Die Peritonealdialyse - Salk

medizin in salzburg
Der Salzburger Arzt Mai 2008
Ein schonendes Verfahren
der Nierenersatztherapie
■ von Dr. Hermann Salmhofer
Universitätsklinik für Innere Medizin I –
Nephrologie (Vorstand: Primar
Univ.-Prof. Dr. Frieder Berr)
Chronische Nierenerkrankungen
Chronische Nierenerkrankungen sind
häufig – man schätzt, dass rund 8–10 %
aller Menschen nierenkrank sind. Etwa
die Hälfte aller Erkrankungen wird
durch Diabetes und arterielle Hypertonie
verursacht. Zunächst besteht oft
nur ein erhöhter Eiweißverlust bei normalen
Retentionsparametern. Dann
entwickelt sich eine meist fortschreitende
Niereninsuffizienz. Deren Progression
kann unterschiedlich rasch erfolgen
und bei rechtzeitiger Erkennung gebremst
werden – je früher, desto besser.
Die Niereninsuffizienz wird heute in
5 Stadien eingeteilt 1 ): Stadium I (eGFR
> 90 ml/min/1,73 m 2 Körperoberfläche);
Stadium II (eGFR 89-60), Stadium III
(eGFR 59-30), Stadium IV (eGFR 29-
15), Stadium V (eGFR < 15).
Fortschreitende Niereninsuffizienz
Sobald die Nierenfunktion ins Stadium
V (glomeruläre Filtrationsrate < 15 )
Die Peritonealdialyse
tritt, ist mit der baldigen Entwicklung
von Urämie-Zeichen zu rechnen. Deshalb
sollten die Patienten spätestens
bei Eintritt ins Stadium IV (eGFR < 30)
dem Nephrologen vorgestellt werden.
So kann die nierenspezifische Therapie
optimiert werden (strikte Blutdruckeinstellung
und Volumenkontrolle, Therapie
der renalen Anämie, Acidoseausgleich,
Kontrolle des Calcium-Phosphat-
Haushaltes und des Knochenstoffwechsels).
Rechtzeitig – schon bei einer eGFR von
25 bis 20 – sollte mit dem Patienten
über die Möglichkeiten der Nierenersatztherapie
ausführlich gesprochen
werden. Denn nur so können für jeden
Patienten die zur Auswahl stehenden
Behandlungsoptionen sorgfältig
abgewogen und das in der individuellen
Situation des Patienten günstigste
Verfahren gewählt werden. Nach Auswahl
des Verfahrens muß zur Einleitung
jedweder Nierenersatztherapie eine
Vorlaufstrecke zur elektiven Vorbereitung
kalkuliert werden. Ansonsten
bliebe nur die Akut-Hämodialyse über
einen zentralvenösen Katheter, was
erwiesenermaßen mit der höchsten
Komplikationsrate und Letalität verbunden
ist.
Möglichkeiten der
Nierenersatztherapie:
Für die Nierenersatztherapie stehen
grundsätzlich die Hämodialyse, die Peritonealdialyse
(Bauchfelldialyse) und die
Nierentransplantation zur Verfügung.
Die Nierentransplantation kann in bestimmten
Fällen ohne vorangehende
Dialysebehandlung auch präemptiv als
Lebendspenden-Transplantation durchgeführt
werden.
Ein in Mitteleuropa aus historischen
Gründen zu wenig berücksichtigtes,
schonendes Verfahren der Nierenersatztherapie
ist die Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse).
Hier fungiert das Peritoneum
als semipermeable Austauschmembran
zur Elimination der Urämie-
Toxine. Durch mehrfach tägliches Einfüllen
und späteres Wiederausleiten
spezieller Dialyse-Lösungen über einen
durch die Bauchdecke implantierten,
getunnelten Kunststoff-Verweilkatheter
kann eine effektive Entgiftungsleistung
erreicht werden. Neben der „klassischen“
kontinuierlich-ambulanten Peritonealdialyse
(CAPD) mit manuellem
Beutelwechsel und mehrstündiger Verweildauer
des Dialysats gibt es auch die
automatisierte Peritonealdialyse (APD)
unter Verwendung eines „Cyclers“,
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Peritonealdialysekatheter: Pflasterverband
am Katheteraustritt durch die Bauchdecke.
Silikonkatheter, Titan-Muffe, Verlängerungsstück
mit sterilem Schraubverschluß.
Beim manuellen Wechsel wird ein Y-Stück
mit Zu- und Ablaufbeutel an diesen
Katheter angeschlossen
einer Maschine zum (nächtlichen) automatischen
Beutelwechsel.
Vorteile der Peritonealdialyse:
Im Gegensatz zu der an ein Behandlungszentrum
gebundenen Hämodialyse
wird die Peritonealdialyse – nach
entsprechend intensiver Schulung –
vom Patienten zu Hause selbständig
durchgeführt. Kontrollen im Dialysezentrum
erfolgen alle 4 bis 6 Wochen. Das
gibt dem Patienten größeren Freiraum
und mehr Flexibilität. Für Berufstätige
ist dies oft die einzige Möglichkeit, ihren
Beruf weiter auszuüben und ihren Arbeitsplatz
zu erhalten. Da der Patient
die Dialysebehandlung selbst durchführt,
ist er auch flexibler, z.B. bei kurzfristigen
Reisen und Urlauben. Die Hämodialyse
diktiert dem Patienten ein
zeitaufwendiges, terminlich starres Behandlungsregime.
Neben diesen praktischen Vorteilen in
der Lebensführung sind auch mehrere
medizinische Unterschiede zur Hämodialyse
zu erwähnen:
Das Verfahren ist kreislaufschonend, da
keine extrakorporale Blutzirkulation erforderlich
ist. Damit entfallen die bei
Hämodialyse multimorbider Patienten
drohenden Blutdruckeinbrüche.
Überdies ist keine arteriovenöse Fistel
(Dialyseshunt) notwendig, was eine zusätzliche,
chronische Herzbelastung
durch arteriovenöses Shuntvolumen
vermeidet. Bei Herzinsuffizienten kann
dies wichtig sein.
Eine Antikoagulation ist nicht erforderlich.
Dies ist günstig bei blutungsgefährdeten
Patienten.
Die Restfunktion der Eigennieren bleibt
unter Peritonealdialysebehandlung länger
erhalten als bei Hämodialyse. Die
Restfunktion der Eigennieren ist ein
Überlebensvorteil für alle dialysepflichtigen
Patienten.
Viele der Dialysepatienten sind aufgrund
ihrer schweren, chronischen Vorerkrankung
mangelernährt. Durch Auswahl
spezieller aminosäurehältiger Lösungen
für die Peritonealdialyse kann
hier eine Besserung erreicht werden.
Seit Einführung von Polyglucose-(Icodextrin-)
Lösungen haben sich auch die
Möglichkeiten zur Erreichung einer adäquaten
Ultrafiltration bei Überwässerung
deutlich verbessert. Dies war zuvor
ein Schwachpunkt der Peritonealdialyse.
Früher wurde – gerade in Mitteleuropa -
der Zugang zur Peritonealdialyse sehr
restriktiv gehandhabt. Heute ist dies
nicht mehr berechtigt. International ist
die Peritonealdialyse als ein der Hämodialyse
gleichwertiges Nierenersatzverfahren
etabliert. Gerade angesichts
des ausgeprägten Mangels an Hämodialyseplätzen
in Österreich sollten die
Peritonealdialysezahlen (sie liegen derzeit
in Salzburg noch weit unter 10 %)
gesteigert werden. Erleichterungen und
Hilfsmittel (z.B. UV-Konnektionskammer
für sehbehinderte oder motorisch
unsichere Patienten) sind entwickelt
worden, die einer größeren Zahl von
Patienten das Verfahren ermöglichen.
Überdies haben sich neue Indikationen
(z.B. schwere Herzinsuffizienz ohne primär
dialysepflichtige Nierenerkrankung
mit eindrucksvollen Stabilisierungen der
Herzleistung) ergeben.
Österreich hat aufgrund eines vorbildlichen
Organspende-Gesetzes eine kurze
Wartezeit zur Nierentransplantation.
Daher ist die Peritonealdialyse (deren
Effizienz nach ca drei Jahren deutlich
sinkt) ideal als „Einstieg“ in die Nierenersatztherapie
vor baldiger Transplantation.
Sollte nach – mehr oder weniger
langer Zeit – das Nierentransplantat versagen,
kann erneut zwischen Peritonealund
Hämodialyse gewählt werden, zumal
das Peritoneum sich nach längerer
Dialysepause erholen kann.
Patientenauswahl, Indikationen,
Kontraindikationen:
Neben dem „klassischen“ Peritonealdialyse-Kandidaten,
dem jungen, selbständigen
Patienten, sind auch alte, herzinsuffiziente
Patienten, einschließlich
solcher in Pflegeheimen, geeignet für
Peritonealdialyse. Diabetes ist kein Ausschlussgrund.
Ascites bei Herzinsuffi-
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Fachkurzinformation zu Seite 36
EXTRANEAL – Peritonealdialyselösung
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Sterile Peritonealdialyselösung mit dem Wirkstoff Icodextrin in einer Konzentration von 7,5% m/V in einer Elektrolytlösung. Icodextrin 75
g/l, Natriumchlorid 5,4 g/l, Natriumlactat 4,5 g/l, Calciumchlorid 0,257 g/l, Magnesiumchlorid 0,051 g/l. Theoretische Osmolarität: 284 (Milliosmol pro Liter), Theoretische Osmolalität: 301
(Milliosmol pro kg), 1000 ml Elektrolytlösung enthalten: Natrium 133 mmol/l, Calcium 1,75 mmol/l, Magnesium 0,25 mmol/l, Chlorid 96 mmol/l, Lactat 40 mmol/l, pH = 5-6. Anwendungsgebiete:
Extraneal wird als einmal täglicher Ersatz für einen einmaligen Glucoseaustausch empfohlen, als Teil einer kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse (CAPD) oder eines
automatisierten Peritonealdialyse (APD) Therapieschemas, zur Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz, vor allem bei Patienten, bei denen die Ultrafiltration von Glucoselösungen
versagte, denn Extraneal kann bei diesen Patienten die Dauer der CAPD-Therapie verlängern. Gegenanzeigen: Extraneal darf nicht bei Patienten mit einer bekannten Allergie gegen stärkeartige
Polymere und bei Patienten mit Maltose- oder Isomaltose-Intoleranz oder bei Patienten mit einer Glykogenspeicherkrankheit angewendet werden. Extraneal ist außerdem kontraindiziert
bei Patienten, die im Monat vor dem Therapiebeginn einer Bauchoperation unterzogen wurden oder bei Patienten mit Fisteln, Tumoren, offenen Wunden, Hernien oder anderen Erkrankungen
im Bauchraum, welche die Integrität der Bauchwand, der Bauchoberfläche oder der Bauchhöhle beeinträchtigen. Hilfsstoffe: Wasser für Injektionszwecke, Natriumhydroxid
oder Salzsäure zur pH-Einstellung. Inhaber der Zulassung: Baxter Vertriebs GmbH, 1031 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. ATC-Code: B05DA.
Stand der Information: Jänner 2007. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen und zu den Besonderen Warnhinweisen
und Vor-sichts-maßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
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steigenden Inzidenzen ist dies auch notwendig.
Daher strebt das ÖBIG die Erhöhung
des Peritonealdialyse-Anteils auf
10–15 % bis 2010 an.
Um niereninsuffizienten Patienten dieses
Verfahren anzubieten, müssen sie
rechzeitig (spätestens bei einer eGFR
von 30) einem nephrologischen Zentrum
zugewiesen werden.
Im Bundesland Salzburg gibt es drei Peritonealdialyse-Zentren:
im Raum Nord
das LKH-Universitätsklinikum Salzburg,
im Raum Süd die Krankenhäuser Zell
am See und St. Veit. In jedem dieser
Zentren kann evaluiert werden, ob der
Patient in ein Peritonealdialyse-Programm
eingeschleust werden kann.
Peritonealdialyse (APD) mit „Cycler“: Einsetzen des Schlauchsets zu Beginn der Behandlung.
Der Cycler zieht Dialysat aus mehreren Beuteln und führt einen automatisierten
Flüssigkeitsaustausch über mehrere Stunden durch. Damit kann diese Behandlung nachts
(im Schlaf) durchgeführt werden.
zienz und Leberzirrhose wird besser
kontrollierbar.
Es gibt wenige absolute Kontraindikationen
(z.B. ausgedehnte Verwachsungen
nach großen und komplizierten Bauchoperationen;
chronisch-entzündliche
Darmerkrankungen, Divertikulitis, Anus
praeter; alleinlebende, sozial isolierte
Patienten, sehr beengte Wohnverhältnisse).
Zu den relativen Kontraindikationen
zählen schlechte Lungenfunktion,
große abdominelle Hernien sowie
schlechter Visus oder mangelnde Feinmotorik
bei Fehlen einer Hilfsperson).
Damit kommt das Verfahren grundsätzlich
für wesentlich mehr Patienten in
frage, als gemeinhin vermutet: es ist gut
geeignet bei Patienten mit Herzinsuffizienz,
mit Ascites, mit Gefäßproblemen
und bei älteren Patienten mit Familienanschluß.
In der Regel ist Peritonealdialyse
möglich bei Diabetikern, bei
Adipositas, Zystennieren sowie bei
chronischem Transplantatversagen.
Und schließlich gibt es Patienten, die
nach langjähriger Hämodialyse-Behandlung
mangels Gefäßzugangs keine Möglichkeit
mehr zur Weiterführung dieser
Therapie haben. Hier kann die Peritonealdialyse
lebensrettend sein.
Zur Therapie von Patienten, die das Verfahren
nicht allein durchführen können,
können grundsätzlich neben Angehörigen
ambulante oder Altenheim-Pflegekräfte
entsprechend geschult (in Österreich
muß für diese Pflegekräfte allerdings
noch die gesetzliche Grundlage
geschaffen werden) oder eine intermittierende
Peritonealdialyse im Zentrum
(IPD) durchgeführt werden. Diese Optionen
müssen für das Land Salzburg
erst etabliert werden.
Zusammenfassung:
Die Peritonealdialyse ist international als
ein der Hämodialyse primär gleichwertiges
Nierenersatzverfahren etabliert. Sie
sollte bei uns wesentlich häufiger als
bisher erwogen werden. Es bleibt festzuhalten,
daß keines der Dialyse-Verfahren
prinzipiell „besser“ oder „schlechter“
ist. Glücklicherweise haben wir
unseren Patienten zur Nierenersatztherapie
mehrere Optionen anzubieten.
Am Beispiel anderer mitteleuropäischer
Länder zeigt sich, dass eine Erhöhung
des Peritonealdialyse-Anteils in Österreich
sinnvoll ist. Angesichts knapper
Hämodialyse-Ressourcen bei ständig
1 Die eGFR – geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
– erlaubt die bessere Abschätzung
der Nierenfunktion, denn das Serum-Kreatinin
allein ist unzuverlässig. Die eGFR errechnet
sich nach der vereinfachten MDRD-
Formel aus Serum-Kreatinin, Alter und
Geschlecht. Sie sollte im Labor automatisch
berechnet und auf allen Befunden routinemäßig
angegeben werden.
Der Autor:
Dr. Hermann Salmhofer
Schwerpunkt Nephrologie
Universitätsklinik für
Innere Medizin I der PMU
LKH-Universitätsklinikum Salzburg,
Müllner Hauptstraße 48, 5020 Salzburg
Tel.: 0662/4482-2806-Ambulanz
Der Abdruck des Bildmaterials erfolgt
mit freundlicher Genehmigung und Unterstützung
der Firma Baxter Austria.
In der nächsten Ausgabe vom
„Salzburger Arzt“ lesen Sie:
„Die Komplikationen der
terminalen Lebererkrankungen“
Autor: Dr. Michael Strasser
Universitätsklinik für Innere Medizin I
mit Gastroenterologie-Hepatologie,
Nephrologie, Diabetologie und
Stoffwechselerkrankungen
Vorstand: Prim. Univ.-Prof. Dr. Frieder Berr
Müllner Hauptstr. 48, A-5020 Salzburg
Telefon 0662/4482-2801, www.salk.at/M1/
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