Einverständniserklärung - Check-duesseldorf.de

2010/2011
Einverständniserklärung
Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Daten und Ergebnisse meines Kindes beim
motodiagnostischen Komplextest ReCheck!² erfasst und ausgewertet werden. Verantwortliche Stelle für die
Datenverarbeitung ist das Sportamt der Landeshauptstadt Düsseldorf, das die Daten vertraulich behandelt.
Die Auswertung erfolgt in Zusammenarbeit mit athletica e.V. (Servicecenter-Sport, unter Mitgliedschaft der
Stadt Düsseldorf). Gleichzeitig erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Daten des ReCheck!² in
pseudonymisierter Form der Bergischen Universität Wuppertal, Betriebseinheit Sportwissenschaft, für
wissenschaftliche Auswertungen übermittelt werden.
Im Interesse der persönlichen Beratung und Förderung meines Kindes dürfen die Daten auch als statistische
Vergleichswerte mit den Ergebnissen früherer Tests (Check! und ReCheck!) im Rahmen des „Düsseldorfer
Modells der Bewegungs-, Sport- und Talentförderung“ herangezogen werden. Da der ReCheck!² im Rahmen
des Schulunterrichtes stattfindet, nehmen zunächst alle Kinder daran teil. Die erzielten Ergebnisse Ihres
Kindes werden nur mit Ihrem Einverständnis ausgewertet.
Daten des Kindes
(Bitte gut lesbar in Blockschrift mit Kugelschreiber ausfüllen)
Vorname: Junge Mädchen
Nachname:
Straße:
Hausnummer:
PLZ/Ort:
Telefonnummer:
(freiwillig für Rückfragen)
Geburtsdatum des Kindes:
Schule:
Klasse:
Beeinträchtigungen:
(freiwillige Angabe)
Zur Vermeidung unangemessener Belastungen und zur Relativierung der Ergebnisse.
Nur auszufüllen bei Beeinträchtigung, Erkrankung oder Behinderung des Kindes.
Hinweis zum Datenschutz
Gemäß §12.2 Datenschutzgesetz NRW wird darauf hingewiesen, dass es sich bei den Daten des Kindes um
eine Datenerhebung auf freiwilliger Basis handelt. Die Adressdaten und die Testergebnisse des Re-Check!²
werden benötigt, damit das Sportamt der Landeshauptstadt Düsseldorf Sie anschließend individuell beraten
kann. Die aus den Tests gewonnenen Erkenntnisse werden dem zuständigen Lehrer zur individuellen
Sportförderung Ihres Kindes übermittelt. Sind Sie mit der Speicherung und Übermittlung der Daten nicht
einverstanden, so kann eine Auswertung nicht stattfinden. Auf die Teilnahme am Sportunterricht und die
Sportnote Ihres Kindes hat dies keinen Einfluss.
Ich bin NICHT mit der Weitergabe der Ergebnisse an den zuständigen Lehrer einverstanden
(wenn zutreffend, bitte ankreuzen)
Düsseldorf, den ______________
_________________________________
(Unterschrift eines Erziehungsberechtigten)
Bitte beantworten Sie uns die Fragen auf den nächsten beiden Seiten.

2010/2011
1. Angaben zum Kind
Frühere
Grundschule(n)
Ihres Kindes
Welche
Nationalität(en) hat
Ihr Kind
Welche Sprache(n)
sprechen Sie zu
Hause
2. Welche sportlichen Aktivitäten betreibt Ihr
Kind zurzeit
Die am häufigsten betriebene Sportart:
Wie oft ____ mal in der Woche
Jeweils ca. _____ Minuten
Seit ____ Jahren und ____ Monaten
Die am zweithäufigsten betriebene Sportart:
Wie oft ____ mal in der Woche
Jeweils ca. _____ Minuten
3. Wer organisiert diese sportlichen
Aktivitäten
(Sportarten aus Frage 2)
Verein
selbst organisiert
Schule (z.B. AGs)
Kommerzieller Anbieter
Sonstiges, bitte eintragen:
________________________
4. Warum hat sich Ihr Kind für die Sportart
entschieden
(Mehrfachnennungen möglich)
(Sportarten aus Frage 2)
Empfehlung durch uns Eltern
Empfehlung durch Freunde
Check! / ReCheck!
Talentiade
Kids in Action
Olympic Adventure Camp
OGS (1) / Schul-AG
Seit ____ Jahren und ____ Monaten
Die am dritthäufigsten betriebene Sportart:
Sonstiges, bitte eintragen:
________________________
(1) OGS – Offene Ganztagsschule
Wie oft ____ mal in der Woche
Jeweils ca. _____ Minuten
Seit ____ Jahren und ____ Monaten
5. Betreibt Ihr Kind Wettkampfsport
(Sportarten aus Frage 2)
Ja, im _____- Kader
Ja, aber kein Kader
Kein Wettkampfsport

2010/2011
10. Hat Ihr Kind ein Deutsches Sportabzeichen
6. Hat Ihr Kind seit der fünften Klasse mit
Kids In Action Talentiade Ja Nein
einer Sportart aufgehört
Jugend erworben
Ja Nein Kein
Sportabzeichen Bronze
Silber
7. Wenn „Ja“, mit welcher Sportart hat Ihr
Gold
Kind aufgehört und wie alt war es da
11. Hat Ihr Kind in diesem Jahr an
Sportart: ___________________________
Bundesjugendspielen teilgenommen
Nein, nicht teilgenommen
Alter: _____ Jahre
Teilgenommen, aber keine Urkunde
Sportart: ___________________________ Siegerurkunde
Ehrenurkunde
Alter: _____ Jahre
Sportart: ___________________________
Alter: _____ Jahre
12. Kann Ihr Kind schwimmen
Nichtschwimmer Unsicher
Mittel Sicher
8. Aus welchen Gründen hat Ihr Kind mit der
Sehr sicher
Sportart aus Frage 7 aufgehört
(Mehrfachnennungen möglich)
(Sportarten aus Frage 7)
13. Hat Ihr Kind ein Schwimmabzeichen
erworben
(Mehrfachnennungen möglich)
Aus zeitlichen Gründen
Aus finanziellen Gründen
Kein
Schwimmabzeichen Junior-Retter DLRG
Weil Freunde aufgehört haben
DJSA(2) Bronze DLRG Bronze
Fehlende Attraktivität
DJSA Silber DLRG Silber
Schlechter Übungsleiter
DJSA Gold DLRG Gold
DJSA – Deutsches Jugend Schwimmabzeichen
Wegen der regelmäßigen
Verpflichtung im Verein
14. Hat Ihr Kind in der Grundschule die Offene
Wechsel zu einer anderen Sportart wegen
Ganztagsschule (OGS) besucht
Check! / ReCheck!
Kids in action / Talentiade /
Olympic Adventure Camp
Nein
Sonstiges, bitte eintragen:
15. Wenn „Ja“, in welchem Schuljahr hat Ihr
Kind die OGS besucht
________________________
(Mehrfachnennungen möglich)
9.
1. Klasse 2. Klasse
An welchen Veranstaltungen des
Düsseldorfer Modells hat Ihr Kind 3. Klasse 4. Klasse
teilgenommen
(Mehrfachnennungen möglich)
Check! ReCheck!
16. Wenn „Ja“ in Frage 14, hat Ihr Kind in der
OGS ein Sportangebot genutzt
Bitte diesen Bogen im beigefügten Umschlag verschlossen
der Klassenlehrerin / dem Klassenlehrer geben.

2010/2011
Eintragungen auf dieser Seite nur durch Tester des Sportamtes
Körpergröße
cm
Gewicht
kg
1
Sprint
Alle Zeiten auf 1/100 s
notieren
10m 1
s
10m 2
s
10m (Beste Zeit)
s
2
Situp
Anzahl der korrekten
Wiederholungen in 40 s
Anzahl
3
Rumpftiefbeuge
Fußflächenniveau auf 30 cm
cm
4
6min-Lauf
Zurückgelegte Strecke auf m
genau
Rundenanzahl
Rest
m
m
Standweitsprung
optional
1
2
Bester Versuch
cm
cm
cm