Dickdarm - in der etzelclinic

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Dickdarm
Der Dickdarm liegt wie ein umgekehrtes U in der Bauchhöhle. Die wesentliche Aufgabe
ist die Rückgewinnung von Wasser und somit die häufigsten Erkrankungen des Dickdarmes,
mit denen der Chirurg konfrontiert wird, sind nebst den bösartigen Erkrankungen
die Diverikulose / Divertikulitis sowie die Hämorrhoiden.
Der Dickdarmkrebs
Der Darm wird in Afterbereich, Dickdarm und Dünndarm unterteilt. Der Dickdarm seinerseits
wird noch weiter in Kolon und Enddarm (Rektum) untergliedert. In allen Bereichen
kann Krebs entstehen. Diese bösartigen Tumoren entwickeln sich hauptsächlich aus
der Darmschleimhaut. Hinsichtlich der Häufigkeit und der Prognose beschrieben werden
sollen. Es sei erwähnt, dass Tumoren im Dünndarm außerordentlich selten sind,
während die Kolonkarzinome zusammen mit den Rektumkarzinomen (auch kolorektale
Karzinome genannt) sehr häufig sind. Von den Krebsen stellen sie die dritthäufigste
Todesursache in der Schweiz dar. Die Karzinome im Afterbereich machen dagegen nur
etwa 2% aller Darmkarzinome aus.
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Wie entsteht Dickdarmkrebs
Es gibt eine Reihe von Risikofaktoren, deren Kenntnis das Verhalten sowohl der Ärzte
als auch der Betroffenen hinsichtlich der Vorsorge maßgeblich beeinflussen können
und sollen.
1. Rektumfalte
2. Karzinom
3. Rektumlumen
4. Polyp
Vererbbare Risikofaktoren
(hereditäre Prädisposition)
Beim kolorektalen Karzinom sind mehrere vererbbare direkte Gendefekte bekannt.
Risiko Chronische Darmerkrankungen
Als chronische Darmerkrankungen sind die Colitis ulcerosa und der Morbus Crohn
bekannt. Beide Erkrankungen sind ähnlich hinsichtlich der Symptomatik, der Behandlung,
der Komplikationen und beide treten schon im Jugend- oder Kindesalter auf.
Diese Erkrankungen gehen mit andauernden Durchfällen, häufigen Stuhlgängen und
Blutauflagerungen auf dem Stuhl einher. Beim Morbus Crohn ist das Risiko an einem
Darmkrebs zu erkranken 7 – 20 mal höher als bei der Normalbevölkerung. Bei der Colitis
ulcerosa ist dieses Risiko noch höher. Nach einer 30 jährigen Erkrankung entwickeln
60% der Colitis ulcerosa – Patienten einen Darmkrebs. In ca. 40 % der Fälle tritt das
Karzinom dann an verschiedenen und mehreren Bereichen des Darms gleichzeitig auf.
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Risiko Ernährung
Fettreiche und faserarme (= ballastarme) Nahrung begünstigen die Entstehung von
kolorektalen Karzinomen. Für die Krebsentstehung werden außerdem der Genuss von
stark Gesalzenem, Gepökeltem oder Geräuchertem verantwortlich gemacht. Insgesamt
scheint jedoch der mangelhafte Fasergehalt (Ballaststoffe) der Nahrung der entscheidende
Faktor zu sein.
Was sind die Symptome
• Darmkrämpfe
• Wechsel zwischen Durchfällen und Verstopfung
• Plötzliche Änderungen der Stuhlgewohnheiten
• Blähungen
• Schmerzen
• Blutauflagerungen auf dem Stuhl (werden häufig sowohl von den Patienten als
auch vom Arzt vorschnell mit Hämorrhoiden im Zusammenhang gebracht).
Es gilt daher:
Jeder Blutbeimengung im Stuhl muss mit dem Verdacht auf Vorliegen eines Tumors
nachgegangen werden und zwar bis zum Beweis des Gegenteils.
Welches ist die Therapie
Die wichtigste therapeutische Maßnahme ist die Operation. Dabei wird eine sogenannte
en-bloc-Resektion durchgeführt. Das heißt, es wird der Tumor in seiner gesamten
Ausdehnung einschließlich einem 5 cm breiten Sicherheitsabstand nach „oben“ und
„unten“, unter Mitnahme der Gefäße und Lymphknoten in einem „Block“ entfernt. Liegt
der Tumor 5-8 cm oberhalb des Afters, dann kann die normale Schließmuskelfunktion
in der Regel erhalten bleiben. Liegt der Tumor jedoch sehr dicht am After, dann ist meist
ein künstlicher Darmausgang, ein sogenannter Anus praeter, notwendig.
Wenn der Tumor sehr ausgedehnt an die Beckenwand heranwächst, ist eine Operation,
mit der man alle Tumorzellen erfasst, nicht mehr möglich. In diesem Fall muss eine
Nachbestrahlung oder eine Bestrahlung kombiniert mit einer Chemotherapie vor der
Operation erfolgen.
Strahlentherapie
In der Regel wird ein Darmkrebs neben anderen Therapien mit Hilfe ionisierender
Strahlung nach- oder vorbestrahlt. Auf die Nachbestrahlung kann nur in ausgewählten
Fällen verzichtet werden. In der Regel wird über fünf bis sieben Wochen bestrahlt.
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Chemotherapie
Eine alleinige Chemotherapie ist nicht dauerhaft wirksam. Allerdings wird heutzutage in
den meisten Zentren eine Kombination aus Chemotherapie und Strahlentherapie vor
oder nach einer Operation durchgeführt. Wenn eine Operation nicht möglich erscheint,
weil der Tumor zu ausgedehnt ist oder weil aus anderen Gründen dem Patienten diese
Therapie nicht zumutbar ist, z.B. wenn der Patient einen Herzinfarkt hatte oder wenn ein
Rezidiv vorliegt, kann eine Kombinationstherapie angewandt werden. Dies kann auch
mit dem Ziel der endgültigen Heilung erfolgen, ist aber nicht so erfolgsversprechend wie
die Konzepte, bei denen eine Operation möglich ist.
Prognose
Wie bei allen bösartigen Tumoren ist die Prognose ganz maßgeblich vom Tumorstadium
abhängig. Dabei kann man allgemein folgendes feststellen:
Etwa 1/3 aller Patienten, die erfolgreich operiert werden konnten, entwickeln Fernmetastasen,
hauptsächlich in der Leber.
Das Risiko für ein lokales Rezidiv, also das Wiederauftreten des Tumors im Becken ist
geringer als das Risiko für Metastasen. Insgesamt entstehen in 40 % der Fälle ausschließlich
lokal Rezidive ohne eine Fernmetastasierung
Wenn sich darüber hinaus Metastasen in der Leber befinden, verschlechtert sich die
Prognose deutlich. Jedoch ist auch dann die Situation nicht hoffnungslos. Weil es durchaus
nicht selten ist, dass der Tumor nur eine einzige Metastase in die Leber gesandt
hat und andere Organe verschont bleiben, ist es möglich, diese Lebermetastase operativ
zu entfernen oder durch eine Lasertherapie zu „verbrennen“. Wenn der Tumor
im Becken beherrscht ist und keine weiteren Metastasen zu finden sind, dann besteht
auch in diesen Fällen eine Aussicht auf eine endgültige Heilung.
Divertikulose / Divertikulitis
Was sind Divertikel
Divertikel sind Ausstülpungen der Darmschleimhaut durch natürliche Schwachstellen
der Darmwand. Ungefähr 40-50% aller Menschen zwischen 60 und 80 Jahren
und beinahe alle über 80-jährigen haben solche Dickdarmdivertikel. Wenn sich diese
Divertikel entzünden oder infizieren nennt man das Divertikulitis. Dies kann bei ca.
10 – 25% aller Personen mit Divertikelerkrankung des Dickdarmes auftreten und führt
gelegentlich zu lebensbedrohenden Situationen.
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Wie entstehen Divertikel
In unserer westlichen Welt in den allermeisten Fällen durch eine Fehlernährung durch
faserarme Kost. Nahrungsfasern (=Ballaststoffe) finden sich in Früchten, Gemüse und
Weizen und werden in aller Regel vom Körper nicht abgebaut oder verwertet. Sie halten
den Stuhl geschmeidig und gut passabel. Die Divertikulose ist eine häufige und im
Vormarsch begriffene Erkrankung von Menschen industrialisierter Länder. In Ländern
Asiens und Afrikas, wo eine faserreiche Gemüsekost vorherrscht kennt man diese
Erkrankung praktisch nicht.
Die Divertikulose kann in jedem Abschnitt des Dickdarmes auftreten, am häufigsten ist
sie allerdings aus anatomischen Gründen beim Übergangssegment des Dickdarmes
in den Mastdarm, welches „Sigma“ heisst.
Was sind die Symptome
Die Symptome der Divertikulose sind eher unspezifisch, die meisten Menschen mit
vereinzelten Divertikeln haben gar keine Symptome. Gelegentlich können jedoch
Blähungen, Krämpfe und Verstopfung vorherrschen. Bei Neuauftreten von Stuhlunregelmässigkeiten
ist in jedem Fall eine Abklärung angezeigt.
Das Hauptsymptom der Divertikulitis ist der Bauchschmerz, der vorwiegend im (linken)
Unterbauch auftritt. Bei begleitender Infektion treten Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit,
Erbrechen sowie schwere Bauchkrämpfe auf. Der Schweregrad des Symptomenkomplexes
ist abhängig vom Ausmass des Infektes und dessen Komplikationen.
Was sind die Komplikationen
Die Hauptkomplikationen können sein: Blutung aus den Divertikeln, Platzen eines
Divertikels mit Stuhlaustritt in den Bauchraum sowie Verengung des befallenen Darmabschnittes
aufgrund der wiederkehrenden entzündlichen Schübe.
Welches ist die Therapie
Die Behandlung der Divertikulose besteht in der Einnahme einer faserreichen Kost und
Vermeidung der Verstopfung. Durch die Einnahme von Ballaststoffen wird der Stuhl
weich gehalten und der Druck senkt sich im Darminneren. Zusätzlich kann dies durch
sogenannte Quellmitteln (z. B. Metamucil(, Laxiplant( und andere) unterstützt werden.
Auf genügende Flüssigkeitszufuhr muss geachtet werden.
Die Divertikulitis kann bei mildem Verlauf ambulant mit Antibiotika, Schmerzmedikamenten
und vorübergehender Teepause behandelt werden. Bei schwererem Verlauf
mit ausgeprägtem Symptomenkomplex ist unbedingt eine stationäre Behandlung mit
Infusions- und Antibiotikagabe sowie Überwachung angezeigt.
Bei einem freien Darmdurchbruch in den Bauchraum (freie Perforation) ist die notfallmässige
Operation mit Entfernung des befallenen Dickdarmabschnittes angezeigt.
In der Regel kann der Darm ohne Anlegen eines künstlichen Darmausganges wieder
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zusammengenäht werden. Ausnahmsweise muss (z.B. bei starker Bauchhöhlenverschmutzung)
vorübergehend ein Dünndarmausgang (=Ileostoma) zum Schutz der Dickdarmnaht
angelegt werden. Dieser wird nach Kontrolle der gesicherten Abheilung der
Naht mittels Kontrasteinlauf (in der Regel nach 4 – 6 Wochen) wieder verschlossen.
Falls immer wiederkehrende Episoden von milden oder stärkeren Divertikulitis-Schüben
auftreten, wird die wahlweise Entfernung des befallenen Darmabschnittes (in der Regel
des Sigmas) empfohlen. Beim ersten Auftreten eines Divertikultis-Schubes vor dem 50.
Altersjahr wird die rasche Operation empfohlen, da in klinischen Studien gezeigt wurde,
dass die nachfolgenden Entzündungen schwerwiegender und komplizierter verlaufen.
Diese Operation kann heutzutage laparoskopisch assistiert vorgenommen werden und
ist als Wahloperation wesentlich risikoärmer und im Verlauf mit deutlich weniger Komplikationen
behaftet als die Notoperation bei auftreten von Komplikationen.
Hämorrhoiden
Was sind Hämorrhoiden
Hämorrhoiden sind natürlich vorkommende Venenkissen im Afterbereich. Unter ungünstigen
Druckverhältnissen, vor allem beim Pressen während des Stuhlganges, können
sie entweder akut oder chronisch anschwellen. Man unterscheidet „innere“ (typische)
von „äusseren“ (akut auftretende, schmerzhafte) Hämorrhoiden.
Was sind die Symptome
Typische Symptome des Hämorrhoidalleidens sind Blutauflagerungen auf dem Stuhl
oder Toilettenpapier sowie Gefühl eines knotigen Vorfalles während oder nach dem
Stuhlgang. Typisches Begleitsymptom ist Juckreiz. Während der Schwangerschaft
treten häufig Hämorrhoiden auf, welche in aller Regel nach Geburt wieder verschwinden.
Bei Vorliegen von harten schmerzhaften Knoten besteht eine „äussere“ Thrombose,
welche nach starkem Pressen auftreten kann.
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Welches ist die Therapie
Die Behandlung eines Hämorrhoidalleidens ist in aller Regel konservativ und ist auf die
Behandlung einer zugrundeliegenden Verstopfung mit entsprechendem Pressen beim
Stuhlgang ausgerichtet. Kleinere Hämorrhoiden und geringe Blutungen können mittels
Salben, Gummibandligaturen oder Verödung behandelt werden. Bei regelmässigem
lästigen Vorfall und grossen Hämorrhoiden empfiehlt sich die operative Sanierung. Die
krankhaft vergrösserten Hämorrhoidalkissen werden mit den begleitenden Hautzipfeln
(sog. Marisken) in Teil- oder Vollnarkose ausgeschnitten. Die Genesungsdauer nach
Operation beträgt durchschnittlich 7 – 10 Tage, davon ca. 2 – 3 Tage im Spital. Allerdings
können aber auch viele dieser Eingriffe heutzutage ambulant durchgeführt werden.
Insbesondere eignet sich dazu eine neuere Methode, bei der die erweiterten Venenkissen
mittels eines Schneide-Klammer-Apparates entfernt werden. Zur Prophylaxe weiteren
Auftretens von Hämorrhoiden muss unbedingt eine lebenslange Stuhlregulierung
mit Vermeiden von Pressen erfolgen.
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