Harninkontinenz des älteren Menschen
Harninkontinenz des älteren Menschen Harninkontinenz des älteren Menschen
diplomfortbildung S. Urbanits 1 Harninkontinenz des älteren Menschen Neurologische Aspekte Harninkontinenz bezeichnet das Unvermögen des erwachsenen Menschen willentlich das Harnlassen komplett oder teilkomplett zu kontrollieren. Von dieser Syndromatologie sind zwischen 15 und 65 Prozent aller älteren Menschen in unterschiedlichem Ausmaß betroffen. Die große Bandbreite dieser Häufigkeitsangabe resultiert aus der Heterogenität der älteren Bevölkerung. Menschen dieses Lebensabschnittes können gesund sein und ein selbständiges beziehungsweise teilselbständiges Leben führen. Ein beträchtlicher Anteil ist multimorbid und pflegebedürftig. Ältere Patienten neigen dazu, Harninkontinenz als Teil des normalen Alterungsprozesses anzunehmen. Aufgrund der anatomischen und hormonellen Unterschiede sind Frauen deutlich (zwei bis drei Mal) häufiger von Harninkontinenz betroffen als Männer derselben Altersgruppe. Da die daraus resultierenden Harnwegsinfekte noch immer letal enden können, ist es eine wichtige Aufgabe der Geriatrie sich aus verschiedenen Blickwinkeln mit diesem multidisziplinären Thema, das Mediziner, Pflegekräfte, Therapeuten, Psychologen und die Familie des Patienten betreffen kann, auseinanderzusetzen: Es ist notwendig, therapeutische und präventive Strategien und Qualitätsstandards in Diagnostik, Therapie und Folgeuntersuchungen zu entwickeln und zu etablieren. Die Steuerung der Miktion und der Kontinenz ist zerebral hierarchisch zu sehen, wobei im Folgenden eine schematische Vereinfachung dem besseren Verständnis dienen soll. Die Anatomie der Harnblase Das Hohlorgan Harnblase ist mit einer auf den Kopf gestellten griechischen Amphore zu vergleichen. Zwischen dem Hals und dem Hohlraum ist ein physiologischer Knick. Dieser ist Teil eines komplizierten anatomischen Verschlussmechanismus. Die Harnleiter, welche den Harn von der 1 Neurologische Abteilung, SMZ-Süd, Kaiser Franz Josef Spital Niere in den Blasenkörper transportieren, sind symmetrisch angelegt. Der Winkel der Einmündung sowie eine stärkere Gewebsfestigkeit zwischen beiden Harnleitern und dem Ausgang der Urethra (Trigonum vesicae) gewährleisten die Zuflussmöglichkeit des Harnes trotz voller Harnblase. Die glatte Muskulatur des Blasenkörpers, welche durch Kontraktion den Harn in die Harnröhre pressen kann, nennt man den Musculus detrusor vesicae. Die Harnröhre wird vom glatten Musculus sphincter internus und den externen quergestreiften Verschlussmuskeln, dem Musculus tranversi perinei profundus und superficialis und dem Musculus levator ani, gebildet. Von kranial wird die Harnblase vom Peritonaeum bedeckt, im Inneren ist die Harnblase von Urothel ausgekleidet. Die direkte Nervenversorgung erhält die Blase vom Plexus pelvinus. Dieser führt parasympathische Fasern aus S3 und S4 mit, welche zuerst über den Plexus pudendus kommen. Zusätzlich laufen im Plexus vesicae auch sympathische Nervenfasern, welche über den Nervus hypogastricus mitgelaufen sind, sowie sensible Nervenfasern. Die Innervation der externen Sphinkteren erfolgt durch Fasern, welche via Nervus pudendus an den Muskel kommen. Von kaudal bildet die Beckenbodenmuskulatur eine wichtige Haltevorrichtung für die Harnblase. Physiologie der Blasenfunktion Bei Blasenfüllung kommt es zu erhöhtem Sympathikotonus mit Relaxation des Blasenkörpers. Die entsprechenden adrenergen Rezeptoren am Blasenkörper sind die Betarezeptoren, welche die Detrusormotorik inhibieren. Es kommt zu einer Unterdrückung des Parasympathikotonus. Zeitgleich kommt es zur Straffung der Beckenbodenmuskulatur und zur Kontraktion des Sphinkters über adrenerge Alpharezeptoren. Die Muscarinrezeptoren sind vor allem im Urothel des Detrusor lokalisiert. 20 Prozent der Rezeptoren sind Muskarinrezeptoren Typ 3, 80 Prozent sind Muskarinrezeptoren Typ 2. Beim Urinieren kommt es zur Reduktion des Sympathikotonus mit Parasympatikusaktivierung und Kontraktion des Detrusor sowie Entspannung des Sphincter internus urinae Muskels und auch des externen muskulären Harnröhrenverschlusses. Die neurogene Steuerung der Harnblase Die oberste Kontrolle der Harnblase, ist das frontale Miktionszentrum („Blasenhemmzentrum“). Ist dieses Zentrum intakt, so beeinflusst es das sakrale Miktionszentrum hemmend und lässt die Miktion nicht zu. Bei entsprechendem Harndrang kann die Miktion willentlich durch Wegfall dieser hemmenden Einflüsse zugelassen werden. Zerebral degenerative Erkrankungen, welche ihren pathologischen Angriffspunkt auch frontal haben, können zu einer Ineffizienz – und im Verlauf auch zur kompletten Zerstörung des frontalen Blasenhemmzentrums – führen. Neben Raumforderungen, wie zum Beispiel Blutungen oder Tumoren und akut zerebrovaskulär ischämischen Läsionen (Schlaganfälle), sind es beim geriatrischen Patienten vor allem Erkrankungen wie Demenzen und Morbus Parkinson, welche durch Veränderung des frontalen Blasenhemmzentrums zu Detrusor-Hyperreflexie und Stressinkontinenz, und in Folge verringertem Blasenfüllvolumen, führen. Eine Pathologie im pontinen Blasenzentrum, in einigen Literaturstellen als Nucleus Barrington bezeichnet, führt zu einer ineffizienten Koordination zwischen Detrusormuskel, welcher den Harn aus der Harnblase pressen sollte, und dem Sphincter internus Muskel, welcher durch Kontraktion das Harnlassen verhindern sollte. Lokale Schlaganfälle oder Blutungen in der Pons sind schwere Erkrankungen bei denen die Blasenfunktionsstörung zumeist zu vernachlässigen ist. Der wichtigere Aspekt der Pathologie des pontinen Blasenzentrums in der geriatrischen Population sind Erkrankungen, welche distal 26 1-2/2009 © Springer-Verlag focus neurogeriatrie
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diplomfortbildung<br />
S. Urbanits 1<br />
<strong>Harninkontinenz</strong> <strong>des</strong> älteren <strong>Menschen</strong><br />
Neurologische Aspekte<br />
<strong>Harninkontinenz</strong> bezeichnet das Unvermögen<br />
<strong>des</strong> erwachsenen <strong>Menschen</strong> willentlich<br />
das Harnlassen komplett oder<br />
teilkomplett zu kontrollieren. Von dieser<br />
Syndromatologie sind zwischen 15 und<br />
65 Prozent aller älteren <strong>Menschen</strong> in unterschiedlichem<br />
Ausmaß betroffen. Die<br />
große Bandbreite dieser Häufigkeitsangabe<br />
resultiert aus der Heterogenität der<br />
älteren Bevölkerung. <strong>Menschen</strong> dieses<br />
Lebensabschnittes können gesund sein<br />
und ein selbständiges beziehungsweise<br />
teilselbständiges Leben führen. Ein beträchtlicher<br />
Anteil ist multimorbid und<br />
pflegebedürftig. Ältere Patienten neigen<br />
dazu, <strong>Harninkontinenz</strong> als Teil <strong>des</strong> normalen<br />
Alterungsprozesses anzunehmen.<br />
Aufgrund der anatomischen und hormonellen<br />
Unterschiede sind Frauen deutlich<br />
(zwei bis drei Mal) häufiger von <strong>Harninkontinenz</strong><br />
betroffen als Männer derselben<br />
Altersgruppe. Da die daraus resultierenden<br />
Harnwegsinfekte noch immer<br />
letal enden können, ist es eine wichtige<br />
Aufgabe der Geriatrie sich aus verschiedenen<br />
Blickwinkeln mit diesem multidisziplinären<br />
Thema, das Mediziner, Pflegekräfte,<br />
Therapeuten, Psychologen und<br />
die Familie <strong>des</strong> Patienten betreffen kann,<br />
auseinanderzusetzen: Es ist notwendig,<br />
therapeutische und präventive Strategien<br />
und Qualitätsstandards in Diagnostik,<br />
Therapie und Folgeuntersuchungen zu<br />
entwickeln und zu etablieren.<br />
Die Steuerung der Miktion und der Kontinenz<br />
ist zerebral hierarchisch zu sehen,<br />
wobei im Folgenden eine schematische<br />
Vereinfachung dem besseren Verständnis<br />
dienen soll.<br />
Die Anatomie der Harnblase<br />
Das Hohlorgan Harnblase ist mit einer auf<br />
den Kopf gestellten griechischen Amphore<br />
zu vergleichen. Zwischen dem Hals und<br />
dem Hohlraum ist ein physiologischer<br />
Knick. Dieser ist Teil eines komplizierten<br />
anatomischen Verschlussmechanismus.<br />
Die Harnleiter, welche den Harn von der<br />
1<br />
Neurologische Abteilung, SMZ-Süd,<br />
Kaiser Franz Josef Spital<br />
Niere in den Blasenkörper transportieren,<br />
sind symmetrisch angelegt. Der Winkel<br />
der Einmündung sowie eine stärkere Gewebsfestigkeit<br />
zwischen beiden Harnleitern<br />
und dem Ausgang der Urethra (Trigonum<br />
vesicae) gewährleisten die<br />
Zuflussmöglichkeit <strong>des</strong> Harnes trotz voller<br />
Harnblase. Die glatte Muskulatur <strong>des</strong><br />
Blasenkörpers, welche durch Kontraktion<br />
den Harn in die Harnröhre pressen kann,<br />
nennt man den Musculus detrusor vesicae.<br />
Die Harnröhre wird vom glatten Musculus<br />
sphincter internus und den externen<br />
quergestreiften Verschlussmuskeln,<br />
dem Musculus tranversi perinei profundus<br />
und superficialis und dem Musculus<br />
levator ani, gebildet. Von kranial wird die<br />
Harnblase vom Peritonaeum bedeckt, im<br />
Inneren ist die Harnblase von Urothel<br />
ausgekleidet.<br />
Die direkte Nervenversorgung erhält<br />
die Blase vom Plexus pelvinus. Dieser<br />
führt parasympathische Fasern aus S3 und<br />
S4 mit, welche zuerst über den Plexus pudendus<br />
kommen. Zusätzlich laufen im<br />
Plexus vesicae auch sympathische Nervenfasern,<br />
welche über den Nervus hypogastricus<br />
mitgelaufen sind, sowie sensible<br />
Nervenfasern. Die Innervation der externen<br />
Sphinkteren erfolgt durch Fasern,<br />
welche via Nervus pudendus an den Muskel<br />
kommen. Von kaudal bildet die Beckenbodenmuskulatur<br />
eine wichtige Haltevorrichtung<br />
für die Harnblase.<br />
Physiologie der Blasenfunktion<br />
Bei Blasenfüllung kommt es zu erhöhtem<br />
Sympathikotonus mit Relaxation <strong>des</strong> Blasenkörpers.<br />
Die entsprechenden adrenergen<br />
Rezeptoren am Blasenkörper sind die<br />
Betarezeptoren, welche die Detrusormotorik<br />
inhibieren. Es kommt zu einer Unterdrückung<br />
<strong>des</strong> Parasympathikotonus. Zeitgleich<br />
kommt es zur Straffung der<br />
Beckenbodenmuskulatur und zur Kontraktion<br />
<strong>des</strong> Sphinkters über adrenerge Alpharezeptoren.<br />
Die Muscarinrezeptoren<br />
sind vor allem im Urothel <strong>des</strong> Detrusor lokalisiert.<br />
20 Prozent der Rezeptoren sind<br />
Muskarinrezeptoren Typ 3, 80 Prozent<br />
sind Muskarinrezeptoren Typ 2. Beim Urinieren<br />
kommt es zur Reduktion <strong>des</strong> Sympathikotonus<br />
mit Parasympatikusaktivierung<br />
und Kontraktion <strong>des</strong> Detrusor sowie<br />
Entspannung <strong>des</strong> Sphincter internus urinae<br />
Muskels und auch <strong>des</strong> externen muskulären<br />
Harnröhrenverschlusses.<br />
Die neurogene Steuerung<br />
der Harnblase<br />
Die oberste Kontrolle der Harnblase, ist<br />
das frontale Miktionszentrum („Blasenhemmzentrum“).<br />
Ist dieses Zentrum intakt,<br />
so beeinflusst es das sakrale Miktionszentrum<br />
hemmend und lässt die<br />
Miktion nicht zu. Bei entsprechendem<br />
Harndrang kann die Miktion willentlich<br />
durch Wegfall dieser hemmenden Einflüsse<br />
zugelassen werden. Zerebral degenerative<br />
Erkrankungen, welche ihren pathologischen<br />
Angriffspunkt auch frontal<br />
haben, können zu einer Ineffizienz – und<br />
im Verlauf auch zur kompletten Zerstörung<br />
<strong>des</strong> frontalen Blasenhemmzentrums<br />
– führen. Neben Raumforderungen, wie<br />
zum Beispiel Blutungen oder Tumoren<br />
und akut zerebrovaskulär ischämischen<br />
Läsionen (Schlaganfälle), sind es beim<br />
geriatrischen Patienten vor allem Erkrankungen<br />
wie Demenzen und Morbus Parkinson,<br />
welche durch Veränderung <strong>des</strong><br />
frontalen Blasenhemmzentrums zu Detrusor-Hyperreflexie<br />
und Stressinkontinenz,<br />
und in Folge verringertem Blasenfüllvolumen,<br />
führen.<br />
Eine Pathologie im pontinen Blasenzentrum,<br />
in einigen Literaturstellen als<br />
Nucleus Barrington bezeichnet, führt zu<br />
einer ineffizienten Koordination zwischen<br />
Detrusormuskel, welcher den Harn aus<br />
der Harnblase pressen sollte, und dem<br />
Sphincter internus Muskel, welcher durch<br />
Kontraktion das Harnlassen verhindern<br />
sollte. Lokale Schlaganfälle oder Blutungen<br />
in der Pons sind schwere Erkrankungen<br />
bei denen die Blasenfunktionsstörung<br />
zumeist zu vernachlässigen ist. Der wichtigere<br />
Aspekt der Pathologie <strong>des</strong> pontinen<br />
Blasenzentrums in der geriatrischen Population<br />
sind Erkrankungen, welche distal<br />
26 1-2/2009 © Springer-Verlag<br />
focus neurogeriatrie
diplomfortbildung<br />
Tabelle 1<br />
Experimentell untersuchte Beteiligungen<br />
verschiedener Gehirnregionen an der Miktion<br />
Gehirnregion<br />
Beteiligung an der Miktion<br />
schlechte Blasenkontrolle korreliert mit einer<br />
frontal<br />
verminderten Aktivierung der orbitofrontalen<br />
Regionen<br />
Corona radiata (vorderer Anteil)<br />
haben hemmenden Effekt auf die Miktion<br />
kontrolliert Afferenzen der Blasenfüllung und<br />
Gyrus cingularis<br />
unterdrückt die Miktion während der Blasenfüllung<br />
Blasenkontrolle, Integration von autonomem<br />
hippocampaler Anteil <strong>des</strong> Gyrus cingularis<br />
Nervensystem und emotionaler Komponente<br />
Adaptiert, gekürzt und übersetzt nach Kuchl et al. 2009<br />
der Brücke (Pons) im Rückenmark oberhalb<br />
von TH 10 liegen und auch zu Sphinkter-Detrusor-Dyssynergien<br />
führen. Das<br />
sind Rückenmarkskompressionen durch<br />
Wirbelkörpereinbrüche, Vertebrostenosen<br />
oder komprimierende Knochenmetastasen.<br />
Es kommt zu ineffizientem Urinieren,<br />
was zu Reflux, Restharn oder auch zur<br />
Hydronephrose führen kann.<br />
Läsionen auf sakraler Höhe führen zu<br />
einer verminderten Innervation <strong>des</strong> Musculus<br />
detrusor und haben so eine atone<br />
Blase mit Restharnbildung und Ausbildung<br />
einer Überlaufblase zur Folge. Läsionen<br />
auf lumbaler Höhe führen zu einer<br />
verminderten Innervation <strong>des</strong> Musculus<br />
sphincter internus, was zu einem ineffizienten<br />
Verschluss führt. Dies kann zum<br />
Beispiel bei maligner Infiltration von Rückenmark<br />
oder Cauda vorkommen. Atone<br />
Blasenstörungen gibt es auch im Rahmen<br />
von Neuropathien, wie zum Beispiel diabetischer<br />
Neuropathie, oder auch paraneoplastischer<br />
Neuropathie.<br />
Studien zur cerebralen<br />
Steuerung der Miktion<br />
Aufgrund der cerebralen frontalen Kontrolle<br />
der Miktion wurden in einer MRI Studie<br />
die Korrelation zwischen Läsionen der<br />
weißen Substanz und <strong>Harninkontinenz</strong><br />
bei Heimbewohnern untersucht. Man<br />
weiß aus f-MRI Studien dass der Gyrus<br />
frontalis inferior während <strong>des</strong> Harnlassens<br />
aktiviert wird. Somit werden Entscheidungen<br />
über das Wo und Wann <strong>des</strong> Harnlassens<br />
frontal generiert. Man kennt auch<br />
eine Reihe anderer Gehirnzentren, welche<br />
an der Miktion beteiligt sind (Tabelle 1).<br />
Ergebnis dieser Studie war, dass frontale<br />
Läsionen der weißen Substanz als Prädiktoren<br />
einer <strong>Harninkontinenz</strong> und deren<br />
Ausprägung angesehen werden<br />
können. Ältere <strong>Menschen</strong> mit diesen Läsionen<br />
zeigen eine verminderte Fähigkeit<br />
eine unerwartete Detrusoraktivität zu<br />
kompensieren.<br />
Der natürliche<br />
Alterungsprozess der Harnblase<br />
Entsprechend anderer Organsysteme unterliegt<br />
die Harnblase einem natürlichen<br />
Alterungsprozess. Im Alter kommt es physiologischerweise<br />
zur vermehrten unwillkürlichen<br />
Detrusorkontraktion und einer<br />
verminderten Füllkapazität (Füllvolumen)<br />
der Harnblase. Die Blasenwand verliert an<br />
Kontraktilität. Daher kommt es bei verminderten<br />
Harnvolumina zu Harndrang<br />
mit reduzierten Harnflussvolumina, was<br />
wiederum zur langsamen Abnahme <strong>des</strong><br />
Blasenfüllvolumens führt. Aufgrund der<br />
verminderten Kontraktilität erhöht sich<br />
das Restvolumen nach Miktion. Gleichzeitig<br />
nimmt die allgemeine Nierenfunktion<br />
ab und die nächtlichen Filtrationsraten<br />
sind erhöht, was zur Nykturie mit all ihren<br />
möglichen Folgen, wie zum Beispiel<br />
nächtlichen Stürzen, führt. Auch die Kontinenzfähigkeit<br />
(„Harn zurückhalten“)<br />
nimmt im Alter physiologischerweise ab.<br />
Subtypisierung der<br />
<strong>Harninkontinenz</strong><br />
Entsprechend der möglichen Pathologien<br />
ergeben sich außerhalb <strong>des</strong> normalen Alterungsprozesses<br />
der Harnblase und der<br />
Nieren verschiedene Typen der Inkontinenz,<br />
denen unterschiedliche Krankheitsbilder<br />
zugrunde liegen können.<br />
Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz)<br />
beschreibt einen unfreiwilligen<br />
Harnverlust, zumeist nur kleiner Harnmengen.<br />
Getriggert wird die Inkontinenz<br />
durch erhöhten intraabdominellen Druck<br />
(zum Beispiel beim Lachen, Husten oder<br />
bei körperlicher Anstrengung mit Anspannung<br />
der Bauchmuskeln). Häufig liegt<br />
eine Beckenbodenschwäche mit einer veränderten<br />
optimalen Stellung der Harnröhre<br />
zugrunde, da die Harnröhrenposition<br />
einen Teil <strong>des</strong> mechanischen<br />
Verschluss-Mechanismus darstellt. Blasentraining<br />
kann zu einer Verbesserung<br />
der Symptomatik führen.<br />
Die Dranginkontinenz ist ein Unvermögen<br />
den Harndrang lange zurückzuhalten.<br />
Häufig leiden Patienten mit Dranginkontinenz<br />
auch unter Nykturie. Zumeist<br />
liegt eine Detrusorüberaktivität zugrunde.<br />
Zusätzlich können urogenitale Tumoren<br />
oder Pathologien assoziiert sein. Häufig<br />
sind auch zentralnervöse Pathologien, wie<br />
zum Beispiel demenzielle Prozesse oder<br />
Morbus Parkinson bei Dranginkontinenz<br />
zu evaluieren. Ein Training der Beckenbodenmuskulatur<br />
ist empfehlenswert, allerdings<br />
muss der Patient kognitiv in der Lage<br />
sein, das Training zu verstehen, anzunehmen<br />
und unter Anleitung durchzuführen.<br />
Eine Mischinkontinenz beschreibt das<br />
kombinierte Vorliegen einer Dranginkontinenz<br />
und einer Belastungsinkontinenz.<br />
Die Überlaufblase (Überlaufinkontinenz)<br />
liegt bei einer primären Erschlaffung<br />
<strong>des</strong> Detrusormuskels durch lumbosakrale<br />
Pathologien oder Obstruktionen<br />
der Harnröhre vor. Ersteres kann bei Diabetes<br />
mellitus und Rückenmarkspathologien<br />
resultieren, zweiteres kann bei Prostatapathologien,<br />
Harnröhrenstrikturen<br />
oder großen Zystozelen vorliegen. Oftmals<br />
ist bei solchen Krankheitsbildern eine urologisch<br />
chirurgische Intervention notwendig,<br />
wenn der Patient nicht in der Lage ist,<br />
sich regelmäßig selbst zu katheterisieren.<br />
Eine Reflexinkontinenz liegt bei Harnverlust<br />
durch Detrusorhyperreflexie vor.<br />
Die Blase verhält sich aufgrund von Denervation<br />
reflektorisch.<br />
Von einer funktionellen Inkontinenz<br />
spricht man bei Patienten, welche aufgrund<br />
physischer oder kognitiver Defizite<br />
oder auch einer inadäquaten Umgebung<br />
nicht rechtzeitig bei entsprechendem<br />
Harndrang zur Toilette gelangen. Diese<br />
Form der Inkontinenz findet man bei Demenz<br />
oder anderen kognitiv oder physisch<br />
einschränkenden neurologischen<br />
Erkrankungen. Hier kann man dem Patienten<br />
im Bedarf Verhaltenstraining, Verbesserung<br />
der Umgebungsstruktur oder<br />
Physiotherapie zur Verbesserung der Mobilität<br />
anbieten.<br />
In der Praxis findet man all diese Inkontinenzformen<br />
häufig durch eine psychogene<br />
Komponente verstärkt, welche<br />
auch entscheidende Ausmaße annehmen<br />
kann. Angst vor <strong>Harninkontinenz</strong> kann<br />
zur „nervösen“ Verstärkung führen. Obwohl<br />
Antidepressiva auch im Einzelfall<br />
focus neurogeriatrie © Springer-Verlag<br />
1-2/2009 27
diplomfortbildung<br />
theoretisch zur Überlaufblase führen können,<br />
sind sie oft eine Möglichkeit diese<br />
Komponente der Inkontinenz abzuschwächen,<br />
um damit die Lebensqualität <strong>des</strong><br />
Patienten zu verbessern. In Kombination<br />
mit Toilett-Training kann eine leichte antidepressive<br />
Einstellung bei nervöser Verstärkung<br />
der <strong>Harninkontinenz</strong> zur Entspannung<br />
der Betreuungssituation für<br />
Patient und Betreuer führen.<br />
Untersuchungsempfehlungen<br />
Bei Auftreten einer Inkontinenz sind obligatorisch<br />
folgende Untersuchungen Stateof-the-art:<br />
Anamnese, Miktionsprotokoll,<br />
Lebensqualitätsscore, klinische Untersuchung<br />
von Abdomen inklusive rektaler<br />
und vaginaler Untersuchung, Stresstest,<br />
Urinanalyse, Restharnkontrolle.<br />
Zusätzlich können bei Bedarf Nierenfunktionstests,<br />
Uroflow, Urodynamik,<br />
bildgebende Verfahren und Endoskopie<br />
eingeleitet werden.<br />
Risikofaktoren der Harnikontinenz<br />
Die wesentlichsten Risikofaktoren für eine<br />
<strong>Harninkontinenz</strong> sind bei der Frau Alter,<br />
Multipara, Adipositas und reduzierte Motilität.<br />
Beim Mann sind die wesentlichen<br />
Risikofaktoren Alter, Obstruktionen, reduzierte<br />
Mobilität sowie radikale Prostektomie.<br />
Maßnahmen zur Verbesserung<br />
der <strong>Harninkontinenz</strong><br />
„Iatrogene“ Inkontinenzen: Bei multimorbiden<br />
Patienten mit <strong>Harninkontinenz</strong> ist<br />
es wichtig sich mit der bestehenden Vormedikation<br />
auseinander zu setzen. Alpha-<br />
Agonisten können zu einer Harnretention<br />
führen, entsprechend können Alphablocker<br />
zu einer Stressinkontinenz führen.<br />
ACE-Hemmer regen die Diurese an und<br />
führen zur Belastungsinkontinenz. Anticholinerge<br />
Medikamente, verschiedene<br />
Antidepressiva und Neuroleptika können<br />
zur Überlaufblase führen. Die meisten<br />
Parkinsonmedikamente können eine<br />
Dranginkontinenz verstärken. Betablocker<br />
und Ca++ Blocker können zur Harnretention<br />
führen. Diuretika verstärken die<br />
Harnmenge und die Frequenz <strong>des</strong> Harndranges.<br />
Sedativa reduzieren die Mobilität<br />
und können eine Dranginkontinenz verstärken.<br />
Die praktisch tatsächlich stattfindenden<br />
Nebenwirkungen dieser Medikamente<br />
werden kontrovers diskutiert, eine<br />
Übersicht der Wahrscheinlichkeiten solcher<br />
Nebenwirkungen ist aus einer Arbeit<br />
Tabelle 2<br />
Medikamente mit einer suspizierten Nebenwirkung auf die Kontinenz<br />
Inkontinenzmechanismus Medikament Wahrscheinlichkeit<br />
Erhöhter Blasendruck<br />
(Stressinkontinenz)<br />
Detrusorüberaktivität<br />
(Dranginkontinenz)<br />
Inkomplette Blasenentleerung<br />
(Überlaufinkontinenz)<br />
Harnüberproduktion<br />
(Dranginkontinenz)<br />
Alphaantangonisten<br />
Antipsychotica<br />
Benzodiazepine<br />
Parasympathikomimetika<br />
Antidepressiva<br />
Serotonin 5 HT4 Rezeptor<br />
Agonisten<br />
von Tsakiris in Tabelle 2 zusammengefasst.<br />
Wichtig ist bei multimorbiden Patienten<br />
das interdisziplinäre Auseinandersetzen<br />
mit der Gesamtmedikation zur<br />
Verbesserung der Lebensqualität.<br />
Medikamentöse und<br />
nichtmedikamentöse Behandlung<br />
Aufgrund ihres häufigen Einsatzes bei geriatrischen<br />
Patienten und ihrer Nebenwirkung<br />
auf die kognitive Situation der Patienten<br />
sollen die Parasympathikolytika<br />
generell besprochen werden. Sie vermindern<br />
die unwillkürliche Detrusorkontraktion,<br />
da sie das vegetative Nervensystem<br />
über Muskarinrezeptoren hemmen. Es<br />
soll zu selteneren Entleerungen, aber<br />
dann mit größeren Harnvolumina und einer<br />
Steigerung der Blasenkapazität, kommen.<br />
Die Nebenwirkungsprofile dieser<br />
Medikamentengruppe sind anticholinerg:<br />
Mundtrockenheit, Hypohidrosis, Obstipation,<br />
Übelkeit, Tachykardien. Die wichtigsten<br />
Wirkstoffe sind Oxybutinin, Tolterodine,<br />
Propiverin, Solifenacin,<br />
Darifenacin und Trospium. Derzeit kennt<br />
man fünf Subtypen der Muskarinrezeptoren<br />
M1 bis M5, alle fünf Subtypen finden<br />
sich im Musculus detrusor. Am häufigsten<br />
vertreten sind der Typ M2 und M3. Über<br />
diese Rezeptoren wird die Übertragung<br />
von Acetylcholin gehemmt und damit der<br />
Detrusormuskel entspannt. Der Unterschied<br />
dieser Medikamente liegt in ihren<br />
muskarinergen (anticholinergen) Nebenwirkungen<br />
an anderen Organen. Vor allem<br />
bei der geriatrischen Bevölkerung sollten<br />
Präparate mit einer möglichst geringen<br />
Kognition-reduzierenden Nebenwirkungsrate,<br />
wie zum Beispiel das Darifenacin,<br />
gewählt werden. Auch bei Trospiumchlorid<br />
nimmt man an, dass es weniger<br />
Anticholinergika<br />
Parkinson Medikamente<br />
Betaadrenorezeptor Antagonisten<br />
Diuretika<br />
Adaptiert, gekürzt und übersetzt nach Tsakiris et al. 2008<br />
niedrig<br />
niedrig<br />
niedrig<br />
theoretisch<br />
zweifelhaft<br />
theoretisch<br />
theoretisch<br />
theoretisch<br />
theoretisch<br />
zweifelhaft<br />
kognitive Nebenwirkungen macht, da es<br />
in seiner Molekülgröße nicht in der Lage<br />
ist die Bluthirnschranke zu überwinden.<br />
Für Oxybutinin gibt es mehrer Studien die<br />
eine negative Auswirkung auf die Kognition<br />
belegen.<br />
Bei Detrusor-Hyperreflexie können<br />
nach urologischer Indikationsstellung unter<br />
anderem Anticholinergika eingesetzt<br />
werden, wie zum Beispiel Scopolamin<br />
(Buscopan® ), Tolerodin (Detrusitol ® ),<br />
Oxybutynin (Ditropan®), Trospiumchlorid<br />
(Spasmolyt® , Spasmo-Urgenin ®<br />
) oder Darifenacin<br />
(Emselex®). Da über den muskarinergen<br />
Wirkungsmechanismus kognitive<br />
Defizite verstärkt werden, ist jüngeren<br />
muskarinsubspezifischen Medikamenten<br />
der Vorzug zu geben (siehe oben).<br />
Calciumantagonisten setzen bei Detrusor-Hyperreflexie<br />
ebenfalls den gehäuften<br />
Harndrang herab und erhöhen die<br />
Blasenkapazität – zum Beispiel Nifedipin<br />
(Adalat® ) oder Verapamil (Isoptin ®<br />
). Erfolgsversprechend<br />
erscheinen Ergebnisse<br />
neuester Studien mit Vardenafil, welche in<br />
Studien<strong>des</strong>igns zu einer 30-prozentigen<br />
Reduktion der Miktionsfrequenz führen.<br />
Bei Detrusor-Hyperreflexie mit äußerer<br />
Sphinkter-Dyssynergie werden auch<br />
Therapien mit Diazepam (Valium®<br />
calm® , Gewa-<br />
) oder Baclofen (Lioresal ® ) empfohlen.<br />
An wenigen spezialisierten neurourologischen<br />
Zentren wird Botulinumtoxin A<br />
in den Detrusormuskel injiziert. Die Wirkdauer<br />
wird im Schnitt mit neun Monaten<br />
angegeben.<br />
Obstruktive Miktionsstörungen werden<br />
mit Alphablockern wie zum Beispiel<br />
Alfuzosin (Xatral®, Generica), Doxazosin<br />
(Suppression® , Hibadren ® , Prostadilat ®<br />
Doxapress® ,<br />
, Generica), Terazosin (Vicard®<br />
, Urocard ®<br />
Generica) und Tamsulosin<br />
(Alna ret.® , Aglandin ®<br />
, Generica) the-<br />
28 1-2/2009 © Springer-Verlag<br />
focus neurogeriatrie
diplomfortbildung<br />
rapiert. Im Verlauf ist auf Nebenwirkungen<br />
wie orthostatische Dysregulationen oder<br />
Müdigkeit und Fallneigungen zu achten.<br />
Bei Detrusorschwäche können Alphaadrenorezeptorenblocker<br />
wie zum Beispiel<br />
Phenoxybenzamin (Dibenzyran® )<br />
oder Parasympatikomimetika wie zum<br />
Beispiel Betanechol (Myocholine® ) verordnet<br />
werden.<br />
Bei Patienten mit überaktiver Blase<br />
müssen individuelle Toilett-Trainingsmodelle,<br />
welche aus Patientenbedarf und Betreuungsmöglichkeit<br />
bestehen, erarbeitet<br />
werden. Diese Modelle sind vor allem bei<br />
kognitiv beeinträchtigten oder pflegebedürftigen<br />
Patienten notwendig. Hilfestellung<br />
in regelmäßigen Intervallen bei Miktion<br />
(zum Beispiel im Beginn alle 2<br />
Stunden) lassen den Patienten so mit allen<br />
Lebensqualität verbessernden sozialen<br />
Vorteilen künstlich kontinent sein. Man<br />
kann auch Maßnahmen aus dem Verhaltenstraining<br />
einfließen lassen und die<br />
Miktion zum Beispiel vor den Mahlzeiten,<br />
vor dem Trinken oder vor dem Weggehen<br />
aus dem Wohnbereich ansetzen.<br />
Im geriatrischen Setting ist das Überprüfen<br />
<strong>des</strong> Wohnbereiches und der möglichen<br />
Wege zur Toilette auf gute Begehbarkeit<br />
(zum Beispiel Handläufe, kürzere<br />
Haltegriffe) und gute Ausleuchtung<br />
(eventuell Bewegungsmelderlichtquellen)<br />
sehr wichtig. Wenn es dem Patienten<br />
kognitiv möglich ist, so kann ein gutes<br />
Training der Beckenbodenmuskulatur<br />
zur Verbesserung der Inkontinenz-Situation<br />
führen.<br />
Sollten diese Maßnahmen in Kombination<br />
mit medikamentösen Interventionen<br />
nicht den gewünschten Erfolg bringen<br />
ist vor bei der Überlaufblase das<br />
Erlernen <strong>des</strong> intermittierenden Selbstkatheterisierens<br />
zu evaluieren. Bei Erfolglosigkeit<br />
muss man das Anlegen eines supra-<br />
oder infrapubischen Dauerkatheters<br />
indizieren. Eine Beratung über Pflegebehelfe<br />
sowie entsprechende Verordnungen<br />
zur Inkontinenzversorgung sind ein wichtiger<br />
Teil der ärztlichen Betreuung der geriatrischen<br />
Inkontinenz. Bei leichtgradiger<br />
<strong>Harninkontinenz</strong> wird ein offenes System<br />
mit verschiedenen Saugstärken verordnet,<br />
diese Einlagen werden in die Unterhose<br />
oder Netzhose eingelegt und festgeklebt.<br />
Es gibt für Männer und Frauen entsprechend<br />
geformte Einlagen.<br />
Für höhergradige Inkontinenz oder gemischte<br />
Harn- und Stuhlinkontinenz wird<br />
ein geschlossenes System verordnet, diese<br />
Systeme entsprechen Schutzhosen und<br />
können für Männer und Frauen gleich verordnet<br />
werden.<br />
Soziale Aspekte<br />
Die <strong>Harninkontinenz</strong> <strong>des</strong> alten <strong>Menschen</strong><br />
steht an Stelle vier jener Erkrankungen,<br />
welche die Lebensqualität entscheidend<br />
beeinflussen können. Eine sehr rezente<br />
Studie von Jye Wang untersuchte verschiedene<br />
Faktoren geriatrischer Patienten in<br />
Bezug auf deren Einfluss auf die Aktivitäten<br />
<strong>des</strong> täglichen Lebens (ATL). Die Blaseninkontinenz<br />
konnte in drei voneinander<br />
unabhängigen Rating-Skalen als<br />
deutlich ATL-limitierend verifiziert werden.<br />
Die Reduktion der ATL-Fähigkeit<br />
durch Miktionsstörungen war wesentlich<br />
drastischer als zum Beispiel jene durch<br />
Depressionen. Nykturie, welche im Rahmen<br />
von Inkontinenz vorkommt, hat einen<br />
deutlichen Einfluss auf die Erholsamkeit<br />
<strong>des</strong> Nachtschlafes und daher auf die Tagesverfassung<br />
der Patienten. Hier hat das<br />
wieder-Einschlafen-können nach dem Toilettgang<br />
eine große Bedeutung. Patienten,<br />
welche ein Problem beim wieder-Einschlafen<br />
im Rahmen von Nykturie haben,<br />
weisen oft assoziierte Erkrankungen wie<br />
zum Beispiel Restless Legs Syndrom, pathologische<br />
Atemmuster oder periodische<br />
Beinbewegungen auf. Diese Patienten leiden<br />
mit und ohne einer dieser assoziierten<br />
Begleit erkrankungen unter Tagesmüdigkeit<br />
mit Reduktion der Tagesaktivitäten.<br />
Aufgrund der stigmatisierenden Wirkung<br />
von <strong>Harninkontinenz</strong> und dem damit<br />
verbundenen sozialen Rückzug ist es wichtig,<br />
den Patienten entsprechen zu beraten,<br />
um ihm auch die Angst vor Problemen mit<br />
seiner Erkrankung zu nehmen. Dazu gehört<br />
neben der ärztlichen Beratung auch<br />
entsprechen<strong>des</strong> Wissen im Bereich der<br />
pflegerischen Inkontinenzversorgung, da<br />
der Arzt die entsprechenden Pflegebehelfe<br />
verordnen muss. Bei der Verordnung und<br />
bei Kontrolluntersuchungen sollte diese<br />
Versorgung wiederholt angesprochen werden.<br />
Der Patient oder seine Betreuungsperson<br />
sollten dazu aufgefordert werden<br />
anzugeben, ob eine bereits verordnete Versorgung<br />
suffizient ist oder ob eine andere<br />
Lösung gefunden werden muss. Entsprechend<br />
muss man sich für ein solches Gespräch<br />
Zeit nehmen und dem Patienten<br />
und seinen Bezugspersonen eine Normalität<br />
im Umgang mit dem Thema der Miktionsstörung<br />
vorleben.<br />
Probleme der<br />
geriatrischen <strong>Harninkontinenz</strong><br />
Viele geriatrische Patienten halten ihre<br />
<strong>Harninkontinenz</strong> für einen Teil <strong>des</strong> natürlichen<br />
Alterungsprozesses. Sie haben<br />
Hemmungen darüber zu sprechen beziehungsweise<br />
können sie aufgrund, beeinträchtigter<br />
kognitiver Fähigkeiten nicht<br />
oder nur inadäquat darüber berichten.<br />
In der ärztlichen geriatrischen Betreuung<br />
sollte wiederholt die Kontinenzfähigkeit<br />
hinterfragt werden. Bei älteren pflegebedürftigen<br />
<strong>Menschen</strong> ist die Pflegeperson<br />
eine wichtige Schlüsselfigur. Im Rahmen<br />
der Multidisziplinarität um den geriatrischen<br />
Patienten sollen auch das Pflegepersonal/die<br />
Betreuer im Rahmen der Erhebung<br />
der ADLs nach dem Toilettverhalten<br />
befragt werden. Selbst wenn der Patient zu<br />
diesem Thema Angaben macht, so muss<br />
mit einem Nivellieren oder Verheimlichen<br />
von <strong>Harninkontinenz</strong> gerechnet werden.<br />
Dem soll durch einen entstigmatisierenden<br />
Umgang im ärztlichen Gespräch entgegengewirkt<br />
werden. Konservative und medikamentöse<br />
Empfehlungen sollten überprüft<br />
und im Bedarfsfall adaptiert werden. Ein<br />
weiterer Punkt der multidisziplinären Patientenbetreuung<br />
ist das Hinterfragen der<br />
Vormedikamente auf Inkontinenz verstärkende<br />
Nebenwirkungen beziehungsweise<br />
bei Verordnung eines urologischen Präparates<br />
die Wahl eines nebenwirkungsarmen<br />
Medikamentes.<br />
Depressive Verarbeitung und sozialer<br />
Rückzug können die Mobilität und die körperliche<br />
Fitness reduzieren – somit kann es<br />
zur Verschlechterung der Ausgangssituation<br />
kommen. Harnwegsinfekte sind ein<br />
möglicher Ausgangspunkt von Sepsis oder<br />
Bakteriämie mit potentiell letalem Ausgang<br />
bei einem immunseneszenten Patienten.<br />
Aufgrund der möglichen Folgen von<br />
<strong>Harninkontinenz</strong> ist die ständige gemeinsame<br />
interdisziplinäre Weiterentwicklung<br />
eines State of the Art von Diagnose,<br />
Therapie und Hilfsmaßnahmen, sowie<br />
eine entsprechende Prävention von Folgeerkrankungen<br />
und das individuelle Patientenmanagement<br />
aus dem Alltag der<br />
<strong>Harninkontinenz</strong> <strong>des</strong> geriatrischen Patienten<br />
nicht wegzudenken. <br />
•<br />
Literatur beim Verfasser<br />
Korrespondenz<br />
Dr. Sabine Urbanits, MSc<br />
Neurologische Abteilung, SMZ-Süd, Kaiser Franz Josef Spital<br />
Kundratstrasse 3, 1100 Wien<br />
Sabine.urbanits@wienkav.at<br />
Lecture Board<br />
Prof. Dr. Franz Böhmer, Graz<br />
Prim. Dr. Dieter Volc, Wien<br />
Prof. Dr. Iglseder, Salzburg<br />
Herausgeber<br />
Haus der Barmherzigkeit, Abteilung für neurologische Geriatrie<br />
und Rehabilitation, Seeböckgasse 30a, 1160 Wien<br />
focus neurogeriatrie © Springer-Verlag<br />
1-2/2009 29