Warum der erhobene Zeigefinger nichts bringt

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Warum der erhobene
Zeigefinger nichts bringt
Prävention im Rahmen von Alkohol- und Nikotinabusus
sollte sich nicht auf Verbote beschränken. Abhängigkeitskrankheiten
sind heterogen, weshalb eine Einteilung
der Betroffenen in Untergruppen sinnvoll ist. Die
unterschiedlichen Wege in die Abhängigkeit benötigen
auch unterschiedliche präventive Maßnahmen.
Von Prof. Dr. Otto-Michael Lesch
Seit Jahrhunderten werden in Mitteleuropa
alle Arten von alkoholischen Getränken
– Wein, Bier, Most, Spirituosen
– erzeugt. Jugendliche wachsen in einem
alkoholpermissiven Milieu auf und
erleben eine Erwachsenenwelt, in der
Trinken durchaus als sozial anerkanntes
bis gewünschtes Verhalten demonstriert
wird. Der Vorteil frühen Konsums
ist, dass junge Menschen bald lernen,
mit alkoholischen Getränken umzugehen.
Dasselbe gilt für den Gebrauch von
Tabakwaren. Die Nachteile sind die Risiken
frühen Konsums und dabei vor allem
die Entwicklung von körperlichen
und psychischen Störungen und wohl
auch die damit verbundene Einstellung,
dass diese Suchtmittel fast wie ein
Grundnahrungsmittel verwendet werden
können. Tiefgreifende auf das Individuum
abgestimmte Präventionsstrategien
sind daher dringend vonnöten.
Knapp 50 Prozent der Erwachsenen halten es
für angemessen, dass Jugendliche zwischen
dem 16. und dem 18. Geburtstag zu Hause oder
bei Partys Alkohol zu sich nehmen – eine Einstellung,
die sich im Wesentlichen mit den geltenden
Jugendschutzbestimmungen deckt. Je
nach Situation halten neun bis 18 Prozent Alkoholkonsum
auch schon vor dem 16. Geburtstag
für zulässig. Die restlichen zirka 40
Prozent der Befragten würden ihren Kindern
Alkoholkonsum erst nach dem 18. Lebensjahr
erlauben. In den letzten Jahren hat sich der Beginn
des Trinkens bei Mädchen in jüngere Jahre
verschoben, während Burschen ihr Trinkverhalten
eher leicht reduziert haben. Der Alkoholkonsum
in Europa ist höher als in anderen
Kontinenten – die mitteleuropäischen Staaten
liegen mit einem Pro-Kopf-Verbrauch von
etwa 14 Litern Alkohol pro Jahr auf Platz zehn
in Europa.
Erste Präventionsversuche
In Österreich wurde bereits um 1900 eine
groß angelegte epidemio logische Studie durchgeführt,
wobei Jugendliche verschiedenen Alters
und verschiedener Schultypen nach ih rem
Alkoholkonsum befragt wurden. Der Konsum
um 1900 ist bei diesen Jugendlichen etwa so
hoch wie die durch Studien und Verkaufszahlen
belegte Alkoholeinnahme für das Jahr 1975.
Seit dieser Zeit ist in Mitteleu ropa der Alkoholkonsum
deutlich zurückgegangen, und 2006
wurden um etwa 20 Prozent weniger alkoholische
Getränke verkauft als 1975. Um 1900 hatten
etwa 3,2 Prozent der 14-jährigen Burschen
schon mehrmals harte Getränke (40 Vol.-% und
mehr), meist Spirituosen minderer Qualität,
konsumiert. Anzunehmen ist, dass auch heute
knapp über drei Prozent der 14-Jährigen schon
mehrmals harte Getränke zu sich genommen
haben. Berichte in den Printmedien, die das
Rauschtrinken als Grenzerfahrung von Jugendlichen
verurteilen und damit aber auch ins Zentrum
des Interesses für Jugendliche rücken,
wurden in Mitteleuropa bereits um 1900 publiziert
und werden seither immer wieder in den
Mittelpunkt der Berichterstattung gestellt. Die
einen persönlich-politischen Auftrag repräsentierende
Parole der sozialdemokratischen Partei
zu Beginn des 20. Jahrhunderts lautete „Ein
denkender Arbeiter trinkt nicht, und ein trinkender
Arbeiter denkt nicht“, sie trug dazu bei,
dass der Konsum alkoholischer Getränke bis
zum Ersten Weltkrieg zurückging. Demgegenüber
kam es nach dem Zweiten Weltkrieg mit
dem steigenden Wohlstand zu einer deut lichen
Zunahme des Alkoholikaverbrauchs. Seit Mitte
der 1970er-Jahre hat sich die Arbeitswelt jedoch
drastisch verändert (kürzere Arbeitspausen,
kontrollierte Arbeitszeiten, Gesetze, die
Alkohol am Steuer und in der Arbeit einschränken
usw.). In der Folge entwickelte sich, wie in
ganz Europa, eine Tendenz zum Konsum
„leichterer Alkoholika“. Der Anteil des reinen
Alkohols, der in Form von Bier ge nossen wird,
stieg an, der Weinanteil ging in den 1990er-
Jahren zurück. Der Spirituosenkonsum hat sich
seit dem Zweiten Weltkrieg um die Hälfte reduziert.
In Österreich gelten 16 bis 39 Prozent der
erwachsenen Bevölkerung als alkoholgefährdet,
und 2,2 bis 4,0 Prozent der Gesamtpopulation
werden als alkoholabhängig eingeschätzt.
Hinsichtlich der geschlechtsspezifischen Gefährdungsraten
dif ferieren dabei die Angaben.
Während Rathner und Dunkel beim Verhältnis
Männer zu Frauen von 3:1 ausgehen, geben
andere Studien ein Verhältnis von 14:1 an
(Lesch OM et al. 1989; Rathner G. und Dunkel
D. 1998). Auch wenn man nur die stationären
Aufnahmen wegen Alkoholabhängigkeit be-
23. Jahrgang, Nr. 36, September 2009, Ärzte Woche

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rücksichtigt, ist heute noch immer ein Verhältnis
von 5:2 (Männer zu Frauen) zu beobachten.
Bei einer Repräsentativerhebung fand sich bei
den 60- bis 69-Jährigen ein durchschnittlicher
Pro-Kopf-Konsum von 25 g Alkohol/d, in der
Gruppe der 70- bis 99-Jährigen von 26 g
Alkohol/d (1 Unit = 10 g reiner Alkohol = ca.
1/8 l Wein bzw. 1/3 l Bier).
Einstellungen zum Tabakkonsum
Obwohl seit vielen Jahren bekannt ist, dass
die durch Rauchen zugeführ ten Inhaltsstoffe
verschiedenste Schäden im Körper bewirken,
Grafik 1:
Soziokulturelles Modell von Alkohol- und Tabakge- und -missbrauch bei
Jugendlichen und jungen Erwachsenen
Basis und Verbindung
(„Trait-Faktor“)
Individuelle
Entwicklungsfaktoren
Umwelt- und soziale
Entwicklungsfaktoren
Folgen
Hintergrund
Geschlecht
Ethnizität
Ausbildung
Familiengeschichte
„Trait“
„Sensastion seeking“
Impulsivität
Soziale Auffälligkeit
Erwartungen an
Alkohol und Tabak
Erwartungen
Internalisierte Normen
Persönliche Motivation
Sozial
Schule
Beruf
Umwelt
Kontrolle durch Erwachsene
Zugang zu Alkohol + Tabak
Gruppendruck
Massenmedien
Verantwortlichkeiten
Schule
Beruf
Familie
Sozialbereich
Religion
Sportlich
Alkohol- und Tabakgeund
missbrauch
Quantität/Frequenz
negative Konsequenzen
Quelle: nach Fromme K and Kruse MI; Handbook of Clinical Alcoholism Treatment 2003
Foto: Ärzte-Woche-Montage
hat die Tabakindustrie über viele Jahre Rauchverhalten-reduzierende
Methoden verhindert.
Es wurde behauptet, dass Nikotin nicht abhängig
macht, und die Tabakindustrie versuchte,
neue, leichtere Zigaretten zu produzieren, wobei
diese dann als „gesündere Zi garetten“ beworben
wurden. Erst in den letzten 15 Jahren ist
diese Argumentation zusammengebrochen, und
es ist heute ganz klar, dass es keine „gesunde
Zigarette“ gibt. Nikotin hat ein hohes Abhängigkeitspotenzial,
und die Rauchinhaltsstoffe
schädigen den gesamten Körper. Die Europäische
Gemeinschaft hat nur zögerlich begonnen,
die Werbung für Tabak zu beschränken. Die einzelnen
Staaten haben vor etwa zehn Jahren angefangen,
die schädlichen Wirkungen der Zigaretten
auf den Zigarettenpackungen auszuweisen.
Daneben werden auch die Inhaltsstoffe wie
Teer, Nikotin und Kohlenmonoxid angegeben.
Trotzdem hat sich das Rauchverhal ten insbesondere
Jugendlicher in den letzten Jahren nicht
wesentlich ver ändert, und Rauchen ist auch
heute noch die Suchtform, die die höchste
Sterblichkeitsrate aufweist. (Die effektivste
Präven tion gegen das Lungenkarzinom ist ein
rauchfreies Leben.) Nachdem jetzt immer mehr
bekannt wird, dass auch eine Belastung durch
Passivrauchen Schäden erzeugt, werden in verschiedenen
Ländern rauchfreie Zonen geschaffen.
In Österreich wird dies nur zögerlich eingeführt,
und in manchen stressbelasteten Bereichen
(z. B. auch in Krankenhäusern) gelingt
dies nach wie vor nicht.
„Ein denkender Arbeiter
trinkt nicht, und ein trinkender
Arbeiter denkt
nicht.“
30 Prozent der Bevölkerung rauchen, wobei
das Rauchverhalten sich im Laufe des Lebens
insofern verändert, als der Tabakmissbrauch
mit dem Alter geringer wird. Im Alter
von 18 Jahren rauchen über 50 Prozent der
Männer, und auch bei Frauen ist in diesem Alter
mit einer ähnlichen Rate zu rechnen. Studien
mit weiblichen Rauchern fehlen fast in allen
Bereichen. Da fast die Hälfte der 18-
jährigen rauchenden Männer, nämlich 20,3
Prozent, ein Rauchverhal ten zeigen, welches
fünf oder mehr Punkte auf der Fagerström-
Skala erreicht, wird diese Gruppe als biologisch
abhängig rauchend nach ICD-10 und
DSM-IV bezeichnet.
Die Hälfte der Raucher ist mit ihrem Tabakkonsum
unzufrieden (dissonante Raucher),
weshalb es nicht überrascht, dass mit 50 Jahren
knapp weniger als 30 Prozent der Bevölkerung
rauchen. Es ist jedoch zu ver muten, dass Aufklärung
und das Erkennen des Risikos beim
Rauchen nur die Personen erreicht, die einen
Tabakmissbrauch betreiben, während Raucher,
die die Kriterien der biologischen Abhängigkeit
erfüllen, von diesen Präventionsprogrammen
nicht beeinflusst werden. Aber genau diese
Gruppe entwickelt bei einer Reduktion ihrer
Zigarettenzahl ein Entzugssyndrom und zeigt
primär schwere körperliche Folgeschäden.
Primäre Prävention von Tabak- und
Alkoholabhängigkeit
Darunter werden Maßnahmen verstanden,
die eine Gesellschaft so verändern, dass die
Nachfrage nach einem Suchtmittel sinkt. Suchtmittel
und auch das Rauchen sind genauso alt
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wie die Menschheit. Es hat nie eine suchtmittelfreie
Gesellschaft gegeben, und ob eine
suchtmittelfreie Gesellschaft wünschenswert
ist, wird heute kontrovers diskutiert. Es wäre
dennoch wichtig, die Einstellung der Gesellschaft
so zu verändern, dass ein Leben ohne
Tabak und Alkohol, aber auch ohne alle anderen
Suchtmittel, erstrebenswert ist (unter dem
Schlagwort: Lebensglück ohne Suchtmittel).
Wenn man die Gründe für den Beginn einer
Suchtmitteleinnahme bei Jugendlichen erhebt,
finden sich folgende Motive für den Beginn des
Rauchens und des Trinkens:
••„Ich wollte es nur ausprobieren“, wobei das
Experimentieren mit Risiko als
ein Teil der natürlichen Entwicklung
zu sehen ist.
•• J u g e n d l i c h e
ver wenden Tabak und
Alkohol, um sich
„wie Erwachsene“
zu benehmen (Der
Aufdruck auf den Zigaretten
„Rauchen: Nur für Erwachsene“
trägt sicher dazu bei,
dass das Rauchverhalten unter Jugendlichen
eher zunimmt.)
••Jugendliche möchten rauchen, weil sie in einer
Jugendgruppe integriert sein wollen, und
wenn in der Grup pe Rauchen ein gewünschtes
Verhalten ist, fällt es ihnen sehr schwer,
nicht zu rauchen.
••Um Unabhängigkeit zu demonstrieren.
••Zum Spaß. Die Neugierde spielt am Beginn
des Rauchens und Trinkens eine große
Rolle.
••Um in bestimmten Situationen Angst zu vermindern.
••Tabak ist auch ein Psychopharmakon, welches
kurzfristig das Gedächtnis verbessert,
deshalb verwenden es Jugendliche beim Lernen,
und er ist auch ein Antidepressivum und
wird demnach zur Stimmungshebung verwendet.
Suchtmittel und auch das
Rauchen sind genauso alt
wie die Menschheit.
Zur primären Prävention müssten alle soziokulturellen
Faktoren wie auch individuelle Modelle
herangezogen werden. Dementsprechend
wäre eine primäre Prävention ein Maßnahmenbündel,
welches diese Faktoren zu beeinflussen
versucht, sodass die Nachfrage nach einem
Suchtmittel sinkt. Bei einer soziokulturellen Betrachtung
stehen die individuellen Ursachen des
Tabak- und Alkoholkonsums im Hintergrund.
Neben diesem soziokultu rellen Modell kennen
wir aus der Lebensqualitätsforschung jene
Fakto ren, die das Einnahmeverhalten von Jugendlichen
und Erwachsenen wesentlich beeinflussen.
Es gibt Schutzfaktoren für den Suchtmittelmissbrauch
wie z. B. eine hohe Zufriedenheit.
So können soziale Verhältnisse so gestaltet
sein, dass sich Jugendliche stabil und sicher fühlen.
Wenn Jugendliche in einer Gruppe aufgenommen
sind, in der ein Leben ohne Sucht mittel
gewünscht wird, ist dies auch ein Schutzfaktor.
In der Forschung werden vor allem Gefährdungsfaktoren
definiert wie z. B. psychisches
Leiden, Armut und ein suchtmittel permissives
Milieu, welches Jugend liche eher in eine
Abhängigkeitskar riere drängt. 78,9 Prozent beschreiben
bei Alkohol-, Tabak- und Haschischkonsum
Neugierde als die wichtigste Motivation,
während dies bei Opium und Kokain nur 57,9
Prozent als wichtigsten Einstiegsfaktor angeben.
Im Unterschied dazu beschreiben 42,1 Prozent
nicht lösbare Konflikte als
Einstiegsmotivation zum Opium- und Kokainmissbrauch,
während nur 5,3 Prozent Konflikte
als Ursache angeben, die zu Alkohol-, Tabakoder
Haschischmissbrauch geführt haben (siehe
Grafik 1). Mit einer Erhöhung des Preises und
Maßnahmen, die das Rauchen und Trinken teurer
machen, kann jene Gruppe beeinflusst werden,
die Tabak und Alkohol gebraucht oder missbraucht,
aber nicht jene Gruppe, bei der bereits
eine Tabak- oder Alkoholabhängigkeit besteht.
Ein sogenannter „Krieg“ gegen Suchtmittel
(„war against drugs“), wie er mancherorts ausgerufen
wird – ohne Maßnahmen und Hilfen für
die betroffenen Jugendlichen –, führt nur zu Verschiebungen
zu anderen Suchtmitteln (Drogen,
Tabletten usw.) oder Verhaltensstörungen (z. B.
Essstörungen).
Der Königsweg in der
sekundären Prävention
Abhängigkeitskrankheiten sind sehr heterogen,
und wenn man sich bezogen auf die Untergruppen
die Ätiologie überlegt, gibt es drei verschiedene
Wege zu einer Suchtmit telkarriere.
Um diese zu unterbinden, benötigt man ganz
unterschiedliche präventive Maßnahmen (siehe
Kasten 1 auf der nächsten Seite ). Es ist unrea l-
istisch, dass Bedingungen geschaf fen werden,
die diese Entwicklungen gänzlich verhindern
können, aber man kann sich gut vorstellen,
dass bei Kenntnis dieser Mechanismen
ein früheres Erkennen möglich
wäre und so auch eine frühere
Hilfestellung eingeleitet werden könnte.
International ist man heute übereingekommen,
dass die sekundäre Prävention der
Königsweg in der Prävention ist.
In vielen Jugendgruppen ist Rauchen und
Trinken ein gewünschtes Verhalten, welches als
Ritual verwendet wird, da es den Zusammenhalt
der Gruppe zeigt. Dies führt oft dazu, dass die
Jungen Suchtmittel wie Tabak oder Alkohol
über lange Zeit in hohen Dosierungen missbrauchen.
Jene, die eine psychologische oder biologische
Vulnerabilität aufweisen, entwickeln
häufig ein Abhängigkeitssyndrom. Dieser Missbrauch
beginnt manch mal bereits im Mutterleib,
wenn die Mutter aktiv oder passiv das Ungeborene
mit Tabak regelmäßig „ver giftet“. Wir
wissen heute, dass die Entwicklung des Gehirns
vor allem in den ersten acht Schwangerschaftswochen
durch Suchtmittel verändert werden.
Betroffen ist vor allem das Belohnungssystem,
aber sicher auch das Suchtgedächtnis.
In der Sozialisation der Jugendlichen werden
Traumatisierungen gesetzt, die zu einer
selbstunsicheren Persönlichkeit führen und die
von der Zuwendung ihrer näheren Um gebung
äußerst abhängig ist. Sie befürchten häufig,
nicht gut genug zu sein oder die Anforderungen
nicht entsprechend erfüllen zu können. Sie
dienen mit allen Mitteln der Gruppe, verlernen,
„Nein“ zu sagen, und dies spiegelt sich
meist auch in der Partnerwahl wider. Es wer-
23. Jahrgang, Nr. 36, September 2009, Ärzte Woche

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Kasten 1:
Präventionsstrategien für Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit
nach der Lesch-Typologie
Die in einer prospektiven Langzeituntersuchung definierten Typen nach Lesch unterscheiden sich nicht nur im Verlauf, in der Ätiologie, in den
klinischen Symptomen und in der Therapie, sondern auch in den Präventionsstrategien. Die für alle Krankheiten zählenden Präventionsstrategien
sind natürlich auch für die unterschiedlichen Typen gültig.
Präventionsstrategien für den Typ I nach Lesch
• Diese Untergruppe hat eine biologische Empfindlichkeit (genetisch, Alkoholabbau, Vorschädigungen des Ungeborenen usw.), aber keine
primäre Störung in der Persönlichkeitsentwicklung. Das alkoholpermissive Klima in unserer Gesellschaft führt dazu, dass diese Gruppe
regelmäßig Alkohol zu sich nimmt und die biologische Empfindlichkeit rasch zur Dosissteigerung (diese Gruppe verträgt viel Alkohol!), zu starken
Entzugssyndromen und zu deutlichen Alkoholfolgekrankheiten (Leistungsreduktionen, Durchgangssyndrome, starkes Verlangen nach Alkohol,
Leberschäden, Herzrhythmusstörungen usw.) führt.
• Präventionsmethoden: Aufklärung über diese Mechanismen, Reduktion des Trinkdruckes in unserer Gesellschaft, Reduktion der Erreichbarkeit,
Steuerung über die Wirtschaft (Preise), Früherkennung in medizinischen Settings.
Präventionsstrategien für den Typ II nach Lesch:
• Die Ursache des Trinkverhaltens in dieser Untergruppe ist eine ängstliche vermeidende Persönlichkeitsstruktur. Die Erziehung und die ihm
widerfahrene Entwertung haben zu einem sehr niederen Selbstwertgefühl des jungen Menschen geführt. Dieser leidet unter fehlendem Selbstvertrauen
und versucht die Zuwendung der Umgebung dadurch zu gewinnen, dass er praktisch allen Forderungen der Umgebung zustimmt und
sich nicht gestattet, schon im früheren Stadium „Nein“ zu sagen. Alle Maßnahmen der Gesellschaft oder der Erwachsenen, die das Selbstwertgefühl
noch mehr reduzieren, führen zu einer stärkeren Suchtgefährdung. Da die Gesellschaft diese Jugendlichen oft an den Rand drängt,
versuchen sie sich in eine Gruppe zu integrieren, deren Wertigkeiten sie dann auch unterliegen.
• Präventionsmethoden: Aufklärung, Gebote und Verbote sind in der Prävention dieser Untergruppe wirkungslos. Im Gegenteil: sie sind
kontraproduktiv. Alle Maßnahmen, die zur Hebung des Selbstwertgefühls führen und den Jugendlichen das Gefühl der Akzeptanz innerhalb der
Gruppe geben, sind wichtige Präventionsmaßnahmen. Dazu zählt auch die „Peergroup“-Arbeit (Experimentierfelder für junge Menschen, wie
etwa Jugendzentren, die sie gerne frequentieren, Musikgruppen, Sportgruppen usw.).
Präventionsstrategien für den Typ III nach Lesch:
• Erziehungsstile und Beziehungsphänomene in der frühen Kindheit führen dazu, dass die Wertigkeiten der geliebten Erwachsenen unreflektiert
und unbewusst als eigene Werte übernommen werden. Man ist brav, man bringt gute Leistungen, man ordnet eigene Wünsche und Bedürfnisse
diesen Prinzipien völlig unter und erlaubt nicht, gegen sie zu verstoßen. Eigene Gefühle werden nicht gelebt, und die Jugendlichen versuchen,
den Normen entsprechend zu funktionieren. In der Jugend lernen diese Menschen, dass Sie unter Alkoholeinfluss die eigenen Grenzen sprengen
können. Auf diese Gefühle wollen sie – zumindest zeitweilig – nicht mehr verzichten. Der Teufelskreis führt letztendlich zur Entwicklung der
Abhängigkeit.
• Präventionsmethoden: Auch hier sind Gebote und Verbote völlig fehl am Platz und fördern den Prozess der Abhängigkeit. Das Lernen, die eigenen
Bedürfnisse wahrzunehmen und sich diese auch zuzugestehen, ist Prävention. Frühe fachliche psychologische Hilfe ist zielführend. Oft hat diese
Personengruppe schon vor Beginn der Suchtentwicklung weitere Verhaltensstörungen und psychosomatischen Probleme (z.B. Spannungskopfschmerz,
Magen-, Darmbeschwerden, Essstörungen usw.). Diese Beschwerden sollten beitragen, den Jugendlichen ihre Problematik bewusst zu
machen und ihnen Lösungsmöglichkeiten anbieten. Schön wäre es, wenn die Helfenden so gut ausgebildet sind, dass sie nicht nur das Problem
und die Lösungen, sondern auch die Schwierigkeiten der von den Jugendlichen versuchten Lösungsansätze bearbeiten können.
Präventionsstrategien für den Typ IV nach Lesch:
• Genetische Faktoren oder Schädigungen des Ungeborenen führen meist in ein schwieriges psychosoziales Klima, zu kindlichen Verhaltensstörungen
(z.B: ADHS) und zu deutlichen Störungen in der Kritikfähigkeit sowie der Impulskontrolle. Diese Gruppe ist dem Trinkdruck unserer
Gesellschaft hilflos ausgeliefert. Deshalb kommt es zu einem deutlichen Alkoholmissbrauch, der rasch zu somatischen und psychischen
Folgekrankheiten führt. Der soziale Abstieg und eine zunehmende Verarmung sowie Vereinsamung folgen.
• Präventionsmethoden: Auch in dieser Gruppe bringen strikte Verbote nichts. Da dieses Kollektiv meist über sehr wenig Geld verfügt, sollten
alkoholfreie Getränke wesentlich billiger angeboten werden. Programme, die Risikoschwangerschaften früh begleiten und Hilfestellungen nach
der Geburt geben, wären äußerst wünschenswert. Oft gibt es in diesen Familien schon andere Alkoholkranke. Eine gute Therapie für alle
Betroffenen kann das Familienklima selbstredend signifikant verbessern. Die Bildungspolitik ist in diesem Rahmen gefragt, weil diese Personen
oft Leistungsdefizite haben und eine besondere Förderung benötigen. Je schlechter die Ausbildung und je höher die Arbeitslosenrate, umso
mehr Gefährdete entwickeln die Alkohol abhängigkeit und belasten unsere Sozialausgaben. Verlässliche Berufskarrieren, die zu einer zufrieden
stellenden Arbeit führen, sind hier die beste Prävention.
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den mächtige Partner gesucht, die diese eigene
Selbstunsicherheit stützen. Diese Interaktionen
zwischen unsicherer Persönlichkeit und
den sozialen Anforderungen führen zu belastenden
Situationen, zu Angst und Stress. In der
Folge verwenden die Jugendlichen Suchtmittel
wie Tabak und Alkohol, um mit diesen belastenden
Situationen besser fertig werden zu
können.
Unerreichbare Vorbilder
Manche Jugendliche wachsen mit einer
sehr rigiden und auf starre Werte bezogenen
Erziehung auf. Die erwachsenen Bezugspersonen
werden von den Kindern sehr geliebt, weshalb
die Kinder diese Werte oft direkt als eigene,
nicht verrückbare Werte zu übernehmen
versuchen. Als Jugendliche merken sie dann,
dass diese Werte und Regeln von ihnen nicht
gelebt werden können (z. B. lautet der „innere“
Auftrag: Man ist ein guter Schüler – aber die
Schulleistungen können nicht erbracht werden).
Sie reagieren mit depressiv-ängstlichen
Syndromen und merken, dass dieses Unwohlsein
durch die Pharmakologie des Suchtmittels
akut gut kompensiert werden kann. Die geliebten
Erwachsenen demonstrieren zudem oft eine
Doppelmoral, weil sie zwar davon reden, dass
man brav sein und keine Suchtmittel nehmen
soll, selbst aber ein ganz anderes Verhalten zeigen
und auch im Rauchen und Trinken als Modell
dienen (rauchende und trinkende Eltern,
Trainer, Lehrer usw.). Jugendliche lernen am
Modell und passen sich oft unbewusst dieser
Doppelmoral an.
Organische Ursachen
Außer den oben beschriebenen Mechanismen
zur Entwicklung der Abhängigkeit gibt es
noch viele an dere Ursachen. Frühe zerebrale
und psychische Schädigungen führen häufig
schon zu frühen Auffällig keiten (Brückensymptome),
die so schwer sind, dass die Betroffenen
etwa Schulen nicht besuchen können, keine
Ausbildung abschließen, oft sozial auffällig
werden und manchmal mit dem Gesetz in Konflikt
geraten. Diesen Randgruppen der Gesellschaft,
die etwa zehn Prozent der Bevölkerung
ausmachen, sollte rechtzeitig Hilfe angeboten
werden. Außerdem sollten in diesem Kollektiv
wirksame, von den Betrof fenen akzeptierte Interventionen
gesetzt werden.
Das Suchtmittel betreffende Maßnahmen
Die Reduktion der Erreichbarkeit von Alkohol-
und Tabakprodukten erniedrigt die
Missbrauchsraten. Einige Beispiele: Tabakprodukte
könnten nur in Trafiken und nur zu
ge wissen Zeiten (etwa von fünf Uhr am Morgen
bis zwölf Uhr mittags) erhältlich sein, kein
Verkauf von Zigaretten an Tankstellen, in
Gasthäusern oder über Automaten, Rauchverbote
für alle öffentlichen Gebäude wie Krankenhäuser,
Schulen, Ämter usw., in Gaststätten
eine klare Trennung zwischen Räumen für
Nichtraucher und für Raucher. Die öffentliche
Kennzeichnung von Raucher- und Nichtraucherlokalen
würde dazu führen, dass die Konsumenten
wählen können, ob sie sich den Rauchinhaltsstoffen
aussetzen. Lokale unter 50 m 2
und ohne Angestellte sollten sich als Raucherlokale
definieren dürfen (Arbeitnehmerschutzgesetz).
Das Einhalten von Jugendschutzbestimmungen
in Bezug auf Alkohol wäre bereits
ein Fortschritt. Wenn Alkohol nur in gewissen
Geschäften und zu gewissen Zeiten gekauft
werden könnte, würde auch die Erreichbarkeit
eingeschränkt. Der Verkauf von alkoholischen
Getränken in Restaurants sollte während des
Tages an die Konsumation von Essen gekoppelt
sein. Tagsüber sollten prinzipiell nur alkoholische
Getränke mit sehr niederem Alkoholwert
ausgeschenkt werden (wie es in Schweden
praktiziert wird).
Abhängige Raucher sind
gefährdet, auch andere
legale und illegale Drogen
in abhängiger Weise
einzunehmen.
Der Preis sollte so weit hinaufgesetzt werden,
dass es für Jugendliche schwierig wird,
regelmäßig zu trinken und zu rauchen. Zehn
Prozent der Steuern für Alkohol und Tabak
sollten zweckgebunden für Suchtprävention
und Therapie verwendet werden.
Abhängige Raucher sind für weitere
Süchte vulnerabel
In regelmäßigen Kampagnen sollte darüber
aufgeklärt werden, dass Tabak ein Suchtmittel
und kein Genussmittel ist. Beim Rauchen
wird nicht nur Nikotin aufgenommen,
sondern viele weitere toxische Stoffe, die in
der Entwicklung einer Abhängigkeitserkrankung
eine wesentliche Rolle spielen. Kommt
es zur Tabakabhängigkeit, so scheint diese
Abhängigkeit ein „precursor“ für alle anderen
Abhängigkeitsformen zu sein. Abhängige
Raucher sind wesentlich stärker gefährdet,
auch andere legale und illegale Drogen in abhängiger
Weise einzunehmen, als Raucher,
die nicht als biologisch abhängig bezeichnet
werden können. Diese Zusammenhänge sollten
auch Inhalt von Aufklärungsprogrammen
sein. Alkohol in geringen Mengen als Genussmittel
sollte nicht verteufelt werden, aber
man sollte klarmachen, dass Alkohol eine
Rauschdroge ist; eine Droge, die schon bei
geringen Mengen Intelligenz und Koordination
reduziert. Regelmäßiger hoher Alkoholkonsum
führt genauso wie regelmäßiger Tabakkonsum
zur Schädigung des gesamten Organismus.
Damit kein Kind verloren geht
Alle präventiven Maßnahmen sollten am
besten diesen Leitsatz berücksichtigen: „Das
politische Credo der Gesellschaft sollte sich an
fol genden Grundsätzen orientieren: Bei uns
geht kein Kind verloren. Wir kümmern uns um
jedes Kind. Es gibt Teams, die in jedem Alter
das Kind unterstützen, und jedes Kind sollte
medizinisch und sozial so betreut werden, dass
es optimale Bildungsmöglichkeiten hat.“
Jugendlichen sollte in schwie rigen Situationen,
ob familiär, im schulischen Bereich
oder an der Arbeitsstelle, die Möglichkeit geboten
werden, Hilfe von außen zu erhalten,
die ihnen auf keinen Fall schadet. Die Grundregel
lautet „Hinschauen“! Je früher man die
für den Jugendlichen nicht lösbar scheinenden
Probleme erkennt und je früher man Lösungen
anbieten kann, die vom Jugendlichen
akzeptiert wer den können, um so seltener
wird ein Suchtmittel zum Problem.
Der „Wir-Faktor“ schützt
Die Gruppe ist für junge Menschen ein
wichtiger Schutzfaktor. Den jugendlichen
Cliques sollten Möglichkeiten angeboten
werden, die sie brauchen: beispielsweise
aktive kulturelle Betätigungen (Musikgruppen
oder Theatergruppen), sportliche Möglichkeiten
(von Leichtathletik bis zu Ballspielen)
und vor allem genügend Zeit und Raum,
wo sie ihre Aktivitäten ge fahrlos, aber auch
abenteuerlustig ausleben können. In der Prävention
gilt es heute als gesichert, dass diese
risikoarmen Ausbildungsfelder, in denen Jugendliche
ihre Neugier ausleben können, für
sie wichtig sind, um eine gesunde, lebensbejahende
Persönlichkeit zu entwickeln. Ge bote
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oder Verbote, die von der Gruppe nicht akzeptiert
werden, sind kontraproduktiv und führen
zu ei ner Vergrößerung von Randgruppen
und damit zu einer Erhöhung der Anzahl jener
Jugendlichen, die Suchtmittel konsumieren.
Die Verbesserung der sozialen Situation
Jugendlicher ist ein ganz zentraler Faktor.
Wenn ein Jugend licher aufgrund seines schulischen
Versagens auch noch die Gruppe verliert,
ist dies ein Risikofaktor für die weitere
Entwicklung. Je klarer die sozialen Entwicklungsmöglichkeiten
für Jugendliche sind,
umso geringer ist deren Suchtmitteleinnahme.
Die soziale Sicherheit in der Familie, im
Freundeskreis, aber auch in der ei genen beruflichen
Situation sind Schutzfaktoren gegen
Suchtmittel gebrauch. Je sinnvoller den
Jugend lichen ihre Tätigkeit erscheint und je
klarer die Rolle in diesen Tätigkeiten definiert
ist, umso geringer ist die Gefahr, dass sie ein
Suchtmittel regelmäßig konsumieren.
Richtige Solidarität kann das Suchtrisiko
senken
In der Pubertät fällt es noch vie len Jugendlichen
schwer, eine eigene Identität zu
entwickeln. Die moralischen und ethischen
Vorgaben geliebter Erwachsener können oft
kaum eingehalten werden. Sie benötigen daher
Experimentierfelder, in denen sie versuchen
können, ihre eigene Identität zu entwickeln
und Grenzen für sich selbst auszuprobieren.
Diese Experimentierfelder sollten von der öffentlichen
Hand unterstützt werden, sodass die
Gefährdung der Jugendlichen so gering wie
möglich ist. Der Einfluss der Erwachsenen
sollte freilich auch so gering wie möglich gehalten
werden. Manche Menschen können für
sich selbst nur dann et was als wahr annehmen,
wenn sie es selbst erlebt haben. Und dieses Erleben
ist oft schmerzhaft. Wenn eine Gruppe
diesen Schmerz ohne Erwachsene auffangen
kann, dann kann sich eine solidarische Gruppe
bilden, die ein guter Schutz gegen Gefährdungen
durch Suchtmittel ist.
Unterschiedliche Maßnahmen für
unterschiedliche Risikogruppen
Besondere Präventionsstrategien sollten
für Risikogruppen angeboten werden, wobei je
nach Risikogruppe ganz unterschiedliche
Maßnahmen notwendig sind. Ein mit schwerer
Intoxikation stationär aufgenommener Jugendlicher
ist ein Notfall, der nach der medizinischen
Behandlung sicher eine psychologischpsychiat
rische Unterstützung braucht (Krisenkonzept!).
Familien mit mehreren Abhängigen
brauchen Hilfe für das gesamte System. Die
Kinder dieser Familien sind hoch gefährdet
und brauchen intensive Betreuung. Diese Zielgruppen
benötigen auch ohne die Diagnose
Abhängigkeit die Hilfe durch ein therapeutisches
Team (Sozialarbeiter, Psychologen, Mediziner
usw.), welches die Betroffenen über
Jahre begleiten sollte. Diese profes sionellen
Teams sollte man auch viel stärker in die Pflicht
nehmen, wenn es zu negativen Entwicklungen
der Betroffenen kommt.
Tertiäre Prävention
Wie bereits ausgeführt, raucht fast die
Hälfte aller Jugendlichen biologisch abhängig
(Fagerström 5 oder mehr). Bei diesen Gruppen
wird man mit den oben genannten Maßnahmen
keine Reduktion der Suchtmitteleinnahme erreichen,
sondern die Jugendlichen werden sich
in ihrem Rauchverhalten unwohler fühlen,
aber nur selten das Rauchverhalten auch wirklich
ändern können.
Professionelle Hilfe von
außerhalb des Systems
Alkoholabhängige sind Kranke im medizinischen
Sinn und benötigen daher therapeutische
Hilfe. Es macht wenig Sinn, ihnen Vorschriften
zu machen, und schon gar nicht, ih-
Grafik 2:
Suchtmittelgebrauch – Faktoren, die den Gebrauch in der
Gesellschaft bestimmen
Suchtmittel
Gesellschaft
Erreichbarkeit
Einstellung der Peergruppe
Image der Droge
(Alkohol/Tabak ein Genussmittel)
Grad der Wirksamkeit
Preis
Individuum
Lebensqualität
Grad der Zufriedenheit
(Happinessforschung)
Psychisches Leiden
Neugierde
Konflikt
Toleranz
gesellschaftliche Freiheit
soziale Absicherung und
soziale Ausgewogenheit
Einkommen
Sicherheit
soziales Klima
kulturelles Klima
Grad der Industrialisierung
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DFP-Literaturstudium
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nen zu sagen, dass sie sich zusammennehmen
sollen – sie brauchen professionelle therapeutische
Be gleitung und Hilfe. Es ist auch günstig,
wenn sie manchmal ein Umfeld aufsuchen,
in dem sie mit anderen Betroffenen reden können,
sodass sie merken, dass ihre Symptome
auch verbesserbar sind und ihnen bei Problemlösungen
beigestanden wird. Die Hilfe sollte
außerhalb ihres Systems (Familie, Beruf,
Schule) gesucht werden, und die Helfenden
sollten sowohl psychologische als auch soziotherapeutische,
aber auch pharmakologische
Kenntnisse haben. Ein Abhängiger, der erlebt,
dass man Interesse an ihm hat, dass man aber
nicht neugierig ist, kann oft an ein therapeutisches
Netz angebunden werden. Diese Anbindung
über längere Zeit ist einer der wichtigsten
therapeutischen Faktoren.
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Ve r fa sse r: Pro f. Dr. Ot to-Mic h a e l Lesc h, Un i v e r s i t ä t s k l i n i k
f ü r Ps y c h i a t r i e u n d Ps y c h o t h e r a p i e, Me dUn i Wi e n
Lec t u r e Bo a r d:
Pr i m. Dr. Ha r a l d Dav i d, Vor s t a n d d e r Ab t e i l u n g
f ü r Fo r e n s i s c h e Ps y c h i a t r i e u n d Al k o h o l k r a n k e,
Soz i a l m e di z i n i sc h es Ze n t ru m Bau mg a r t n e r Hö h e,
Ot to-Wa g n e r-Sp i t a l
Pr i m. Dr. Ku r t Si n de r m a n n,
Är z t l ic h e r Di r e k t o r d e s Ps yc h i a t r i s c h e n Kr a n k e n h aus e s u n d
Soz i a lt h e r a p e u t i s c h e s Ze n t r u m u n d Ge r i at r i ez e n t ru m Yb b s
Pro f. Dr. St e fa n Bl e ic h, Är z t l ic h e r Di r e k t o r a n d e r
Me d i z i n i s c h e n Hoc h sc h u l e Ha n n o v e r , Kl i n i k f ü r Ps y c h i a t r i e,
Soz i a l ps yc h i a t r i e u n d Ps y c h o t h e r a p i e
Re d a k t i o n: Ra o u l Ma z h a r
He r ausge be r: Un i v e r s i t ä t s k l i n i k f ü r Ps y c h i a t r i e u n d Ps y c h o t h e r a p i e; Kl i n i s c h e Ab t e i l u n g f ü r So z i a l p s y c h i a t r i e
23. Jahrgang, Nr. 36, September 2009, Ärzte Woche