pallidotomie
verdrängt; Letztere konnte sich trotz positiver Studienergebnisse aufgrund erheblicher
Nebenwirkungen (Dysarthrie, Dysphagie, neuropsychologische Defizite) nicht durchsetzen
(vgl. Poewe & Wenning, 2005). Durch die elektrische Überstimulierung können die motorischen
Symptome zwar vermindert werden, das Verfahren wird aber im Allgemeinen erst
bei fortgeschrittener Erkrankung bzw. wenn die Pharmakotherapie nicht mehr befriedigend
wirkt und nur bis zu einem Lebensalter von etwa 75 Jahren empfohlen. Zudem sind potentielle
Nebenwirkungen und Folgeschäden dieser sehr aufwändigen Methode noch nicht hinreichend
bekannt.
Bei der Transplantation fetaler Stammzellen werden gesunde dopaminerge Neuronen eines
abgetriebenen Feten in das Gehirn des Patienten eingepflanzt, um ein neues, dopaminproduzierendes
Neuronennetzwerk herzustellen. Hierzu sind aber bisher nur zwei randomisierte
und placebokontrollierte Studien bekannt, die leider zu enttäuschenden Ergebnissen
führten: Weder objektiv - gemessen über die UPDRS (Fahn et al., 1987) - noch subjektiv
konnte eine Verbesserung nachgewiesen werden (Freed et al., 2001; Olanow, 2003; beide
zitiert nach Poewe & Wenning, 2005). Darüber hinaus stehen dem Einsatz dieses Verfahrens
in Deutschland auch noch sehr große ethische Bedenken entgegen.
Alles in allem stellen die Verfahren der Neuro- und Transplantationschirurgie also derzeit
noch keine wirklich guten Alternativen zur Pharmakotherapie dar.
Als unverzichtbar gilt mittlerweile die begleitende physikalische Therapie (vgl. Reichmann,
2003). So zielen krankengymnastische, ergo- und logotherapeutische Programme u.a. darauf
ab, den erhöhten Muskeltonus zu vermindern, die gestörte Körperhaltung zu korrigieren, die
Willkür- und Feinmotorik zu verbessern sowie einen krankheitsangepassten Umgang mit Verrichtungen
des täglichen Lebens zu vermitteln und die sprachliche Kommunikationsfähigkeit
zu fördern.