Polyarthrose der Fingergelenke
Polyarthrose der Fingergelenke Polyarthrose der Fingergelenke
diplomfortbildung Beugedeformität empfehlenswert (siehe auch: Wenn der Alltag schmerzt, Seite 26). Dazu ist anzumerken, dass Schienen, die sowohl das Daumengrundgelenk als auch das Handgelenk mit einbeziehen, günstiger sind als solche, die nur das Daumengrundgelenk umfassen. Pharmakologische Behandlungsformen Literatur EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW, Dincer F, Dziedzic K, Hauselmann HJ, Kaklamanis P, Kloppenburg M, Lohmander LS, Maheu E, Martin-Mola E, Pavelka K, Punzi L, Reiter S, Smolen J, Verbruggen G, Watt I, Zimmermann- Gorska I; ESCISIT. Ann Rheum Dis. 2009 Jan;68(1):8-17. Epub 2008 Feb 4. Review. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW, Dinçer F, Dziedzic K, Häuselmann HJ, Herrero-Beaumont G, Kaklamanis P, Lohmander S, Maheu E, Martín-Mola E, Pavelka K, Punzi L, Reiter S, Sautner J, Smolen J, Verbruggen G, Zimmermann-Górska I. Ann Rheum Dis. 2007 Mar;66(3):377-88. Epub 2006 Oct 17. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, Brown C, Cooke TD, Daniel W, Gray R, et al. Arthritis Rheum. 1990 Nov;33(11):1601-10 Generell sind bei der Fingerpolyarthrose mit milden bis moderaten Schmerzen topische Therapien gegenüber systemischen Therapien aufgrund der deutlich geringeren Nebenwirkungen zu bevorzugen. Hierzu konnte die Effektivität von topischen NSAR hinsichtlich der Schmerzkontrolle bei FPA in einer Subgruppenanalyse eines systematischen Reviews gezeigt werden. Das Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen ist natürlich deutlich geringer als bei einer systemischen Anwendung von NSAR. Außerdem kann eine Therapie mit lokaler Anwendung von Capsaicin versucht werden. Das Ergebnis von zwei randomisierten Studien wies darauf hin, dass Capsaicin Placebo hinsichtlich einer klinischen Besserung überlegen war. Bei einer notwendigen systemischen Schmerztherapie ist der Wirkstoff Paracetamol (bis zu vier Gramm pro Tag), aufgrund des deutlich besseren Nebenwirkungsprofils gegenüber NSAR, zu bevorzugen. Eine Hepatotoxizität ist in den empfohlenen therapeutischen Dosierungen nicht zu erwarten. Eine Hepatotoxizität bei gleichzeitigem Alkoholgenuss ist zu beachten. Das Risiko gastrointestinaler und renaler Nebenwirkungen ist unter Paracetamol in den empohlenen Dosierungen gering. Auch kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Nebenwirkungen, die bei NSAR auftreten können, wurden für Paracetamol bislang nicht beschrieben. Ist jedoch der Behandlungserfolg mit Paracetamol und topischen NSAR unbefriedigend, kann auf systemische NSAR, die laut Studien Paracetamol hinsichtlich der analgetischen Wirkung überlegen sind, zurückgegriffen werden. Die Dosis sollte jedoch so niedrig wie möglich und die Therapiedauer so kurz wie notwendig gewählt werden. Wichtig in diesem Zusammenhang ist, dass das Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen von NSAR einerseits abhängig von der Dosis ist und andererseits mit steigendem Alter der Patienten zunimmt. Hinzugefügt sei noch, dass die Wirksamkeit und die Toxizität verschiedener NSAR eine große interindividuelle Variabilität aufweisen. Bei Patienten mit erhöhtem gastrointestinalem Blutungsrisiko, wie etwa bei Patienten unter Antikoagulation oder unter Kortisontherapie vor allem im höheren Alter, sollte auf eine adäquate Gastroprotektion geachtet werden. Zu diesem Zweck kann sowohl ein Protonenpumpenhemmer als auch Misoprostol verschrieben werden. COX-2-Hemmer können in manchen Fällen als Alternative zur Kombination aus traditionellem NSAR und Gastroprotektion eingesetzt werden. So konnte gezeigt werden, dass das Risiko einer gastrointestinalen Nebenwirkung unter COX-2-Hemmern der von Paracetamol ähnlich ist. Zudem ist die analgetische Wirkung von COX-2-Hemmern der von traditionellen NSAR gleichwertig. Aufgrund der kürzlich beschriebenen kardiovaskulären Nebenwirkung sind bei Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren nichtselektive NSAR mit Vorsicht anzuwenden, COX-2-Hemmer gelten sogar als kontraindiziert. Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis (SYSADOA) Eine weitere Medikamentengruppe, die in der Behandlung der Arthrose eingesetzt wird, sind die sogenannten „symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis“ (SYS- ADOAs). Dazu zählen: Glucosamin, Chondroitinsulfat und Diacerhein. Glucosamin und Chondroitinsulfat zeichnen sich dadurch aus, dass sie im Gegensatz zu Diacerhein (Diarrhö) keine Nebenwirkungen haben. Die Datenlage zur Wirksamkeit dieser Substanzen ist aber, besonders in Hinblick auf die Therapie der FPA, als kontroversiell zu bezeichnen. So wurde beschrieben, dass diese Medikamente leider nicht den erhofften knorpelaufbauenden Effekt besitzen. Auf der anderen Seite konnte aber ein symptomatischer Effekt bei der Schmerzreduktion gezeigt werden. Und eine Studie fand sogar heraus, dass es unter Chondroitinpolysulfat zu einer Verminderung der radiologischen Progredienz der FPA kam. Für Diacerhein gibt es bis dato keine FPA-spezifischen Untersuchungen. Eine analgetische Wirkung ist jedoch bei Patienten mit Hüft- und Kniegelenkarthrose beschrieben. Chirurgischer Eingriff und intraartikuläre langwirksame Steroide Eine intraartikuläre Applikation von Kortikoiden kann nach Ausschöpfung aller bisher beschriebenen konservativen Therapieoptionen für punktierbare (z. B. Trapeziometakarpal-) Gelenke überlegt werden. Gleichermaßen sollten operative Maßnahmen bei Patienten mit wiederkehrenden Schmerzen und Funktionseinschränkungen (vor allem bei der Daumengrundgelenkarthrose) erwogen werden. Zusammenfassung Die Fingerpolyarthrose ist eine nicht zu unterschätzende Erkrankung, die zu erheb lichen Behinderungen und Einschränkung der Lebensqualität führen kann. Ist die Diagnose gestellt, ist gemeinsam mit dem Patienten ein therapeutisches Konzept zu erstellen. In diesem haben sowohl nichtpharmakologische (Funktionstraining, Übungen, ...) als auch pharmakologische Therapieformen eine große Bedeutung. Ziel sollte es sein, die Symptome der Patientinnen und Patienten zu verringern und die Funktion der Gelenke zu erhalten oder bei fortgeschrittenen Formen der Fingerpolyarthrose sogar zu verbessern. • Kontakt: Dr. Thomas Karonitsch Klinische Abteilung für Rheumatologie, Klinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien thomas.karonitsch@meduniwien.ac.at Lecture Board: Prim. Dr. Burkhard F. Leeb, Stockerau Prim. Dr. Ernst Wagner, Baden Dr. Hans Walek, Wien Redaktion Inge Smolek SpringerMedizin.at Weitere Informationen unter: www.SpringerMedizin.at/fortbildung rheuma plus © Springer-Verlag 4/2009 9
- Seite 1 und 2: diplomfortbildung Dr. Thomas Karoni
- Seite 3: diplomfortbildung Abb. 2: Röntgenb
diplomfortbildung<br />
Beugedeformität empfehlenswert (siehe<br />
auch: Wenn <strong>der</strong> Alltag schmerzt, Seite 26).<br />
Dazu ist anzumerken, dass Schienen, die<br />
sowohl das Daumengrundgelenk als auch<br />
das Handgelenk mit einbeziehen, günstiger<br />
sind als solche, die nur das Daumengrundgelenk<br />
umfassen.<br />
Pharmakologische Behandlungsformen<br />
Literatur<br />
EULAR evidence-based recommendations<br />
for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of<br />
a task force of ESCISIT. Zhang W, Doherty M,<br />
Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW,<br />
Dincer F, Dziedzic K, Hauselmann HJ, Kaklamanis<br />
P, Kloppenburg M, Lohman<strong>der</strong> LS, Maheu E,<br />
Martin-Mola E, Pavelka K, Punzi L, Reiter S,<br />
Smolen J, Verbruggen G, Watt I, Zimmermann-<br />
Gorska I; ESCISIT. Ann Rheum Dis. 2009<br />
Jan;68(1):8-17. Epub 2008 Feb 4. Review.<br />
EULAR evidence based recommendations<br />
for the management of hand osteoarthritis: report<br />
of a Task Force of the EULAR Standing<br />
Committee for International Clinical Studies Including<br />
Therapeutics (ESCISIT).<br />
Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L,<br />
Arden NK, Bijlsma JW, Dinçer F, Dziedzic K,<br />
Häuselmann HJ, Herrero-Beaumont G, Kaklamanis<br />
P, Lohman<strong>der</strong> S, Maheu E, Martín-Mola E,<br />
Pavelka K, Punzi L, Reiter S, Sautner J, Smolen<br />
J, Verbruggen G, Zimmermann-Górska I.<br />
Ann Rheum Dis. 2007 Mar;66(3):377-88.<br />
Epub 2006 Oct 17.<br />
The American College of Rheumatology criteria<br />
for the classification and reporting of osteoarthritis<br />
of the hand. Altman R, Alarcón G,<br />
Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K,<br />
Brown C, Cooke TD, Daniel W, Gray R, et al. Arthritis<br />
Rheum. 1990 Nov;33(11):1601-10<br />
Generell sind bei <strong>der</strong> Fingerpolyarthrose<br />
mit milden bis mo<strong>der</strong>aten Schmerzen topische<br />
Therapien gegenüber systemischen<br />
Therapien aufgrund <strong>der</strong> deutlich geringeren<br />
Nebenwirkungen zu bevorzugen.<br />
Hierzu konnte die Effektivität von topischen<br />
NSAR hinsichtlich <strong>der</strong> Schmerzkontrolle<br />
bei FPA in einer Subgruppenanalyse<br />
eines systematischen Reviews gezeigt<br />
werden. Das Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen<br />
ist natürlich deutlich geringer<br />
als bei einer systemischen Anwendung<br />
von NSAR. Außerdem kann eine Therapie<br />
mit lokaler Anwendung von Capsaicin versucht<br />
werden. Das Ergebnis von zwei<br />
randomisierten Studien wies darauf hin,<br />
dass Capsaicin Placebo hinsichtlich einer<br />
klinischen Besserung überlegen war.<br />
Bei einer notwendigen systemischen<br />
Schmerztherapie ist <strong>der</strong> Wirkstoff Paracetamol<br />
(bis zu vier Gramm pro Tag), aufgrund<br />
des deutlich besseren Nebenwirkungsprofils<br />
gegenüber NSAR, zu<br />
bevorzugen. Eine Hepatotoxizität ist in<br />
den empfohlenen therapeutischen Dosierungen<br />
nicht zu erwarten. Eine Hepatotoxizität<br />
bei gleichzeitigem Alkoholgenuss<br />
ist zu beachten. Das Risiko<br />
gastrointestinaler und renaler Nebenwirkungen<br />
ist unter Paracetamol in den empohlenen<br />
Dosierungen gering. Auch kardiovaskuläre<br />
und zerebrovaskuläre<br />
Nebenwirkungen, die bei NSAR auftreten<br />
können, wurden für Paracetamol bislang<br />
nicht beschrieben.<br />
Ist jedoch <strong>der</strong> Behandlungserfolg mit<br />
Paracetamol und topischen NSAR unbefriedigend,<br />
kann auf systemische NSAR,<br />
die laut Studien Paracetamol hinsichtlich<br />
<strong>der</strong> analgetischen Wirkung überlegen<br />
sind, zurückgegriffen werden. Die Dosis<br />
sollte jedoch so niedrig wie möglich und<br />
die Therapiedauer so kurz wie notwendig<br />
gewählt werden. Wichtig in diesem Zusammenhang<br />
ist, dass das Risiko für gastrointestinale<br />
Nebenwirkungen von NSAR<br />
einerseits abhängig von <strong>der</strong> Dosis ist und<br />
an<strong>der</strong>erseits mit steigendem Alter <strong>der</strong> Patienten<br />
zunimmt. Hinzugefügt sei noch,<br />
dass die Wirksamkeit und die Toxizität<br />
verschiedener NSAR eine große interindividuelle<br />
Variabilität aufweisen.<br />
Bei Patienten mit erhöhtem gastrointestinalem<br />
Blutungsrisiko, wie etwa bei Patienten<br />
unter Antikoagulation o<strong>der</strong> unter Kortisontherapie<br />
vor allem im höheren Alter,<br />
sollte auf eine adäquate Gastroprotektion<br />
geachtet werden. Zu diesem Zweck kann<br />
sowohl ein Protonenpumpenhemmer als<br />
auch Misoprostol verschrieben werden.<br />
COX-2-Hemmer können in manchen<br />
Fällen als Alternative zur Kombination aus<br />
traditionellem NSAR und Gastroprotektion<br />
eingesetzt werden. So konnte gezeigt werden,<br />
dass das Risiko einer gastrointestinalen<br />
Nebenwirkung unter COX-2-Hemmern <strong>der</strong><br />
von Paracetamol ähnlich ist. Zudem ist die<br />
analgetische Wirkung von COX-2-Hemmern<br />
<strong>der</strong> von traditionellen NSAR gleichwertig.<br />
Aufgrund <strong>der</strong> kürzlich beschriebenen<br />
kardiovaskulären Nebenwirkung sind<br />
bei Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren<br />
nichtselektive NSAR mit Vorsicht<br />
anzuwenden, COX-2-Hemmer gelten sogar<br />
als kontraindiziert.<br />
Symptomatic Slow Acting Drugs for<br />
Osteoarthritis (SYSADOA)<br />
Eine weitere Medikamentengruppe, die in<br />
<strong>der</strong> Behandlung <strong>der</strong> Arthrose eingesetzt<br />
wird, sind die sogenannten „symptomatic<br />
slow acting drugs for osteoarthritis“ (SYS-<br />
ADOAs). Dazu zählen: Glucosamin, Chondroitinsulfat<br />
und Diacerhein. Glucosamin<br />
und Chondroitinsulfat zeichnen sich dadurch<br />
aus, dass sie im Gegensatz zu Diacerhein<br />
(Diarrhö) keine Nebenwirkungen<br />
haben. Die Datenlage zur Wirksamkeit<br />
dieser Substanzen ist aber, beson<strong>der</strong>s in<br />
Hinblick auf die Therapie <strong>der</strong> FPA, als kontroversiell<br />
zu bezeichnen. So wurde beschrieben,<br />
dass diese Medikamente lei<strong>der</strong><br />
nicht den erhofften knorpelaufbauenden<br />
Effekt besitzen. Auf <strong>der</strong> an<strong>der</strong>en Seite<br />
konnte aber ein symptomatischer Effekt<br />
bei <strong>der</strong> Schmerzreduktion gezeigt werden.<br />
Und eine Studie fand sogar heraus, dass es<br />
unter Chondroitinpolysulfat zu einer Vermin<strong>der</strong>ung<br />
<strong>der</strong> radiologischen Progredienz<br />
<strong>der</strong> FPA kam. Für Diacerhein gibt es<br />
bis dato keine FPA-spezifischen Untersuchungen.<br />
Eine analgetische Wirkung ist jedoch<br />
bei Patienten mit Hüft- und Kniegelenkarthrose<br />
beschrieben.<br />
Chirurgischer Eingriff und intraartikuläre<br />
langwirksame Steroide<br />
Eine intraartikuläre Applikation von Kortikoiden<br />
kann nach Ausschöpfung aller<br />
bisher beschriebenen konservativen Therapieoptionen<br />
für punktierbare (z. B. Trapeziometakarpal-)<br />
Gelenke überlegt werden.<br />
Gleichermaßen sollten operative<br />
Maßnahmen bei Patienten mit wie<strong>der</strong>kehrenden<br />
Schmerzen und Funktionseinschränkungen<br />
(vor allem bei <strong>der</strong> Daumengrundgelenkarthrose)<br />
erwogen werden.<br />
Zusammenfassung<br />
Die Fingerpolyarthrose ist eine nicht zu<br />
unterschätzende Erkrankung, die zu<br />
erheb lichen Behin<strong>der</strong>ungen und Einschränkung<br />
<strong>der</strong> Lebensqualität führen<br />
kann. Ist die Diagnose gestellt, ist gemeinsam<br />
mit dem Patienten ein therapeutisches<br />
Konzept zu erstellen. In diesem haben<br />
sowohl nichtpharmakologische<br />
(Funktionstraining, Übungen, ...) als auch<br />
pharmakologische Therapieformen eine<br />
große Bedeutung. Ziel sollte es sein, die<br />
Symptome <strong>der</strong> Patientinnen und Patienten<br />
zu verringern und die Funktion <strong>der</strong><br />
Gelenke zu erhalten o<strong>der</strong> bei fortgeschrittenen<br />
Formen <strong>der</strong> Fingerpolyarthrose sogar<br />
zu verbessern.<br />
•<br />
Kontakt:<br />
Dr. Thomas Karonitsch<br />
Klinische Abteilung für Rheumatologie, Klinik für Innere<br />
Medizin III, Medizinische Universität Wien<br />
thomas.karonitsch@meduniwien.ac.at<br />
Lecture Board:<br />
Prim. Dr. Burkhard F. Leeb, Stockerau<br />
Prim. Dr. Ernst Wagner, Baden<br />
Dr. Hans Walek, Wien<br />
Redaktion<br />
Inge Smolek<br />
SpringerMedizin.at<br />
Weitere Informationen unter:<br />
www.SpringerMedizin.at/fortbildung<br />
rheuma plus © Springer-Verlag<br />
4/2009 9