Polyarthrose der Fingergelenke

diplomfortbildung
Abb. 2: Röntgenbild von Fingergelenkarthrosen
(in den Endgelenken Heberden-Arthrose, in
Mittelgelenken Bouchard-Arthrose genannt).
Links im roten Kasten ein unauffälliges Bild.
rische Gelenkspaltverschmälerung (=
Knorpelverlust) sowie die subchondrale
Sklerose. Bei länger andauerndem Krankheitsverlauf
kann es auch noch zum Auftreten
von subchondralen Zysten kommen.
Bei der aggressiven Verlaufsform der
FPA (erosive FPA), finden sich zusätzlich
Knochenerosionen. Sie sind aber verschieden
von den Erosionen bei entzündlich,
rheumatischen Gelenk erkrankungen
wie der chronischen Polyarthritis oder der
Psoriasis-Arthritis (PsoA).
Neuere bildgebende Verfahren, hier
insbesonders die Magnetresonanz, können
zwar bereits Veränderungen am Knorpel
und Knochen vor dem Skelettröntgen
erkennen und somit zu einer schnelleren
Diagnose der FPA führen, sind aber hinsichtlich
der Dokumentation des Krankheitsverlaufs
und auch als Routinemaßnahme
zur Diagnose noch zu aufwändig
und kostenintensiv.
Unterschiede zwischen FPA, CP
und PsoA
Foto: Praxis Dr. Lengerke, Wikipedia
Differenzialdiagnostisch bei Fingergelenkschmerzen
ist es vor allem wichtig,
immer auch an eine entzündlich, rheumatische
Erkrankungen wie die Psoriasis-
Arthritis (PsoA) oder die chronische Polyarthritis
(CP) zu denken, da es infolge
dieser Diagnosen anderer Therapiekonzepte
als bei der FPA bedarf (siehe Tab. 2,
Seite 8). Auch eine Abgrenzung zu sekundären
Arthrose-Formen, wie z. B. der Hämochromatose
ist wichtig. Stellt sich ein
Patient mit Fingergelenkschmerzen vor, so
sollte zunächst eine genaue Anamnese, im
Detail eine Schmerz-, Familien- und dermatologische
Anamnese erhoben werden.
So ist eine Morgensteifigkeit von wenigen
Minuten eher für die FPA, als für entzündliche
Gelenkerkrankungen, wo sie mehrere
Stunden andauern kann, typisch. Die
Hautanamnese wiederum kann zielführend
hinsichtlich der Diagnose einer PsoA
sein. Als nächstes folgt ein Fingergelenkstatus.
Im hierbei erhobenen Gelenkbefallmuster
unterscheidet sich zum Beispiel
die FPA von der chronischen
Polyarthritis.
Während bei der FPA die distalen, proximalen
Interphalangealgelenke (DIP,
PIP) und das CMCI-Gelenk hauptsächlich
betroffen sind, sind es bei der chronischen
Polyarthritis hauptsächlich die MCP-, PIPund
Handgelenke.
Augenmerk auf die Art der
Gelenkschwellung
Komplizierter erscheint die Unterscheidung
zwischen der FPA und PsoA,
wenn man sich nur auf das Gelenkbefallmuster
konzentriert, da bei der PsoA auch
die DIP-Gelenke betroffen sein können.
Hier kann, abgesehen von der genauen
Inspektion der Haut, die Art der Gelenkschwellung
weiterhelfen. So findet man
bei der Arthrose harte, „knöcherne“
Schwellungen (Heberden-, Bouchardknoten;
„nodale FPA“), während man bei der
CP und PsoA teigig weiche „synovitische
Schwellungen“ im Bereich der betroffenen
Gelenke findet. Weitere Unterschiede
zwischen der FPA und den entzündlich,
rheumatischen Erkrankungen finden sich
im Labor. So sind bei der FPA, abgesehen
von der „erosiven“ FPA, die Entzündungsparameter
meist nicht erhöht. Sind bei der
CP serologisch-immunologische Marker
wie Rheumafaktor oder anti-CCP-Antikörper
meist auffällig, so findet man bei der
FPA diese Marker nur in einer Häufigkeit
vergleichbar mit der gesunden Normalbevölkerung.
Bei Verdacht auf eine sekundäre
FPA kann ein erhöhtes Ferritin als
Ausdruck einer Hämochromatose hinsichtlich
der Diagnose zielführend sein.
Zur endgültigen Diagnose ist aber auf alle
Fälle die Anfertigung von Skelettröntgenaufnahmen
wichtig.
Therapiekonzepte
Die Behandlung der Fingerpolyarthrose
ist aufgrund mehrerer Faktoren eine besondere
Herausforderung: Einerseits besteht
nur eine sehr vage Beziehung zwischen
den radiologischen Veränderungen
und den klinisch fassbaren krankheitsspezifischen
Veränderungen (Gelenkdeformitäten)
und den vom Patienten beschriebenen
Beschwerden. Andererseits gibt es
derzeit leider keine krankheitsspezifische
Therapie, die zu einer deutlichen Verminderung
der Progression oder sogar zu einer
Heilung führen könnte. Ein genaues
Abwägen zwischen potenziellen Nebenwirkungen
auf der einen, und dem Nutzen
für den Patienten auf der anderen Seite
der derzeit vorhandenen, hauptsächlich
symptomatisch wirkenden Therapieformen,
ist daher besonders angezeigt.
Nichtpharmakologische
Behandlungsformen
Die nichtpharmakologischen Therapien
sind ein wichtiger Bestandteil des Behandlungskonzepts
der Fingerpolyarthrose.
Dazu gehören muskelkräftigende Übungen
und die Bewegungsschulung, ebenso
wie ergotherapeutische Maßnahmen, hier
sei zum Beispiel der Gelenkschutz gennannt
sowie die Hilfsmittelberatung und
-anpassung. Weiters wichtig sind lokale
physikalisch-therapeutische Maßnahmen
wie die Ultraschall- und Wärmetherapie
(z. B. Paraffinbäder). Diese Therapien sind
vor allem zur Vorbereitung von speziellen
Fingerübungsprogrammen sinnvoll.
Bei der Rhizarthrose sind Schienen
und Orthesen zur Vermeidung und Korrektur
einer Lateraldeviation und einer
Tabelle 2
Differenzialdiagnose: rheumatoide Arthritis versus Arthrose
Gelenkbefallmuster Hand
CP
Praktisch nie distal interphalangeal
FPA
Typischerwiese proximal und
distal interphalangeal sowie
carpometacarpal I
Gelenkscharakteristik
Weiche „synovitische“
Schwellung
Harte „knöcherne“ Schwellung
Labor Erhöhte Akutphase Normale Akutphase
Rheumafaktor, anti-CCP
Assoziation mit schwererer
Verlaufsform
Keine Assoziation
8 4/2009 © Springer-Verlag
rheuma plus