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Aktuelles Neue Antidiabetika mit multiplen protektiven Effekten Rom. Eine neue Generation von Antidiabetika erweitert die Behandlungsmöglichkeiten von Diabetikern. Mit ihrer Wirkung auf das System der Inkretinhormone beeinflussen sie den Glukosestoffwechsel und haben darüber hinaus den Vorteil einer geringeren Hypoglykämierate sowie der fehlenden Gewichtszunahme beziehungsweise sogar einer Gewichtsreduktion. Zu den Analoga, die einerseits wie das Inkretinhormon GLP-1 wirken, andererseits aber nicht so rasch inaktiviert werden und deshalb eine längere Halbwertszeit besitzen, gehört das Inkretinmimetikum Liraglutid. Auf der 44. Jahrestagung der EASD in Rom wurde das wissenschaftliche Material dieser neuen Substanz präsentiert. Im so genannten LEAD- Programm (Liraglutide Effect and Action in Diabetes) wurde Liraglutid in Kombination mit Glimepirid bzw. Metformin (LEAD 1 und LEAD 2) sowie in Kombination mit Metformin und Rosiglitazon (LEAD 4) und in LEAD 5 mit der Standardtherapie (Sufonylharnstoff, Metformin und Insulinglargin) verglichen. Schließlich wurde in der LEAD 3-Studie die Wirksamkeit von Liraglutid als Monotherapie nachgewiesen. Das gesamte Studienprogramm umfasste rund 4.000 Menschen mit Typ-2-Diabetes mit schlecht eingestelltem Blutzucker. Insgesamt konnten die mit dem humanen-GLP-1 Analogon Liraglutid behandelten Patienten ihren HbA1c-Level im Durchschnitt um 1,6 Prozent senken, und mehr Patienten erreichten die HbA1c-Grenzwerte als diejenigen mit den Vergleichsubstanzen. Bei jenen, die Liraglutid als Monotherapie erhielten, wurde eine signifikant bessere Blutzuckerkontrolle als mit Glimepirid erzielt. Dabei erreichten bis zu 51 Prozent der Patienten, die mit Liraglutid behandelt wurden, einen HbA1c-Wert von unter sieben Prozent im Vergleich zu 28 Prozent in der Glimepirid-Gruppe. Durch die Liraglutid-Behandlung wurden Nüchternblutzucker und postprandiale Blutzuckerspiegel genauso wie der HbA1c gesenkt und das Körpergewicht verringert. Die Gewichtsreduktion betrug in der Kombination mit Metformin bis zu 2,8 Kilogramm. Zudem erzielte die Kombination mit Metformin und Rosiglitazon in der Liraglutid-Gruppe eine Verbesserung des systolischen Blutdrucks von bis zu 6,7 mmHg. Patienten, die mit Liraglutid behandelt wurden, hatten eine sehr geringe Hypogly- GLP-1-Mechanismen kämie-Rate. Insgesamt wurde das humane-GLP-1 Analogon als Monotherapie gut vertragen. Die häufigsten Nebenwirkungen betrafen Übelkeit. Der Diabetes mellitus Typ 2 zählt zu den Hauptrisikofaktoren für die Entstehung einer Mikro- und Makroangiopathie und rund 80 Prozent der Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 sterben an Gefäßkomplikationen. Insbesondere die chronisch schlechte Blutzuckereinstellung mit hohen HbA1c-Werten wird für die raschere Entstehung und Ausprägung der Atherosklerose verantwortlich gemacht. Dabei ist die Hyperglykämie direkt mit der verstärkten Produktion von Sauerstoffradikalen assoziiert, die zu einer exzessiven inflammatorisch-fibroproliferativen Reaktion des Gefäßendothels führt. IV4 AdipositasSpektrum Kongressausgabe Oktober 2008 4. Jahrgang Frühere Studien deuteten an, dass GLP-1-Rezeptor Agonisten die endotheliale Dysfunktion bei Patienten mit Diabetes mellitus und koronarer Erkrankung verbessern. So verbessert z. B. natürliches humanes-GLP-1 eine schwere Linksherzinsuffizienz bei Patienten nach Myokardinfarkt. Im Tierversuch schützt GLP-1 vor Myokardinfarkt am isolierten und intakten Rattenherz. Möglicherweise erfolgt die protektive Wirkung über die Aktivierung multipler Pro-Survival- Kinasen. Ebenfalls im Tiermodell konnte die dosisabhängige Beeinflussung des Gefäßvolumens durch GLP-1 nachgewiesen werden. Auf jeden Fall erschließt sich aus diesen Daten ein besonderes therapeutisches Potential dieser Medikamentenklasse. Liraglutid führt demnach zur Verbesserung von Markern der Herzkreislauf- Risiken ebenso wie zur signifikanten Senkung der Biomarker der endothelen Dysfunktion, des Blutdrucks und der Triglyzeride. In einem in vitro Modell zur Darstellung der menschlichen Endothelfunktion hemmt die Gabe des humanen-GLP-1 Analogons die Glukose-vermittelte Induktion von PAI-1 und die Expression der Adhäsionsmoleküle VCAM-1 und ICAM- 1. Auf diese Weise hat Liraglutid einen möglichen hemmenden Effekt auf die Glukose vemittelte Endotheldysfunktion bei Diabetes mellitus. Eine präklinische Untersuchung im Tiermodell an Mäusen hat gezeigt, dass Liraglutid die kardiale Funktion und auch die Überlebensrate nach Infarkt verbessert. Diese Daten zeigen, dass die Behandlung mit einem GLP-1-Rezeptor Agonisten wie Liraglutid nicht nur die Blutzuckerspiegel günstig beeinflusst, sondern auch günstige Wirkungen auf die endotheliale Funktion bei Diabetikern zu erwarten sind. -rk-
ehr geehrter Herr Potrafke, wir erhielten eine Durchschrift des an Herrn Dr. Schuster gerichteten Berichts, in dem Herr Professor Dr. Wirth zu einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 12.09.2005 Stellung nimmt. Seinerzeit wurde die Notwendigkeit eines Magenbandes durch den MDK nicht bestätigt und Ihr Antrag auf Kostenübernahme mit Schreiben vom 20.09.05 abgelehnt. Dieser Bescheid ist bindend, die Stellungnahme von Herrn Professor Dr. Wirth kann - drei Jahre später - nicht als Widerspruch gewertet werden. Sofern Sie erneut einen Antrag auf Kostenübernahme für ein Magenband stellen möchten, bitten wir Sie, uns diesen mit folgenden Unterlagen einzureichen: • Ihre Darstellung zum bisherigen Gewichtsverlauf und bisherigen Therapieversuchen einschließlich Angaben zu Dauer der Behand- lungen und Gewichtsverlust. • Ernährungstagebuch über 14 Tage, wobei eine mengenmäßige Anga- be notwendig ist, auch Getränke, inklusive Gewichtsangaben. • Ihre Angaben zur regelmäßigen medikamentösen Therapie. • Ausschluss endokrinologischer oder anderer Ursachen der Adipositas. • Bescheinigung über durchgeführte verhaltenstherapeutische Behand- lung mit Angaben zum Therapie- verlauf und Einschätzung der Compliance. Im Brennpunkt Adipositaschirurgie - Auflagen der Krankenkassen oftmals wissenschaftlich sinnlos und kostspielig Relativ viele Patienten mit extremer Adipositas werden mit Auflagen Ihrer Krankenkassen konfrontiert, bei denen oftmals auch ihre betreuenden Ärzte, die einen chirurgischen Eingriff ins Auge fassen, nicht weiter wissen. Die zeitlich aufwändigen und kostspieligen Forderungen, die Krankenkassen machen, entsprechen in vieler Hinsicht nicht den Empfehlungen von Experten und haben wohl nur das Ziel, den anstehenden chirurgischen Eingriff zu erschweren oder gar abzuwenden. Denn die jüngsten Publikationen zu diesem Thema belegen, dass die meisten Forderungen fachlich nicht `gerechtfertigt´ sind. Verfolgen Sie den Briefwechsel zu diesem Thema. Auffassung einer Krankenkasse: BEK an den Patienten S ehr geehrter Herr Dr. Strippel, mein Anliegen betrifft die Beurteilung der Indikation für chirurgische Maßnahmen bei Adipositas. Da sich relativ viele Patienten mit extremer Adipositas an mich wenden und die zuweisenden Ärzte im Regelfall einen chirurgischen Eingriff ins Auge fassen, habe ich viel Kontakt mit Krankenkassen und deren Stellungnahmen bzw. denen des MDK Die Formulierungen im beigelegten Schreiben der Barmer Ersatzkasse finde ich häufig. Ich gehe daher davon aus, dass der MDS den MDK diese Informationen vermittelt hat. Zur Indikation eines adpositaschirurgischen Eingriffes hat sich die Fachgesellschaft, die Deutsche Adipositas-Gesellschaft (DAG) auf ihrer website (www.adipositas-gesellschaft.de) in der Version von 2007 geäußert Das Bundessozialgericht hat in seinem Urteil vom 19.02.2003 im wesentlichen die Vorstellung der Deutschen Adipositas-Gesellschaft übernommen, macht jedoch zusätzliche Ausführungen. Ich gehe daher davon aus, dass die Leitlinie der DAG und das Urteil vom BSG grundliegende Orientierungen bieten. Vor diesem Hintergrund und evidenzbasierter wissenschaftlicher Kenntnisse diskutiere ich im Folgenden die Ausführungen der Barmer: Gewichtsverlauf, bisherige Therapie Diese Informationen sind von großer Bedeutung. Sie reflektieren die Selbstbeobachtung des Patienten, • Bescheinigung über aktuell durch- geführte Ernährungsberatung inklusive Stellungnahme zu Compli- ance und Motivation. • Fachpsychiatrische Stellungnahme zum Ausschluss von Essstörungen und anderen psychiatrischen Kon- traindikationen (Entlassungsbe- richt der Uniklinik Münster vom 13.11.07 bis 05.02.08) Bitte teilen Sie uns dann auch mit, in welchem Krankenhaus der Eingriff durchgeführt werden soll. Herr Dr. Schuster sowie Herr Professor Dr. Wirth erhalten eine Durchschrift dieses Schreibens. Bei Rückfragen stehen wir Ihnen selbstverständlich gerne zur Verfügung. Stellungnahme: Professor Dr. Alfred Wirth an den MDS S eine wichtige Voraussetzung für therapeutisches Handeln bei Adipösen. Ernährungstagebuch Die Führung eines Ernährungstagebuches ist ebenfalls im Rahmen der Selbstbeobachtung ein wichtiges therapeutisches Element. Leider ist ein Ernährungstagebuch ein Professor Alfred Wirth, ziemlich unzureichendes Bad Rothenfelde diagnostisches Instrument. Hintergrund ist, dass Adipöse im Regelfall eine zu geringe Energiemenge dokumentieren. Der Adipositas-Experte Prentice hat mit seinem Team im Jahr 1986 erstmals überzeugend dargestellt, dass Adipöse ca. 40 Prozent zu wenig Energie berichten. Dieses Ergebnis wurde 1992 von Lichtman bestätigt, inzwischen auch von anderen Arbeitsgruppen. Diese AdipositasSpektrum Kongressausgabe Oktober 2008 4. Jahrgang 5V
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