Anatomie im KH - Ein Blick in eine chirurgische Endoskopie-Praxis

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Beckenkammpunktion Durchführung Ggf. Prämedikation mit Benzodiazepin, z.B. Midazolam 2–5 mg i.v. (Dormicum®), anschließend Überwachung! Punktionsstelle: Spina iliaca post. sup. oder ant. sup. Pat. entweder in Bauchlage, Rolle unter dem Becken oder in Seitenlage mit angewinkelten Knien oder im Sitzen. Beckenkamm und Spina ertasten. Rasur, Desinfektion, Infiltrationsanästhesie s.c. und bis auf das Periost. Stichinzision der Haut, Einführen z.B. einer Yamshidi-Nadel (der Nadel liegt eine ausführliche Anleitung bei). Mit stärkerem Druck unter leichter Drehung Kortikalis durchstoßen, bei nachlassendem Widerstand ist die Knochenmarkshöhle erreicht Wenn Biopsie gewünscht ist, Mandrin herausziehen und Hohlnadel unter rotierenden Bewegungen ca. 3 cm in die Spongiosa eintreiben (geringer Widerstand), zum Abscheren des Stanzzylinders die Nadel mehrmals rasch drehen Stanznadel und Stanzzylinder vorsichtig herausziehen und den Stanzzylinder unter Zuhilfenahme eines Drahtes in ein Röhrchen mit Formaldehyd geben Aspirationszytologie: Sternalpunktionsnadel ohne Hemmschloß vorsichtig einführen, Mandrin herausziehen und Spritze aufsetzen. Rasch KM aspirieren (bei zu langer Aspiration Kontamination durch Markblut möglich). Aspiration ist schmerzhaft (typischer "ziehender" Schmerz, Pat. zur Ablenkung tief einatmen lassen)! Ergebnis kontrollieren: Krümel nach Ausspritzen auf die vorbereiteten Objektträger Ggf. Aspiration an anderer Stelle wiederholen. Nach Entfernung der Nadel Punktionsstelle komprimieren, ggf. Naht, Pflasterverband, Kompression durch Sandsack. Prostataaspirationspunktion, Prostatastanzbiopsie Es sollten aus beiden Lappen jeweils 3 Biopsien/Punktionen durchgeführt werden. Indikation: V.a. Prostatakarzinom. Kontraindikation: Gerinnungsstörung. Sternalpunktion Nur in Ausnahmefällen indiziert. Risikoreich, schmerzhaft, schlechte Materialausbeute. Punktionsstelle: Corpus sterni in Höhe des 2.–3. ICR, etwas lateral der Mittellinie des Sternums Durchführung: Vorbereitung wie Beckenkammpunktion. Aspirationsnadel (Hemmschloß je nach Hautdicke etwa 3–5 mm oberhalb der Haut einstellen) mit einer gleichmäßigen Drehbewegung bis auf das Periost einstechen, Hemmschloß wieder auf 3–5 mm über Hautniveau verstellen und mit kurzem Druck bis ins KM (nachlassender Widerstand) vorschieben. Weiteres Vorgehen entspricht der Aspiration bei Beckenkammpunktion. Komplikation: Fieber und Schüttelfrost, Urosepsis, Blutung, Makrohämaturie, Prostatitis/Epididymitis, Hämospermie. Durchführung der Aspirationspunktion Analgetische Prämedikation, z.B. 15 mg Piritramid (Dipidolor®). Pat. in Steinschnittlage. Zunächst nochmalige rektale Untersuchung und Palpation des zu punktierenden suspekten Knotens. Das Aspirationsbesteck (Franzen) ist steril und besteht aus einem Führungsstück, Spritze und Aspirationskanüle. Das Führungsstück wird über die Fingerkuppe des Zeigefingers der linken Hand gestreift und mit reichlich Gleitmittel eingeschmiert. Der Zeigefinger wird rektal eingeführt und fixiert mit dem Führungsstückring den Knoten. An dem kranialen Ende des Führungsstückes befindet sich eine Öffnung, durch welche die Aspirationsnadel in das suspekte Areal eingestochen wird. Mit der auf die Aspirationsnadel aufgesetzten Spritze wird ein Unterdruck erzeugt und die Nadel fächerförmig im suspekten Areal bewegt. Bei nachlassendem Sog wird die Nadel mit Führungsstück entfernt und das Zellmaterial auf einen Objektträger ausgepritzt, ausgestrichen, fixiert und anschließend gefärbt (May-Grünwald-Giemsa, Hämatoxylin-Eosin, Papanicolaou). Mehrmalige Wiederholung in einer Sitzung. Prostataaspirationspunktion, Prostatastanzbiopsie Perineale Stanzbiopsie und transrektale Prostataaspirations- oder Stanzpunktion Durchführung der Stanzbiopsie Bei perinealer Punktion sollte die zu punktierende Haut desinfiziert und mit Lokalanästhetikum infiltiert werden. Vorbereitung wie oben. Die Stanzbiopsie wird häufig mit der Tru-cut®-Nadel 1,2 oder 0,9 mm Durchmesser durchgeführt. Der zu punktierende Knoten wird mit dem Zeigefinger der li Hand fixiert und die Tru-cut®-Nadel wird entweder perineal oder transrektal eingestochen und der Stanzzylinder entnommen. Tru-Cut-Nadel mit Stanzpistole (Biopty-Sprungfedergerät) Durchführung der ultraschallgesteuerten Stanzbiopsie Vorbereitung wie oben. Pat. befindet sich in Steinschnitt- oder Linksseitenlage. Mit einer 7 MHz Transrektalsonde wird die Prostata untersucht, das zu punktierende Areal eingestellt und über eine in den Schallkopf integrierte Punktionseinrichtung mit einer Tru-cut®-Nadel punktiert. Die Punktion kann sowohl perineal als auch transrektal durchgeführt werden. Für die schnelle schmerzarme Prostatastanzbiopsie sind spezielle Punktionsgeräte im Handel. R. Eichenauer, H. Vanherpe Klinikleitfaden Urologie Herausgeber: Dr. Rolf Eichenauer, Lübeck; Dr. Harald Vanherpe, Berlin 2., neubearbeitete Auflage, Gustav Fischer Verlag Ulm, Stuttgart, Jena, Lübeck
Venenpunktion Dr. Weitensfelder OP: Verhalten im OP, Operationen, Punktionen, Biopsien Indikationen: Blutentnahme, i.v. Injektion und Anlage einer Verweilkanüle. Punktionsort: Jede Vene kann punktiert werden. Venen an der Hautoberfläche mit Abstand zu Arterien und Nerven bevorzugen. Am besten geeignet sind: Handrücken (bei niereninsuffizienten Patienten obligat); Unterarm; Ellenbeuge (Kubitalvenen). Material: Sterile Spritze (Größe nach Materialmenge); besser: geschlossene Entnahmesysteme z.B. Sicherheits-Monovette®, Kanüle (1 „gelbe” normal lang, 2 „grüne” normal lang); Handrücken: evtl. Butterfly. Desinfektionsmittel, Stauschlauch, sterile Tupfer, Pflaster, beschriftete Untersuchungsröhrchen. Durchführen: Arzt kann an Pflegekraft „delegieren” ; Prinzipiell mit Handschuhen arbeiten; Stauschlauch proximal der Punktionsstelle anlegen: nicht zu fest, Puls muss tastbar sein Vene palpieren. Desinfizieren und mind. 30 Sek. warten Punktion der Vene in einem 30° Winkel; Bei Injektion: Lagekontrolle durch Blutaspiration, danach Stauung lösen. Langsam injizieren (ca. 1–3 ml/Min.) sofern keine spezielle Medikamentenvorschrift besteht. Bei Blutentnahme Stauung belassen Nach Beendigung der Blutentnahme Stauung öffnen, bei aufgelegtem (jedoch nicht gedrücktem!) Tupfer Kanüle ziehen. Danach Punktionsstelle mit dem Tupfer komprimieren, Arm hochhalten Wer punktiert, muss auch drücken! Venenpunktion Komplikationen: Hämatombildung, Infektion, paravenöse Injektion, Nachblutung, vermeidbare Wiederholungspunktion durch Hämolyse bei schneller Aspiration oder Umfüllen mit Kanüle. Tipps bei schwierigen Venenverhältnissen Arm reiben, leicht beklopfen Die Hand mehrmals zur Faust schließen lassen (pumpen) Bei „Rollvenen” Y-förmigen Zusammenfluss wählen Arm nach unten hängen lassen Arm mit warmen, feuchten Tüchern umwickeln Statt Stauschlauch RR-Manschette benutzen (bessere Einstellung zwischen Systole und Diastole) Großzügiges Aufsprühen von Alkohollösungen (vor Punktion abwischen), „brennt” und schmerzt Auf die Haut gesprühtes Nitro-Spray kann Füllvolumen verbessern. Geheimnis des Erfolges: Geduld, sorgfältiges Tasten und Auswählen der Vene, richtig angelegte Stauung. Nach dem 2. erfolglosen Versuch eine Kollegen/in rufen! Zentraler Venenzugang Zugangswege mit steigendem Risiko: Kubitalvene < V. jugularis externa < V. jugularis interna < V. subclavia < V. femoralis. Grundsätze Immer Rö-Kontrolle nach Punktion einer zentralen Vene (auch nach mißglückter Punktion vor Versuch auf der Gegenseite), um Pneumothorax auszuschließen. Bei nicht röntgendichten Kathetern KM verwenden (2-3 ml), KM nach Rö wieder abziehen. Lage der Katheterspitze sicher außerhalb des rechten Atriums anstreben, da Verschiebungen nach zentral durch Bewegungen möglich sind (peripherer ZVK bis zu 7 cm, V. jug. int. Katheter 1-5 cm). SVES oder VES sind Hinweise, daß Katheter intrakardial liegt! Vorsicht bei Blutabnahme aus ZVK zur Diagnostik bei gleichzeitiger Infusionsther. (Verfälschung von Blutzucker, Gerinnung, E'lyten); unproblematisch bei Doppellumenkatheter. Tägliche Katheterpflege mit Inspektion der Eintrittsstelle und Verbandswechsel. Manipulationen am Katheter nur unter aseptischen Bedingungen. Kontinuierliche Heparingabe über Katheter (600 IE Heparin/h) senkt das Thromboserisiko. Seldinger-Technik Punktion mit Systemnadel und gefüllter Spritze; nach müheloser Aspiration des venösen Blutes Diskonnektion der Spritze, Lufteintritt vermeiden, Einführen des Seldinger-Drahtes mit gebogenem weichen Ende, bei Widerstand (Warnzeichen) leichtes Drehen des Drahtes und vorsichtiges Vorschieben; dabei Perforation und Herzrhythmus-störungen vermeiden; nach sicherer intravasaler Lage des Drahtes wird die Nadel entfernt, die Haut bougiert und über den Draht der vorbereitete Katheter/Schleuse eingeführt. Bei der Schleuse ist der Dilatator bereits integriert und wird gemeinsam mit der Schleuse vorgeschoben (Gefahr von Diskonnektion und Blutung, Perforation besonders bei linker V. jugularis interna möglich). Entfernung des Drahtes und Konnektion mit dem Applikations-system. Fixierung mit Pflasterzügel oder Naht. Bei gleichzeitiger Plazierung von Katheter und Schleuse in eine zentrale Vene werden erst die zwei Seldinger-Drähte in geringem Abstand plaziert, um ein Abscheren von Kathetermaterial mit nachfolgender Embolie durch die zweite Punktion zu vermeiden.
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