Diabetische Nephropathie – Update 2012 - Was ist Nephrologie?
Diabetische Nephropathie – Update 2012 - Was ist Nephrologie?
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leitlinien für die praxis<br />
wickeln ca. 20<strong>–</strong>40 % der Patienten mit Mikroalbuminurie<br />
eine Proteinurie, die jedoch insgesamt nur in etwa 20 %<br />
der Patienten innerhalb von 20 Jahren zu einer terminalen<br />
Niereninsuffizienz fortschreitet. Das Auftreten von<br />
Mikro- oder Makroalbuminurie per se geht mit einer<br />
erhöhten Inzidenz makrovaskulärer Komplikationen<br />
und Mortalität einher. Früher ging man von einem „klassischem<br />
Durchlaufen“ aller Stadien bis zur Entwicklung<br />
terminaler Niereninsuffizienz aus und betonte die Wertigkeit<br />
der Mikroalbuminurie als Parameter der Frühdiagnostik.<br />
Mikro- oder niedrige Werte der Albuminurie<br />
sind nicht immer ein eindeutiger Beweis für eine diabetische<br />
<strong>Nephropathie</strong>, zeigen aber eine deutliche Assoziation<br />
zur endothelialen Dysfunktion und erhöhtem kardiovaskulärem<br />
Risiko. Bei vielen diabetischen Patienten<br />
mit erhöhten Nierenparametern findet sich jedoch keine<br />
Albuminurie, so dass hier primär eine mikro/makrovaskuläre<br />
Komponente, selten auch Regression der Albuminurie<br />
unter Therapie, in der Niere anzunehmen <strong>ist</strong>.<br />
Definition der diabetischen <strong>Nephropathie</strong><br />
Typisch für eine diabetische <strong>Nephropathie</strong> <strong>ist</strong> eine über<br />
viele Jahre langsam zunehmende Albumin- bzw. später<br />
Proteinausscheidung im Harn ohne begleitende<br />
Hämaturie.<br />
Weiters <strong>ist</strong> eine über viele Jahre langsam fortschreitende<br />
Abnahme der glomerulären Filtrationsrate und ein<br />
damit verbundener Anstieg der Retentionsparameter zu<br />
beobachten, wobei vor allem bei Typ 1 Diabetikern bei<br />
der Erstmanifestation der Stoffwechselerkrankung eine<br />
deutliche glomeruläre Hyperfiltration bestehen kann.<br />
H<strong>ist</strong>ologisch findet sich eine mesangiale Expansion,<br />
eine Verdickung der glomerulären Basalmembran und<br />
eine diffuse oder (vor allem bei Typ1 Diabetes) noduläre<br />
Glomerulosklerose. Abzugrenzen von der diabetischen<br />
<strong>Nephropathie</strong> sind Patienten mit anderer Nierenerkrankung<br />
und Diabetes mellitus als Begleiterkrankung sowie<br />
Patienten mit einem Posttransplantations-Diabetes<br />
(NODAT: New Onset Diabetes After Transplantation)<br />
(Tab. 1).<br />
Bestimmung der Kreatinin-Clearance und eGFR<br />
Zur Beurteilung des Ausmaßes der Nierenfunktionseinschränkung<br />
<strong>ist</strong> eine Kreatinin-Clearance-Bestimmung<br />
(als Schätzmaß für die glomeruläre Filtrationsrate) angezeigt.<br />
Eine Serum-Kreatinin-Bestimmung reicht nicht<br />
aus, da keine lineare Korrelation zur tatsächlichen Nierenfunktion<br />
besteht.<br />
Die in Tab. 2 angegebenen Formeln zur Schätzung der<br />
Kreatinin-Clearance (Cockroft-Gault-Formel) bzw. der<br />
glomerulären Filtrationsrate (eGFR; MDRD und CKD-<br />
EPI Formel) sind bei akutem Nierenversagen, schwankenden<br />
Serum-Kreatinin-Werten, sehr adipösen oder<br />
mangelernährten Patienten sowie bei Vorliegen ausgeprägter<br />
Ödeme ungeeignet bzw. nicht hinreichend<br />
genau [2, 3]. Bei derartigen Fehlermöglichkeiten muss<br />
die Kreatinin-Clearance mit Hilfe der 24h-Harnsammlung<br />
gemessen werden.<br />
Die heute bevorzugt empfohlene eGFR mittels MDRD-<br />
Formel <strong>ist</strong> im Bereich zwischen 20<strong>–</strong>60 ml/min/1,73 m 2<br />
Tab. 1. Stadieneinteilung der diabetischen <strong>Nephropathie</strong>. (Modifiziert nach der Einteilung der National Kidney Foundation [1])<br />
Stadium Definiert durch Albumin- Ausscheidng mg/24h a Kreatinin-Clearance (oder Bemerkungen<br />
eGFR) ml/min b<br />
1a Mikroalbuminurie, normale<br />
Nierenfunktion<br />
30<strong>–</strong>300 ≥ 90 Serum-Kreatinin bzw. Kreatinin-Clearance<br />
normal, Blutdruck ev. erhöht, Dyslipidämie.<br />
1b Makroalbuminurie, normale<br />
Nierenfunktion<br />
2 Nierenschädigung mit<br />
Niereninsuffizienz leichtgradig<br />
3a<br />
3b<br />
Nierenschädigung mit<br />
Niereninsuffizienz mittelgradig<br />
4 Nierenschädigung mit<br />
Niereninsuffizienz hochgradig<br />
5<br />
5d<br />
> 300 ≥ 90<br />
Raschere Progression von KHK, pAVK, cAVK,<br />
Retinopathie und Neuropathie<br />
> 300 60<strong>–</strong>89 Kreatinin-Clearance bzw. eGFR c erniedrigt.<br />
Hypertonie, Dyslipidämie, Hypoglykämie-Neigung.<br />
Mit zunehmendem KDOQI-Stadium immer<br />
raschere Progression von KHK, pAVK, cAVK,<br />
Retinopathie, Neuropathie<br />
> 300 45<strong>–</strong>59<br />
30<strong>–</strong>44<br />
> 300 15<strong>–</strong>29<br />
Terminale Niereninsuffizienz < 15 ohne Nierenersatztherapie<br />
mit Dialyse<br />
Zusätzlich Auftreten von renaler Anämie.<br />
Zunehmend Störungen des Elektrolyt- und<br />
Säure-Basen-Haushaltes, Störungen des Kalzium-,<br />
Phosphat- und Knochenstoffwechsels<br />
mit Vitamin D-Mangel, Hyperphosphatämie,<br />
und sekundärem Hyperparathyreoidismus<br />
cAVK cerebrale arterielle Verschlusskrankheit, KHK Koronare Herzkrankheit, pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit<br />
a<br />
Per definitionem muss die Albuminurie über mindestens 2<strong>–</strong>4 Wochen pers<strong>ist</strong>ieren (siehe auch „positive Befunde“ im Text) und innerhalb von 4 Wochen bestätigt<br />
werden<br />
b<br />
Per definitionem muss die Nierenschädigung bzw. Niereninsuffizienz über mindestens 3 Monate pers<strong>ist</strong>ieren, siehe auch KDIGO<br />
c<br />
Tatsächlich gemessene Kreatininclearance oder errechnete glomeruläre Filtrationsrate (eGFR)<br />
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<strong>Diabetische</strong> <strong>Nephropathie</strong> <strong>–</strong> <strong>Update</strong> <strong>2012</strong> 43