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Ja, ich möchte die aktuelle Ausgabe<br />
der Zeitschrift ConTact<br />
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Straße, Nr.<br />
PLZ, Ort<br />
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Ich bin<br />
� Colostomieträger � Urostomieträger � Ileostomieträger<br />
� fl ach � konvex Mein Stomadurchmesser ist ........................... mm.<br />
� kein Stomaträger, sondern ...........................................................................<br />
Produktname der derzeitigen Versorgung<br />
� 1-teiliges System Art.-Nr. .............................................................................<br />
� 2-teiliges System Art.-Nr. Basis ........................ Art.-Nr. Beutel .........................<br />
vom Hersteller � Braun � Coloplast � <strong>ConvaTec</strong> � Dansac � Hollister<br />
� Sonstige<br />
Ihre Angaben werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt.<br />
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Zur Information über <strong>ConvaTec</strong>‘s Stomaprodukte bin ich einverstanden<br />
mit (bitte Zutreffendes ankreuzen): der Kontaktaufnahme<br />
durch Mitarbeiter der <strong>ConvaTec</strong> (Germany) GmbH per<br />
� Telefon � E-Mail<br />
� der unverbindlichen, rein � der Zusendung weiteren<br />
werblichen Zusendung Informationsmaterials<br />
von Produktmustern<br />
Hiermit willige ich in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung<br />
meiner hier gemachten Angaben zu meiner Person, meinem Stoma<br />
und meiner Stomaversorgung durch die <strong>ConvaTec</strong> (Germany)<br />
GmbH für die Musterzusendung und die anonymisierte statistische<br />
Auswertung der Daten zur Verbesserung der Serviceleistungen<br />
ein. Ich bin mir bewusst, dass es sich um Daten handelt, die meine<br />
Gesundheit betreffen. Sämtliche Angaben sind freiwillig. Ich habe<br />
das Recht, diese Einwilligung jederzeit ganz oder teilweise ohne<br />
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zu widerrufen. Ein Widerspruch kann per e-Mail an convatec.<br />
servicede@convatec.com oder per Post an <strong>ConvaTec</strong> (Germany)<br />
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