Diabetische Nephropathie – Update 2012 - Was ist Nephrologie?

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leitlinien für die praxis Bei Nichterreichen der Zielwerte in Kombination oder bei Unverträglichkeit der Renin-Angiotensin- System (RAS) – Blockade anstatt, sollten vorzugsweise nicht Dihydropyridin- Kalziumantagonisten eingesetzt werden [21]. Weiters sind sehr häufig Kombinationen mit allen anderen Antihypertensiva (Auswahl abhängig von weiteren Begleiterkrankungen) erforderlich um das genannte Blutdruck-Therapieziel dauerhaft zu erreichen. In zwei rezenten Studien (ONTARGET und ALTITUDE) ist durch Kombination von ACE – Hemmern und ARB und/oder Renininhibitoren eine Reduktion der Proteinurie gezeigt worden, jedoch kam es zu einem beschleunigten Erreichen renaler Endpunkte und vermehrtem Auftreten von Hyperkaliämie, sodass die duale Blockade des RAS derzeit nicht empfohlen wird [22–24]. Zielwerte und Maßnahmen bei diabetischer Nephropathie • RR ≤ 140/≤ 90 mmHg bei fehlender Eiweißausscheidung • RR ≤ 130/≤ 80 mmHg bei Mikroalbuminurie oder Proteinurie (bei KHK nicht unter 120/70 mmHg) • HbA1c „Zielkorridor“ 6,5 bis 7,5 % (bei fortgeschrittener renaler Insuffizienz) • HBA1c in Dialyse/Peritonealdialyse 7 bis 7,9 % • LDL-Cholesterin < 100 mg/dl; bei manifester koronarer Herzkrankheit < 70 mg/dl • HDL-Cholesterin > 40 mg/dl • Triglyzeride < 150 mg/dl • Hämoglobin 9–11 g/dl (eGFR Stadium 4–5) • Elektrolyte im Normbereich • Normalisierung der Eiweißzufuhr auf täglich 0,8 bis 1 g/kg Körpergewicht • Thrombozytenaggregationshemmer • Verzicht auf Rauchen • Reduktion erhöhter Salzzufuhr • Exakte Nutzen-Risiko-Abwägung vor Einsatz potentiell nephrotoxischer Medikamente (z. B. nicht steroidale Antirheumatika, Antibiotika) und diagnostischer Maßnahmen wie Röntgen-Kontrastmittel-Gabe. • Protektive Maßnahmen bei Röntgen-Kontrastmittel-Gabe: wegen der erhöhten Gefahr eines akuten Nierenversagens (CT mit KM: bei eGFR < 45 ml; bei arteriellen Angiographien eGFR < 60 ml) bei Notwendigkeit auf ausreichende Hydrierung achten: z. B. Hydrierung mit 0,9 % NaCl-Lösung (1 ml/kg/h für 12 h vor bis 12 h nach Kontrastmittel-Gabe) oder alternativ mit isotoner Natriumbicarbonatlösung (3 ml/kg/h über 1 h vor und 1 ml/kg/h über 6 h nach Kontrastmittel-Gabe) [25]. Zusätzlich (wenngleich nicht endgültig in der Literatur abgesichert) N-Acetylcystein 2 × täglich 600–1200 mg oral am Tag vor und am Tag der Untersuchung. Eventuell auch Pausieren von Medikamenten zur RAS Blockade am Untersuchungstag [26]. • Multifaktorielles Risikofaktor-Management (inklusive vor allem aerober körperlicher Aktivität) • Beachten der möglichen Kumulation von Begleit-Medikamenten • Beachten des erhöhten kardiovaskulären Risikos mit Screening für Angiopathie • Beachten von Harnwegsinfekten (Restharn?) und adäquate Antibiotikatherapie Kontrollen bei Patienten mit diabetischer Nephropathie • Je nach Nephropathie-Stadium und Progression mindestens 2- bis 4x jährliche Kontrollen • HbA1c, Lipide • Bestimmung der Albuminurie • Bestimmung der Retentionsparameter und Serumelektrolyte (Kreatinin, BUN, Kalium) • Bestimmung der eGFR, bei Unklarheiten Kreatinin- Clearance • Blutdruck-Selbstmessung mit Protokollierung, empfohlen 24 h-Blutdruckmessung Bei einer Kreatinin-Clearance < 60 ml/min zusätzlich: • Blutbild • Eisenstatus mit Ferritin, Transferrin, Transferrinsättigung, Serum-Eisen • Serum-Phosphat, Serum-Kalzium • Parathormon, 25-OH Vitamin D • Bestimmung der venösen Blutgase insbesonders bei eGFR < 30 ml/min (renale Azidose?) • Cave: Hyperkaliämie beim Einsatz von RAS-blockierenden Antihypertensiva wie ACE-Hemmern, ARB, Renininhibitoren sowie auch Aldosteronantagonisten. • Interdisziplinäre diabetologisch-nephrologische Betreuung ab eGFR < 60 ml/min (Stadium 3) • Therapieführung durch den Nephrologen – Vorbereitung auf Nierenersatztherapie oder Transplantation ab einer eGFR < 30 ml/min (Stadium 4) Bei Auftreten einer akuten Niereninsuffizienz bzw. Verdacht auf das Vorliegen einer nicht diabetischen Nierenerkrankung ist eine umgehende nephrologische Begutachtung des Patienten zu veranlassen. Evidenzlage Die Basis dieses Positionspapiers stellen die Empfehlungen der American Diabetes Association und der Deutschen Diabetesgesellschaft dar [10, 20]. Diese Leitlinien werden durch die KDOQI: Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease der National Kidney Foundation sowie die Guidelines der European Society of Cardiology betreffend kardiovaskuläre Erkrankungen ergänzt [14, 27]. Die Senkung des Risikos und der Progression der diabetischen Nephropathie durch eine Verbesserung der 1 3 Diabetische Nephropathie – Update 2012 47
leitlinien für die praxis Blutglukoseinstellung ist sowohl für den Typ 1 als auch den Typ 2 Diabetes gut gesichert (Evidenzgrad A) [28, 29]. Die frühzeitige Etablierung einer antihypertensiven Therapie mit Hemmung des RAS kann bereits ab dem Stadium der Mikroalbuminurie die Progression der diabetischen Nephropathie verlangsamen und bei bereits vorliegender Proteinurie und Niereninsuffizienz auch das Fortschreiten bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz reduzieren [30–32]. Bei Typ 2 Diabetes ist auch eine Verhinderung/Verzögerung des Auftretens der Mikroalbuminurie durch die Therapie möglich. Für die genannten Empfehlungen gilt ebenso der Evidenzgrad A. Interessenkonflikt M. A. kein Interessenkonflikt. R. E. kein Interessenskonflikt. F. C. P. hat von folgenden Unternehmen, die auch fördernde Mitglieder der ÖDG sind, Forschungsunterstützungen und/oder Honorare erhalten: Amgen, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Fresenius Medical Care, Gambro Hospital, Janssen-Cilag, Leo Pharma, Merck Sharp & Dohme, Pharmacia, Sanova, Takeda. Kongresseinladungen: Abbott, Amgen, Astellas, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Fresenius Medical Care, Gambro Hospital, Genzyme, Janssen-Cilag, Merck Sharp&Dohme, Novartis, Pfizer, Ratiopharm, Roche, Shire, Takeda, Wyeth-Lederle. A. K.-W. hat von folgenden Unternehmen, die auch fördernde Mitglieder der ÖDG sind, Forschungsunterstützungen und/oder Honorare erhalten: Astra Zeneca, Bayer Health Care, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmith- Kline Pharma, Eli Lilly, Merck Sharp&Dohme, Novartis, Novo Nordisk, Roche, sanofi-aventis. R. P. hat von folgenden Unternehmen, die auch fördernde Mitglieder der ÖDG sind, Forschungsunterstützungen und/oder Honorare erhalten: Abbott, Astra Zeneca, Bristol-Myers Squibb, Johnson&Johnson Medical, Eli Lilly, Merck Sharp&Dohme, Novartis, Novo Nordisk, Roche, sanofi-aventis, Takeda. A. R. R. hat von folgenden Unternehmen, die auch fördernde Mitglieder der ÖDG sind, Forschungsunterstützungen und/oder Honorare erhalten: Abbott, Amgen, Novartis, Servier, Takeda. M. R. hat von folgenden Unternehmen, die auch fördernde Mitglieder der ÖDG sind, Forschungsunterstützungen und/oder Honorare erhalten: Eli Lilly, Novo Nordisk, sanofi-aventis, Takeda. M. S. kein Interessenskonflikt. M. C. hat von folgenden Unternehmen, die auch fördernde Mitglieder der ÖDG sind, Forschungsunterstützungen und/oder Honorare erhalten: Abbott, Astra Zeneca, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline Pharma, Eli Lilly, Merck Serono, Merck Sharp&Dohme, Novartis, Novo Nordisk, Roche, Roche diagnostics, sanofi-aventis, Servier, Takeda. G. S. kein Interessenskonflikt. Literatur 1. KDOQI. KDOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(Suppl 1):1–266. 2. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31–41. 3. Levey AS, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med. 1999;130(6):461–70. 4. Levey A, Coresh J, Greene T, Marsh J, Stevens LA, Kusek J, Van Lente F. Expressing the MDRD study equation for estimating GFR with IDMS traceable (gold standard) serum creatinine values. J Am Soc Nephrol. 2005;16(Abstractissue):October 2005: 69A. 5. Levey AS et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150(9):604–12. 6. Kalantar-Zadeh K, Amin AN. Toward more accurate detection and risk stratification of chronic kidney disease. JAMA. 2012;307(18):1976–7. 7. Kramer HJ, et al. Renal insufficiency in the absence of albuminuria and retinopathy among adults with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2003;289(24):3273–7. 8. Retnakaran R, et al. Risk factors for renal dysfunction in type 2 diabetes: u.k. prospective diabetes study 74. Diabetes. 2006;55(6):1832–9. 9. Thomas MC, et al. Nonalbuminuric renal impairment in type 2 diabetic patients and in the general population (National Evaluation of the Frequency of Renal Impairment cO-existing with NIDDM [NEFRON] 11). Diabetes Care. 2009;32(8):1497–502. 10. DDG NV, Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter. DDG. 2011. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de. 11. KDOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am. J. Kidney Dis. 2004;43:1–290. 12. The ACCORD Study Group. Effects of intensive bloodpressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1575–85. 13. Bangalore S, et al. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials. Circulation. 2011;123(24):2799–810. 14. Members ATF, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur. Heart J. 2012;33(13):1635–701. 15. Hochdruckliga EVD, Leitlinien für die Prävention, Erkennung, Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie – neue Entwicklungen in der Hochdrucktherapie; update. 2011. www.hochdruckliga.de. 16. Nilsson PM, What Blood Pressure Goal in Type-2 Diabetes? J Hypertonie. 2011;15(4):9–14. 17. Ruggenenti P, et al. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2004;351(19):1941–51. 18. Haller H, et al. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2011;364(10):907–17. 19. Lewis JB, et al. Effect of intensive blood pressure control on the course of type 1 diabetic nephropathy. collaborative study group. Am. J. Kidney Dis. 1999;34(5):809–17. 20. ADA. Standards of medical care in diabetes – 2012. Diabetes Care. 2012;35(Supplement 1):11–63. 48 Diabetische Nephropathie – Update 2012 1 3
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