Polyarthrose der Fingergelenke

diplomfortbildung
Beugedeformität empfehlenswert (siehe
auch: Wenn der Alltag schmerzt, Seite 26).
Dazu ist anzumerken, dass Schienen, die
sowohl das Daumengrundgelenk als auch
das Handgelenk mit einbeziehen, günstiger
sind als solche, die nur das Daumengrundgelenk
umfassen.
Pharmakologische Behandlungsformen
Literatur
EULAR evidence-based recommendations
for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of
a task force of ESCISIT. Zhang W, Doherty M,
Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW,
Dincer F, Dziedzic K, Hauselmann HJ, Kaklamanis
P, Kloppenburg M, Lohmander LS, Maheu E,
Martin-Mola E, Pavelka K, Punzi L, Reiter S,
Smolen J, Verbruggen G, Watt I, Zimmermann-
Gorska I; ESCISIT. Ann Rheum Dis. 2009
Jan;68(1):8-17. Epub 2008 Feb 4. Review.
EULAR evidence based recommendations
for the management of hand osteoarthritis: report
of a Task Force of the EULAR Standing
Committee for International Clinical Studies Including
Therapeutics (ESCISIT).
Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L,
Arden NK, Bijlsma JW, Dinçer F, Dziedzic K,
Häuselmann HJ, Herrero-Beaumont G, Kaklamanis
P, Lohmander S, Maheu E, Martín-Mola E,
Pavelka K, Punzi L, Reiter S, Sautner J, Smolen
J, Verbruggen G, Zimmermann-Górska I.
Ann Rheum Dis. 2007 Mar;66(3):377-88.
Epub 2006 Oct 17.
The American College of Rheumatology criteria
for the classification and reporting of osteoarthritis
of the hand. Altman R, Alarcón G,
Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K,
Brown C, Cooke TD, Daniel W, Gray R, et al. Arthritis
Rheum. 1990 Nov;33(11):1601-10
Generell sind bei der Fingerpolyarthrose
mit milden bis moderaten Schmerzen topische
Therapien gegenüber systemischen
Therapien aufgrund der deutlich geringeren
Nebenwirkungen zu bevorzugen.
Hierzu konnte die Effektivität von topischen
NSAR hinsichtlich der Schmerzkontrolle
bei FPA in einer Subgruppenanalyse
eines systematischen Reviews gezeigt
werden. Das Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen
ist natürlich deutlich geringer
als bei einer systemischen Anwendung
von NSAR. Außerdem kann eine Therapie
mit lokaler Anwendung von Capsaicin versucht
werden. Das Ergebnis von zwei
randomisierten Studien wies darauf hin,
dass Capsaicin Placebo hinsichtlich einer
klinischen Besserung überlegen war.
Bei einer notwendigen systemischen
Schmerztherapie ist der Wirkstoff Paracetamol
(bis zu vier Gramm pro Tag), aufgrund
des deutlich besseren Nebenwirkungsprofils
gegenüber NSAR, zu
bevorzugen. Eine Hepatotoxizität ist in
den empfohlenen therapeutischen Dosierungen
nicht zu erwarten. Eine Hepatotoxizität
bei gleichzeitigem Alkoholgenuss
ist zu beachten. Das Risiko
gastrointestinaler und renaler Nebenwirkungen
ist unter Paracetamol in den empohlenen
Dosierungen gering. Auch kardiovaskuläre
und zerebrovaskuläre
Nebenwirkungen, die bei NSAR auftreten
können, wurden für Paracetamol bislang
nicht beschrieben.
Ist jedoch der Behandlungserfolg mit
Paracetamol und topischen NSAR unbefriedigend,
kann auf systemische NSAR,
die laut Studien Paracetamol hinsichtlich
der analgetischen Wirkung überlegen
sind, zurückgegriffen werden. Die Dosis
sollte jedoch so niedrig wie möglich und
die Therapiedauer so kurz wie notwendig
gewählt werden. Wichtig in diesem Zusammenhang
ist, dass das Risiko für gastrointestinale
Nebenwirkungen von NSAR
einerseits abhängig von der Dosis ist und
andererseits mit steigendem Alter der Patienten
zunimmt. Hinzugefügt sei noch,
dass die Wirksamkeit und die Toxizität
verschiedener NSAR eine große interindividuelle
Variabilität aufweisen.
Bei Patienten mit erhöhtem gastrointestinalem
Blutungsrisiko, wie etwa bei Patienten
unter Antikoagulation oder unter Kortisontherapie
vor allem im höheren Alter,
sollte auf eine adäquate Gastroprotektion
geachtet werden. Zu diesem Zweck kann
sowohl ein Protonenpumpenhemmer als
auch Misoprostol verschrieben werden.
COX-2-Hemmer können in manchen
Fällen als Alternative zur Kombination aus
traditionellem NSAR und Gastroprotektion
eingesetzt werden. So konnte gezeigt werden,
dass das Risiko einer gastrointestinalen
Nebenwirkung unter COX-2-Hemmern der
von Paracetamol ähnlich ist. Zudem ist die
analgetische Wirkung von COX-2-Hemmern
der von traditionellen NSAR gleichwertig.
Aufgrund der kürzlich beschriebenen
kardiovaskulären Nebenwirkung sind
bei Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren
nichtselektive NSAR mit Vorsicht
anzuwenden, COX-2-Hemmer gelten sogar
als kontraindiziert.
Symptomatic Slow Acting Drugs for
Osteoarthritis (SYSADOA)
Eine weitere Medikamentengruppe, die in
der Behandlung der Arthrose eingesetzt
wird, sind die sogenannten „symptomatic
slow acting drugs for osteoarthritis“ (SYS-
ADOAs). Dazu zählen: Glucosamin, Chondroitinsulfat
und Diacerhein. Glucosamin
und Chondroitinsulfat zeichnen sich dadurch
aus, dass sie im Gegensatz zu Diacerhein
(Diarrhö) keine Nebenwirkungen
haben. Die Datenlage zur Wirksamkeit
dieser Substanzen ist aber, besonders in
Hinblick auf die Therapie der FPA, als kontroversiell
zu bezeichnen. So wurde beschrieben,
dass diese Medikamente leider
nicht den erhofften knorpelaufbauenden
Effekt besitzen. Auf der anderen Seite
konnte aber ein symptomatischer Effekt
bei der Schmerzreduktion gezeigt werden.
Und eine Studie fand sogar heraus, dass es
unter Chondroitinpolysulfat zu einer Verminderung
der radiologischen Progredienz
der FPA kam. Für Diacerhein gibt es
bis dato keine FPA-spezifischen Untersuchungen.
Eine analgetische Wirkung ist jedoch
bei Patienten mit Hüft- und Kniegelenkarthrose
beschrieben.
Chirurgischer Eingriff und intraartikuläre
langwirksame Steroide
Eine intraartikuläre Applikation von Kortikoiden
kann nach Ausschöpfung aller
bisher beschriebenen konservativen Therapieoptionen
für punktierbare (z. B. Trapeziometakarpal-)
Gelenke überlegt werden.
Gleichermaßen sollten operative
Maßnahmen bei Patienten mit wiederkehrenden
Schmerzen und Funktionseinschränkungen
(vor allem bei der Daumengrundgelenkarthrose)
erwogen werden.
Zusammenfassung
Die Fingerpolyarthrose ist eine nicht zu
unterschätzende Erkrankung, die zu
erheb lichen Behinderungen und Einschränkung
der Lebensqualität führen
kann. Ist die Diagnose gestellt, ist gemeinsam
mit dem Patienten ein therapeutisches
Konzept zu erstellen. In diesem haben
sowohl nichtpharmakologische
(Funktionstraining, Übungen, ...) als auch
pharmakologische Therapieformen eine
große Bedeutung. Ziel sollte es sein, die
Symptome der Patientinnen und Patienten
zu verringern und die Funktion der
Gelenke zu erhalten oder bei fortgeschrittenen
Formen der Fingerpolyarthrose sogar
zu verbessern.
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Kontakt:
Dr. Thomas Karonitsch
Klinische Abteilung für Rheumatologie, Klinik für Innere
Medizin III, Medizinische Universität Wien
thomas.karonitsch@meduniwien.ac.at
Lecture Board:
Prim. Dr. Burkhard F. Leeb, Stockerau
Prim. Dr. Ernst Wagner, Baden
Dr. Hans Walek, Wien
Redaktion
Inge Smolek
SpringerMedizin.at
Weitere Informationen unter:
www.SpringerMedizin.at/fortbildung
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