Beitrittserklaerung neues Mitglied.pdf - Die BMW BKK

Beitragsfreie Familienversicherung für meine/n Angehörigen ab
Mitglied: Name:___________________________ ,Vorname:_________________________
, geb.____________
Familienstand
verheiratet ledig getrennt lebend geschieden verwitwet eingetr. Lebenspartnerschaft
1. Angaben zum Ehepartner (bitte immer angeben!)
Mein Ehepartner hat eine Leistung beim Arbeitsamt beantragt
bzw. wird beantragen (z.B. Arbeitslosengeld)
Vorname
ja, am
nein
war bisher selbst versichert
bis
ggf. abweichender
bei
Familienname
Name der Krankenkasse
ist weiterhin selbst versichert
bei
Geburtsdatum
(Name der Krankenkasse)
ggf. abweichende Anschrift
Arbeitsentgelt aus geringfügiger
Beschäftigung
mtl. *4)
_________________________
_________________________
WICHTIG - BITTE IMMER ANGEBEN:
Rentenversicherungsnummer_________________
Geburtsname_______________________________
Geburtsort/Geburtsland______________________
Staatsangehörigkeit_________________________
Sonst. Einkommen * 2) _________________________
2. Angaben zu Ihren Kindern Kind Kind Kind
Vorname
ggf. abweichender Familienname
Geburtsname
Geburtsdatum
Geschlecht (w = weiblich, m = männlich)
Geburtsort / Geburtsland
Staatsangehörigkeit
ggf. abweichende Anschrift
Verwandtschaftsverhältnis *1)
Arbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung
monatlich brutto
Sonst. Bruttoeinkommen *2)
Schulbesuch bzw. Studium voraussichtlich bis
*3)
Ist Ihr Kind erwerbslos seit wann
Wehr- oder Zivildienst (Nachweis beifügen)
Name und Anschrift der Krankenkasse bei der
bisher die Familienversicherung durchgeführt
wurde
Rentenversicherungsnummer (falls bekannt)
*1) leibliches Kind, Stiefkind, Enkelkind, Pflegekind
*2) z.B. Abfindung, Renten, Miete, Pacht, selbständige Tätigkeit, etc.
*3) bei Kindern ab dem 23. Lebensjahr bitte Schulbescheinigung bzw. Immatrikulationsbestätigung vorlegen
*4) bitte entsprechenden Nachweis beifügen
Über künftige Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Bruttoeinkommen meiner Familienangehörigen ändert oder diese selbst
Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden.
Datum und Unterschrift des Mitgliedes
Telefon-Nr.
Unterschrift des Ehepartners und der Kinder, die das 15. Lebensjahr vollendet haben
Mit der Angabe dieser Daten zur Prüfung der Familienversicherung bin ich einverstanden.
Datenschutzhinweis (§ 67 a III SGB X): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach § 289 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) erforderlich.
Die Daten sind für die Feststellung des Versichertenverhältnisses §§ 10, 284 SGB V zu erheben.