Diabetische Nephropathie – Update 2012 - Was ist Nephrologie?

leitlinien für die praxis
kontraindiziert. Zu beachten bleibt auch, dass in den
pharmakologischen Richtlinien immer auf Kreatininclearance
und nicht auf eGFR Bezug genommen wird.
• Unter den Sulfonylharnstoffen sollte auf die Gabe von
Glibenclamid (heutzutage kaum mehr verwendet),
welches vorwiegend renal eliminiert wird, wegen der
Kumulationsgefahr mit Neigung zu schwerer und protrahierter
Hypoglykämie verzichtet werden. Bei Glimepirid
und Gliclacid ist häufig eine Dosisreduktion
erforderlich, der Gebrauch von Glimepirid ist aber
besonders wegen der aktiven Metaboliten gefährlicher
(verursacht im Einzelfall lebensbedrohliche protrahierte
Hypoglykämien) als Gliclacid, das zwar auch
renal ausgeschieden wird, aber keine aktiven Metaboliten
hat. Lediglich bei Gliquidon (wird nur zu 5 %
renal eliminiert) ist keine Dosisanpassung notwendig.
• Bei Verwendung von Gliniden ist ebenso auf eine Dosisreduktion
zu achten.
• Glitazone (Pioglitazon) können unter Berücksichtigung
der erhöhten Neigung zu Natrium- und Flüssigkeitsretention
unter engmaschiger klinischer Kontrolle
eingesetzt werden, sie sind kontraindiziert bei
gleichzeitig bestehender Herzinsuffizienz und Blasenkrebsanamnese.
Auch das erhöhte Frakturrisko
sollte insbesondere bei gleichzeitigem sekundären
Hyperparathyreoidismus und renaler Osteopathie bedacht
werden.
• Glukosidasehemmer: Acarbose und Miglitol: ab einer
eGFR < 30 zu vermeiden, werden renal eliminiert.
• GLP-1 Analoga: Exenatid: Dosisreduktion bei Kreatininclearance
30 bis 50 ml/min, < 30 ml/min nicht
empfohlen; Liraglutid: fehlende Daten bei Kreatininclearance
< 60 ml/min.
• DPP-4 Hemmer: Sitagliptin: Kreatininclearance
< 30 ml/min: 25 mg/die, 30–50 ml/min: 50 mg/die.
Vildagliptin: Kreatininclearance < 50 ml/min: 50 mg/
die;
Saxagliptin: Kreatininclearance < 50 ml/min: 2,5 mg/
die; nicht empfohlen im CKD-Stadium 5D
Linagliptin: keine Dosisanpassung erforderlich.
Zu beachten bleiben auch die Kontraindikationen bei
zunehmender Zahl an Kombinationspräparaten mit
Metformin.
• Bei Insulinen ist auf eine mögliche Dosisreduktion in
Abhängigkeit von der Nierenfunktionseinschränkung
zu achten.
Blutdruckeinstellung
46 Diabetische Nephropathie – Update 2012
Eine antihypertensive Behandlung von Diabetespatienten
hat das Ziel, Auftreten und Progression einer
diabetischen Nephropathie sowie makrovaskuläre Komplikationen
und vorzeitigen Tod zu vermeiden. Daraus
ergeben sich folgende Teilaspekte: Verhinderung des
Auftretens bzw. Rückbildung einer Albuminurie; Erhalt
der Nierenfunktion; Verhinderung der terminalen Niereninsuffizienz;
Reduktion kardiovaskulärer Morbidität
und Mortalität [10].
Das Blutdruckziel für alle Diabetiker liegt in den
aktuellen Leitlinien großer Gesellschaften noch bei
< 130/< 80 mmHg, bei Patienten mit einer Proteinurie
größer 1 g/Tag bei 125/75 mmHg [11]. Diese Zielwerte
waren zumeist durch epidemiologische Analysen, aber
nicht durch randomisierte Studien bedingt. Aufgrund
neuerer Erkenntnisse und J-förmiger Mortalitätsassoziation
sollte diese Empfehlung hinterfragt und Blutdruckwerte
kleiner 120/70 mmHg insbesondere bei Patienten
mit einer bekannten koronaren Herzerkrankung vermieden
werden. Durch rezente, große Studien ist eine Neubewertung
der Zielwerte erforderlich, in Frühstadien
diabetischer Nephropathie werden zukünftig andere
Zielwerte als in Spätstadien zu diskutieren sein [12, 13].
Diese Überlegungen fließen auch erstmals in die von der
European Society of Cardiology publizierten Guidelines
betreffend kardiovaskuläre Erkrankungen ein [14].
Bei Diabetikern mit chronischer Nierenerkrankung
ohne erhöhte Albuminausscheidung können daraus
Empfehlungen zu höheren Zielwerten ≤ 140/≤ 90 mmHg
resultieren, bei bestehender Nephropathie mit erhöhter
Albuminauscheidung im KDOQI Stadium 1 bis
4 ein Beibehalten der bisherigen Empfehlungen
≤ 130/≤ 80 mmHg zur Reduktion von Proteinurie und
Progression. Angiotensin Rezeporblocker (ARB) oder
ACE-Hemmer sollten in der first line-Therapie eingesetzt
werden, wenn eine Mikroalbuminurie (> 30 mg/24
Stunden) vorliegt und eine blutdrucksenkende Therapie
erforderlich ist. Die Zielblutdruckwerte sind Vorgaben,
welche in jedem Falle individuell bewertet werden
müssen, abhängig von kardiovaskulären Begleiterkrankungen,
Morbidität, Alter und Lebenserwartung. Eine
genauere Definition des Zielblutdrucks auch im Vergleich
zu nicht diabetischen Hypertonikern wird weitere
Studien erfordern [15]. Für eine zu starke Blutdrucksenkung
ist kein Nutzen für das kardiovaskuläre Risiko
belegt; der bewiesene Benefit für das Schlaganfallrisiko
wird durch vermehrte Nebenwirkungen und möglicherweise
eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und
Mortalität erkauft [16]. Wichtig erscheint ein kontinuierliches
Erreichen des Zielblutdruckes, starke Schwankungen
können nur durch häufige, regelmäßige Messungen
erfasst werden.
Eine Therapie mit einem ACE-Hemmer kann die
Inzidenz der Mikroalbuminurie reduzieren [17–19]. Bei
Mikroalbuminurie oder manifester Nephropathie wurden
vormalig ARB (beste Datenlage bei Typ 2 Diabetes)
oder ACE-Hemmer (beste Datenlage bei Typ 1 Diabetes)
empfohlen. In den aktuellen Guidelines der amerikanischen
Diabetesgesellschaft findet sich eine gleichwertige
Empfehlung der beiden Medikamentengruppen für Typ
1 und Typ 2 Diabetes und hebt damit diese historischen
Unterschiede auf [20].
Allfällig sind RAS-Hemmer auch in Kombination mit
Diuretika erforderlich: Thiazide oder Thiazidanaloga
bis zu einem Serum-Kreatinin von 1,8 mg/dl, Schleifendiuretika
bei stärker eingeschränkter Nierenfunktion.
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