Diabetische Nephropathie – Update 2012 - Was ist Nephrologie?

leitlinien für die praxis
Bei Nichterreichen der Zielwerte in Kombination
oder bei Unverträglichkeit der Renin-Angiotensin-
System (RAS) – Blockade anstatt, sollten vorzugsweise
nicht Dihydropyridin- Kalziumantagonisten eingesetzt
werden [21]. Weiters sind sehr häufig Kombinationen
mit allen anderen Antihypertensiva (Auswahl abhängig
von weiteren Begleiterkrankungen) erforderlich
um das genannte Blutdruck-Therapieziel dauerhaft zu
erreichen.
In zwei rezenten Studien (ONTARGET und ALTITUDE)
ist durch Kombination von ACE – Hemmern und ARB
und/oder Renininhibitoren eine Reduktion der Proteinurie
gezeigt worden, jedoch kam es zu einem beschleunigten
Erreichen renaler Endpunkte und vermehrtem
Auftreten von Hyperkaliämie, sodass die duale Blockade
des RAS derzeit nicht empfohlen wird [22–24].
Zielwerte und Maßnahmen bei diabetischer
Nephropathie
• RR ≤ 140/≤ 90 mmHg bei fehlender Eiweißausscheidung
• RR ≤ 130/≤ 80 mmHg bei Mikroalbuminurie oder Proteinurie
(bei KHK nicht unter 120/70 mmHg)
• HbA1c „Zielkorridor“ 6,5 bis 7,5 % (bei fortgeschrittener
renaler Insuffizienz)
• HBA1c in Dialyse/Peritonealdialyse 7 bis 7,9 %
• LDL-Cholesterin < 100 mg/dl; bei manifester koronarer
Herzkrankheit < 70 mg/dl
• HDL-Cholesterin > 40 mg/dl
• Triglyzeride < 150 mg/dl
• Hämoglobin 9–11 g/dl (eGFR Stadium 4–5)
• Elektrolyte im Normbereich
• Normalisierung der Eiweißzufuhr auf täglich 0,8 bis
1 g/kg Körpergewicht
• Thrombozytenaggregationshemmer
• Verzicht auf Rauchen
• Reduktion erhöhter Salzzufuhr
• Exakte Nutzen-Risiko-Abwägung vor Einsatz potentiell
nephrotoxischer Medikamente (z. B. nicht steroidale
Antirheumatika, Antibiotika) und diagnostischer
Maßnahmen wie Röntgen-Kontrastmittel-Gabe.
• Protektive Maßnahmen bei Röntgen-Kontrastmittel-Gabe:
wegen der erhöhten Gefahr eines akuten
Nierenversagens (CT mit KM: bei eGFR < 45 ml; bei
arteriellen Angiographien eGFR < 60 ml) bei Notwendigkeit
auf ausreichende Hydrierung achten: z. B. Hydrierung
mit 0,9 % NaCl-Lösung (1 ml/kg/h für 12 h
vor bis 12 h nach Kontrastmittel-Gabe) oder alternativ
mit isotoner Natriumbicarbonatlösung (3 ml/kg/h
über 1 h vor und 1 ml/kg/h über 6 h nach Kontrastmittel-Gabe)
[25]. Zusätzlich (wenngleich nicht endgültig
in der Literatur abgesichert) N-Acetylcystein 2
× täglich 600–1200 mg oral am Tag vor und am Tag der
Untersuchung. Eventuell auch Pausieren von Medikamenten
zur RAS Blockade am Untersuchungstag [26].
• Multifaktorielles Risikofaktor-Management (inklusive
vor allem aerober körperlicher Aktivität)
• Beachten der möglichen Kumulation von
Begleit-Medikamenten
• Beachten des erhöhten kardiovaskulären Risikos mit
Screening für Angiopathie
• Beachten von Harnwegsinfekten (Restharn?) und adäquate
Antibiotikatherapie
Kontrollen bei Patienten mit diabetischer
Nephropathie
• Je nach Nephropathie-Stadium und Progression mindestens
2- bis 4x jährliche Kontrollen
• HbA1c, Lipide
• Bestimmung der Albuminurie
• Bestimmung der Retentionsparameter und Serumelektrolyte
(Kreatinin, BUN, Kalium)
• Bestimmung der eGFR, bei Unklarheiten Kreatinin-
Clearance
• Blutdruck-Selbstmessung mit Protokollierung, empfohlen
24 h-Blutdruckmessung
Bei einer Kreatinin-Clearance < 60 ml/min zusätzlich:
• Blutbild
• Eisenstatus mit Ferritin, Transferrin, Transferrinsättigung,
Serum-Eisen
• Serum-Phosphat, Serum-Kalzium
• Parathormon, 25-OH Vitamin D
• Bestimmung der venösen Blutgase insbesonders bei
eGFR < 30 ml/min (renale Azidose?)
• Cave: Hyperkaliämie beim Einsatz von RAS-blockierenden
Antihypertensiva wie ACE-Hemmern, ARB,
Renininhibitoren sowie auch Aldosteronantagonisten.
• Interdisziplinäre diabetologisch-nephrologische Betreuung
ab eGFR < 60 ml/min (Stadium 3)
• Therapieführung durch den Nephrologen – Vorbereitung
auf Nierenersatztherapie oder Transplantation
ab einer eGFR < 30 ml/min (Stadium 4)
Bei Auftreten einer akuten Niereninsuffizienz bzw. Verdacht
auf das Vorliegen einer nicht diabetischen Nierenerkrankung
ist eine umgehende nephrologische
Begutachtung des Patienten zu veranlassen.
Evidenzlage
Die Basis dieses Positionspapiers stellen die Empfehlungen
der American Diabetes Association und der Deutschen
Diabetesgesellschaft dar [10, 20]. Diese Leitlinien
werden durch die KDOQI: Clinical Practice Guidelines
and Clinical Practice Recommendations for Diabetes
and Chronic Kidney Disease der National Kidney Foundation
sowie die Guidelines der European Society of
Cardiology betreffend kardiovaskuläre Erkrankungen
ergänzt [14, 27].
Die Senkung des Risikos und der Progression der diabetischen
Nephropathie durch eine Verbesserung der
1 3
Diabetische Nephropathie – Update 2012 47