Diabetische Nephropathie – Update 2012 - Was ist Nephrologie?
Diabetische Nephropathie – Update 2012 - Was ist Nephrologie?
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leitlinien für die praxis<br />
Abb. 1 „Flowchart“ der<br />
initialen Abklärung diabetischer<br />
<strong>Nephropathie</strong><br />
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Wegen des schon im Stadium 1a erhöhten kardiovaskulären<br />
Risikos sollte zusätzlich auf eine konsequente<br />
Behandlung anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren<br />
geachtet werden. Bei morbider Adipositas <strong>ist</strong> ein chirurgisches<br />
Vorgehen mit Magenbypass zu überlegen zumal<br />
es Hinweise darauf gibt, dass sich neben verschiedenen<br />
günstigen metabolischen Effekten auch eine Stabilisierung<br />
oder sogar Verbesserung der Nierenfunktion ergeben<br />
kann.<br />
Ab Stadium 2 <strong>ist</strong> eine nephrologische Begutachtung<br />
im Einzelfall zu empfehlen. Dabei sollte die Diagnose<br />
der diabetischen <strong>Nephropathie</strong> gesichert und mögliche<br />
Differentialdiagnosen ausgeschlossen werden.<br />
Ab Stadium 3 sollte eine gemeinsame Betreuung<br />
durch Diabetologen und Nephrologen erfolgen und<br />
zusätzlich Augenmerk auf mögliche renale Folgeerkrankungen<br />
gelegt werden (siehe auch Tab. 1, ab Stadium 3a).<br />
Ab Stadium 4 <strong>ist</strong> die führende Betreuung durch Nephrologen<br />
obligat wegen der erforderlichen Vorbereitung<br />
zur Nierenersatztherapie. Dabei <strong>ist</strong> die Eignung für eine<br />
alleinige Nierentransplantation (Lebendspende?), Aufnahme<br />
auf die Wartel<strong>ist</strong>e oder auch eine kombinierte<br />
Nieren- und Pankreastransplantation (bevorzugt bei Typ<br />
1 Diabetes aber auch in ausgewählten Fällen bei Typ 2<br />
Diabetes möglich) zu prüfen. Optimal wäre es, eine präemptive<br />
Transplantation (Lebend- oder post mortem<br />
Spende) durchzuführen, jedoch <strong>ist</strong> bei vielen Patienten<br />
primär Hämodialyse oder Peritonealdialyse als Ersttherapie<br />
erforderlich.<br />
Die Auswahl des Nierenersatzverfahrens (Hämodialyse,<br />
Peritonealdialyse, Transplantation) erfolgt<br />
nach den speziellen Indikationen und Kontraindikationen,<br />
den Patientenpräferenzen und den individuellen<br />
Lebensumständen.<br />
Diabeteseinstellung<br />
Bei Typ 1 und Typ 2 Diabetes sollte möglichst eine Optimierung<br />
der diabetischen Stoffwechselsituation angestrebt<br />
werden. In der Primärprävention sind niedrigere<br />
HbA1c Werte zu fordern als in fortgeschrittenen Stadien<br />
renaler Insuffizienz und Sekundärprävention. Hier hat<br />
sich in den Studien ein HbA1c „Zielkorridor“ von 6,5 bis<br />
7,5 % als sicher erwiesen, im KDOQI Stadium 5/ Dialyse<br />
von 7 bis 8 %. Unabhängig davon sollte aufgrund Vorgeschichte,<br />
Komorbidität, Hypoglykämieneigung und<br />
diabetischer Begleiterkrankungen (Retinopathie, Neuropathie)<br />
insbesonders bei älteren Patienten eine individualisierte<br />
Festlegung der Therapieziele erfolgen. Die<br />
Wertigkeit des HbA1c als Parameter der Stoffwechselkontrolle<br />
wird bei fortgeschrittener renaler Insuffizienz<br />
jedoch durch veränderten Erythrozytenumsatz, Carbamylierung<br />
sowie begleitende Erythropoietintherapie<br />
beeinflusst. Hier besteht zusätzliche Bedeutung in der<br />
durchgeführten Blutzuckerselbstmessung und Protokollierung.<br />
Bei nachlassender Nierenfunktion <strong>ist</strong> besonders<br />
das erhöhte Risiko der Hypoglykämie zu berücksichtigen.<br />
Die Wahl antidiabetischer und anderer Medikamente<br />
bedarf bei eingeschränkter Nierenfunktion erhöhter Aufmerksamkeit,<br />
da Zulassungseinschränkungen und Kontraindikationen<br />
vorliegen können.<br />
Wichtige Therapie-Besonderheiten bei<br />
nachlassender Nierenfunktion<br />
• Metformin <strong>ist</strong> wegen der erhöhten Gefahr einer Laktatazidose<br />
bei Frauen über einem Serum-Kreatinin von<br />
1,4 mg/dl und bei Männern ab 1,5 mg/dl (entspricht<br />
einer Kreatininclearance von ca. 60 ml/min/1,73 m 2 )<br />
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<strong>Diabetische</strong> <strong>Nephropathie</strong> <strong>–</strong> <strong>Update</strong> <strong>2012</strong> 45