European accident statement - AccidentSketch

Accident Report
Does not constitute an admission of liability, just
a statement of identity and the circumstances.
Accidentsketch.com
1
Date of accident
Time
2
Locality · Country · Place
3
Injuries even if slight
no
yes
4 Material damage
5
other than to vehicles A and B: objects other than vehicles:
Witnesses: names, addresses, tel.
no
yes
no
yes
Vehicle A Circumstances Vehicle B
6 * see insurance
Insured/policyholder*
certificate 12
Surname
First name
Address
Postcode
Tel. or e-mail
Country
Put a cross in each of the relevant boxes to help
explain the drawing -* delete where appropriate:
A What happened B
1 * parked / stopped
1
6 Insured/policyholder*
Surname
First name
Address
Postcode
Tel. or e-mail
7 Vehicle
* leaving a parking space / opening
7
2 2 Vehicle
a vehicle door
Motor:
Trailer: Motor:
Trailer:
3 entering a parking space
3
Make, type
Make, type
*emerging from a parking space, from private
4 4
premises, from a track
Registration No. Registration No.
Registration No. Registration No.
5
*entering a parking space,
5
private premises, a track
Country of registration Country of registration
Country of registration Country of registration
6 entering a roundabout
6
Country
* see insurance
certificate
7 circulating a roundabout
7
8 Insurance company 8
(see insurance certificate)
Insurance company
striking the rear of the other vehicle in the same
Surname
8
line of traffic and travelling in the same direction
8
Surname
Policy No.
going in the same direction but
Policy No.
9 9
Green Card No.
in a different line of traffic
Green Card No.
Insurance Certificate
10 changing lines of traffic
10 Insurance Certificate
or Green Card valid from
or Green Card valid from
11 overtaking
11
to
to
Agency (or bureau, or broker)
12 turning to the right
12 Agency (or bureau, or broker)
(see insurance certificate)
Address
Country
Tel. or e-mail
Does the policy cover material damage to the
vehicle no yes
13
14
15
16
turning to the left
reversing
changing to a lane reserved for traffic in
the opposite direction
coming from the right (at a junction)
13
14
15
16
Address
Country
Tel. or e-mail
Does the policy cover material damage to the
vehicle no yes
9
Driver (see driving licence)
17 had not observed a priority sign or a red light 17 9 Driver (see driving licence)
Surname
Surname
State the number of
First name
boxes marked with a cross
First name
Date of birth
Date of birth
Address
Country
13 Sketch of accident when impact occurred
Complete your sketch later: www.AccidentSketch.com
Address
Country
Tel. or email
Driving licence No.
Category (A, B, ...)
Indicate 1. the layout of the road 2. by arrows the direction
of the vehicles A, B 3. their position at the time of impact
4. the road signs 5. names of the streets or roads
Tel. or email
Driving licence No.
Category (A, B, ...)
Driving licence valid until:
Driving licence valid until:
10
Indicate the point of initial
Your Sketch of the accident:
10
Indicate the point of initial
impact to vehicle A by an
impact to vehicle B by an
arrow
arrow
11 Visible damage to
11 Visible damage to
vehicle A:
vehicle B:
14 My remarks: 15 Signatures of the drivers
15 14 My remarks:
A
B
AccidentSketch.com | Provided by ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS
Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | www.Accidentsketch.com

VERKEHRSUNFALLBERICHT
Alle Angaben in diesem Bericht dienen der Sachverhaltsdarstellung
und beinhalten kein Schuldanerkenntnis.
Unfallskizze.de
1
Datum des Unfalls
Zeit
2
PLZ / Ort
3
Verletzte, einschl. Leichtverletzte
nein
ja
4 Sachschäden an
5
anderen Fahrzeugen als A und B: anderen Gegenständen als Fahrzeugen:
Zeugen: Namen, Anschriften, Telefon
nein
ja
nein
ja
Fahrzeug A Unfallumstände Fahrzeug B
6 * s. Versicherungsbescheinigung
Versicherungsnehmer/Versicherter*
12
Name
Vorname
Anschrift
PLZ Land
Tel. oder e-Mail
Kreuzen Sie jeweils das entsprechende Feld an, um die
Skizze zu präzisieren. Nichtzutreffenden Text streichen:
A Wie kam es zum Unfall B
1 parkte / hielt
1
6 Versicherungsnehmer/Versicherter*
Name
Vorname
Anschrift
PLZ Land
Tel. oder e-Mail
* s. Versicherungsbescheinigung
7 Fahrzeug
verließ einen Parkplatz /
7
2 2 Fahrzeug
öffnete eine Wagentür
Kraftfahrzeug: Anhänger: Kraftfahrzeug: Anhänger:
3 parkte ein
3
Marke, Typ
Marke, Typ
verließ einen Parkplatz,
4 4
ein privates Grundstück, einen Weg
Amtliches Kennzeichen Amtliches Kennzeichen
Amtliches Kennzeichen Amtliches Kennzeichen
5
begann, in einen Parkplatz, ein privates
5
Grundstück, einen Weg einzufahren
Land der Zulassung Land der Zulassung
Land der Zulassung Land der Zulassung
6 fuhr in einen Kreisverkehr ein 6
7 fuhr in einem Kreisverkehr
7
8 Versicherungsunternehmen 8
(s. Versicherungsbescheinigung)
Versicherungsunternehmen (s. Versicherungsbescheinigung)
prallte beim Fahren in der gleichen Richtung
Name
8 8
und in der gleichen Fahrspur auf das Heck auf
Name
Vertragsnummer
fuhr in der gleichen Richtung und
Vertragsnummer
9 9
Nr. der Grünen Karte
in einer anderen Fahrspur
Nr. der Grünen Karte
Versicherungsbescheinigung
10 wechselte die Fahrspur
10 Versicherungsbescheinigung
oder Grüne Karte gültig vom
oder Grüne Karte gültig vom
11 überholte
11
bis
bis
Name der Geschäftsstelle (Büro oder Makler) 12 bog nach rechts ab
12 Name der Geschäftsstelle (Büro oder Makler)
Anschrift
13 bog nach links ab
13
Anschrift
Land
14 setzte zurück
14 Land
Tel. oder e-Mail
15 wechselte auf die Gegenfahrbahn 15
Tel. oder e-Mail
Sind die Sachschäden am Fahrzeug aufgrund des
Sind die Sachschäden am Fahrzeug aufgrund des
Vertrags versichert nein ja
16 kam von rechts (auf einer Kreuzung) 16 Vertrags versichert nein ja
9 17
hatte ein Vorfahrtszeichen oder
17
Fahrer
9
(siehe Führerschein)
eine rote Ampel missachtet
Fahrer (siehe Führerschein)
Name
Name
Geben Sie die Anzahl
Vorname
der angekreuzten Felder an
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsdatum
Anschrift
13 Skizze des Unfalls zum Zeitpunkt des Aufpralls Anschrift
Land
Tel. oder E-Mail
Führerschein-Nr.
Klasse (A, B, ...)
Führerschein gültig bis
Ergänzen Sie Ihre Skizze später auf www.Unfallskizze.de
Bitte angeben: 1. den Verlauf der Fahrspuren
2. die Fahrtrichtung der Fahrzeuge A, B (durch Pfeile)
3. ihre Position zum Zeitpunkt des Aufpralls
4. die Verkehrszeichen 5. die Straßennamen
Land
Tel. oder E-Mail
Führerschein-Nr.
Klasse (A, B, ...)
Führerschein gültig bis
10
Markieren Sie die urspüngliche
Ihre Skizze:
10
Markieren Sie die urspüngliche
Aufprallstelle am Fahrzeug A
Aufprallstelle am Fahrzeug B
durch einen Pfeil
durch einen Pfeil
11 Sichtbare Schäden am
11 Sichtbare Schäden am
Fahrzeug A
Fahrzeug B
14 Eigene Bemerkungen 15 Unterschriften der Fahrer
15 14 Eigene Bemerkungen
A
B
Unfallskizze.de | Unfallbericht und Schadenakte online | Ein Service der ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | 57258 Freudenberg | www.Claim.MS
Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | www.Unfallskizze.de