Die Peritonealdialyse - Salk
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medizin in salzburg<br />
Der Salzburger Arzt Mai 2008<br />
Ein schonendes Verfahren<br />
der Nierenersatztherapie<br />
■ von Dr. Hermann Salmhofer<br />
Universitätsklinik für Innere Medizin I –<br />
Nephrologie (Vorstand: Primar<br />
Univ.-Prof. Dr. Frieder Berr)<br />
Chronische Nierenerkrankungen<br />
Chronische Nierenerkrankungen sind<br />
häufig – man schätzt, dass rund 8–10 %<br />
aller Menschen nierenkrank sind. Etwa<br />
die Hälfte aller Erkrankungen wird<br />
durch Diabetes und arterielle Hypertonie<br />
verursacht. Zunächst besteht oft<br />
nur ein erhöhter Eiweißverlust bei normalen<br />
Retentionsparametern. Dann<br />
entwickelt sich eine meist fortschreitende<br />
Niereninsuffizienz. Deren Progression<br />
kann unterschiedlich rasch erfolgen<br />
und bei rechtzeitiger Erkennung gebremst<br />
werden – je früher, desto besser.<br />
<strong>Die</strong> Niereninsuffizienz wird heute in<br />
5 Stadien eingeteilt 1 ): Stadium I (eGFR<br />
> 90 ml/min/1,73 m 2 Körperoberfläche);<br />
Stadium II (eGFR 89-60), Stadium III<br />
(eGFR 59-30), Stadium IV (eGFR 29-<br />
15), Stadium V (eGFR < 15).<br />
Fortschreitende Niereninsuffizienz<br />
Sobald die Nierenfunktion ins Stadium<br />
V (glomeruläre Filtrationsrate < 15 )<br />
<strong>Die</strong> <strong>Peritonealdialyse</strong><br />
tritt, ist mit der baldigen Entwicklung<br />
von Urämie-Zeichen zu rechnen. Deshalb<br />
sollten die Patienten spätestens<br />
bei Eintritt ins Stadium IV (eGFR < 30)<br />
dem Nephrologen vorgestellt werden.<br />
So kann die nierenspezifische Therapie<br />
optimiert werden (strikte Blutdruckeinstellung<br />
und Volumenkontrolle, Therapie<br />
der renalen Anämie, Acidoseausgleich,<br />
Kontrolle des Calcium-Phosphat-<br />
Haushaltes und des Knochenstoffwechsels).<br />
Rechtzeitig – schon bei einer eGFR von<br />
25 bis 20 – sollte mit dem Patienten<br />
über die Möglichkeiten der Nierenersatztherapie<br />
ausführlich gesprochen<br />
werden. Denn nur so können für jeden<br />
Patienten die zur Auswahl stehenden<br />
Behandlungsoptionen sorgfältig<br />
abgewogen und das in der individuellen<br />
Situation des Patienten günstigste<br />
Verfahren gewählt werden. Nach Auswahl<br />
des Verfahrens muß zur Einleitung<br />
jedweder Nierenersatztherapie eine<br />
Vorlaufstrecke zur elektiven Vorbereitung<br />
kalkuliert werden. Ansonsten<br />
bliebe nur die Akut-Hämodialyse über<br />
einen zentralvenösen Katheter, was<br />
erwiesenermaßen mit der höchsten<br />
Komplikationsrate und Letalität verbunden<br />
ist.<br />
Möglichkeiten der<br />
Nierenersatztherapie:<br />
Für die Nierenersatztherapie stehen<br />
grundsätzlich die Hämodialyse, die <strong>Peritonealdialyse</strong><br />
(Bauchfelldialyse) und die<br />
Nierentransplantation zur Verfügung.<br />
<strong>Die</strong> Nierentransplantation kann in bestimmten<br />
Fällen ohne vorangehende<br />
Dialysebehandlung auch präemptiv als<br />
Lebendspenden-Transplantation durchgeführt<br />
werden.<br />
Ein in Mitteleuropa aus historischen<br />
Gründen zu wenig berücksichtigtes,<br />
schonendes Verfahren der Nierenersatztherapie<br />
ist die <strong>Peritonealdialyse</strong> (Bauchfelldialyse).<br />
Hier fungiert das Peritoneum<br />
als semipermeable Austauschmembran<br />
zur Elimination der Urämie-<br />
Toxine. Durch mehrfach tägliches Einfüllen<br />
und späteres Wiederausleiten<br />
spezieller Dialyse-Lösungen über einen<br />
durch die Bauchdecke implantierten,<br />
getunnelten Kunststoff-Verweilkatheter<br />
kann eine effektive Entgiftungsleistung<br />
erreicht werden. Neben der „klassischen“<br />
kontinuierlich-ambulanten <strong>Peritonealdialyse</strong><br />
(CAPD) mit manuellem<br />
Beutelwechsel und mehrstündiger Verweildauer<br />
des Dialysats gibt es auch die<br />
automatisierte <strong>Peritonealdialyse</strong> (APD)<br />
unter Verwendung eines „Cyclers“,<br />
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Mai 2008 Der Salzburger Arzt medizin in salzburg<br />
<strong>Peritonealdialyse</strong>katheter: Pflasterverband<br />
am Katheteraustritt durch die Bauchdecke.<br />
Silikonkatheter, Titan-Muffe, Verlängerungsstück<br />
mit sterilem Schraubverschluß.<br />
Beim manuellen Wechsel wird ein Y-Stück<br />
mit Zu- und Ablaufbeutel an diesen<br />
Katheter angeschlossen<br />
einer Maschine zum (nächtlichen) automatischen<br />
Beutelwechsel.<br />
Vorteile der <strong>Peritonealdialyse</strong>:<br />
Im Gegensatz zu der an ein Behandlungszentrum<br />
gebundenen Hämodialyse<br />
wird die <strong>Peritonealdialyse</strong> – nach<br />
entsprechend intensiver Schulung –<br />
vom Patienten zu Hause selbständig<br />
durchgeführt. Kontrollen im Dialysezentrum<br />
erfolgen alle 4 bis 6 Wochen. Das<br />
gibt dem Patienten größeren Freiraum<br />
und mehr Flexibilität. Für Berufstätige<br />
ist dies oft die einzige Möglichkeit, ihren<br />
Beruf weiter auszuüben und ihren Arbeitsplatz<br />
zu erhalten. Da der Patient<br />
die Dialysebehandlung selbst durchführt,<br />
ist er auch flexibler, z.B. bei kurzfristigen<br />
Reisen und Urlauben. <strong>Die</strong> Hämodialyse<br />
diktiert dem Patienten ein<br />
zeitaufwendiges, terminlich starres Behandlungsregime.<br />
Neben diesen praktischen Vorteilen in<br />
der Lebensführung sind auch mehrere<br />
medizinische Unterschiede zur Hämodialyse<br />
zu erwähnen:<br />
Das Verfahren ist kreislaufschonend, da<br />
keine extrakorporale Blutzirkulation erforderlich<br />
ist. Damit entfallen die bei<br />
Hämodialyse multimorbider Patienten<br />
drohenden Blutdruckeinbrüche.<br />
Überdies ist keine arteriovenöse Fistel<br />
(Dialyseshunt) notwendig, was eine zusätzliche,<br />
chronische Herzbelastung<br />
durch arteriovenöses Shuntvolumen<br />
vermeidet. Bei Herzinsuffizienten kann<br />
dies wichtig sein.<br />
Eine Antikoagulation ist nicht erforderlich.<br />
<strong>Die</strong>s ist günstig bei blutungsgefährdeten<br />
Patienten.<br />
<strong>Die</strong> Restfunktion der Eigennieren bleibt<br />
unter <strong>Peritonealdialyse</strong>behandlung länger<br />
erhalten als bei Hämodialyse. <strong>Die</strong><br />
Restfunktion der Eigennieren ist ein<br />
Überlebensvorteil für alle dialysepflichtigen<br />
Patienten.<br />
Viele der Dialysepatienten sind aufgrund<br />
ihrer schweren, chronischen Vorerkrankung<br />
mangelernährt. Durch Auswahl<br />
spezieller aminosäurehältiger Lösungen<br />
für die <strong>Peritonealdialyse</strong> kann<br />
hier eine Besserung erreicht werden.<br />
Seit Einführung von Polyglucose-(Icodextrin-)<br />
Lösungen haben sich auch die<br />
Möglichkeiten zur Erreichung einer adäquaten<br />
Ultrafiltration bei Überwässerung<br />
deutlich verbessert. <strong>Die</strong>s war zuvor<br />
ein Schwachpunkt der <strong>Peritonealdialyse</strong>.<br />
Früher wurde – gerade in Mitteleuropa -<br />
der Zugang zur <strong>Peritonealdialyse</strong> sehr<br />
restriktiv gehandhabt. Heute ist dies<br />
nicht mehr berechtigt. International ist<br />
die <strong>Peritonealdialyse</strong> als ein der Hämodialyse<br />
gleichwertiges Nierenersatzverfahren<br />
etabliert. Gerade angesichts<br />
des ausgeprägten Mangels an Hämodialyseplätzen<br />
in Österreich sollten die<br />
<strong>Peritonealdialyse</strong>zahlen (sie liegen derzeit<br />
in Salzburg noch weit unter 10 %)<br />
gesteigert werden. Erleichterungen und<br />
Hilfsmittel (z.B. UV-Konnektionskammer<br />
für sehbehinderte oder motorisch<br />
unsichere Patienten) sind entwickelt<br />
worden, die einer größeren Zahl von<br />
Patienten das Verfahren ermöglichen.<br />
Überdies haben sich neue Indikationen<br />
(z.B. schwere Herzinsuffizienz ohne primär<br />
dialysepflichtige Nierenerkrankung<br />
mit eindrucksvollen Stabilisierungen der<br />
Herzleistung) ergeben.<br />
Österreich hat aufgrund eines vorbildlichen<br />
Organspende-Gesetzes eine kurze<br />
Wartezeit zur Nierentransplantation.<br />
Daher ist die <strong>Peritonealdialyse</strong> (deren<br />
Effizienz nach ca drei Jahren deutlich<br />
sinkt) ideal als „Einstieg“ in die Nierenersatztherapie<br />
vor baldiger Transplantation.<br />
Sollte nach – mehr oder weniger<br />
langer Zeit – das Nierentransplantat versagen,<br />
kann erneut zwischen Peritonealund<br />
Hämodialyse gewählt werden, zumal<br />
das Peritoneum sich nach längerer<br />
Dialysepause erholen kann.<br />
Patientenauswahl, Indikationen,<br />
Kontraindikationen:<br />
Neben dem „klassischen“ <strong>Peritonealdialyse</strong>-Kandidaten,<br />
dem jungen, selbständigen<br />
Patienten, sind auch alte, herzinsuffiziente<br />
Patienten, einschließlich<br />
solcher in Pflegeheimen, geeignet für<br />
<strong>Peritonealdialyse</strong>. Diabetes ist kein Ausschlussgrund.<br />
Ascites bei Herzinsuffi-<br />
weiter auf Seite 37 ➡<br />
Fachkurzinformation zu Seite 36<br />
EXTRANEAL – <strong>Peritonealdialyse</strong>lösung<br />
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Sterile <strong>Peritonealdialyse</strong>lösung mit dem Wirkstoff Icodextrin in einer Konzentration von 7,5% m/V in einer Elektrolytlösung. Icodextrin 75<br />
g/l, Natriumchlorid 5,4 g/l, Natriumlactat 4,5 g/l, Calciumchlorid 0,257 g/l, Magnesiumchlorid 0,051 g/l. Theoretische Osmolarität: 284 (Milliosmol pro Liter), Theoretische Osmolalität: 301<br />
(Milliosmol pro kg), 1000 ml Elektrolytlösung enthalten: Natrium 133 mmol/l, Calcium 1,75 mmol/l, Magnesium 0,25 mmol/l, Chlorid 96 mmol/l, Lactat 40 mmol/l, pH = 5-6. Anwendungsgebiete:<br />
Extraneal wird als einmal täglicher Ersatz für einen einmaligen Glucoseaustausch empfohlen, als Teil einer kontinuierlichen ambulanten <strong>Peritonealdialyse</strong> (CAPD) oder eines<br />
automatisierten <strong>Peritonealdialyse</strong> (APD) Therapieschemas, zur Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz, vor allem bei Patienten, bei denen die Ultrafiltration von Glucoselösungen<br />
versagte, denn Extraneal kann bei diesen Patienten die Dauer der CAPD-Therapie verlängern. Gegenanzeigen: Extraneal darf nicht bei Patienten mit einer bekannten Allergie gegen stärkeartige<br />
Polymere und bei Patienten mit Maltose- oder Isomaltose-Intoleranz oder bei Patienten mit einer Glykogenspeicherkrankheit angewendet werden. Extraneal ist außerdem kontraindiziert<br />
bei Patienten, die im Monat vor dem Therapiebeginn einer Bauchoperation unterzogen wurden oder bei Patienten mit Fisteln, Tumoren, offenen Wunden, Hernien oder anderen Erkrankungen<br />
im Bauchraum, welche die Integrität der Bauchwand, der Bauchoberfläche oder der Bauchhöhle beeinträchtigen. Hilfsstoffe: Wasser für Injektionszwecke, Natriumhydroxid<br />
oder Salzsäure zur pH-Einstellung. Inhaber der Zulassung: Baxter Vertriebs GmbH, 1031 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. ATC-Code: B05DA.<br />
Stand der Information: Jänner 2007. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen und zu den Besonderen Warnhinweisen<br />
und Vor-sichts-maßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.<br />
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Mai 2008 Der Salzburger Arzt medizin in salzburg<br />
steigenden Inzidenzen ist dies auch notwendig.<br />
Daher strebt das ÖBIG die Erhöhung<br />
des <strong>Peritonealdialyse</strong>-Anteils auf<br />
10–15 % bis 2010 an.<br />
Um niereninsuffizienten Patienten dieses<br />
Verfahren anzubieten, müssen sie<br />
rechzeitig (spätestens bei einer eGFR<br />
von 30) einem nephrologischen Zentrum<br />
zugewiesen werden.<br />
Im Bundesland Salzburg gibt es drei <strong>Peritonealdialyse</strong>-Zentren:<br />
im Raum Nord<br />
das LKH-Universitätsklinikum Salzburg,<br />
im Raum Süd die Krankenhäuser Zell<br />
am See und St. Veit. In jedem dieser<br />
Zentren kann evaluiert werden, ob der<br />
Patient in ein <strong>Peritonealdialyse</strong>-Programm<br />
eingeschleust werden kann.<br />
<strong>Peritonealdialyse</strong> (APD) mit „Cycler“: Einsetzen des Schlauchsets zu Beginn der Behandlung.<br />
Der Cycler zieht Dialysat aus mehreren Beuteln und führt einen automatisierten<br />
Flüssigkeitsaustausch über mehrere Stunden durch. Damit kann diese Behandlung nachts<br />
(im Schlaf) durchgeführt werden.<br />
zienz und Leberzirrhose wird besser<br />
kontrollierbar.<br />
Es gibt wenige absolute Kontraindikationen<br />
(z.B. ausgedehnte Verwachsungen<br />
nach großen und komplizierten Bauchoperationen;<br />
chronisch-entzündliche<br />
Darmerkrankungen, Divertikulitis, Anus<br />
praeter; alleinlebende, sozial isolierte<br />
Patienten, sehr beengte Wohnverhältnisse).<br />
Zu den relativen Kontraindikationen<br />
zählen schlechte Lungenfunktion,<br />
große abdominelle Hernien sowie<br />
schlechter Visus oder mangelnde Feinmotorik<br />
bei Fehlen einer Hilfsperson).<br />
Damit kommt das Verfahren grundsätzlich<br />
für wesentlich mehr Patienten in<br />
frage, als gemeinhin vermutet: es ist gut<br />
geeignet bei Patienten mit Herzinsuffizienz,<br />
mit Ascites, mit Gefäßproblemen<br />
und bei älteren Patienten mit Familienanschluß.<br />
In der Regel ist <strong>Peritonealdialyse</strong><br />
möglich bei Diabetikern, bei<br />
Adipositas, Zystennieren sowie bei<br />
chronischem Transplantatversagen.<br />
Und schließlich gibt es Patienten, die<br />
nach langjähriger Hämodialyse-Behandlung<br />
mangels Gefäßzugangs keine Möglichkeit<br />
mehr zur Weiterführung dieser<br />
Therapie haben. Hier kann die <strong>Peritonealdialyse</strong><br />
lebensrettend sein.<br />
Zur Therapie von Patienten, die das Verfahren<br />
nicht allein durchführen können,<br />
können grundsätzlich neben Angehörigen<br />
ambulante oder Altenheim-Pflegekräfte<br />
entsprechend geschult (in Österreich<br />
muß für diese Pflegekräfte allerdings<br />
noch die gesetzliche Grundlage<br />
geschaffen werden) oder eine intermittierende<br />
<strong>Peritonealdialyse</strong> im Zentrum<br />
(IPD) durchgeführt werden. <strong>Die</strong>se Optionen<br />
müssen für das Land Salzburg<br />
erst etabliert werden.<br />
Zusammenfassung:<br />
<strong>Die</strong> <strong>Peritonealdialyse</strong> ist international als<br />
ein der Hämodialyse primär gleichwertiges<br />
Nierenersatzverfahren etabliert. Sie<br />
sollte bei uns wesentlich häufiger als<br />
bisher erwogen werden. Es bleibt festzuhalten,<br />
daß keines der Dialyse-Verfahren<br />
prinzipiell „besser“ oder „schlechter“<br />
ist. Glücklicherweise haben wir<br />
unseren Patienten zur Nierenersatztherapie<br />
mehrere Optionen anzubieten.<br />
Am Beispiel anderer mitteleuropäischer<br />
Länder zeigt sich, dass eine Erhöhung<br />
des <strong>Peritonealdialyse</strong>-Anteils in Österreich<br />
sinnvoll ist. Angesichts knapper<br />
Hämodialyse-Ressourcen bei ständig<br />
1 <strong>Die</strong> eGFR – geschätzte glomeruläre Filtrationsrate<br />
– erlaubt die bessere Abschätzung<br />
der Nierenfunktion, denn das Serum-Kreatinin<br />
allein ist unzuverlässig. <strong>Die</strong> eGFR errechnet<br />
sich nach der vereinfachten MDRD-<br />
Formel aus Serum-Kreatinin, Alter und<br />
Geschlecht. Sie sollte im Labor automatisch<br />
berechnet und auf allen Befunden routinemäßig<br />
angegeben werden.<br />
Der Autor:<br />
Dr. Hermann Salmhofer<br />
Schwerpunkt Nephrologie<br />
Universitätsklinik für<br />
Innere Medizin I der PMU<br />
LKH-Universitätsklinikum Salzburg,<br />
Müllner Hauptstraße 48, 5020 Salzburg<br />
Tel.: 0662/4482-2806-Ambulanz<br />
Der Abdruck des Bildmaterials erfolgt<br />
mit freundlicher Genehmigung und Unterstützung<br />
der Firma Baxter Austria.<br />
In der nächsten Ausgabe vom<br />
„Salzburger Arzt“ lesen Sie:<br />
„<strong>Die</strong> Komplikationen der<br />
terminalen Lebererkrankungen“<br />
Autor: Dr. Michael Strasser<br />
Universitätsklinik für Innere Medizin I<br />
mit Gastroenterologie-Hepatologie,<br />
Nephrologie, Diabetologie und<br />
Stoffwechselerkrankungen<br />
Vorstand: Prim. Univ.-Prof. Dr. Frieder Berr<br />
Müllner Hauptstr. 48, A-5020 Salzburg<br />
Telefon 0662/4482-2801, www.salk.at/M1/<br />
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