Vortrag als pdf herunterladen - Integrierte Versorgung

Vertragsoptionen nach GKV-WSG
- Direktverträge mit Kostenträger -
Managementgesellschaften
Dr. Joachim Kasper

Vertragsoptionen nach GKV-WSG
- Direktverträge mit Kostenträger -
Was ist eine Managementgesellschaft?
§ 140 b Abs. Nr. 4 SGB V:
„Träger von Einrichtungen, die eine integrierte
Versorgung nach §140 a durch zur Versorgung der
Versicherten nach dem vierten Kapitel berechtigten
Leistungserbringer anbieten,“
Dr. Joachim Kasper

Vertragsoptionen nach GKV-WSG
- Direktverträge mit Kostenträger -
Eine Managementgesellschaft ist kein sog.
„zugelassener Leistungsbringer“
Dr. Joachim Kasper

Vertragsoptionen nach GKV-WSG
- Direktverträge mit Kostenträger -
Eine Managementgesellschaft kann nicht:
• eigene Leistungen nach dem SGV V zu Lasten der
GKV erbringen
• Betreiber eines MVZ sein
Dr. Joachim Kasper

Vertragsoptionen nach GKV-WSG
- Direktverträge mit Kostenträger -
Managementgesellschaften als neue „player“ im
Gesundheitswesen ?
Dr. Joachim Kasper

Vertragsoptionen nach GKV-WSG
- Direktverträge mit Kostenträger -
Managementgesellschaften sind heute nur in der
Integrierten Versorgung installiert
Demnächst auch . . .
Dr. Joachim Kasper

Vertragsoptionen nach GKV-WSG
- Direktverträge mit Kostenträger -
in der:
• Hausärztliche Versorgung (§ 73 b Abs. 4 SGB V )
• Besondere ambulante ärztlichen Versorgung ( § 73 c – SGB V)
• IV-Verträge für Leistungen nach § 116 b SGB V/ §§ 140 a ff
- IV Verträge ( §§ 140 a ff SGB V )
Dr. Joachim Kasper

Vertragsoptionen nach GKV-WSG
- Direktvertrag mit Kostenträger -
Hausärztliche Versorgung (§ 73 b Abs. 4 SGB V)
• Teilnahmeerklärung der Patienten notwendig
(Satzungsregelung Krankenkasse) – 1 Jahr Bindung
• Vertragspartner u.a. MG
• Öffentliche Ausschreibung der Verträge
• Vertrag regelt Gegenstand der Versorgung
•Bereinigung der Gesamtvergütung (Schiedsamt)
Dr. Joachim Kasper

Vertragsoptionen nach GKV-WSG
- Direktvertrag mit Kostenträger -
Besondere ambulante ärztliche Versorgung (§ 73 c)
• Teilnahmeerklärung der Patienten notwendig
(Satzungsregelung Krankenkasse) – 1 Jahr Bindung
• Vertragspartner u.a. MG
• Öffentliche Ausschreibung der Verträge
• Vertrag regelt Gegenstand der Versorgung
•Bereinigung der Gesamtvergütung (Schiedsamt)
Dr. Joachim Kasper

Vertragsoptionen nach GKV-WSG
- Direktverträge mit Kostenträger -
Gründung und Betrieb einer Managementgesellschaft
durch:
• sog. zugelassene Leistungserbringer (VA, KH, usw.)
• Externe „Dritte“
• Kassenärztliche Vereinigung ( § 77 a SGB V – GKV-
WSG )
Dr. Joachim Kasper

Vertragsoptionen nach GKV-WSG
- Direktverträge mit Kostenträger -
Dienstleistungsgesellschaften der KV
Aufgaben:
DL können gegenüber vertragsärztlichen
Leistungserbringern tätig werden :
• Bei Abschluss von Verträgen, die Leistungen der GKV betreffen
• In Fragen der Datenverarbeitung
• In allgemein wirtschaftlichen Fragen, die die Vertragsärztlichen
Tätigkeit betreffen
• Vertragabwicklung für Vertragspartner von Verträgen, die die
Versorgung von Versicherten mit Leistungen der GKV betreffen
• Übernahme von Verwaltungsaufgaben für Praxisnetze
Dr. Joachim Kasper

Vertragsoptionen nach GKV-WSG
- Direktverträge mit Kostenträger -
Rechtsformen der Managementgesellschaften
Der Gesetzgeber macht keine Vorgaben bezüglich der
Organisationsform, daher sind u.a. möglich
• GmbH, AG
• GbR, KG, GmbH & Co KG
• Genossenschaft
• Verein
Dr. Joachim Kasper

Vertragsoptionen nach GKV-WSG
- Direktverträge mit Kostenträger -
Rechtsformen der Managementgesellschaften
Achtung Umsatzsteuer !!!!!!
Gemäß Schreiben des BMF vom 15.06.2006:
• MG nach § 140 a Abs. 1 Nr. 1 SGB V erbringen
umsatzsteuerfreie Behandlungsleistungen gegenüber der
KK, wenn „die vollständige bzw. teilweise ambulante
und/oder stationäre Versorgung der Mitglieder der
Krankenkasse unter vollständiger Budgetverantwortung
übertragen wird.“
Dr. Joachim Kasper

Vertragsoptionen nach GKV-WSG
- Direktverträge mit Kostenträger -
Rechtsformen der Managementgesellschaften
Achtung Umsatzsteuer !!!!!!
Gemäß Schreiben des BMF vom 15.06.2006:
• MG nach § 140 a Abs. 1 Nr. 1 SGB V erbringen keine
umsatzsteuerfreie Behandlungsleistungen gegenüber der
KK, wenn der IV Vertrag „lediglich Steuerungs-,
Koordinierungs- und/oder Managementaufgaben von der
Krankenkasse auf die Managementgesellschaft übertragen
werden“. Hier handelt es sich um die Auslagerung von
Verwaltungsaufgaben
Dr. Joachim Kasper

Krankenkasse
Versorgungsvertrag
Träger
der MG
MG (z.B. GmbH)
Bsp: Onkologische Versorgung
Verden
Koop.
Verträge
Koop.
Verträge
Pflegedienst VA I ...
Träger
der MG
(Gesellschafter)
(Gesellschafter)
Dr. Joachim Kasper

Vertragsoptionen nach GKV-WSG
- Direktverträge mit Kostenträger -
Arzneimittelversorgung nach § 130 a Abs. 8 – neu
• In IV-Verträgen ist/soll die Versorgung mit
Arzneimitteln durch Verträge nach § 130 a Abs. 8
SGB V zu regeln (Stärkung des Vertragsprinzips)
• Verträge nach § 130 a Abs.8 sind auszuschreiben !!!
Dr. Joachim Kasper

Vertragsoptionen nach GKV-WSG
- Direktverträge mit Kostenträger -
Arzneimittelversorgung nach § 130 a Abs. 8 – neu
•Arzneimittel, die im Rahmen von Verträgen nach § 130
a VIII SGB eingesetzt werden, sind nicht Gegenstand
der Auffälligkeitsprüfung (Richtgrößenprüfung), wenn
der Arzt diesem Vertrag beigetreten ist
•Rabatte nach § 130 a VIII aufgrund von Verträgen,
denen der Arzt nicht beigetreten ist, sind als
pauschalierte Beträge abzuziehen
Dr. Joachim Kasper

Vertragsoptionen nach GKV-WSG
- Arzneimittel – § 130 a Abs. VIII – Abgabe Apo
Bestehen für Arzneimittel Verträge nach nach
§ 130 a Abs. 8 , so ist die Substitutionsmöglichkeit
der Apotheke im Sinne des § 130 a Abs. 8
Vertrages eingeschränkt
Dr. Joachim Kasper

Vertragsoptionen nach GKV-WSG
- Arzneimittel – § 130 a Abs. VIII – MG
Kann eine Managementgesellschaft Verträge nach
§ 130 a Abs. 8 SGB V abschliessen ?
• Nein, weil die Vertragspartner Krankenkassen und
Pharmazeutische Unternehmen sind aber
• Ärzte können den Verträgen nach § 130 a Abs. 8 SGB
beitreten !!! – und die Managementgesellschaft ????
Dr. Joachim Kasper

140 a
Danke für Ihre Aufmerksamkeit
Kasper & Kollegen
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Dr. Joachim Kasper