Selbstdeklaration - SBV-ASMI
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Anhang I 1/4<br />
Zum Tarifvertrag IAP zwischen der MTK und der <strong>SBV</strong> vom 28.09.2006<br />
S E L B S T D E K L A R A T I O N<br />
!HINWEIS!: Die <strong>Selbstdeklaration</strong> ist vollständig auszufüllen, auch wenn Sie<br />
schon der Zusatzvereinbarung beigetreten sind und somit einzelne<br />
Fragen schon einmal beantwortet haben.<br />
Einzige Ausnahme bildet der Nachweis der Selbstständigkeit, welcher<br />
nicht mehr beizulegen ist, sofern Sie schon der Zusatzvereinbarung<br />
zum Tarmed-Rahmenvertrag UV/MV/IV beigetreten sind und somit<br />
berechtigt sind, die sogenannte Praxiskostenabgeltung (PKA) in<br />
Rechnung zu stellen.<br />
Name: ………………………………………………….<br />
Vorname: ………………………………………………….<br />
Praxisadresse: ………………………………………………….<br />
Telefon: ………………………………………………….<br />
EAN:<br />
………………………………………………….<br />
E-Mail: ………………………………………………….<br />
1. Als Belegarzt schon der Zusatzvereinbarung zum Tarifvertrag TARMED FMH-<br />
UV/MV/IV beigetreten:<br />
Ja<br />
Nein<br />
2. Facharzttitel:<br />
………………………………………………….<br />
3. Als Belegarzt tätig in folgenden Spitälern:<br />
01.10.2006 UW/cl<br />
……………………………………..<br />
……………………………………..
Anhang I 2/4<br />
Zum Tarifvertrag IAP zwischen der MTK und der <strong>SBV</strong> vom 28.09.2006<br />
……………………………………..<br />
……………………………………..<br />
4. Beitritt zum Tarifvertrag FMH-MTK/MV/IV:<br />
Ja<br />
Nein<br />
5. Mitglied des <strong>SBV</strong>:<br />
Ja<br />
Nein<br />
Wenn ja, ist die <strong>Selbstdeklaration</strong> beim <strong>SBV</strong> einzureichen.<br />
Wenn nein, ist die <strong>Selbstdeklaration</strong> bei der ZMT einzureichen. Für den Beitritt zur<br />
Zusatzvereinbarung betreffend Belegarzttarif als Nichtmitglied des <strong>SBV</strong> ist eine einmalige<br />
Beitrittsgebühr von CHF 900.-sowie eine jährliche Gebühr von CHF 250.- an die ZMT zu<br />
entrichten.<br />
6. Bestätigung der AHV-Kasse bezüglich selbständiger Abrechnung für den<br />
Haupterwerb:<br />
Ja<br />
Nein<br />
Eine Kopie der Bestätigung über die Selbstständigkeit im Haupterwerb muss der<br />
<strong>Selbstdeklaration</strong> beigefügt werden, falls Sie bisher nicht der Zusatzvereinbarung zum<br />
Tarmed-Rahmenvertrag UV/MV/IV beigetreten sind und somit berechtigt sind, die<br />
Praxiskostenabgeltung (genannt PKA) zu verrechnen. (Bei Unklarheiten erteilt das<br />
Sekretariat <strong>SBV</strong> Auskunft)<br />
7. Der Unterzeichnende hat bisher seine belegärztlichen Spitalleistungen im UV-/MV-<br />
/IV-Bereich selbständig abgerechnet:<br />
Ja<br />
Nein<br />
8. Die belegärztlichen Spitalleistungen im UV-/MV-/IV-Bereich des Unterzeichnenden<br />
wurden bisher zusammen mit den Leistungen des Spital durch das Spital<br />
abgerechnet:<br />
Ja<br />
Nein<br />
01.10.2006 UW/cl
Anhang I 3/4<br />
Zum Tarifvertrag IAP zwischen der MTK und der <strong>SBV</strong> vom 28.09.2006<br />
9. Der / die Unterzeichnende verpflichtet sich, UV- / MV- / IV- Patienten im Rahmen der<br />
Versorgungskapazität und nach medizinischem Bedarf zu behandeln:<br />
Ja<br />
Nein<br />
10. Der Unterzeichnende bestätigt, dass er die Dignitätserhebung FMH durchgeführt hat<br />
und tritt entsprechend seiner Dignität folgenden Anhängen bei:<br />
Bitte entsprechendes ankreuzen:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
IAP Orthopädie<br />
IAP Neurochirurgie<br />
IAP Handchirurgie<br />
IAP ORL<br />
IAP Anästhesie<br />
IAP Ophthalmologie<br />
IAP Kinderchirurgie<br />
…………………………….<br />
Der Unterzeichnende bestätigt die Richtigkeit der Angaben, hat den Vertragstext gelesen<br />
und tritt dem Tarifvertrag IAP zwischen den Versicherern gemäss Bundesgesetz über die<br />
Unfallversicherung, Militärversicherung und Invalidenversicherung und der Schweizerischen<br />
Belegärzte-Vereinigung vom 28. 09. 2006 vorbehaltlos bei.<br />
Im Weiteren verpflichtet sich der Unterzeichnende, „ausschliesslich grundversicherte“<br />
Patienten im Rahmen der Versorgungskapazitäten fristgerecht zu behandeln<br />
Ort / Datum:<br />
Unterschrift:<br />
01.10.2006 UW/cl
Anhang I 4/4<br />
Zum Tarifvertrag IAP zwischen der MTK und der <strong>SBV</strong> vom 28.09.2006<br />
Hinweis:<br />
Voraussetzungen für den Beitritt zum Tarifvertrag IAP sind:<br />
- Beitritt zum Tarifvertrag TARMED zwischen FMH und MTK/MV/IV<br />
- Mitgliedschaft <strong>SBV</strong> oder Bezahlung einer Beitrittsgebühr von CHF 900.-- an die ZMT<br />
- Erfolgte Dignitätserhebung<br />
- Bestätigung der AHV-Kasse bezüglich selbständiger Abrechnung für den Haupterwerb,<br />
sofern nicht bereits mit der <strong>Selbstdeklaration</strong> zur Zusatzvereinbarung eingereicht.<br />
01.10.2006 UW/cl